Данный выпуск журнала «Качественная клиническая практика» посвящён нескольким научным направлениям изучения лекарственных препаратов: клинико-экономическому анализу, управлению рисками в клинических исследованиях, фармакоэпидемиологии, биоэтическим аспектам проведения клинических исследований, персонализированной терапии, статистическому анализу в исследованиях биоэквивалентности. Традиционно мы много уделяем внимания клинико-экономическим исследованиям. 

Цель. Определить фармакоэкономическую целесообразность применения комбинации атезолизумаб + наб-паклитаксел в 1-й линии терапии неоперабельного местнораспространённого или метастатического тройного негативного рака молочной железы (ТНРМЖ) у взрослых PD-L1 позитивных пациентов в условиях здравоохранения РФ.

Материалы и методы. Использована модель «анализа принятия решений» и марковское моделирование для экономической оценки лекарственных препаратов (ЛП) в лечении метастатического ТНРМЖ. Применяли анализ «затраты-эффективность», анализ влияния на бюджет (АВБ). Оценивали два терапевтических подхода: применение комбинированной терапии атезолизумаб + наб-паклитаксел и монотерапия наб-паклитакселом. В анализ включали прямые затраты. Дополнительно выполнялось сравнение полученных фармакоэкономических показателей применения комбинации атезолизумаба и наб-паклитаксела и других ЛП для лечения местнораспространённого и метастатического рака молочной железы.

Результаты. Использование в лечении метастатического ТНРМЖ оцениваемых терапевтических подходов характеризовалось следующими затратами: при горизонте моделирования 1 год затраты при применении атезолизумаба в комбинации с наб-паклитакселом составили 5 076 321 руб. в расчёте на одного пациента. Затраты при применении монотерапии наб-паклитакселом были на 60 % меньше — 2 020 038,78 руб. При этом эффективность терапии комбинацией атезолизумабом и наб-паклитакселом клинически значимо превосходила монотерапию наб-паклитакселом: на 38 % снижался риск смерти или прогрессирования, в 10 раз увеличивалась частота полного ответа на терапию (10 vs 1 %) и на 7 месяцев увеличивалась медиана общей выживаемости (25 vs 18 месяцев). Экономическая оценка комбинации атезолизумаба с наб-паклитакселом была проведена с расчётом инкрементного показателя «затраты-эффективность» (ICER) — расчёт дополнительной стоимости на каждый дополнительный год жизни в сравнении со стандартной терапией. Ввиду того, что на текущий момент в России для пациенток с метастатическим ТНРМЖ нет аналогичных по эффективности режимов терапии, инкрементный показатель ICER для комбинации атезолизумаб + наб-паклитаксел сравнили с ICER для палбоциклиба в сочетании с фулвестрантом (препаратов, показавших улучшение общей выживаемости в клинических исследованиях и включённых в клинические рекомендации для лечения заболеваний из того же класса МКБ-10 — местнораспространённого и метастатического РМЖ). Показатель ICER по критерию общей выживаемости на конец первого года наблюдения для атезолизумаба + наб-паклитаксел и палбоциклиба + фулвестрант составил 30,5 млн руб. и 47,4 млн руб. соответственно. Для комбинации атезолизумаб + наб-паклитаксел показатель затрат ICER ниже аналогичного ICER для режима палбоциклиб + фулвестрант на 36 %. Анализ тенденции изменений средневзвешенных затрат на системное патогенетическое лечение рака молочной железы (РМЖ) демонстрирует следующее: расширение использования комбинации атезолизумаб + наб-паклитаксел для лечения пациентов с метастатическим ТНРМЖ (мТНРМЖ) не приводит к значимому росту затрат на терапию у больных с РМЖ — при предоставлении терапии до 1 400 пациентам, что включает всю целевую популяцию больных с мТНРМЖ и экспрессией PD-L1 в РФ, изменения затрат на химиотерапию и иммунотерапию РМЖ останется в пределах 2,6 %.

Заключение. Фармакоэкономические показатели применения атезолизумаба в сочетании наб-паклитакселом отличаются большей эффективностью затрат в сравнении с иными дорогостоящими схемами терапии рака молочной железы, так и опухолей иных локализаций, активно используемых в текущей практике, что позволяет говорить о приемлемости и целесообразности внедрения и расширения применения данной терапевтической опции в целевой популяции.

Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) и юношеский артрит с системным началом (сЮА) являются наиболее часто встречающимися ревматическими заболеваниями у взрослых и детей соответственно. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) эффективны при лечении РА и сЮА.

Цель. Целью исследования явилось проведение фармакоэкономического анализа применения тоцилизумаба для подкожного и внутривенного введения для терапии пациентов с РА и сЮА в сравнении с ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α).

Материалы и методы. Исследование проводилось методом минимизации затрат с позиции системы здравоохранения РФ (прямые медицинские затраты) с горизонтом моделирования — 1 год. Учитывались: стоимость лечения основного заболевания (РА и сЮА), стоимость курса лекарственной терапии, направленного на коррекцию нежелательные явления (НЯ), стоимость проведения лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Результаты. Показатели разницы затрат на одного пациента с РА для тоцилизумаба (подкожная форма введения) в сравнении со стратегией адалимумаба (Хумира), цертолизумаба пэгол, голимумаба составили 111 536 руб., 129 094 руб., 85 244 руб. соответственно в пользу тоцилизумаба. Использование лекарственного препарата тоцилизумаб оказывается дешевле адалимумаба (Хумира), цертолизумаба пэгол, голимумаба и на 12,8; 14,5; 10,0 % соответственно. При сравнении групп тоцилизумаба с адалимумабом (Далибра), этанерцептом, инфликсимабом (Ремикейд) показатель разницы затрат составил 40 497 руб., 54 355 руб., 28 419 руб. в пользу препаратов сравнения. Использование лекарственного препарата тоцилизумаб оказывается дороже адалимумаба (Далибра), этанерцепта, инфликсимаба (Ремикейд) на 5,6; 7,7; 3,9 % соответственно. Показатель разницы затрат на одного пациента с сЮА для тоцилизумаба в сравнении со стратегией канакинумаба, адалимумаба (Хумира) и адалимумаба (Далибра) составил 6 535 234 руб., 478 297 руб. и 326 263 руб. соответственно, использование тоцилизумаб оказывается дешевле канакинумаба, адалимумаба (Хумира) и адалимумаба (Далибра) на 93,3; 50,6 и 41,1 % соответственно.

Выводы. В сравнении с ингибиторами ФНО-α терапия тоцилизумабом пациентов с РА и сЮА является экономически обоснованной.

Цель исследования. Оценка социально-экономического бремени COVID-19 в Российской Федерации (РФ).

Материалы и методы. Идентификация и оценка прямых медицинских, прямых немедицинских затрат, а также косвенных расходов в связи с развитием эпидемии коронавирусной инфекции. При расчёте социально-экономического бремени был выбран вариант расчётов с учётом распространённости заболевания. Источниками данных об эпидемиологии заболевания являлись данные Минздрава и данные Правительства РФ.

Результаты. Социально-экономическое бремя COVID-19 в РФ составит 4,6 трлн руб. ($71,1 млрд) или 4 % от ВВП. В структуре затрат более половины расходов составляют прямые немедицинские затраты (58,62 %), косвенные расходы в связи с потерями ВВП составляют 40,65 %, прямые медицинские расходы составляют лишь менее 1 % (0,74 %). Результаты анализа чувствительности продемонстрировали, что продление сроков самоизоляции с 1 мес. до 1,5 и 2 мес., приведёт к росту доли косвенных расходов с 40,65 % (1 мес.) до 56,08 (1,5 мес.) и 67,76 % (2 мес.) от всех расходов в связи с эпидемией COVID-19. При этом социально-экономическое бремя COVID-19 составит 6,2 и 8,5 трлн рублей соответственно.

Выводы. Эпидемия новой коронавирусной инфекции приведёт к колоссальным экономическим потерям в российском обществе.

Улучшение качества лекарственных препаратов является основной задачей фармацевтической отрасли в целом. Получение безопасных и эффективных лекарственных препаратов напрямую связано с минимизацией рисков при проведении клинических исследований. Поддержание качества клинических исследований, основанного на управлении рисками — это непрерывный, постоянный и динамический процесс, обеспечивающий успешность проведения исследования, что в свою очередь приводит к целостности собранных данных, безопасности субъектов и соблюдению законодательных требований, а также к экономии финансовых затрат фармацевтических компаний. Стоимость исследований неумолимо растёт, а качество их проведения стремительно снижается, поэтому важно применять риск-ориентированных подход при разработке предстоящего проекта клинического исследования.

Актуальность. Ожирение — хроническое рецидивирующее заболевание, требующее долгосрочного и практически пожизненного лечения. При развитии ассоциированных с ожирением заболеваний может возникать дополнительная необходимость в назначении лекарственной терапии. Цель — провести анализ структуры льготных лекарственных назначений пациентам с установленным диагнозом ожирение за период 2015-2018 гг. на примере г. Москвы.

Материалы и методы. Выполнен фармакоэпидемиологический ретроспективный анализ структуры назначений лекарственных препаратов за период 2015-2018 гг. на территории г. Москвы по выбранной нозологии — ожирение (код МКБ-10 — E66). Было проанализировано общее число пациентов, получающих лекарственные препараты, общее число выписанных рецептов и упаковок. Полученные результаты обработаны с использованием пакета MS Excel 2013 и представлены в виде абсолютных значений, долей (%).

Результаты. За период с 2015-2018 гг. отмечается увеличение в 3,5 раза количества пациентов с ожирением, получающих льготные лекарственные препараты в рамках программы обязательного медицинского страхования — с 259 до 899 чел. За весь анализируемый период наблюдается постепенное увеличение доли препаратов для лечения сахарного диабета (с 43,1 до 51,6 %), в основном за счёт метформина, и для лечения желудочно-кишечного тракта (с 6,7 до 18,7 %). Общие затраты на лекарственную терапию пациентов с ожирением за анализируемый период выросли в 3,6 раза. В течение всего временного периода наибольшая доля затрат приходилась на препараты для лечения сахарного диабета (от 38,1 до 62,5 %).

Заключение. Проведённый анализ может способствовать совершенствованию системы рационального распределения финансовых средств на лекарственное обеспечение пациентов с ожирением посредством разработки клинико-экономических подходов, позволяющих выбирать наиболее эффективные и менее затратные подходы к оказанию медицинской помощи таким пациентам.

Проведение клинического исследования тесно сопряжено с этической обоснованностью, с обеспечением прав и безопасности субъектов, участвующих в них. Только посредством проведения испытаний становится возможно получение достоверных данных для включения в практику новых лекарственных препаратов, которые призваны спасать миллионы жизней. В условиях постоянно развивающей отрасли клинических исследований наука не стоит на месте, и становится необходимым проведение всё новых и новых исследований: педиатрических, гериатрических, биомедицинских продуктов и исследований, затрагивающих остросоциальные проблемы, и, безусловно, все они сопряжены с определёнными рисками при их проведении. В настоящее время очень актуален вопрос этичности проведения исследований в условиях пандемии COVID-19, когда необходимо принимать быстрые решения в интересах всего человечества, оценивая всевозможные риски, которые они могут за собой повлечь.

За последние годы стало уделяться особое внимание качеству медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий и профилактике тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Появление на российском рынке новых оральных антикоагулянтов (НОАК) стало значимым подспорьем для врачей, однако их стоимость накладывает ограничения к применению. Широкомасштабная программа гуманитарной помощи в медицинские организации Российской Федерации (РФ), активная информационная программа со стороны фирм-производителей за последние 1,5 года позволили существенно повысить применение НОАК. В разных регионах складывается разная ситуация по закупкам и частоте применения того или иного антикоагулянта. Анализируя закупки по дополнительному лекарственному обеспечению (ДЛО) по разным регионам РФ, мы видим, что в ряде регионов Центрального федерального округа отдаётся предпочтение дабигатрану, в Северных регионах — ривароксабану. Варфарин имеет высокую ценовую доступность. Получены данные о важной роли генотипа в определении индивидуальной дозы и развитии кровотечений, обусловленных изменением метаболизма варфарина. Фармакогенетический подход позволяет быстрее и эффективнее подобрать дозу. На российском рынке высоко актуально применение дженериков. Также ряд регионов представляет большой интерес как база для проведения клинических исследований лекарственных средств.
Цель. Проанализировать современное положение по применению антикоагулянтных препаратов с учётом персонализированных подходов к выбору терапии (внедрение фармакогенетического обследования, работы антикоагулянтных кабинетов), клинико-экономической ситуации, оценить предпочтительный выбор антикоагулянта в разных регионах РФ.
Методы. Анализ реальной клинической практики в РФ, регистров больных, оценка нежелательных явлений антикоагулянтной терапии в данных условиях применения, сопоставление полученных данных с результатами зарубежных исследований. Анализ закупок по ДЛО антикоагулянтов в ряде регионов РФ. Оценка и переработка информации о работе антикоагулянтных кабинетов в регионах РФ.
Результаты и обсуждение. Проанализирован опыт применения антикоагулянтов. Для уменьшения рисков ТЭО, подбора адекватной антитромботической терапии требуется весь арсенал антитромботических средств — и НОАК, и антагонисты витамина К (варфарин). Внедрение варфарина и появление на российском рынке НОАК способствовало значительному улучшению качества медицинской помощи и улучшению результатов лечения таких больных. Активная информационная работа, внедрение антикоагулянтов в национальные клинические рекомендации и в клиническую практику, реализация государственной поддержки по системе ДЛО позволили существенно повысить частоту применения оральных антикоагулянтов. Вместе с тем, частота применения антикоагулянтов несколько отличается в различных регионах. Наиболее широко применяется варфарин, который имеет высокую ценовую доступность (от 44 до 72,5 % среди всех антикоагулянтов). Частота кровотечений при лечении разными антикоагулянтами достоверно не различается, в среднем 2,8 %. Достижение первого значения МНО≥2,0 на 3-5 сутки достоверно связано с развитием чрезмерной гипокоагуляции при подборе дозы варфарина. Быстрые темпы достижения антикоагулянтного эффекта в подавляющем большинстве случаев связаны с определённым генотипом (CYP2C9*2/*2, *3/*3, 2/*3, А/А гена VKORC1, одновременным носительством СYP2С9 и VKORC1). Применение фармакогенического способа дозирования варфарина в клинической практике позволяет быстрее и эффективнее подобрать дозу варфарина, снизить риски нежелательных реакций. Созданная сеть антикоагулянтных кабинетов показала высокую эффективность. Наиболее структурированная служба антикоагулянтных кабинетов развёрнута в Курской области. По ситуации на российском рынке продаж в 2018 году антикоагулянтов ривароксабан занял лидирующее положение среди НОАК, но, учитывая динамику роста продаж апиксабана, высока вероятность, что в ближайшие годы этот НОАК выйдет на первое место.
Заключение. Персонализированный подход к использованию антикоагулянтов имеет решающее значение для профилактической стратегии тромбоэмболических осложнений.

Резюме. Прогнозирование результатов исследования биоэквивалентности является актуальной и важной задачей при разработке протоколов клинических исследований биоэквивалентности. Цель работы: разработать алгоритм прогнозирования результатов биоэквивалентности на основе факторов, обладающих достаточной степенью информативности.

Материалы и методы: проведен анализ основных факторов, сопряженных с проведением исследований биоэквивалентности, на данных 290 исследований биоэквивалентности; охарактеризована информативность факторов и определены соответствующие балы (прогностические коэффициенты) каждой градации каждого фактора; разработана прогностическая таблица и алгоритм расчета прогноза; выполнен анализ чувствительности и специфичности разработанного прогностического алгоритма в сравнении с контрольной выборкой (данные 65 исследований биоэквивалентной из открытых источников). Статистическую обработку проводили с помощью программ SSPS Statistics v. 25. и Microsoft Office Excel 2016.

Результаты: Описаны результаты выполненных анализов по определению информативных факторов различными методами оценки. Приведены уравнения для выполнения соответствующих расчетов. Показаны ключевые и наиболее информативные признаки, на основании которых создана прогностическая таблица и разработан алгоритм прогноза. Представлены результаты анализа чувствительности и специфичности алгоритма прогнозирования результатов исследований биоэквивалентности.

Заключение: разработан алгоритм прогнозирования результатов биоэквивалентности на основе факторов, обладающих достаточной степенью информативности. Алгоритм показал высокие значения чувствительности и специфичности, а также низкий процент ошибок.

Актуальность. Ординатура остаётся неотъемлемой частью качественного последипломного образования в России. Совершенствование системы образования медицинских работников и создание системы мотивации их к качественному труду является одной из приоритетных задач, реализуемых в рамках Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.

Цель. Сравнение европейского стандарта последипломного обучения медицинских специалистов по направлению «внутренние болезни» с существующей системой подготовки в РФ.

Результаты. Программа ординатуры РФ преследует аналогичную европейскому стандарту цель — подготовка квалифицированного врача-терапевта. Программа построена по модульному принципу и включает изучение различных дисциплин, обширную программу практики и государственную итоговую аттестацию. Анализ содержания рабочих программ дисциплин свидетельствует о том, что подготовка направлена на формирование как универсальных (общекультурных) компетенций, которые по сути своей аналогичны CanMEDS, так и профессиональных компетенций. Перечень знаний, умений и практических навыков, которыми должен овладеть врач-терапевт по окончании обучения в ординатуре не уступает таковым в европейском стандарте. Однако на освоение сходной программы в РФ отводится значительно меньше времени (2 года или 4 320 часов), что вызывает закономерный вопрос о качестве подготовки.

Выводы. Несмотря на отличия программ по постдипломной подготовке терапевтов (прежде всего по количеству часов), целью обучения является формирование сходных компетенций. Необходимо также отметить хорошо структурированную систему контроля, которая даёт возможность объективной оценки приобретаемых компетенций и своевременной коррекции индивидуального процесса обучения.