Preview

Качественная клиническая практика

Расширенный поиск

Обзор европейского стандарта последипломного обучения медицинских специалистов по внутренним болезням и перспективы внедрения в России

https://doi.org/10.37489/2588-0519-2020-1-100-111

Полный текст:

Аннотация

Актуальность. Ординатура остаётся неотъемлемой частью качественного последипломного образования в России. Совершенствование системы образования медицинских работников и создание системы мотивации их к качественному труду является одной из приоритетных задач, реализуемых в рамках Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.

Цель. Сравнение европейского стандарта последипломного обучения медицинских специалистов по направлению «внутренние болезни» с существующей системой подготовки в РФ.

Результаты. Программа ординатуры РФ преследует аналогичную европейскому стандарту цель — подготовка квалифицированного врача-терапевта. Программа построена по модульному принципу и включает изучение различных дисциплин, обширную программу практики и государственную итоговую аттестацию. Анализ содержания рабочих программ дисциплин свидетельствует о том, что подготовка направлена на формирование как универсальных (общекультурных) компетенций, которые по сути своей аналогичны CanMEDS, так и профессиональных компетенций. Перечень знаний, умений и практических навыков, которыми должен овладеть врач-терапевт по окончании обучения в ординатуре не уступает таковым в европейском стандарте. Однако на освоение сходной программы в РФ отводится значительно меньше времени (2 года или 4 320 часов), что вызывает закономерный вопрос о качестве подготовки.

Выводы. Несмотря на отличия программ по постдипломной подготовке терапевтов (прежде всего по количеству часов), целью обучения является формирование сходных компетенций. Необходимо также отметить хорошо структурированную систему контроля, которая даёт возможность объективной оценки приобретаемых компетенций и своевременной коррекции индивидуального процесса обучения.

Для цитирования:


Кобалава Ж.Д., Рачина С.А., Школьникова Е.Э. Обзор европейского стандарта последипломного обучения медицинских специалистов по внутренним болезням и перспективы внедрения в России. Качественная клиническая практика. 2020;(1):100-111. https://doi.org/10.37489/2588-0519-2020-1-100-111

For citation:


Kobalava Z.D., Rachina S.A., Shkolnikova E.E. Review of the European standard for postgraduate training of medical specialists in internal medicine and prospects for implementation in Russian Federation. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2020;(1):100-111. (In Russ.) https://doi.org/10.37489/2588-0519-2020-1-100-111

Введение

Система высшего медицинского и последиплом­ного образования в России в последние годы претер­певает существенные изменения. С 2016 г. право на осуществление медицинской деятельности даёт не только сертификат специалиста, но и свидетельство об аккредитации [1, 2]. Таким образом, выпускники медицинских ВУЗов сразу после завершения обу­чения могут работать в первичном звене оказания медицинской помощи. Однако ординатура, посту­пление в которую определяется успешным прохож­дением вступительного испытания и совокупностью индивидуальных достижений, остаётся неотъемле­мой частью качественного последипломного образо­вания в России и основным инструментом подготов­ки узких специалистов [3].

Следует отметить, что в систему последипломной подготовки активно внедряется непрерывное меди­цинское образование, направленное на повышение квалификации медицинских работников и макси­мально быстрое использование в здравоохранении современных технологий [4]. Совершенствование системы образования медицинских работников и создание системы мотивации их к качественному труду является одной из приоритетных задач, реали­зуемых в рамках Концепции развития системы здра­воохранения в Российской Федерации до 2020 г. [5].

Для оценки преимуществ и недостатков подоб­ных инноваций в системе подготовки медицинских кадров Российской Федерации, видимо, потребу­ется время. В этой связи полезным может оказать­ся изучение сложившихся систем последипломного обучения в других странах. Анализу европейского стандарта последипломного обучения медицинских специалистов по направлению «внутренние болез­ни» и сравнению его с существующей системой под­готовки в РФ посвящён настоящий обзор.

Предпосылки разработки единых стандартов последипломного обучения медицинских специалистов в странах Европы

Интеграция стран Европы в единое пространство в рамках Европейского Союза (ЕС) привела к необ­ходимости создания правовой базы и разработки механизмов взаимного признания профессиональ­ной квалификации медицинских работников с целью повышения удобства их свободного перемещения [6]. Одновременно с этим возникла необходимость в унификации требований к подготовке специалистов и разработке единых стандартов обучения.

В 1993 г. Европейский союз медицинских специа­листов (ЕСМС) принял регламент обучения врачей в странах ЕС [7]. Регламент определяет основы евро­пейского подхода к последипломной медицинской подготовке как для всех специалистов, так и отдель­ных направлений подготовки с учётом потребностей каждой дисциплины.

Необходимо подчеркнуть, что ЕСМС признает приоритет национального законодательства и необ­ходимость соответствия международным соглаше­ниям и Всеобщей декларации прав человека ООН, а также Международному кодексу медицинской этики Всемирной медицинской ассоциации. Задача ЕСМС — не заменить, а дополнить национальные компетен­ции и обеспечить соблюдение высоких стандартов обучения медицинских специалистов во всех странах ЕС. С момента принятия регламента представите­ли ЕСМС продолжают совершенствовать основные европейские компетенции в области медицинского обучения, отражающие современную медицинскую практику и ведущие мировые научные достижения.

Стандарт последипломного обучения по направлению «внутренние болезни» в странах Европы

С учётом приведённых выше требований, Европей­ский совет по внутренней медицине (ЕСВМ) совмест­но с Европейской федерацией внутренней медицины (ЕФВМ) в 2016 г. разработал стандарт последиплом­ной подготовки врачей по направлению «внутренние болезни» [8].

Документ содержит различные разделы, включаю­щие программу обучения, необходимые компетенции, требования к обучающимся, преподавателям и учреж­дениям, осуществляющим медицинскую подготовку. Он рассчитан как на медицинских специалистов, так и лиц, принимающих решения (организаторы здраво­охранения и иная законодательная и испольнительная власть), которые заинтересованы в получении объек­тивной информации о качестве подготовки врачей.

Разработчики отмечают, что стандарт носит реко­мендательный характер, при реализации программ последипломной подготовки в отдельных стра­нах-членах ЕС он может быть расширен с учётом на­циональных особенностей и потребностей системы здравоохранения. Эксперты ЕСВМ и ЕФВМ подчер­кивают необходимость регулярного обновления документа с учётом новых достижений в области меди­цины и науки в целом.

Миссия врача-терапевта в системе здравоохранения стран Европы

Разработка единой программы подготовки специ­алистов в области внутренней медицины представ­ляет определённые сложности. Основной причиной этого является различия в функциях, которыми на­делен врач-терапевт. В некоторых странах Европы основная «ниша» врачей-терапевтов — это амбула­торный приём в частных кабинетах, тогда как в дру­гих странах они оказывают преимущественно ста­ционарную помощь, в первую очередь пациентам с острыми заболеваниями [9—10].

ЕСМС даёт следующее определение врача-терапевта — это специалист, владеющий научными ос­новами медицины, специализирующийся на оценке, диагностике и лечении распространённых заболева­ний (в том числе их атипичных проявлений), мультисистемных поражений и коморбидных расстройств с комплексным влиянием на здоровье и функции ор­ганизма. Врач-терапевт обладает навыками по оказа­нию медицинской помощи при острых, неотложных состояниях и обращается с пациентами этично, с использованием комплексного подхода, учитывающего все психосоциальные и медицинские факторы, спо­собствующие повышению качества жизни. Врач-те­рапевт определяет долгосрочную стратегию лечения пациента независимо от характера жалоб, и в течение всей трудовой деятельности стремится к непрерыв­ному совершенствованию своих профессиональных знаний и навыков. Врач-терапевт в процессе про­фессиональной деятельности выполняет множество функций, в том числе консультирование, обучение, руководство и управление; руководствуется принци­пами доказательной медицины и проводит критиче­ский анализ собственной клинической практики.

Эксперты ЕСВМ подчеркивают, что врач-терапевт играет основополагающую роль в современной си­стеме здравоохранения развитых стран. Это связано с ростом распространённости хронических заболева­ний и мультисистемных поражений, обусловленных образом жизни современного общества. Демографи­ческий сдвиг в сторону увеличения в популяции доли лиц пожилого и старческого возраста подчеркивает приоритетность задач по первичной и вторичной про­филактике. Кроме того, на врача-терапевта возлагает­ся ответственность критического анализа и оценки ре­комендаций узких специалистов и разработки единого подхода к ведению коморбидных больных с целью обе­спечения высококачественной медицинской помощи.

Важной миссией специалистов в сфере внутрен­ней медицины также является активная поддержка мер, направленных на формирования динамичной и надежной системы здравоохранения в будущем.

Организация обучения специалиста по направлению «внутренние болезни»

Последипломное обучение должно обеспечивать врачу-терапевту формирование навыков в принятии самостоятельных решений, готовности соответство­вать меняющимся стандартам медицинской помощи и требованиям к качеству лечения/безопасности па­циентов в комплексной системе предоставления ме­дицинских услуг.

Минимальная продолжительность обучения по направлению «внутренние болезни» в странах ЕС составляет 5 лет. Программа обучения состоит из 2 лет общего терапевтического курса и 3-летнего обучения для получения сертификата специалиста по внутренним болезням. Для узких специалистов терапевтического профиля необходимо пройти как минимум 2-летний курс обучения по внутренним болезням, и лишь после этого возможна специализа­ция в конкретной предметной области [11].

Цель первых 2 лет обучения — обеспечить слуша­телю необходимые знания и навыки для диагностики и лечения наиболее распространённых терапевтиче­ских заболеваний и оказания медицинской помощи при неотложных состояниях. Курс обучения предпо­лагает ротацию в различных лечебных учреждениях и их структурных подразделениях (продолжительность пребывания в каждом — не менее 4 месяцев), включая отделение реанимации, палаты интенсивной терапии, терапевтические отделения, амбулаторно-поликли­ническое учреждение и дневной стационар.

Следующие 3 года обучения разбиваются на ци­клы продолжительностью 4—6 месяцев. Обучение проводится на базе различных отделений и лечеб­ных учреждений, в том числе специализированных, в рамках практики по внутренней медицине и фор­мируемых компетенций. Обучающийся может при­нимать участие в научных исследованиях, образо­вательных мероприятиях, программах обмена, но такие формы обучения не являются обязательными.

Компетенции врача-терапевта в странах Европы

  1. Общие компетенции

Для выполнения профессиональных обязанно­стей врач-терапевт должен обладать необходимыми компетенциями, формирование которых являет­ся важнейшей целью последипломного обучения. Структура основного набора базовых компетенций отражает адаптированную модель семи функций (ролей) специалиста, предложенных Королевским колледжем врачей и хирургов Канады (рис. 1) [12, 13].

 

Рис. 1. Модель семи функций (ролей) медицинского специалиста, предложенная Королевским колледжем врачей и хирургов Канады (CanMEDS)

 

Как медицинские эксперты врачи объединяют все роли в рамках модели CanMEDS. Они используют медицинские знания и навыки с целью обеспечения высококачественной и безопасной медицинской по­мощи, ориентированной на пациента табл. 1.

 

Таблица 1

Базовые компетенции врача-терапевта

Роль

Компетенции

Медицинский эксперт

•          заниматься клинической практикой в области внутренней медицины;

•    проводить клиническую оценку, ориентированную на пациента, и разрабатывать план лечения;

•          планировать и проводить диагностические и лечебные манипуляции;

•          составлять план наблюдения за пациентом и консультаций специалистов;

•       активно содействовать (самостоятельно и как член команды) постоянному улучшению каче­ства и безопасности медицинской помощи.

“Коммуникатор”

•          устанавливать профессиональные взаимоотношения с пациентами и членами их семей;

•       собирать и анализировать точную и актуальную информацию, включая прогноз и перспективы для пациента и его семьи;

•          привлекать пациентов и членов их семей к разработке плана обследования и лечения, отража­ющего индивидуальные потребности пациента и цели лечения;

•          регистрировать в письменном и электронном виде и обмениваться информацией о медицин­ских посещениях для оптимизации принятия клинических решений, безопасности, конфиден­циальности и защите персональных данных.

Организатор сотрудничества

•    эффективно взаимодействовать с другими врачами и специалистами в сфере здравоохранения;

•          работать в междисциплинарных группах для предотвращения недопонимания, разногласий и разрешения конфликтов;

•          эффективно и безопасно для пациента перенаправлять его к другому специалисту.

Лидер

•          способствовать повышению качества оказания медицинских услуг в группах, организациях и системах;

•          принимать участие в управлении ресурсами в системе здравоохранения;

•          быть примером в выполнении профессиональных обязанностей;

•          стремиться к определённым профессиональным достижениям/ карьерному росту.

Организатор информационно- разъяснительной работы

•          удовлетворять комплексные медицинские потребности пациентов, направленные на сохране­ния здоровья, взаимодействуя внутри и за пределами лечебного учреждения;

•          содействовать качественным системным изменениям, направленным на сохранения здоровья определенных групп людей или всего населения, получающего медицинскую помощь.

Научный работник

•       заниматься постоянном совершенствованием и профессиональным развитием благодаря не­прерывному обучению;

•       содействовать обучению студентов, ординаторов и иных специалистов здравоохранения, насе­ления и других заинтересованных сторон;

•          внедрять в процесс принятия решений в реальной клинической практике имеющиеся доказа­тельные данные с учётом конкретной клинической ситуации;

•       критически оценивать целостность, надежность и применимость результатов научных исследо­ваний и качество медицинской литературы;

•       содействовать распространению и (или) накоплению новых знаний и опыта, связанных с охра­ной здоровья.

Специалист

•       демонстрировать ответственность перед пациентами, применяя рекомендованные стандарты и придерживаясь высоких этических норм;

•          осознавать социальную ответственность перед обществом за здоровье граждан;

•          демонстрировать приверженность профессии путём соблюдения стандартов и участия в про­цессах профессионального саморегулирования;

•          демонстрировать приверженность принципам здорового образа жизни.

Роль «коммуникатора» предусматривает эффек­тивное взаимодействие с пациентами и членами их семей, направленное на получение, обмен и совмест­ное использование в интересах больного медицин­ской и иной информации.

В качестве организаторов сотрудничества врач-терапевт эффективно взаимодействует с други­ми специалистами в сфере здравоохранения с целью обеспечения максимально высокого уровеня оказа­ния медицинской помощи.

Функции лидера позволяет совместно с другими специалистами разрабатывать единую концепцию высококачественной системы здравоохранения и брать на себя ответственность за реализацию изме­нений, направленных на её формирование.

Как организатор информационно-разъяснитель­ной работы, врач-терапевт ответственно применяет свой опыт и влияние на конкретных больных и/или группы обслуживаемого населения. Это помогает лучше понять потребности пациентов, сформиро­вать с ними партнерские взаимоотношения, высту­пать, при необходимости, от их имени и привлекать ресурсы для осуществления необходимых систем­ных преобразований.

В роли научных работников врачи демонстриру­ют приверженность к постоянному совершенство­ванию собственных знаний и навыков благодаря непрерывному обучению, преподаванию для других специалистов, критической оценке имеющихся дока­зательств и вовлечённости в научные исследования.

Как специалисты врачи-терапевты привержены принципам охраны здоровья и благополучия отдель­ных пациентов и общества в целом. Они добивают­ся этих целей посредством соблюдения этических аспектов при осуществленнии профессиональной деятельности и высоких стандартов поведения, приверженностью профессии, участием в процессах профессионального саморегулирования и поддер­жанием на высоком уровне собственного здоровья.

Наряду с базовыми компетенциями врачу-терапевту отводится ведущая роль в решении ряда ак­туальных медицинских проблем современного здра­воохранения [8, 14]. К ним, в частности, относится неуклонное старение европейской популяции и уве­личение доли пациентов с множественными хрони­ческими заболеваниями. Одновременное лечение у нескольких врачей может приводить к полипрагмазии. Таким образом, именно на врача-терапевта ложится ответственность за координацию работы разных специалистов, определение приоритетов для конкретного пациента и разработку единого плана обследования и лечения [15].

Врач-терапевт осуществляет диспансерное на­блюдение за пациентами, мониторирует преемствен­ность различных этапов медицинской помощи (ле­чение в стационаре, амбулаторно-поликлиническом учреждении, реабилитационном центре), играет ведущую роль в коммуникации с пациентами и чле­нами их семей, помогая принимать обоснованные и ответственные решения по выбору метода лечения [16, 17]. Это касается и так называемых «уязвимых» категорий населения, к которым относятся пациен­ты с деменцией, низким социально-экономическим статусом. В данном случае врач должен действовать в интересах больного с целью обеспечения каче­ственной и пациент-ориентированной медицинской помощи в безопасной клинической среде [18].

Врач-терапевт должен обладать навыками ока­зания медицинской помощи в экстренных меди­цинских ситуациях, уметь координировать работу бригады скорой медицинской помощи и нести от­ветственность за принимаемые решения [19].

  1. Профессиональные компетенции

Помимо общих компетенций, необходимых для осуществления практической деятельности в меди­цине, врач-терапевт должен обладать достаточным набором профессиональных знаний, умений и на­выков. По уровню требований, предъявляемых к врачу-терапевту, выделяют:

  • заболевания/синдромы/симптомы, которые врач-терапевт должен выявлять и лечить са­мостоятельно, в отношении которых он об­ладает достаточными знаниями о прогнозе и может оценить эффективность лечения;
  • заболевания/синдромы/симптомы, в отно­шении которых врач-терапевт должен уметь составить начальный план обследования и лечения, но в дальнейшем требуется консуль­тация/направление к узкому специалисту.

Основу данного перечня составляют заболе­вания и состояния, характеризующиеся широкой распространённостью или требующие неотложной медицинской помощи.

В таблице 2 в качестве примера представлен спи­сок серьёзных и жизнеугрожающих заболеваний/ состояний, которые врач-терапевт в странах ЕС по завершении программы обучения должен уметь выявлять и лечить самостоятельно.

 

Таблица 2

Перечень серьёзных и жизнеугрожающих состояний, которые должен самостоятельно диагностировать и лечить врач-терапевт

Острые аллергические реакции, в том числе анафилаксия

Аритмии (наджелудочковая тахикардия)

Артрит (подагра и псевдоподагра)

Остановка дыхания и сердечной деятельности

Сепсис

Другие инфекционные заболевания: пиелонефрит у женщин, пневмония, гастроэнтерит, спонтанный бактериальный перитонит

Желудочно-кишечное кровотечение

Гипотония и шок (гиповолемический, распределитель­ный — сепсис, анафилаксия, адиссонический криз)

Обморок/синкопальное состояние (нейрокардиоген- ный, ортостатический, дефекационный и связанный с мочеиспусканием, лекарственно-индуцированный, пси­хогенный, гипогликемическое состояние, тромбоэмбо­

лия легочной артерии, гипервентиляционный синдром, паническая атака)

Выраженные нарушения кислотно-основного состояния и электролитного баланса

Острое почечное повреждение (1-я и 2-я стадия)

Серповидно-клеточный криз

Гипергликемия

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Гипоксемия или острый респираторный дистресс-син­дром (сердечная недостаточность, бронхиальная астма, обострение хронической обструктивной болезни лёг­ких, напряженный пневмоторакс)

Ступор или кома (интоксикация вследствие приёма алкоголя или наркотических веществ, гипогликемия, сепсис, состояние после судорожного припадка)

Острая боль в животе (панкреатит, дивертикулит)

Передозировка/неправильное использование ЛС

Гипотермия (переохлаждение, действие наркотиков, алкоголя, токсинов, лекарственно-индуцированная, обусловленная эндокринными нарушениями)

Врач-терапевт также должен обладать доста­точными знаниями и навыками для выявления и уточнения причин таких неспецифических симпто­мов и признаков, как отёки, лихорадка, дефицит и избыточная масса тела, утомляемость, полиурия, кожный зуд; диагностировать и лечить распростра­нённые болевые синдромы (боль в груди, животе, головная боль, боль в спине, конечностях и др.), выявлять функциональные соматические и психо­соматические расстройства [8].

Одной из важнейших профессиональных ком­петенций является диагностика и лечение распро­странённых терапевтических заболеваний и специ­фичных для них симптомов (табл. 3) [8].

 

Таблица 3

Перечень распространённых заболеваний/синдромов/симптомов, которые должен самостоятельно диагностировать и лечить врач-терапевт

Система

Заболевание/синдром/симптом

Сердечно-­сосудистая система

•    Гипертоническая болезнь

•    Стабильная стенокардия

•    Сердечная недостаточность

•    Фибрилляция предсердий и другие распространённые нарушения ритма

•    Вторичная артериальная гипертония вследствие приёма ЛС

•    Вторичная артериальная гипертония на фоне хронической болезни почек (1—3-я стадия)

•    Факторы риска, первичная и вторичная профилактика

Система органов дыхания

•    Пневмония

•    ТЭЛА

•    Гипервентиляционный синдром

•    Аллергический ринит

•    Бронхиальная астма

•    ХОБЛ

Желудочно­-кишечный тракт

•    Функциональная диспепсия

•    Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

•    Язвенная болезнь желудка/12-перстной кишки

•    Язвы желудка/12-перстной кишки, связанные с приёмом ЛС

•    Гастроэнтерит

•    Стеаторея

•    Осмотическая или секреторная диарея

•    Парадоксальная диарея

•    Икота

•    Запор

Печень

•    Токсические и лекарственные поражения печени

•    Гемохроматоз

•    Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит

•    Цирроз печени

•    Метастазы в печень

Кроветворная система

•    Анемия хронических заболевний

•    Анемии «алиментарного» генеза (железо-, фолиеводефицитная и др.)

•    Панцитопения, вызванная приёмом ЛС или инфекцией

•    Кровотечения вследствие приёма ЛС (антиагрегантны, оральные антикоагулянты)

Лимфатическая система

•    Вирус Эпштейна-Барр

•    Цитомегаловирусная инфекция

•    Бартонеллез

•    Токсоплазмоз

•    Саркоидоз

Эндокринная система и обмен веществ

•    Сахарный диабет 1-го и 2-го типа

•    Диабетическая нейропатия

•    Диабетическая нефропатия 1—3-й стадии

•    Периоперационное лечение пациентов с сахарным диабетом

•    Дислипидемия

•    Гипотиреоз, гипертиреоз

•    Зоб, доброкачественные узлы в щитовидной железе

•    Тиреоидит

•    Ожирение

•    Первичный и вторичный остеопороз

•    Гирсутизм

•    Гинекомастия

•    Галакторея

Почки и мочевыводящие пути

•    Микроальбуминурия

•    Протеинурия

•    Гематурия

•    Преренальная азотемия и ОПП (1-я и 2-я стадии)

•    Хроническая болезнь почек (1—3-я стадии)

•    Инфекции (цистит, пиелонефрит)

•    Симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей

Таблица 3 (продолжение)

Система

Заболевание/синдром/симптом

Опорнодвигательный аппарат

•    Подагра и псевдоподагра

•    Фибромиалгия

•    Синдром сухого глаза

•    Ревматическая полимиалгия

•    Гигантоклеточный артериит

•    Болезнь Лайма

•    Постинфекционный артрит (ИППП, постстрептококковая инфекция)

•    Инфекция, вызванная парвовирусом B19

•    Остеоартроз

•    Регионарные/периартикулярные болевые синдромы (бурситы, тендиниты)

Нервная система

•    Делирий

•    Синдром отмены алкоголя или наркотиков

•    Печёночная энцефалопатия

•    Гипогликемия

•    Гипоксия

•    Гиперкапния

Патология беременности

•    Физиологические изменения при беременности

•    Гестационная артериальная гипертония

•    Гестационный диабет

•    Нарушение толерантности к глюкозе

•    Венозные тромбоэмболии

•    Предграфидарный гипотиреоз

•    Послеродовой тиреоидит

•    Применение ЛС во время беременности

Врач-терапевт помимо этого должен уметь вы­являть распространённые злокачественные но­вообразования, наркотическую и другие виды зависимости (алкоголь, приём ЛС), оказывать пал­лиативную помощь пациентам с заболеваниями в терминальной стадии и решать другие проблемы медицинского характера (распространённые гене­тические заболевания, послеоперационные ослож­нения, заболевания отдельных групп пациентов, например, мигрантов и беженцев) [8].

Обучающийся по направлению «внутренняя медицина» должен достичь определённого уровня компетенций и в смежных дисциплинах, к кото­рым относят клиническую фармакологию (виды и последствия лекарственных взаимодействий, индивидуальные факторы (возраст и др.), оказываю­щие влияние на эффективность и безопасность ЛС, аллергические реакции на ЛС), трансфузиологию (показания к переливанию эритроцитарной массы, тромбоцитов, осложнения трансфузионной тера­пии).

Врач-терапевт должен обладать достаточными знаниями и навыками в области скрининга на на­личие распространённых медицинских проблем у лиц пожилого и старческого возраста (нарушение когнитивный функций, походки, депрессия, недер­жание кала и мочи, остеопороз), злокачественных новообразований, первичной и вторичной профи­лактики, включая популяризацию здорового образа жизни, вакцинацию, фармакологическую профи­лактику (ацетилсалициловая кислота, препараты кальция, антикоагулянты и др.), навыками рацио­нального применения антибиотиков с профилакти­ческой и лечебной целью.

Все врачи-терапевты должны быть компетентны в интерпретации результатов распространённых лабораторных тестов и инструментальных иссле­дований, выполняемых в рамках диагностического поиска, лечения и профилактики (табл. 4), а также владеть базовыми навыками медициснкой стати­стики.

 

Таблица 4

Перечень лабораторных и инструментальных исследований, которые врач-терапевт должен уметь самостоятельно интерпретировать

Вид исследования

Наименование теста/метода

Рутинные лабораторные тесты

•          Общий клинический анализ крови, микроскопическое исследование мазка крови

•          Исследование свертываемости крови

•          Скрининговые тесты на гемолиз

•          Д-димер

•       Основные показатели биохимического анализа крови (электролитный состав, креатинин, креатинфосфокиназа, амилаза, функциональные печёночные тесты, уровень глюкозы, кальция и т. д.)

•          Кардиальные биомаркеры и высокочувствительный тропонин

•          Маркеры воспаления (например, С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов)

•          Электрофорез белков сыворотки, свободные лёгкие цепи в сыворотке

•          Общий анализ мочи, микроскопия осадка мочи

•          Исследование кала на фекальную эластазу, кальпротектин

•       Общеклиническое исследование плевральной, асцитической, суставной и спинномозговой жидкости

Микр о биологичекие исследования

•          Микроскопия, культуральное исследование крови, мокроты, мочи и кала и определение чувствительности к антимикробным препаратам, исследование методом полимеразной цепной реакции

•          Исследования по выявлению Helicobacter pylori

•          Серологические исследования на вирусные гепатиты

Эндокринологические исследования

•          Короткий синактеновый тест или тест с кортизолом

•          Тест толерантности к глюкозе

•          Функциональные тесты для выявления патологии щитовидной железы

•          HbAlC

•          Липидный профиль

•          Метанефрины, катехоламины в моче и плазме

•       Половые гормоны: фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, тесто­стерон, эстроген, прогестерон, пролактин

Таблица 4 (продолжение)

Вид исследования

Наименование теста/метода

Иммунологические тесты

•    Серологическое исследование и скрининг на целиакию

•       Аутоиммунные антитела: экстрагируемые ядерные антигены, антинейтрофильные цито­плазматические антитела, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

Инструментальные исследования

•    Рентгенография органов грудной полости

•    Ультразвуковое исследование

•    Компьютерная томография

•    Магнитно-резонансная томография

•    Позитронно-эмиссионная томография

•    Рентгенография сустава

•    Изотопная остеосцинтиграфия

•    Костная денситометрия

•    Сцинтиграфические исследования в эндокринологии

•    Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких

Ещё одной важной задачей обучения является приобретение определённых навыков выполнения медицинских манипуляций и процедур (табл. 5). Среди них выделяют широко распространенные, которые должен самостоятельно выполнять любой врач-терапевт и более редкие, в отношении кото­рых он обязан иметь определенное представление. Выполнение любых манипуляций должно быть со­пряжено с пониманием показаний и противопока­заний, знанием методов подготовки пациентов, тех­ники выполнения, осведомленностью о возможных осложнениях и методах коррекции. Необходимым условием обучения является надлежащий контроль со стороны специалиста, обладающего достаточной квалификацией и опытом в отношении проводи­мых манипуляций.

 

Таблица 5

Перечень манипуляций и процедур, которыми должен самостоятельно владеть любой врач-терапевт

Венепункция

Пункция артерии

Постановка периферического внутривенного катетера

Лапароцентез

Плевральная пункция

Люмбальная пункция

Наложение швов

Внутрикожная, подкожная, внутримышечная инъекции

Постановка назогастрального зонда

Катетеризация мочевого пузыря (у мужчин и женщин)

Специализированный гериатрический осмотр

Регистрация и интерпретация ЭКГ

Холтеровское мониторирование

Стресс-тест на беговой дорожке

Спирометрия

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Определение лодыжечно-плечевого индекса

Скрининговое ультразвуковое исследование «у постели больного» (выявление плеврального выпота, асцита)

Расширенный комплекс реанимационных мероприятий

Оценка качества и контроль за обучением врача-терапевта в странах Европы

Результат обучения в ординатуре заключается в подготовке квалифицированного специалиста, го­тового к самостоятельной работе. Таким образом, по завершении учебной программы должно быть установлено профессиональное мастерство обуча­ющегося и его соответствие квалификационным требованиям, предъявляемым врачу-терапевту. В качестве критериев оценки применяются целевые ориентиры и профессиональные полномочия, кото­рые могут быть доверены обучающемуся с учётом текущего уровня знаний, умений и навыков.

Целевые ориентиры используются для определе­ния прогресса в формировании компетенций с мо­мента начала обучения, они позволяют более чётко организовать прохождение учебной программы, выбрать адекватные методы и инструменты оцен­ки обучающегося. Каждый целевой ориентир — это набор действий, направленный на формирование определенных компетенций. В табл. 6 представлен пример целевых ориентиров для формирования у врача-терапевта компетенций медицинского экс­перта после завершения, соответственно, 2-го и 5-го курсов обучения.

 

Таблица 6

Пример целевых ориентиров для формирования у врача-терапевта компетенций медицинского эксперта

Год 2

Год 5

• Собирает анамнез у пациента, при этом действует результатив­но, проявляет участие и основывается на фактах

• Детально собирает анам­нез, включая получение сведений, являющихся конфиденциальными для пациента, которые определяют очередность рассмотрения различ­ных диагностических концепций и план обсле­дования

• Производит физическое обследование, соответ­ствующее симптомам и признакам у конкрет­ного пациента с исполь­зованием стандартных методов

• Выявляет едва заметные и нетипичные измене­ния при физическом обследовании, которые могут повлиять на про­цесс принятия решения, используя, при необхо­димости, дополнитель­ные методы и приёмы. Показывает и обучает их использованию менее опытных коллег.

• Анализирует всю до­ступную информацию, включая анамнез, фи­зическое обследование, предварительные лабо­раторные данные, чтобы установить причину жалоб пациента

• Определяет способность пациента к самосто­ятельному принятию решений

• Разрабатывает подхо­ды в соответствии со способностью пациента к принятию решений, учитывая его ценности и предпочтения

Вверяемые профессиональные полномочия (ВПП) состоят из ежедневных профессиональных дей­ствий, которые должен выполнять врач-терапевт в клинических условиях [20]. Их осуществление тре­бует интеграции разнообразных знаний, умений и навыков в рамках приобретаемых компетенций. ВПП позволяют оценивать подготовку специалиста путём непосредственного наблюдения за выполне­нием определённых задач. Количество ВПП во вре­мя учебной программы должно быть определено заранее и обычно не превышает 12—16 [8]. К ВПП, часто использующимся при подготовке врачей-тера- певтов, например, относят следующие:

  • координация оказания медицинской помощи пациенту с острым заболеванием в разных структурных подразделениях больницы;
  • организация перевода пациента в другое ле­чебное учреждение;
  • консультирование по медицинским вопросам лиц без медицинского образования;
  • проведение встречи для обсуждения важных новостей (например, неблагоприятный про­гноз, необходимость паллиативного лечения) с пациентом и (или) членами семьи, другими медицинскими работниками;
  • оценка периоперационного риска и предопе­рационная подготовка пациента;
  • работа в команде при одновременной госпита­лизации большого количества пациентов.

Система контроля должна стимулировать ин­терес к обучению путём предоставления слушате­лям обратной связи, демонстрирующей недостатки в подготовке и позволяющей сфокусироваться на решении выявленных проблем в дальнейшем. Она должна максимально точно определять соответствие обучающегося требованиям, заявленным в учебной программе.

Процедура оценки включает контроль уровня знаний, оценку практической деятельности непо­средственно на рабочем месте, ведение специальных журналов или дневников. С целью документирова­ния достижений и прогресса слушателя в процессе обучения формируется портфолио. Успехи в обуче­нии определяются дотигнутыми целевыми ориен­тирами и связанными с ними ВПП. Два раза в год прогресс слушателя оценивается путём анализа по­лученных им оценок во время ротаций. Это гаран­тирует овладение необходимыми на данном этапе компетенциями, которые будут совершенствоваться во время последующего обучения.

Оценка на рабочем месте включает обсуждение конкретных клинических случаев и мониторинг практической работы обучающегося (приём паци­ентов, заполнение медицинских карт и других доку­ментов, отчёт после дежурства, обход палат, участвие в клинических разборах, консилиумах, презентация клинических наблюдений, непосредственное наблю­дение практических навыков и др.). Уровень доверия определяется степенью самостоятельности обучаю­щегося и уровнем контроля, который ему необходим выполнения ВПП.

Оценка практических навыков проводится на 2-м и 5-м годах обучения обычно в рамках ВПП, однако уполномоченные государственные органы в странах самостоятельно определяют, является ли этот этап обязательным в процессе сертификации.

За весь период обучения слушатель должен прой­ти не менее двух раз рубежный контроль уровня знаний (в конце 2-го и 5-го года обучения) по всем темам, связанным с внутренней медициной (гема­тология, онкология, инфекционные заболевания, гастроэнтерология, скорая медицинская помощь и т. д.). Тип экзамена не регламентируется и определя­ется местными властями.

Сравнение европейского стандарта последипломного обучения по направлению «внутренние болезни» с российской программой ординатуры

Подготовка врачей-терапевтов в РФ в рамках программы ординатуры регламентируется Прика­зом Минобрнауки РФ «Об утверждении федераль­ного государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.49 Терапия» и основными образовательными про­граммами (ООП) высшего образования, которые утверждаются непосредственно в ВУЗах, осущест­вляющих подготовку [21]. В 2013 г. сотрудниками Российской медицинской академии последиплом­ного образования разработана примерная ОПП по специальности «терапия», рекомендованная к использованию Координационным советом по ме­дицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава России [22].

Следует отметить, что российская программа ор­динатуры преследует аналогичную европейскому стандарту цель — подготовка квалифицированного врача-терапевта, способного и готового к самосто­ятельной профессиональной деятельности в раз­личных условиях (первичной медико-санитарной, неотложной, скорой, специализированной, высоко­технологичной медицинской помощи).

Программа ОПП построена по модульному прин­ципу и включает изучение различных дисциплин (как фундаментальных, так и клинических, вклю­чая смежные для терапии), обширную программу практики, предусматривающую работу в различных структурных подразделениях больницы и амбула­торно-поликлинических учреждениях, и государственную итоговую аттестацию.

Анализ сореджания рабочих программ дисци­плин свидетельствует о том, что подготовка на­правлена на формирование как универсальных (общекультурных) компетенций, которые по сути своей анагичны обсуждавшейся ранее концепции CanMEDS, так и общирного перечня профессио­нальных компетенций, определяющих готовность обучающегося к самостоятельной диагностической, лечебной, профилактической, реабилитационной и организационно-управленческой деятельности по выбранному профилю [22].

Следует отметить, что перечень знаний, умений и практических навыков, которыми должен овладеть врач-терапевт по окончании обучения в ординатуре, не уступает таковым в европейском стандарте. Одна­ко на освоение сходной программы в РФ отводится значительно меньше времени (2 года, или 4 320 ча­сов), что вызывает закономерный вопрос о качестве подготовки, в первую очередь применительно к фор­мированию и закреплению профессиональных уме­ний и навыков.

Возвращаясь к европейскому стандарту подго­товки из тех преимуществ, которые, возможно, сле­дует взять на вооружение, можно отметить хорошо структурированную и продуманную систему кон­троля, которая даёт возможность объективной оцен­ки приобретаемых компетенций и своевременной коррекции индивидуального процесса обучения.

Список литературы

1. Приказ Минздрава России от 25 февраля 2016 г. №127н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов». [Order No. 127n of the Ministry of health of the Russian Federation dated February 25, 2016 «Ob utverzhdenii srokov i etapov akkreditacii specialistov, a takzhe kategorij lic, imeyushchih medicinskoe, farmacevticheskoe ili inoe obrazovanie i podlezhashchih akkreditacii specialistov». (In Russ).]

2. Приказ Минздрава России от 22 декабря 2017 №1043н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов». [Order of the Ministry of health of the Russian Federation No. 1043n dated December 22, 2017 «Ob utverzhdenii srokov i etapov akkreditacii specialistov, a takzhe kategorij lic, imeyushchih medicinskoe, farmacevticheskoe ili inoe obrazovanie i podlezhashchih akkreditacii specialistov». (In Russ).]

3. Приказ Минздрава России от 11 мая 2017 г. №212н “Об утверждении Порядка приема на обучение по образовательным программам высшего образования — программам ординатуры”. [Order No. 212n of the Ministry of health of the Russian Federation dated may 11, 2017 «Ob utverzhdenii Poryadka priema na obuchenie po obrazovatel’nym programmam vysshego obrazovaniya — programmam ordinatury». (In Russ).]

4. Улумбекова Г.Э., Балкизов З.З. Непрерывное медицинское образование в России: что уже сделано и пути развития // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. — 2016. — №3—4. — С.37-49. [Ulumbekova GE, Balkizov ZZ. Continuing medical education in Russia: what is already made and what are the path of development. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. 2016;(3-4):37-49. (In Russ).]

5. Распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 N 1662-р (ред. от 28.09.2018) “О концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года”. [Order of the Government of the Russian Federation from 17.11.2008 N 1662-p (ed. from 28.09.2018) «O koncepcii dolgosrochnogo social’no-ekonomicheskogo razvitiya Rossijskoj Federacii na period do 2020 goda». (In Russ).]

6. Directive 2005/36/EC of the European Parliament and of the Council of 7 September 2005 on the recognition of professional qualifi cations. Available at: http://data.europa.eu/eli/dir/2005/36/oj.

7. Европейский союз медицинских специалистов. Регламент обучения медицинских специалистов. [European Union of medical specialists. Regulations for the education of health professionals. (In Russ).] Доступен по: https://www.uems.eu/_data/assets/pdf_fi le/0017/1484/906.pdf. Ссылка активна на 24.03.2020.

8. European Board of Internal Medicine. Training Requirements for the Specialty of Internal Medicine. Available at: https://www.uems.eu/_data/assets/pdf_file/0006/30687/Curriculum-Internal-MedicineTrainingrequirementsfinal.pdf.

9. Cranston M, Semple C, Duckitt R, et al. European Board of Internal Medicine Competencies Working Group. The practice of internal medicine in Europe: organisation, clinical conditions and procedures. Eur J Intern Med. 2013;24(7):627-32. DOI: 10.1016/j.ejim.2013.08.005

10. Cranston M, Slee-Valentijn M, Davidson C, et al. European Board of Internal Medicine Competencies Working Group. Postgraduate education in internal medicine in Europe. Eur J Intern Med. 2013;24(7):633-8. DOI: 10.1016/j.ejim.2013.08.006

11. Hillen HF. Education and training in internal medicine in Europe. Postgrad Med J 2001;77(913):727-31. DOI: 10.1136/pmj.77.913.727

12. Frank JR, Snell L, Sherbino J, et al. Draft CanMEDS 2015 Physician Competency Framework — Series I. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2014 Feb.

13. Frank JR, Snell L, Sherbino J, et al. Draft CanMEDS 2015 Physician Competency Framework — Series II. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2014 May.

14. Kramer MH, Akalin E, Alvarez de Mon Soto M, et al. Working Group on Professional Issues in Internal Medicine. Internal medicine in Europe: how to cope with the future? An official EFIM strategy document. Eur J Intern Med. 2010;21(3):173-5.

15. Stavert RR, Lott JP. The bystander effect in medical care. N Engl J Med. 2013;368(1):8-9. DOI: 10.1056/NEJMp1210501

16. Barry MJ, Edgman-Levitan S. Shared Decision Making — The Pinnacle of Patient-Centered Care. N Engl J Med. 2012;366(9):780-781. DOI: 10.1056/NEJMp1109283

17. Reuben DB, Tinetti ME. Goal-Oriented Patient Care — An Alternative Health Outcomes Paradigm. N Engl J Med. 2012;366(9):777-779. DOI: 10.1056/NEJMp1113631

18. Redberg RF. Getting to Best Care at Lower Cost. JAMA Intern Med. 2013;173(2):91-92. DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.1271

19. Wachter RM, Bell D. Renaissance of hospital generalists. BMJ. 2012;344:e652. DOI: 10.1136/bmj.e652

20. Hauer KE, Kohlwes J, Cornett P, et al. Identifying entrustabe professional activities in internal medicine training. J Grad Med Educ. 2013;5(1):54-59.DOI: 10.4300/JGME-D-12-00060.1

21. Приказ Минобрнауки РФ от 25.08.2014 №1092 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.49 Терапия (уровень подготовки кадров высшей квалификации) (Зарегистрировано в Минюсте России 27.10.2014, № 34466)». [Order of the Ministry of education and science of the Russian Federation No. 1092 of 25.08.2014 «Ob utverzhdenii federal’nogo gosudarstvennogo obrazovatel’nogo standarta vysshego obrazovaniya po special’nosti 31.08.49 Terapiya (uroven’ podgotovki kadrov vysshej kvalifi kacii) (Zaregistrirovano v Minyuste Rossii 27.10.2014, № 34466)». (In Russ).]

22. Автандилов А.Г., и др. Основная профессиональная образовательная программа послевузовского профессионального образования по специальности «Терапия» (ординатура): учебно-методическое пособие. ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России. — М.: ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 2013. [Avtandilov AG, et al. Osnovnaya professional’naya obrazovatel’naya programma poslevuzovskogo professional’nogo obrazovaniya po special’nosti «Terapiya» (ordinatura): uchebno-metodicheskoe posobie. FSBEI FPE «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» Minzdrava Rossii. Moscow: FSBEI FPE RMACPE MON Russia; 2013. (In Russ).]


Об авторах

Ж. Д. Кобалава
кафедра внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени академика Моисеева В.С. РУДН, г. Москва
Россия

д. м. н., профессор, член корреспондент РАН, заведующая кафедрой внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени академика Моисеева В.С. РУДН



С. А. Рачина
кафедра внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени академика Моисеева В.С. РУДН, г. Москва
Россия
д. м. н., профессор кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени академика Моисеева В.С. РУДН


Е. Э. Школьникова
кафедра внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени академика Моисеева В.С. РУДН
Россия
к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени академика Моисеева В.С. РУДН


Для цитирования:


Кобалава Ж.Д., Рачина С.А., Школьникова Е.Э. Обзор европейского стандарта последипломного обучения медицинских специалистов по внутренним болезням и перспективы внедрения в России. Качественная клиническая практика. 2020;(1):100-111. https://doi.org/10.37489/2588-0519-2020-1-100-111

For citation:


Kobalava Z.D., Rachina S.A., Shkolnikova E.E. Review of the European standard for postgraduate training of medical specialists in internal medicine and prospects for implementation in Russian Federation. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2020;(1):100-111. (In Russ.) https://doi.org/10.37489/2588-0519-2020-1-100-111

Просмотров: 145


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2588-0519 (Print)
ISSN 2618-8473 (Online)