Система высшего медицинского и последиплом­ного образования в России в последние годы претер­певает существенные изменения. С 2016 г. право на осуществление медицинской деятельности даёт не только сертификат специалиста, но и свидетельство об аккредитации [1, 2]. Таким образом, выпускники медицинских ВУЗов сразу после завершения обу­чения могут работать в первичном звене оказания медицинской помощи. Однако ординатура, посту­пление в которую определяется успешным прохож­дением вступительного испытания и совокупностью индивидуальных достижений, остаётся неотъемле­мой частью качественного последипломного образо­вания в России и основным инструментом подготов­ки узких специалистов [3].

Следует отметить, что в систему последипломной подготовки активно внедряется непрерывное меди­цинское образование, направленное на повышение квалификации медицинских работников и макси­мально быстрое использование в здравоохранении современных технологий [4]. Совершенствование системы образования медицинских работников и создание системы мотивации их к качественному труду является одной из приоритетных задач, реали­зуемых в рамках Концепции развития системы здра­воохранения в Российской Федерации до 2020 г. [5].

Для оценки преимуществ и недостатков подоб­ных инноваций в системе подготовки медицинских кадров Российской Федерации, видимо, потребу­ется время. В этой связи полезным может оказать­ся изучение сложившихся систем последипломного обучения в других странах. Анализу европейского стандарта последипломного обучения медицинских специалистов по направлению «внутренние болез­ни» и сравнению его с существующей системой под­готовки в РФ посвящён настоящий обзор.

Интеграция стран Европы в единое пространство в рамках Европейского Союза (ЕС) привела к необ­ходимости создания правовой базы и разработки механизмов взаимного признания профессиональ­ной квалификации медицинских работников с целью повышения удобства их свободного перемещения [6]. Одновременно с этим возникла необходимость в унификации требований к подготовке специалистов и разработке единых стандартов обучения.

В 1993 г. Европейский союз медицинских специа­листов (ЕСМС) принял регламент обучения врачей в странах ЕС [7]. Регламент определяет основы евро­пейского подхода к последипломной медицинской подготовке как для всех специалистов, так и отдель­ных направлений подготовки с учётом потребностей каждой дисциплины.

Необходимо подчеркнуть, что ЕСМС признает приоритет национального законодательства и необ­ходимость соответствия международным соглаше­ниям и Всеобщей декларации прав человека ООН, а также Международному кодексу медицинской этики Всемирной медицинской ассоциации. Задача ЕСМС — не заменить, а дополнить национальные компетен­ции и обеспечить соблюдение высоких стандартов обучения медицинских специалистов во всех странах ЕС. С момента принятия регламента представите­ли ЕСМС продолжают совершенствовать основные европейские компетенции в области медицинского обучения, отражающие современную медицинскую практику и ведущие мировые научные достижения.

С учётом приведённых выше требований, Европей­ский совет по внутренней медицине (ЕСВМ) совмест­но с Европейской федерацией внутренней медицины (ЕФВМ) в 2016 г. разработал стандарт последиплом­ной подготовки врачей по направлению «внутренние болезни» [8].

Документ содержит различные разделы, включаю­щие программу обучения, необходимые компетенции, требования к обучающимся, преподавателям и учреж­дениям, осуществляющим медицинскую подготовку. Он рассчитан как на медицинских специалистов, так и лиц, принимающих решения (организаторы здраво­охранения и иная законодательная и испольнительная власть), которые заинтересованы в получении объек­тивной информации о качестве подготовки врачей.

Разработчики отмечают, что стандарт носит реко­мендательный характер, при реализации программ последипломной подготовки в отдельных стра­нах-членах ЕС он может быть расширен с учётом на­циональных особенностей и потребностей системы здравоохранения. Эксперты ЕСВМ и ЕФВМ подчер­кивают необходимость регулярного обновления документа с учётом новых достижений в области меди­цины и науки в целом.

Разработка единой программы подготовки специ­алистов в области внутренней медицины представ­ляет определённые сложности. Основной причиной этого является различия в функциях, которыми на­делен врач-терапевт. В некоторых странах Европы основная «ниша» врачей-терапевтов — это амбула­торный приём в частных кабинетах, тогда как в дру­гих странах они оказывают преимущественно ста­ционарную помощь, в первую очередь пациентам с острыми заболеваниями [9—10].

ЕСМС даёт следующее определение врача-терапевта — это специалист, владеющий научными ос­новами медицины, специализирующийся на оценке, диагностике и лечении распространённых заболева­ний (в том числе их атипичных проявлений), мультисистемных поражений и коморбидных расстройств с комплексным влиянием на здоровье и функции ор­ганизма. Врач-терапевт обладает навыками по оказа­нию медицинской помощи при острых, неотложных состояниях и обращается с пациентами этично, с использованием комплексного подхода, учитывающего все психосоциальные и медицинские факторы, спо­собствующие повышению качества жизни. Врач-те­рапевт определяет долгосрочную стратегию лечения пациента независимо от характера жалоб, и в течение всей трудовой деятельности стремится к непрерыв­ному совершенствованию своих профессиональных знаний и навыков. Врач-терапевт в процессе про­фессиональной деятельности выполняет множество функций, в том числе консультирование, обучение, руководство и управление; руководствуется принци­пами доказательной медицины и проводит критиче­ский анализ собственной клинической практики.

Эксперты ЕСВМ подчеркивают, что врач-терапевт играет основополагающую роль в современной си­стеме здравоохранения развитых стран. Это связано с ростом распространённости хронических заболева­ний и мультисистемных поражений, обусловленных образом жизни современного общества. Демографи­ческий сдвиг в сторону увеличения в популяции доли лиц пожилого и старческого возраста подчеркивает приоритетность задач по первичной и вторичной про­филактике. Кроме того, на врача-терапевта возлагает­ся ответственность критического анализа и оценки ре­комендаций узких специалистов и разработки единого подхода к ведению коморбидных больных с целью обе­спечения высококачественной медицинской помощи.

Важной миссией специалистов в сфере внутрен­ней медицины также является активная поддержка мер, направленных на формирования динамичной и надежной системы здравоохранения в будущем.

Последипломное обучение должно обеспечивать врачу-терапевту формирование навыков в принятии самостоятельных решений, готовности соответство­вать меняющимся стандартам медицинской помощи и требованиям к качеству лечения/безопасности па­циентов в комплексной системе предоставления ме­дицинских услуг.

Минимальная продолжительность обучения по направлению «внутренние болезни» в странах ЕС составляет 5 лет. Программа обучения состоит из 2 лет общего терапевтического курса и 3-летнего обучения для получения сертификата специалиста по внутренним болезням. Для узких специалистов терапевтического профиля необходимо пройти как минимум 2-летний курс обучения по внутренним болезням, и лишь после этого возможна специализа­ция в конкретной предметной области [11].

Цель первых 2 лет обучения — обеспечить слуша­телю необходимые знания и навыки для диагностики и лечения наиболее распространённых терапевтиче­ских заболеваний и оказания медицинской помощи при неотложных состояниях. Курс обучения предпо­лагает ротацию в различных лечебных учреждениях и их структурных подразделениях (продолжительность пребывания в каждом — не менее 4 месяцев), включая отделение реанимации, палаты интенсивной терапии, терапевтические отделения, амбулаторно-поликли­ническое учреждение и дневной стационар.

Следующие 3 года обучения разбиваются на ци­клы продолжительностью 4—6 месяцев. Обучение проводится на базе различных отделений и лечеб­ных учреждений, в том числе специализированных, в рамках практики по внутренней медицине и фор­мируемых компетенций. Обучающийся может при­нимать участие в научных исследованиях, образо­вательных мероприятиях, программах обмена, но такие формы обучения не являются обязательными.

Для выполнения профессиональных обязанно­стей врач-терапевт должен обладать необходимыми компетенциями, формирование которых являет­ся важнейшей целью последипломного обучения. Структура основного набора базовых компетенций отражает адаптированную модель семи функций (ролей) специалиста, предложенных Королевским колледжем врачей и хирургов Канады (рис. 1) [12, 13].

Как медицинские эксперты врачи объединяют все роли в рамках модели CanMEDS. Они используют медицинские знания и навыки с целью обеспечения высококачественной и безопасной медицинской по­мощи, ориентированной на пациента табл. 1.

Роль «коммуникатора» предусматривает эффек­тивное взаимодействие с пациентами и членами их семей, направленное на получение, обмен и совмест­ное использование в интересах больного медицин­ской и иной информации.

В качестве организаторов сотрудничества врач-терапевт эффективно взаимодействует с други­ми специалистами в сфере здравоохранения с целью обеспечения максимально высокого уровеня оказа­ния медицинской помощи.

Функции лидера позволяет совместно с другими специалистами разрабатывать единую концепцию высококачественной системы здравоохранения и брать на себя ответственность за реализацию изме­нений, направленных на её формирование.

Как организатор информационно-разъяснитель­ной работы, врач-терапевт ответственно применяет свой опыт и влияние на конкретных больных и/или группы обслуживаемого населения. Это помогает лучше понять потребности пациентов, сформиро­вать с ними партнерские взаимоотношения, высту­пать, при необходимости, от их имени и привлекать ресурсы для осуществления необходимых систем­ных преобразований.

В роли научных работников врачи демонстриру­ют приверженность к постоянному совершенство­ванию собственных знаний и навыков благодаря непрерывному обучению, преподаванию для других специалистов, критической оценке имеющихся дока­зательств и вовлечённости в научные исследования.

Как специалисты врачи-терапевты привержены принципам охраны здоровья и благополучия отдель­ных пациентов и общества в целом. Они добивают­ся этих целей посредством соблюдения этических аспектов при осуществленнии профессиональной деятельности и высоких стандартов поведения, приверженностью профессии, участием в процессах профессионального саморегулирования и поддер­жанием на высоком уровне собственного здоровья.

Наряду с базовыми компетенциями врачу-терапевту отводится ведущая роль в решении ряда ак­туальных медицинских проблем современного здра­воохранения [8, 14]. К ним, в частности, относится неуклонное старение европейской популяции и уве­личение доли пациентов с множественными хрони­ческими заболеваниями. Одновременное лечение у нескольких врачей может приводить к полипрагмазии. Таким образом, именно на врача-терапевта ложится ответственность за координацию работы разных специалистов, определение приоритетов для конкретного пациента и разработку единого плана обследования и лечения [15].

Врач-терапевт осуществляет диспансерное на­блюдение за пациентами, мониторирует преемствен­ность различных этапов медицинской помощи (ле­чение в стационаре, амбулаторно-поликлиническом учреждении, реабилитационном центре), играет ведущую роль в коммуникации с пациентами и чле­нами их семей, помогая принимать обоснованные и ответственные решения по выбору метода лечения [16, 17]. Это касается и так называемых «уязвимых» категорий населения, к которым относятся пациен­ты с деменцией, низким социально-экономическим статусом. В данном случае врач должен действовать в интересах больного с целью обеспечения каче­ственной и пациент-ориентированной медицинской помощи в безопасной клинической среде [18].

Врач-терапевт должен обладать навыками ока­зания медицинской помощи в экстренных меди­цинских ситуациях, уметь координировать работу бригады скорой медицинской помощи и нести от­ветственность за принимаемые решения [19].

Помимо общих компетенций, необходимых для осуществления практической деятельности в меди­цине, врач-терапевт должен обладать достаточным набором профессиональных знаний, умений и на­выков. По уровню требований, предъявляемых к врачу-терапевту, выделяют:

Основу данного перечня составляют заболе­вания и состояния, характеризующиеся широкой распространённостью или требующие неотложной медицинской помощи.

В таблице 2 в качестве примера представлен спи­сок серьёзных и жизнеугрожающих заболеваний/ состояний, которые врач-терапевт в странах ЕС по завершении программы обучения должен уметь выявлять и лечить самостоятельно.

Врач-терапевт также должен обладать доста­точными знаниями и навыками для выявления и уточнения причин таких неспецифических симпто­мов и признаков, как отёки, лихорадка, дефицит и избыточная масса тела, утомляемость, полиурия, кожный зуд; диагностировать и лечить распростра­нённые болевые синдромы (боль в груди, животе, головная боль, боль в спине, конечностях и др.), выявлять функциональные соматические и психо­соматические расстройства [8].

Одной из важнейших профессиональных ком­петенций является диагностика и лечение распро­странённых терапевтических заболеваний и специ­фичных для них симптомов (табл. 3) [8].

Врач-терапевт помимо этого должен уметь вы­являть распространённые злокачественные но­вообразования, наркотическую и другие виды зависимости (алкоголь, приём ЛС), оказывать пал­лиативную помощь пациентам с заболеваниями в терминальной стадии и решать другие проблемы медицинского характера (распространённые гене­тические заболевания, послеоперационные ослож­нения, заболевания отдельных групп пациентов, например, мигрантов и беженцев) [8].

Обучающийся по направлению «внутренняя медицина» должен достичь определённого уровня компетенций и в смежных дисциплинах, к кото­рым относят клиническую фармакологию (виды и последствия лекарственных взаимодействий, индивидуальные факторы (возраст и др.), оказываю­щие влияние на эффективность и безопасность ЛС, аллергические реакции на ЛС), трансфузиологию (показания к переливанию эритроцитарной массы, тромбоцитов, осложнения трансфузионной тера­пии).

Врач-терапевт должен обладать достаточными знаниями и навыками в области скрининга на на­личие распространённых медицинских проблем у лиц пожилого и старческого возраста (нарушение когнитивный функций, походки, депрессия, недер­жание кала и мочи, остеопороз), злокачественных новообразований, первичной и вторичной профи­лактики, включая популяризацию здорового образа жизни, вакцинацию, фармакологическую профи­лактику (ацетилсалициловая кислота, препараты кальция, антикоагулянты и др.), навыками рацио­нального применения антибиотиков с профилакти­ческой и лечебной целью.

Все врачи-терапевты должны быть компетентны в интерпретации результатов распространённых лабораторных тестов и инструментальных иссле­дований, выполняемых в рамках диагностического поиска, лечения и профилактики (табл. 4), а также владеть базовыми навыками медициснкой стати­стики.

Ещё одной важной задачей обучения является приобретение определённых навыков выполнения медицинских манипуляций и процедур (табл. 5). Среди них выделяют широко распространенные, которые должен самостоятельно выполнять любой врач-терапевт и более редкие, в отношении кото­рых он обязан иметь определенное представление. Выполнение любых манипуляций должно быть со­пряжено с пониманием показаний и противопока­заний, знанием методов подготовки пациентов, тех­ники выполнения, осведомленностью о возможных осложнениях и методах коррекции. Необходимым условием обучения является надлежащий контроль со стороны специалиста, обладающего достаточной квалификацией и опытом в отношении проводи­мых манипуляций.

Результат обучения в ординатуре заключается в подготовке квалифицированного специалиста, го­тового к самостоятельной работе. Таким образом, по завершении учебной программы должно быть установлено профессиональное мастерство обуча­ющегося и его соответствие квалификационным требованиям, предъявляемым врачу-терапевту. В качестве критериев оценки применяются целевые ориентиры и профессиональные полномочия, кото­рые могут быть доверены обучающемуся с учётом текущего уровня знаний, умений и навыков.

Целевые ориентиры используются для определе­ния прогресса в формировании компетенций с мо­мента начала обучения, они позволяют более чётко организовать прохождение учебной программы, выбрать адекватные методы и инструменты оцен­ки обучающегося. Каждый целевой ориентир — это набор действий, направленный на формирование определенных компетенций. В табл. 6 представлен пример целевых ориентиров для формирования у врача-терапевта компетенций медицинского экс­перта после завершения, соответственно, 2-го и 5-го курсов обучения.

Вверяемые профессиональные полномочия (ВПП) состоят из ежедневных профессиональных дей­ствий, которые должен выполнять врач-терапевт в клинических условиях [20]. Их осуществление тре­бует интеграции разнообразных знаний, умений и навыков в рамках приобретаемых компетенций. ВПП позволяют оценивать подготовку специалиста путём непосредственного наблюдения за выполне­нием определённых задач. Количество ВПП во вре­мя учебной программы должно быть определено заранее и обычно не превышает 12—16 [8]. К ВПП, часто использующимся при подготовке врачей-тера- певтов, например, относят следующие:

Система контроля должна стимулировать ин­терес к обучению путём предоставления слушате­лям обратной связи, демонстрирующей недостатки в подготовке и позволяющей сфокусироваться на решении выявленных проблем в дальнейшем. Она должна максимально точно определять соответствие обучающегося требованиям, заявленным в учебной программе.

Процедура оценки включает контроль уровня знаний, оценку практической деятельности непо­средственно на рабочем месте, ведение специальных журналов или дневников. С целью документирова­ния достижений и прогресса слушателя в процессе обучения формируется портфолио. Успехи в обуче­нии определяются дотигнутыми целевыми ориен­тирами и связанными с ними ВПП. Два раза в год прогресс слушателя оценивается путём анализа по­лученных им оценок во время ротаций. Это гаран­тирует овладение необходимыми на данном этапе компетенциями, которые будут совершенствоваться во время последующего обучения.

Оценка на рабочем месте включает обсуждение конкретных клинических случаев и мониторинг практической работы обучающегося (приём паци­ентов, заполнение медицинских карт и других доку­ментов, отчёт после дежурства, обход палат, участвие в клинических разборах, консилиумах, презентация клинических наблюдений, непосредственное наблю­дение практических навыков и др.). Уровень доверия определяется степенью самостоятельности обучаю­щегося и уровнем контроля, который ему необходим выполнения ВПП.

Оценка практических навыков проводится на 2-м и 5-м годах обучения обычно в рамках ВПП, однако уполномоченные государственные органы в странах самостоятельно определяют, является ли этот этап обязательным в процессе сертификации.

За весь период обучения слушатель должен прой­ти не менее двух раз рубежный контроль уровня знаний (в конце 2-го и 5-го года обучения) по всем темам, связанным с внутренней медициной (гема­тология, онкология, инфекционные заболевания, гастроэнтерология, скорая медицинская помощь и т. д.). Тип экзамена не регламентируется и определя­ется местными властями.

Подготовка врачей-терапевтов в РФ в рамках программы ординатуры регламентируется Прика­зом Минобрнауки РФ «Об утверждении федераль­ного государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.49 Терапия» и основными образовательными про­граммами (ООП) высшего образования, которые утверждаются непосредственно в ВУЗах, осущест­вляющих подготовку [21]. В 2013 г. сотрудниками Российской медицинской академии последиплом­ного образования разработана примерная ОПП по специальности «терапия», рекомендованная к использованию Координационным советом по ме­дицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава России [22].

Следует отметить, что российская программа ор­динатуры преследует аналогичную европейскому стандарту цель — подготовка квалифицированного врача-терапевта, способного и готового к самосто­ятельной профессиональной деятельности в раз­личных условиях (первичной медико-санитарной, неотложной, скорой, специализированной, высоко­технологичной медицинской помощи).

Программа ОПП построена по модульному прин­ципу и включает изучение различных дисциплин (как фундаментальных, так и клинических, вклю­чая смежные для терапии), обширную программу практики, предусматривающую работу в различных структурных подразделениях больницы и амбула­торно-поликлинических учреждениях, и государственную итоговую аттестацию.

Анализ сореджания рабочих программ дисци­плин свидетельствует о том, что подготовка на­правлена на формирование как универсальных (общекультурных) компетенций, которые по сути своей анагичны обсуждавшейся ранее концепции CanMEDS, так и общирного перечня профессио­нальных компетенций, определяющих готовность обучающегося к самостоятельной диагностической, лечебной, профилактической, реабилитационной и организационно-управленческой деятельности по выбранному профилю [22].

Следует отметить, что перечень знаний, умений и практических навыков, которыми должен овладеть врач-терапевт по окончании обучения в ординатуре, не уступает таковым в европейском стандарте. Одна­ко на освоение сходной программы в РФ отводится значительно меньше времени (2 года, или 4 320 ча­сов), что вызывает закономерный вопрос о качестве подготовки, в первую очередь применительно к фор­мированию и закреплению профессиональных уме­ний и навыков.

Возвращаясь к европейскому стандарту подго­товки из тех преимуществ, которые, возможно, сле­дует взять на вооружение, можно отметить хорошо структурированную и продуманную систему кон­троля, которая даёт возможность объективной оцен­ки приобретаемых компетенций и своевременной коррекции индивидуального процесса обучения.