Риски, сопряжённые с этическими аспектами проведения клинических исследований

Введение

Необходимость клинических исследований не вы­зывает сомнения, но при их планировании и реали­зации необходимо разрешить две важные задачи: по­лучение обоснованных доказательств эффективности медицинского вмешательства и отсутствие риска для участников клинического исследования [1].

Основные этические и правовые принципы клини­ческих исследований (КИ), сформулированные в Хель­синской декларации Всемирной ассоциации врачей, принятой на 18-й Генеральной ассамблеей Всемирной ассоциации врачей, декларируют: «обязанность иссле­дователя — защита жизни, здоровья, неприкосновен­ности частной жизни и достоинства испытуемых» [1]. При решении всех этих проблем неизбежно придётся сталкиваться с определёнными рисками, которые мо­гут быть связаны с любым этапом подготовки и прове­дения исследований.

За время существования клинических испытаний лекарственных средств были зафиксированы серьёз­ные и подчас трагические нарушения этики, являю­щиеся предпосылками к появлению соответствующих нормативных документов, обеспечивающих безопас­ность субъектов КИ [3—7]. Несмотря на важность данного вопроса и предпринятые меры по защите прав и обеспечению безопасности субъектов клини­ческих исследований, и в настоящее время всё равно можно столкнуться с нарушениями этики.

В условиях пандемии COVID-19 появились новые неожиданные риски. Актуальными стали вопросы, связанные разработкой новых лекарственных препа­ратов и вакцин, получением доказательств о новых эффектах при COVID-19 уже зарегистрированных по другим показаниям лекарственных препаратов, орга­низацией работы клинических центров. Рассматривая риски, связанные с этикой проведения клинических исследований, нельзя не отметить глобальную пробле­му: смещение акцентов от безоговорочного доминиро­вания индивидуального здоровья и прав испытуемых к более полноценному учёту интересов общества и по­пуляций. К основным целям проведения медицинских исследований также добавлены и эпидемиологические причины — понимание развития и эффектов заболе­вания не только по отношению к испытуемым, но и по отношению к обществу. В связи с этим необходимо об­ратить особое внимание на правильную организацию и выполнение процедур, связанных с управлением рисками при проведении клинических исследований, при этом этическая составляющая является одна из самых важных. И в этом направлении работы ключе­вая роль принадлежит этическим комитетам.

Этические комитеты, современное состояние

В настоящее время этические комитеты формиру­ются на междисциплинарной основе из лиц, облада­ющих опытом и достаточной квалификацией для на­учной и медицинской информации, а также с опытом применения этических требований, компетентных в вопросах фармакологии, фармакотерапии, использо­вания изделий и материалов медицинского назначе­ния, гражданских прав и свобод [9]. В состав комитета входит нечётное число человек, в том числе мужчины и женщины разных возрастных категорий, представи­тели различных профессий (медики, учёные, а также не относящиеся к ним группы — священнослужители, юристы и др.). Члены этического комитета должны быть хорошо знакомы с культурными и этическими традициями региона, население которого предполага­ется привлекать к участию в исследовании.

В нашей стране этические комитеты пошли по пути принятия зарубежного опыта и выбрали европейскую модель этических комитетов, которые имеют обще­ственный характер и обладают рекомендательными полномочиями.

Комитеты по этике, занимающиеся вопросами клинических исследований, начали создаваться при крупных медицинских исследовательских центрах в Москве с начала 1990-х гг. Иногда инициаторами их образования были международные фармацевтические компании, проводившие клинические исследования и заинтересованные в создании условий, соответство­вавших GСP. На данный момент ЛЭК, работающие в крупных больницах, научно-исследовательских центрах, высших учебных заведениях высшего ме­дицинского образования, осуществляют дальнейшее наблюдение за разрешёнными Министерством здра­воохранения Российской Федерации исследованиями, проводимыми на территории, курируемой ими [10].

Помимо локальных, работают комитеты по этике федерального уровня, например, Совет по этике при МЗ РФ, осуществляющий организацию и проведение этической экспертизы возможности проведения кли­нического исследования лекарственного препарата для медицинского применения в целях выдачи заклю­чения об этической обоснованности возможности проведения клинического исследования лекарствен­ного препарата для медицинского применения [11]; Этический комитет Министерства здравоохранения Российской Федерации действует для вынесения за­ключения об этической обоснованности либо об эти­ческой необоснованности возможности применения методов профилактики, диагностики, лечения и реа­билитации при оказании медицинской помощи в рам­ках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и согласования протокола клинической апробации [12]; Российский комитет по биоэтике при Комиссии Российской Феде­рации по делам ЮНЕСКО в пределах своей компетен­ции осуществляет экспертно-консультативное обе­спечение деятельности Комиссии [13].

Министерством здравоохранения Российской Федерации сформирован Состав совета по этике, созданного в целях выдачи заключений об этической обоснованности возможности проведения клини­ческого исследования биомедицинского клеточного продукта [8, 11, 14]. Большую работу в совершен­ствовании принципов этической экспертизы, фор­мировании «этического мышления врача», образо­вании в области биоэтики проводит академик РАН Чучалин А.Г. Им создана библиотека по биоэтике, которая является масштабным научным и образова­тельным проектом. В ряде высших учебных заведе­ний созданы сетевые кафедры ЮНЕСКО, такие как секции кафедры ЮНЕСКО факультета глобальных процессов Московского государственного универси­тета имени М.В. Ломоносова (заведующий кафедрой профессор Саямов Ю.Н.). Сетевые кафедры ЮНЕСКО призваны осуществлять научную и образовательную деятельность по проблемам биоэтики, укрепления международного академического сотрудничества по изучению и исследованиям глобальных проблем и возникающих социальных и этических вызовов. Следует подчеркнуть, что для реализации комплек­са задач в современных условиях в нашей стране особое значение имеет развитие организационной структуры этических комитетов и системы обра­зования для членов этических комитетов [15]. Не­обходимость дальнейшего совершенствования ра­боты этических комитетов в нашей стране отметил Рогов Е.С., независимый эксперт в области GLP/GCP: «Вопрос независимости локальных комитетов стоит остро. Мне видится такая схема. Возможно утвер­дить общие правила, которые бы принимали коми­теты на официальном уровне, с внесением в соответ­ствующий реестр, подтверждая таким образом, что они действует по единым стандартам, но при этом на принципе независимости. Во всём мире сейчас име­ется запрос на этическую экспертизу. Права пациен­тов — это больная тема, и её острота будет с каждым годом возрастать» [15].

Потенциальные риски, связанные с этической экспертизой клинических исследований

Можно выделить следующие потенциальные ри­ски для здоровья, которые должны рассматривать­ся и проверяться этическим комитетом: физический ущерб, психологический ущерб, вторжение в личную жизнь, нарушение конфиденциальности, социальные и экономические травмы.

Физический ущерб могут нанести процедуры, предусмотренные протоколом исследования, также же повлиять на здоровье субъектов может побочное действие исследуемого лекарственного препарата.

Вторжение в личную жизнь субъектов является от­дельным видом риска, возникающим при скрытом на­блюдении за участниками исследования. Для оценки его этичности рассматриваются следующее:

• является ли нарушение частной жизни прием­лемым с точки зрения представлений испытуе­мых;
• является ли исследуемый вопрос таким важ­ным, чтобы вторжение было оправданным;
• может ли исследование быть изменено таким образом, чтобы его можно было проводить без вторжения в личную жизнь субъектов.

При проведении некоторых исследований может потребоваться использование больничных, а также других записей, касающихся субъекта, но при этом исследователь обязан сохранять их конфиденциаль­ность. Нарушение может привести к психологической травме субъекта или создать социальные проблемы: боязнь влияния на репутацию и социальный статус участника исследования. Зоны особой чувствительно­сти — это информация, касающаяся злоупотреблений алкоголем или наркотиками, психических заболева­ний, инфицированности ВИЧ, сексуального поведе­ния и др. Поэтому необходимо, чтобы исследователь­ская команда проявила высокий профессионализм в работе с пациентами с учётом специфики проекта [16].

Для избегания рисков, связанных с этими про­блемами, необходимо, чтобы во время процедуры подписания информационного листка пациента/до­бровольца с формой информированного согласия врач-исследователь объяснил субъекту, что ему будет обеспечена конфиденциальность, что он может задать любые интересующие его вопросы, что врач-исследо­ватель будет находится с ним на связи круглосуточ­но по вопросам, касающимся проекта, самочувствия субъекта, и что он может выйти из исследования на любом этапе, не боясь разглашения информации или того, что он может остаться впоследствии без меди­цинской помощи.

В информационном листке субъекта исследования, согласно нормативным требованиям и СОП спонсо­ра или контрактной исследовательской организации, должна быть включена контактная информация ло­кального этического комитета, так как каждый субъ­ект имеет право получить исчерпывающую информа­цию, в том числе от членов ЛЭК данного клинического центра.

Также не стоит забывать о рисках, связанных не­посредственно с добровольным информированным согласием (согласие информированного пациента/ добровольца) [17]. Этот документ гарантирует, что бу­дущие испытуемые понимают характер исследования и могут осознанно и добровольно принять решение о своём участии или отказе от него в исследовании по данному протоколу. Информированное согласие при­звано защищать всех задействованных лиц исследова­ния: как испытуемого, к самостоятельности которого проявляется уважение, так и исследователя, который в противном случае вступает в противоречие с законом.

Данный документ подаётся на рассмотрение в НЭК/ЛЭК для того, чтобы удостовериться, что в него включена вся необходимая информация для субъек­та. Содержание информационного листка доброволь­ца регламентируется национальными и локальными нормативными документами. А задачей НЭК/ЛЭК является одобрение документа к использованию в ис­следовании, посредством проведения этической экс­пертизы с проверкой наличия всей необходимой ин­формации для субъекта клинического исследования, для того чтобы он мог осознанно подойти к вопросу участия в нём.

К информационному листку субъекта клиническо­го исследования должны предъявляться следующие требования:

• информированное согласие подписывают все включённые пациенты перед проведением про­цедур скрининга (отбора);
• каждый участник до подписания информиро­ванного согласия должен быть чётко проин­формирован о его целях, возможных побочных эффектах, возможности отказаться от подписа­ния информированного согласия без негатив­ных последствий и обо всех экспериментальных процедурах исследования;
• информированное согласие должно содержать описание прогнозируемых рисков;
• информированное согласие должно содержать описание потенциальной выгоды для участника исследования (если речь идёт об исследованиях биоэквивалентности — то выгода — это денеж­ное вознаграждение, если это фазовые иссле­дования — то речь идёт о получении терапии и круглосуточного наблюдения за пациентами, включёнными в исследование);
• информированное согласие должно содержать описание всех (особенно экспериментальных) процедур согласно протоколу исследования;
• должно содержаться указание на конфиденци­альность информации субъекта;
• должны быть прописаны возможные риски для субъектов, связанные с участием в клиническом исследовании, а также необходимы указания на способы борьбы с последствиями, наличие ком­пенсаций и их размер в случае осложнений и т. д.;
• информированное согласие должно содержать контактные данные лица, ответственного за по­лучения информации об исследовании, права включённого участника исследования, а также куда обращаться в случае любых проблем у ис­пытуемого;
• заявление о том, что участие в исследовании яв­ляется добровольным, что отказаться от иссле­дования можно в любое время без потери вы­годы, так или иначе предназначенной объекту исследования [18].

Если речь идёт о здоровых добровольцах, участву­ющих в исследованиях биоэквивалентности то, нель­зя молчать о существующей проблеме, о появлении новой профессии «доброволец клинического испы­тания». Итальянские СМИ подняли серьёзную про­блему для общества: в связи с кризисом всё больше молодых людей участвуют в тестировании новых ле­карственных препаратов, причём многие «работают» на таком поприще годами, не зная сути эксперимента и последствий для собственного здоровья. Фармацев­тические компании объясняют это желанием сохра­нить коммерческую тайну перед конкурентами, но оправдан ли подобный подход, когда речь идёт о здо­ровье людей [19]? Сами испытуемые охотно делятся с журналистами впечатлениями. Многие утверждают, что начали участвовать в подобных экспериментах из чистого любопытства, а уже после поняли, что на этом можно неплохо заработать. Единственное неу­добство — в течение всего периода проведения экспе­римента нельзя покидать определённую территорию, что объясняется тем, что для чистоты эксперимента испытуемые должны соблюдать строгую диету, не употреблять пищевые добавки, алкоголь и курить. Как утверждает один из них: «Я уже трижды участво­вал в экспериментах, и подал ещё одну заявку, однако на этот раз мне было отказано в связи с моей непри­годностью. За две недели эксперимента мой гонорар составлял 3 600 евро» [20].

Во-первых, риски могут связаны с тем, что, если у добровольца возникнут какие-либо жалобы, ухуд­шение самочувствия, нежелательное явление, он может умолчать об этом с целью получения боль­шей суммы денег, поскольку размер вознагражде­ния пропорционален участию в клиническом ис­следовании; особенно остро этот вопрос стоит для четырёхэтапных исследований биоэквивалентно­сти [21].

Во-вторых, руководством по проведению кли­нических исследований установлен срок, в течение которого не рекомендуется повторно принимать участие в исследовании до полного выведения ис­следуемого препарата [21].

Не стоит забывать об этих острых проблемах, когда встаёт вопрос о выборе суммы вознагражде­ния для пациентов, которая должна быть одобрена этическим комитетом, с учётом рисков, которым могут подвергнуться добровольцы в ходе исследо­вания. Этическим комитетам рекомендуется тща­тельно проверять способы привлечения доброволь­цев в клинические исследования, для того чтобы не способствовать неосознанному участию доброволь­цев ради выгоды в исследованиях, в ущерб научным изысканиям и детальному изучению побочных эф­фектов готовящихся к регистрации и выходу на ры­нок исследуемых препаратов [22].

При проверке этичности проведения клиниче­ского исследования принципиально важно пони­мать, кто должен будет входить в исследуемую по­пуляцию для данного лекарственного препарата в заявленной лекарственной форме. Существуют уяз­вимые группы испытуемых, например, дети, гериа­трические пациенты, пациенты с ВИЧ/онкологией, женщины репродуктивного возраста.

При проведении клинических исследований с участием детей запрещается убеждать родителей и ребёнка в том, чтобы они приняли решение об уча­стии в исследовании с помощью финансовых или иных материальных механизмов. Запрещено при­влекать к участию в исследованиях детей, содержа­щихся в домах для сирот, исправительных учрежде­ниях, а также необходимо резко ограничить участие детей из социально неблагополучных семей. При этом согласно Хельсинской декларации согласие ре­бёнка должно быть получено в дополнение к разре­шению его родителей [15].

Клинические исследования с участием женщин, которые на момент проведения исследования явля­ются беременными или могут забеременеть, должны находиться под особым контролем этических коми­тетов. Столь пристальное внимание к поставленной проблеме объясняется наличием третьей стороны (плода), который фактически принимает участие в исследовании, но не может дать на это согласие, и поэтому нуждается в максимальной защите от воз­можного нанесения вреда его здоровью [15].

Гериатрические пациенты — это особая группа пациентов, таких исследований по всему миру про­водится очень мало, в нашей стране особое внимание этим пациентам уделяется в российском национально клиническом гериатрическом центре, на базе данного центра функционирует локальный этический коми­тет, который тщательно рассматривает и проводит экспертизу предоставляемых документов. Проведение исследования с участием возрастных пациентов уже само по себе большой риск, так как чаще всего это па­циенты, у которых есть сопутствующие заболевания, и эти больные могут быть зависимы от мнения род­ственников [23].

Информация, содержащаяся в информационном листке, должна быть составлена с учётом особенно­стей возрастной группы исследуемой популяции. Не стоит забывать о высоком риске возникновения СНЯ/ СНР у пациентов крайних возрастных групп, а ЛЭК в свою очередь должен принимать во внимание эти во­просы, одобряя проведение такого исследования на базе своего клинического центра.

Клинические испытания проводятся крупномас­штабно с вовлечением многих стран и клиник. Появля­ются проблемы, связанные с тем, что «развивающиеся» страны переносят их в менее развитые, а результаты используют только у себя, так как для «бедных» стран новшества оказываются недоступными даже с эконо­мической точки зрения [1]. Насколько этично сокры­тие результатов в рамках мировой необходимости борьбы с серьёзными болезнями? Как сохранить при­оритет медицины, основанной на доказательствах, над приоритетами достижения прибыли и развития фар­мацевтического рынка? Вопросы, касающиеся этики проведения клинических исследовании, каждый наци­ональный этический комитет должен рассматривать отдельно, не забывая о человечности и необходимости взаимопомощи в мировом сообществе.

Клинические исследования в условиях пандемии COVID-19

Новый вызов послужил бурному и быстрому раз­витию научных исследований в области вирусологии, фармакологии, биологии и медицины. На первый план вышли либо уже известные лекарственные препараты, показавшие свою эффективность при предшеству­ющих вспышках коронавирусной инфекции, либо препараты из различных фармакологических групп, которые теоретически могли оказаться эффектив­ными при борьбе с коронавирусной инфекцией. Но далеко не все препараты оказались действенными, а доказательства — иногда противоречивыми. Так, эф­фективность рекомендуемых в лечении коронавируса инфекции лекарственных препаратовлопинавир/рито- навир в одном из исследований, выполненным Bin Cao (2020 г.) в Китайской народной республике, оказалась недостаточной.

В рандомизированное контролируемое открытое исследование были включены госпитализированные взрослые пациенты с подтверждённой инфекцией SARS-CoV-2. У пациентов имелись респираторные симптомы и сатурация кислорода 94 % или менее или отношение Pao2/Fio2 менее 300 мм рт. ст. Паци­ентов рандомизировали в отношении 1:1 в группу ло- пинавира/ритонавира (400 и 100 мг) 2 раза в день на 14 дней в дополнение к стандартной терапии или толь­ко в группу стандартной терапии. В качестве первич­ной конечной точки рассматривали время до клиниче­ского улучшения самочувствия (улучшение на 2 балла по 7-бальной шкале или выписка из госпиталя). Всего 199 пациентов включили в исследование, из них 99 рандомизировали в группу лопинавира/ритона- вира и 100 — в контрольную группу. Применение ло- пинавира/ритонавира не приводило к статистически значимому уменьшению времени до клинического улучшения (коэффициент рисков, 1,24; 95 % довери­тельный интервал 0,90-1,72). Смертность на протя­жении 28 дней достоверно не различалась (19,2 % в основной группе и 25 % в контрольной группе). Доля пациентов, у которых выявляли РНК вируса в различ­ные временные промежутки, также была схожей в той и другой группе. В модифицированном ITT-анализе (англ. intention-to-treat), лопинавир/ритонавир приво­дил к сокращению времени клинического улучшения только на 1 день по сравнению с группой стандартной терапии. Терапия лопинавиром/ритонавиром была прекращена у 13 пациентов (13,8 %) в связи с нежела­тельными явлениями. Сделано заключение, что у го­спитализированных взрослых с тяжёлой инфекцией Covid-19 применение лопинавира/ритонавира не име­ет преимуществ перед стандартной терапией [25]. На­сколько правильно организовано было данное иссле­дование? Не подвергаются ли пациенты, получающие данные препараты, в том числе в рамках проводимых в настоящее время клинических исследований, допол­нительному риску?

Особенности обращения лекарственных препара­тов в условиях предупреждения и ликвидации чрез­вычайных ситуаций определены Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 г. №441. Согласно Постановлению, «допускается государственная регистрация лекарственных препа­ратов (ЛП) при предоставлении не в полном объёме документов указанных в части 7 статьи 18 Федераль­ного закона «Об обращении лекарственных средств». Кроме того, данным Постановлением допускается воз­можность применения лекарственных препаратов в период чрезвычайной ситуации по показаниям, не ука­занных в инструкции по медицинскому применения. Так, в условиях пандемии появились новые показания для ряда лекарственных препаратов в ходе борьбы с данной инфекцией. Здесь большая роль будет принад­лежать врачебным комиссиям медицинской организа­ции и консилиума врачей (пункт 30 Постановления).

Кроме того, в пункте 32 Постановления зафиксиро­вано, что «изучение эффективности применения ЛП осуществляется в рамках малоинтервенционного ис­следования с соблюдением принципов надлежащей клинической практики в соответствии с протоколом (программой) научного исследования, утверждённым независимым этическим комитетом...».

Создание новых ЛП и вакцин требует гораздо больше усилий, но в условиях пандемии КИ и реги­страция должны проводиться в более сжатые сроки при соблюдении качества всех процедур. Согласно Постановлением Правительства Российской Федера­ции от 3 апреля 2020 г. №441 (пункт 4), «допускается государственная регистрация лекарственных препа­ратов при предъявлении не в полном объёме докумен­тов, указанных в части 7 ст. 18 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств». В связи с этим, качеству выполнения клинических исследова­ний и проведения экспертных оценок и принадлежит особое значение.

Становление и бурное развитие клинических ис­следований проходило главным образом в период, когда все эпидемии миновали. Стандартные операци­онные процедуры (СОП) большинства клинических центров не предусматривали столь неожиданные яв­ления, как пандемия, а также связанные с ними про- тивопандемические ограничительные мероприятия и карантин. Встал вопрос об этичности продолжения исследований в принципе. Как правильно ответить на вопрос, насколько оправданным является пригла­шение пациентов в центр и проведение процедур по протоколу для спасения исследования? Кроме того, какие исследования следует продолжать, взвесив все риски «за» и «против» (например, препараты списка ЖНВЛП)? И какие исследования необходимо выпол­нить с соблюдением минимальных сроков (например, лекарственные препараты для лечения коронавирус- ной инфекции, а также вакцины)? Каким образом за­щитить пациентов и добровольцев от возможного ин­фицирования? Следует ли меры по предупреждению инфекции, в случаях необходимости дополнительных процедур, включить в качестве поправок к протоколу?

В письме Министерства здравоохранения РФ от 27.03.2020 г. «По вопросам проведения клинических исследований лекарственных препаратов в условиях пандемии коронавируса COVID-19» указывается, что «организаторами клинических исследований лекар­ственных препаратов в сотрудничестве с исследовате­лями и локальными этическими комитетами в интере­сах участников клинических исследований и с учётом гарантии достоверности данных могут вноситься кор­ректировки в стандартные операционные процеду­ры. Любые корректировки должны основываться на оценке риска каждого отдельного текущего исследо­вания». В этой ситуации целесообразно рассмотреть использование альтернативных методов мониторинга, расширить возможности взаимодействия с пациента­ми на дому, принимать меры по минимизации рисков, воздействующих на целостность исследования. В Ру­ководстве по управлению клиническими исследовани­ями в условиях COVID-19 пандемии, созданной с уча­стием ЕМА и др. европейских структур (Guidance on the Management of Clinical Trials during the COVID-19 (Coronavirus) pandemic Version 1 (20/03/2020)), так­же даются подробные рекомендации по организации клинических исследований в условиях пандемии. Значимость поддержания высоких стандартов прове­дения клинических исследований на высоком уровне является приоритетным требованием независимо от новых вызовов [2].

Таким образом, в условия чрезвычайных ситуаций необходимо выступать единым фронтом всем участ­никам процесса: регуляторам, производителям ЛП, контрактным исследовательским организациям и кли­ническим центрам. Локальные этические комитеты (ЛЭК) становятся ключевыми структурами по борьбе за спасение исследований. В нестандартных услови­ях необходимо не только с особой скрупулёзностью рассматривать этичность проведения исследования, но и быстро и со всей ответственностью принимать решения. Например, ускорять сроки рассмотрения до­кументов, оперативно вносить поправки в положение и СОПы ЛЭК, принимать электронные варианты документов, проводить заседания при помощи телеком­муникаций. Создание новых лекарственных средств для лечения коронавирусной инфекции и вакцин также требует принятия оперативных решений в сжа­тые сроки. Учитывая, что большинство ЛЭКов распо­ложены на территориях медицинских организаций, ограничительные мероприятия и карантин коснулись также и членов этических комитетов. Заседания эти­ческих комитетов в ряде случаев стали проводиться в онлайн-режиме, что, к сожалению, пока не нашло отражения в стандартных операционных процедурах большинства ЛЭКов.

Заключение

В настоящее время возрастают требования к эти­ческому сопровождению клинических исследований. Дополнительные риски стали более очевидными в связи с пандемией коронавирусной инфекции. Стоит обратить внимание на следующие проблемы проведе­ния клинических исследований в условиях каранти­на: организация визитов пациентов, госпитализация здоровых добровольцев/пациентов. Имеют значение также следующие факторы: действия ЛЭКов, создание СОПов НЭК и ЛЭК о действиях в условиях каранти­на, делегирование полномочий одного ЛЭК другому ЛЭК, мониторинговый план, проблемы с доставкой исследуемого препарата и т. д. Необходимо прорабо­тать единую стратегию реализации функций удалён­ного мониторинга по проектам в целом (официаль­ный запрос от спонсора, договор с поставщиками баз данных, договор с клиническим центром, если при­менимо). В этих условиях могут измениться основ­ные документы по проекту: мониторинговый план, планы по безопасности, управлению данными, управ­лению рисками. Перечисленные факторы должны способствовать дальнейшему развитию удалённого риск-ориентированного мониторинга в нашей стране. Особое внимание должно уделяться подготовке экс­пертов, входящих в локальные этические комитеты, дальнейшее совершенствование соответствующих об­разовательных программ.

Вместе с тем научная ценность результатов, полу­чаемых в ходе клинических исследований, не должна противопоставляться соблюдению этических норм, направленных на защиту каждого пациента, участву­ющего в исследовании [24]. Этические стандарты, со­ответствующие современным требованиям к проведе­нию клинических испытаний, являются результатом международных усилий по согласованию различных методов разработки ЛС и рационализации клиниче­ских исследований. Учитывая все вышеописанные риски, связанные с этической стороной проведения исследования, необходимо обеспечить все условия для проведения клинических исследований на самом высоком уровне, с выполнением обязательств как пе­ред пациентами, так и перед обществом, принимая во внимание не только острую необходимость разработ­ки современных лекарственных средств, но и эпиде­миологическую обстановку в мире.