Содержание
Перейти к:
Анализ современных подходов к диагностике и лечению тяжёлой бронхиальной астмы
https://doi.org/10.37489/2588-0519-2025-3-86-96
EDN: CHWNBK
Аннотация
Обзор посвящён анализу современных подходов к диагностике и лечению тяжёлой бронхиальной астмы (БА), для которых характерен переход к персонализированной медицине. Актуальность совершенствования терапии тяжёлой БА обусловлена продолжающимся ростом её распространённости и высокими затратами ресурсов на её лечение. В работе рассмотрена роль полиморфизмов генов в предрасположенности, особенностях течения и ответе на терапию. Значительное внимание уделено фармакогенетике, освещающей ключевые генетические маркеры, влияющие на эффективность базисных препаратов для лечения БА (бета-агонистов, ингаляционных кортикостероидов, модификаторов лейкотриенов) и возможность персонализации выбора биологической терапии. Существенная часть обзора сфокусирована на моноклональных антителах (омализумаб, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб, дупилумаб, тезепелумаб), представляющих собой таргетный подход к лечению тяжёлой БА. Для каждой группы биологических препаратов проанализированы ключевые предикторы эффективности лечения (уровень эозинофилов крови, IgE, FeNO, частота обострений) и подчёркнута важность раннего начала терапии для достижения максимального эффекта и предотвращения ремоделирования дыхательных путей. В заключении отмечается парадигмальный сдвиг в подходах к лечению БА благодаря биологической терапии, позволяющей добиться эффективного контроля у значительной части пациентов с тяжёлыми формами заболевания, вплоть до достижения клинической ремиссии и снижения потребности в системных кортикостероидах, а также указаны текущие ограничения и перспективы развития данного направления.
Ключевые слова
тяжелая бронхиальная астма,
моноклональные антитела,
фармакогенетика,
персонализированная медицина,
биомаркеры,
предикторы эффективности,
биологическая терапия
Для цитирования:
Солдатова О.Н., Хохлов А.Л., Заборовский А.В. Анализ современных подходов к диагностике и лечению тяжёлой бронхиальной астмы. Качественная клиническая практика. 2025;(3):86-96. https://doi.org/10.37489/2588-0519-2025-3-86-96. EDN: CHWNBK
For citation:
Soldatova O.N., Khokhlov A.L., Zaborovskiy A.V. Analysis of current approaches to the diagnosis and treatment of severe bronchial asthma. Kachestvennaya Klinicheskaya Praktika = Good Clinical Practice. 2025;(3):86-96. (In Russ.) https://doi.org/10.37489/2588-0519-2025-3-86-96. EDN: CHWNBK
Введение / Introduction
Актуальность совершенствования терапии бронхиальной астмы (БА), и, в частности, её тяжёлых форм, обусловлена как продолжающимся ростом распространённости данной нозологии среди населения, так и высокими тратами ресурсов здравоохранения, выделяемых на лечение данного заболевания. Современная диагностика и лечение тяжёлой бронхиальной астмы характеризуется переходом к персонализированной медицине с использованием биомаркеров, применением биологических препаратов и немедикаментозных методов лечения [1][2].
Цель данного обзора — анализ литературных источников последнего десятилетия о текущем состоянии и новых перспективах подходов к диагностике и лечению этого сложного заболевания.
Бронхиальная астма остаётся одной из наиболее значимых проблем современного здравоохранения, затрагивая миллионы людей по всему миру. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространённость этого хронического воспалительного заболевания дыхательных путей неуклонно растёт, особенно в развитых странах. В Российской Федерации распространённость бронхиальной астмы среди взрослого населения составляет 6,9 %, а среди детей и подростков достигает 10 % [3].
Традиционная терапия бронхиальной астмы, основанная на применении ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и бронхолитиков, обеспечивает хороший контроль заболевания у большинства пациентов. Однако приблизительно 3,6 % от общего числа больных страдают тяжёлой формой заболевания, которая характеризуется резистентностью к стандартной терапии, частыми обострениями и значительным ухудшением качества жизни [4].
Революционным прорывом в лечении тяжёлой бронхиальной астмы стало появление биологической терапии моноклональными антителами. Ещё в 1890 году в работах Emil von Behring и Kitasato появилось первое описание моноклональных антител, но современная эра их клинического применения началась в 1975 году с разработки гибридомной технологии Kohler G и Milstein C, получивших за это в 1984 году Нобелевскую премию [5].
В контексте бронхиальной астмы моноклональные антитела представляют собой таргетную терапию, направленную на блокирование ключевых звеньев патогенеза заболевания. В отличие от традиционных противовоспалительных средств, которые оказывают общесупрессивное действие, моноклональные антитела работают точечно, блокируя спе-
цифические цитокины и их рецепторы [6].
Современная биологическая терапия астмы включает пять основных групп препаратов: омализумаб (анти-IgE), меполизумаб и реслизумаб (анти-IL-5), бенрализумаб (анти-IL-5 рецептор), дупилумаб (анти-IL-4 рецептор) и тезепелумаб (анти-TSLP). Каждый из этих препаратов направлен на конкретные механизмы воспаления, что позволяет проводить персонализированную терапию в зависимости от фенотипа и эндотипа заболевания у конкретного пациента [6][7].
Клиническая эффективность моноклональных антител при тяжёлой бронхиальной астме подтверждена многочисленными исследованиями. По данным Danish Severe Asthma Register, клинический ответ на биологическую терапию наблюдается у 79 % пациентов, а клинической ремиссии удаётся достичь у 24 % больных после 12 месяцев лечения. Эти препараты не только снижают частоту обострений и улучшают контроль симптомов, но и позволяют многим пациентам значительно уменьшить или полностью отказаться от системных глюкокортикостероидов [8][9].
Полиморфизм генов при бронхиальной астме / Gene polymorphism in bronchial asthma
Бронхиальная астма является сложным многофакторным заболеванием с выраженным генетическим компонентом, при котором полиморфизм генов играет ключевую роль в предрасположенности к заболеванию (см. табл. 1), особенностях течения и ответе на терапию [10].
Современные исследования показывают, что наследуемость астмы составляет от 36 до 77 % по данным близнецовых исследований [11]. При этом генетический вклад варьирует в зависимости от возраста начала заболевания. Так, согласно Baek EJ et al. (2022 г.), у детей наследуемость составляет около 82 %, а у взрослых с поздним началом заболевания — 57–73 % [12]. Кроме того, как отмечено Ferreira M. A. R. et al. (2019 г.), SNP-наследуемость для раннего начала БА — 25,6 %, в то время как для позднего начала астмы SNP-наследуемость — 10,6 % [13].
Наиболее изученными являются полиморфизмы генов цитокинов, регулирующих Th1/Th2 иммунный ответ: IL4, IL13, TNF-α (фактор некроза опухоли-α), и IL17A [14][15]. Также есть сведения о полиморфизме генов рецепторов ADRB2 (β2-
адренергический рецептор) [16] и IL4RA (рецептор IL-4) [17]. А полиморфизм генов детоксикации GSTM1 и GSTT1 (глутатион-S-трансферазы) особенно важны при воздействии ксенобиотиков и поллютантов и являются факторами риска развития БА [18].
Таблица 1
Влияние однонуклеотидных полиморфизмов генов на предрасположенность
к развитию аллергических заболеваний
Table 1
The influence of single nucleotide polymorphisms of genes on the predisposition to the development of allergic diseases
|
Ген |
SNP |
Оказываемое влияние |
|
Интерлейкины |
||
|
IL4 (интерлейкин-4) |
Полиморфизм rs2243250 (C-590T) в промоторной области |
Генотип CT и аллель T ассоциированы с развитием БА, особенно лёгкой формы. Связан с повышенной экспрессией IL-4 и усилением синтеза IgE |
|
IL13 (интерлейкин-13) |
Полиморфизм rs1800925 |
Генотип TT ассоциирован с тяжёлой БА и неконтролируемым течением. Аллель T связан с повышенной экспрессией IL-13 |
|
TNF-α |
Полиморфизм rs1800629 (G-308A) |
Ассоциирован с развитием вирусиндуцированного фенотипа БА. Генотип GG предрасполагает к тяжёлому течению заболевания |
|
IL17A (интерлейкин-17A) |
Полиморфизм rs2275913 |
Генотип AA ассоциирован с лёгкой степенью БА |
|
Гены рецепторов |
||
|
ADRB2 |
Полиморфизмы Arg16Gly (rs1042713) и Gln27Glu (rs1042714 |
Связаны с тяжестью БА и ответом на бронходилататоры |
|
IL4RA (рецептор IL-4) |
Полиморфизм 551Q/R |
Генотип 551RR связан с подверженностью аллергическим заболеваниям |
|
Гены детоксикации |
||
|
GSTM1 и GSTT1 |
«Нулевые» генотипы являются факторами риска развития БА |
Особенно важны при воздействии ксенобиотиков и поллютантов |
Кроме того, стало известно, что генезис БА имеет возрастные особенности. Так, исследования у детей выявили специфические генетические маркеры: генотип CT IL4 rs2243250 и аллель T ассоциированы с контролируемым течением астмы; генотип TT IL13 rs1800925 связан с неконтролируемой формой заболевания, а полиморфизм VDR rs63980G>A: генотип AA увеличивает риск развития БА в 1,85 раза. Астма у пожилых имеет особенности: чаще развивается неаллергическая форма заболевания, преобладает нейтрофильное воспаление, а генетические исследования у пожилых показали ассоциации с полиморфизмами, отличными от детских форм [19].
Современные полногеномные исследования (GWAS) [20] выявили множество новых локусов, ассоциированных с БА: 2q12 (IL1RL1/IL18R1), 6p21 (HLA-DQ), 9p24 (IL33), 15q22 (SMAD3), 22q12 (IL2RB), в том числе 17q12-q21 (ORMDL3/GSDMB) — наиболее значимый локус для детской астмы; спе-
цифические для возраста начала заболевания: 9p24 и 17q12-q21 — ассоциированы с ранним началом астмы, 16q12 (CYLD) — связан с поздним началом заболевания.
Российские учёные внесли значительный вклад в изучение генетики БА. Так, проанализированы 167 генов, ассоциированных с астмой, выявлены 11 полиморфизмов, специфичных для российской популяции, обнаружены гендерные различия в генетической предрасположенности, выявлены маркеры предрасположенности к различным вариантам течения астмы [21].
Современные исследования показывают важную роль эпигенетики: 89 % SNP-генных ассоциаций опосредованы метилированием ДНК, в то время как метилирование участвует в регуляции экспрессии генов в эпителии дыхательных путей. При этом эпигенетические изменения могут быть как причиной, так и следствием БА [22].
Таким образом, полиморфизм генов при бронхиальной астме, являясь сложной многоуровневой системой, влияет на все аспекты заболевания — от предрасположенности до ответа на терапию. Современные данные свидетельствуют о существенных различиях в генетической архитектуре БА в зависимости от возраста начала заболевания, этнической принадлежности и клинических фенотипов. Дальнейшее изучение генетических основ астмы открывает перспективы для развития персонализированной медицины и улучшения результатов лечения пациентов.
Фармакогенетика бронхиальной астмы / Pharmacogenetics of bronchial asthma
Известно, что разброс в эффективности и безопасности антиастматических препаратов достигает 30–70 %. Генетические вариации объясняют значительную часть этой вариабельности, поэтому знание основных фармакогенетических ассоциаций позволяет минимизировать риск тяжёлых обострений, сократить бессмысленные курсы терапии и стероидную нагрузку, выбрать оптимальный биологический препарат при тяжёлой БА.
Полиморфизм генов влияет на эффективность лечения астмы. Бета-адреномиметики, ИКС и лейкотриеновые модификаторы уже имеют хорошо подтверждённые фармакогенетические маркеры, способные влиять на выбор препарата и режим дозирования. Так, полиморфизм гена CYP3A5 rs776746 (A6986G) связан с более тяжёлым течением заболевания и ассоциирован с потребностью в большем объёме контролирующей терапии [23]; полиморфизм гена ABCB1 (MDR1) rs1045642 (3435C>T) влияет на эффективность противовоспалительной терапии, а сочетание с полиморфизмом CYP3A5 усиливает эффект; полиморфизмы гена GLCCI1 rs37972 и rs37973 связаны с ответом на ингаляционные глюкокортикостероиды и влияют на изменения ОФВ1 на фоне терапии [24]. Практическую значимость определения полиморфизмов трудно переоценить. Так, короткодействующие бета-адреномиметики «по требованию» предпочтительны у Arg16-гомозигот, в то время как регулярный приём длительно действующих β-адреномиметиков в комбинации с ИКС стоит избегать у детей-Arg16 Arg, особенно при частых обострениях [25]. Пациенты с GLCCI1 GG или FCER2 GG — кандидаты на раннее усиление кортикостероидной терапии вплоть до добавления биологики [26]. А у пациентов с CRHR1 AA можно начинать с низких доз ИКС, т. к. ответ предсказуемо хороший [27]. Перед назначением монтелукаста стоит проверять ALOX5 промотор; носители «неправильных» аллелей экономят время, переходя сразу на альтернативную терапию [28]. Биологики демонстрируют первые убедительные сигналы (FCER1A, IL5, IL5RA), что позволит персонализировать дорогостоящую терапию [29]. Генотипирование FCER1A помогает решить дилемму «омализумаб или анти-IL-5-препараты» [30]. Пациенты с IL5/IL5RA благоприятными аллелями чаще отвечают на меполизумаб, тогда как их отсутствие — аргумент в пользу бенрализумаба или дупилумаба [31].
Однако в настоящее время существуют ограничения в проведении фармакогенетических исследований перед назначением противоастматической терапии. Так, в настоящее время не все ассоциации воспроизведены для разных этносов; требуются национальные когорты. Большинство маркеров дают эффект величиной OР ≈ 1,5–3; для индивидуальных решений необходима мультигенная модель. Внедрение компактной панели из 10–15 SNP и простого алгоритма интерпретации позволит повысить эффективность лечения и снизить расходы без ощутимого увеличения сложности ведения пациента. Коммерческие чипы с астма-ориентированной панелью SNP уже существуют, но пока не входят в рекомендации GINA/GOLD.
Предикторы назначения моноклональных антител при бронхиальной астме и других аллергических/воспалительных заболеваниях лёгких / Predictors of monoclonal antibody therapy in asthma and other allergic/inflammatory lung diseases
Таргетная биологическая терапия изменила парадигму лечения тяжёлой БА, эозинофильного фенотипа хронических заболеваний дыхательных путей и ряда аллергических болезней. Известно, что таргетная терапия имеет под собой иммунологические основы. Тяжёлая БА у большинства пациентов характеризуется Т2-воспалением, поддерживаемым цитокинами IL-4, IL-5, IL-13, TSLP и IgE-опосредованными реакциями. Эти звенья стали основными мишенями моноклональных антител [32].
Моноклональные антитела, воздействующие на ключевые цитокины врождённого и адаптивного иммунитета, позволяют контролировать тяжёлую Т2-
опосредованную БА, уменьшать частоту обострений, снижать потребность в системных ГКС и улучшать функцию лёгких [33]. Правильный выбор кандидатов основан на предикторах эффекта, что уменьшает затраты и повышает безопасность терапии [34]. В настоящее время для лечения тяжёлой степени бронхиальной астмы возможно использование 6 моноклональных антител с разным механизмом действия.
Предикторы для анти-IgE (омализумаб). Мишенью для омализумаба являются IgE, блокада которых омализумабом приводит к снижению активации тучных клеток, базофилов, поэтому наиболее эффективным данный препарат будет при аллергической БА, хронической идиопатической крапивнице (см. табл. 2) [35–37].
Предикторы для анти-IL-5/IL-5R. Лечение тяжёлой эозинофильной БА, эозинофильного поражения дыхательных путей требует элиминации эозинофилов, которая достигается нейтрализацией IL-5 (меполизумаб, реслизумаб) или IL-5Rα (бенрализумаб) (см. табл. 3) [38–41].
Таблица 2
Прогностические факторы эффективности анти-IgE моноклональных антител
Table 2
Prognostic factors for the efficacy of anti-IgE monoclonal antibodies
|
Предиктор |
Порог |
Обоснование |
|
Суммарный IgE |
30–1,500 МЕ/мл |
Регламент дозировки |
|
Сенсибилизация к круглогодичным аллергенам |
Положительный кожный тест/IgE in vitro |
Связывает IgE с FcεRI-рецепторами |
|
Эозинофилия |
>260 клеток/мкл |
Коррелирует с лучшим снижением обострений |
|
FeNO |
>20 % |
Дополнительный маркёр активации Т2 |
|
Ранний возраст дебюта |
<12 лет |
Преимущественно IgE-зависимый эндотип |
Таблица 3
Прогностические факторы эффективности анти-IL-5/IL-5R моноклональных антител
Table 3
Prognostic factors for the efficacy of anti-IL-5/IL-5R monoclonal antibodies
|
Препарат |
Ключевой биомаркер |
Порог |
Дополнительные факторы |
|
Меполизумаб |
Эозинофилия |
≥150 клеток/мкл (минимум) |
Частые ≥3 обострения/год усиливают эффект |
|
Реслизумаб |
Эозинофилия |
≥400 клеток/мкл |
Высокая эозинофилия — максимальное FEV1-улучшение |
|
Бенрализумаб |
Эозинофилия |
≥300 клеток/мкл, |
Назальный полипоз, поздний дебют, |
Дополнительные маркеры: повышенный IL-5, эотаксин-1/2, сывороточный EDN/ECP — отражают активацию эозинофилов и снижаются на фоне лечения [42].
Предикторы для анти-IL-4R (дупилумаб). Дупилумаб ингибирует IL-4Rα за счет перекрытия сигналов IL-4 и IL-13 и является дополнительной поддерживающей терапией атопического дерматита и БА среднего и тяжелого течения у пациентов старше 12 лет с эозинофильным фенотипом или у пациентов с гормонально-зависимой БА у пациентов, получающих ПГКС (см. табл. 4) [43–45].
Таблица 4
Прогностические факторы эффективности анти-IL-4R моноклональных антител
Table 4
Prognostic factors for the efficacy of anti-IL-4R monoclonal antibodies
|
Показатель |
Клинический/лабораторный порог |
Значение |
|
Эозинофилия |
≥150 клеток/мкл |
Увеличивает снижение обострений до 67 % |
|
FeNO |
≥25 % |
Прогнозирует прирост ОФВ1 |
|
Сопутствующий атопический дерматит или хронический риносинусит |
Наличие |
Возможность «двойного удара» |
|
Высокий IgE |
>700 МЕ/мл |
Не является обязательным, но коррелирует с лучшим эффектом у детей |
Таблица 5
Прогностические факторы эффективности анти-TSLP моноклональных антител
Table 5
Prognostic factors for the efficacy of anti-TSLP monoclonal antibodies
|
Биомаркер |
Низкий/высокий уровень |
Ответ |
|
Эозинофилия |
<150 или ≥150 клеток/мкл |
Снижение обострений от 55 до 83 % |
|
FeNO |
<25 или ≥25 % |
Схожий тренд, но эффект присутствует в обеих группах |
|
IL-5, IL-13 |
Высокие базовые |
Наибольшее снижение AAER и маркёров после 52 нед. |
|
IgE |
Любой уровень |
Эффективность не зависит от атопии |
Предикторы для анти-TSLP (тезепелумаб). В лечении тяжёлой БА независимо от эозинофилии за счёт подавления раннего «мастер-цитокина» эпителия блокадой TSLP (тимусного стромального лимфопоэтина) следует отдать предпочтение тезепелумабу (см. табл. 5) [46].
Перекрёстные и комбинированные маркеры. Исследования ISAR подчёркивают, что комбинация нескольких параметров (эозинофилия, FeNO в выдыхаемом воздухе, частота обострений, ОКС-доза) повышает точность отбора пациентов, чем любой маркер по отдельности. Так, эозинофилия <300 клеток/мкл + FeNO <20 % + ≥6 обострений будут свидетельствовать о низкой вероятности ремиссии, в то время как эозинофилия ≥300 клеток/мкл + FeNO ≥25 % + <2 обострения 4-кратно увеличивают шанс клинической ремиссии [47, 48].
Эволюция таргетной терапии требует чёткого понимания клинико-биологических предикторов эффективности. Наиболее валидизированными остаются количество эозинофилов крови, FeNO, уровни IgE, частота обострений и присутствие коморбидных Т2-заболеваний [49–53]. Использование многофакторных алгоритмов, рекомендованных GINA 2025, позволяет персонализировать выбор МАБ, повышая шансы ремиссии и снижая экономическое бремя тяжёлой БА и других воспалительных заболеваний лёгких [54].
Выбор тактики: раннее или позднее назначение моноклональных антител (МАБ) / Choice of tactics: early or late administration of monoclonal antibodies (MAB)
Формирование необратимых структурных изменений в мелких бронхах начинается уже через 1–2 года персистирующего воспаления. Кроме того, большинство МАБ демонстрируют максимально быстрый клинический эффект, когда эозинофильное воспаление и экспрессия медиатора-мишени ещё высоки.
Чем дольше сохраняется хроническое воспаление, тем меньше обратимая компонента бронхиальной обструкции и тем выше «порог» для клинически значимого улучшения.
Сводные данные по времени наступления клинического ответа на препараты представлены в таблице 6.
Таблица 6
Время наступления клинического ответа на препараты-биологики
Table 6
Time to clinical response to biologic drugs
|
Биологический препарат |
Индикатор клинического эффекта |
Медиана времени |
Максимальное дополнительное улучшение после 6 мес. |
|
Омализумаб |
Δ ACQ-5 ≥0,5 |
4–6 нед |
+9–12 % ОФВ1 к 12 мес. при раннем старте [55–57] |
|
Меполизумаб |
Δ сКЗО ≥50 % |
4–8 нед |
Доп. ФЖЕЛ₍25–75₎ и ОЕЛ до 6 мес. [58–60] |
|
Реслизумаб |
Δ сКЗО ≥50 % |
4–8 нед |
Стабилизация ОФВ1 к 12 мес. [61][62] |
|
Бенрализумаб |
Полное исчезновение эозинофилов |
24 ч |
ОФВ1 +0,35 л к 6 мес. [63][64] |
|
Дупилумаб |
ОФВ1 +0,1 л |
2 нед |
Прогрессирующее улучшение до 3 лет [65][66] |
|
Тезепелумаб |
Δ ACQ-6 ≥0,5 |
4 нед |
сКЗО –76 % к 52 нед [67–69] |
Примечания: ACQ — Опросник контроля астмы; сКЗО — снижение клинически значимых обострений; ОЕЛ — общая емкость легких; ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких.
Notes: ACQ — Asthma Control Questionnaire; sESR — Clinically Significant Exacerbation Reduction; TLC — Total Lung Capacity; FVC — Forced Vital Capacity.
Таким образом, при тяжёлой БА назначение моноклональных антител в первые недели — месяцы после установления показаний даёт более быстрый и выраженный контроль заболевания, чем поздний старт. Ранняя терапия предотвращает ремоделирование дыхательных путей, быстрее снижает число обострений и дозу ГКС, а позднее начало остаётся эффективным, но требует более длительного ожидания ответа и редко полностью восстанавливает утраченную функцию лёгких.
Заключение / Conclusion
Применение моноклональных антител при бронхиальной астме представляет собой парадигмальный сдвиг от эмпирической к персонализированной медицине. Биологическая терапия открыла новую эру в лечении пациентов с тяжёлой БА, предоставив эффективные терапевтические опции для наиболее сложной категории больных [70].
Достигнутые результаты впечатляют: у 79 % пациентов наблюдается клинический ответ на терапию, а у четверти больных удаётся достичь клинической ремиссии. Моноклональные антитела не только эффективно контролируют симптомы астмы и снижают частоту обострений, но и кардинально улучшают качество жизни пациентов. Многие больные, ранее зависимые от системных глюкокортикостероидов, получают возможность жить полноценной жизнью практически без ограничений [8].
Современный арсенал биологических препаратов включает пять основных групп моноклональных антител, каждая из которых направлена на специфические механизмы патогенеза. Это позволяет врачам выбирать оптимальную терапию с учётом фенотипа и биомаркеров конкретного пациента. Особенно значимым является то, что биологическая терапия эффективна как при аллергических, так и при неаллергических формах тяжёлой БА с Th2-типом воспаления [70].
Несмотря на высокую эффективность, биологическая терапия имеет определённые ограничения. Основными из них являются высокая стоимость лечения, необходимость длительной парентеральной терапии и потенциальные побочные эффекты, включая реакции гиперчувствительности и повышенный риск инфекционных заболеваний. Кроме того, не все пациенты отвечают на биологическую терапию, что требует дальнейшего изучения механизмов резистентности [6].
Перспективы развития данного направления представляются многообещающими. Совершенствуются подходы к диагностике механизма развития тяжёлой БА [71]. Продолжается разработка новых препаратов, включая российский BCD-272, который находится на стадии клинических испытаний [72]. Исследуются возможности комбинированной биологической терапии, создаются препараты с увеличенными интервалами введения, а также изучается потенциал применения моноклональных антител при более лёгких формах БА [73][74].
Список литературы
1. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.). Доступно по https://cr.minzdrav.gov.ru (опубликовано 15.11.2024).
2. Bonta PI, Chanez P, Annema JT, et al. Bronchial thermoplasty in severe asthma: best practice recommendations from an expert panel. Respiration. 2018;95(5):289-300. doi: 10.1159/000488291.
3. Авдеев С.Н., Шабанов Е.А., Куделя Л.М., и соавт. Резолюция совета экспертов по актуальным вопросам диагностики бронхиальной астмы и ХОБЛ: текущие вызовы и современные подходы к их решению. Терапевтический архив. 2024;(96)8:846-851 doi: 10.26442/00403660.2024.08.202949.
4. Ассоциация русскоговорящих специалистов в области респираторной медицины. Российское респираторное общество. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Согласительный доклад объединенной группы экспертов. Тяжелая бронхиальная астма. – 2018 – 25 c
5. Моисеенко В.М. Моноклональные антитела в лечении злокачественных опухолей. Практическая онкология. 2003;(4)3:148-156.
6. Малявин А.Г., Козулина И.Е., Шарапова Ю.А. Пять молекул для таргетной биологической терапии тяжёлой бронхиальной астмы: реалии и перспективы. Терапия. 2020;5:195-205. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2020.5.195-205.
7. Kardas G, Panek M, Kuna P, et al. Monoclonal antibodies in the management of asthma: Dead ends, current status and future perspectives. Front Immunol. 2022;13:983852. doi: 10.3389/fimmu.2022.983852.
8. Hansen S, Baastrup Søndergaard M, von Bülow A, et al. Clinical response and remission in patients with severe asthma treated with biologic therapies. Chest. 2024;165(2):253-266. doi: 10.1016/j.chest.2023.10.046.
9. Куличенко Д.С., Павлова К.С., Курбачева О.М., Ильина Н.И. Аллерген-специфическая иммунотерапия в сочетании с иммунобиологической терапией у пациентов, страдающих среднетяжёлой и тяжёлой бронхиальной астмой. Клинический разбор в общей медицине. – 2023;4(8): 13-23. DOI: 10.47407/kr2023.4.8.00326.
10. Бекмагамбетова Р.Б., Испаева Ж.Б., Мустафина М.О., Жакиева А.Б., Джанабаева Н.Б. Роль генетических факторов в развитии бронхиальной астмы (обзор). Вестник КАЗНМУ. 2022;3(62):98-112. DOI: 10.53065/kaznmu.2022.81.35.010.
11. Thomsen SF, van der Sluis S, Kyvik KO, Skytthe A, Backer V. Estimates of asthma heritability in a large twin sample. Clin Exp Allergy. 2010;40:1054–61. doi: 10.1111/j.1365-2222.2010.03525.x.
12. Baek EJ, Jung HU, Ha TW, et al. Genome-wide interaction study of late-onset asthma with seven environmental factors using a structured linear mixed model in europeans. Front Genet. 2022;13:765502. doi: 10.3389/fgene.2022.765502.
13. Ferreira MAR, Mathur R, Vonk JM, et al. Genetic architectures of childhood- and adult-onset asthma are partly distinct. Am J Hum Genet. 2019;104(4):665-684. doi: 10.1016/j.ajhg.2019.02.022.
14. Смольникова М.В., Каспаров Э.В., Малинчик М.А., Копылова К.В. Генетические маркеры бронхиальной астмы у детей: предрасположенность к вариантам течения заболевания. Вавиловский журнал генетики и селекции. 2023;27(4):393-400. DOI: 10.18699/VJGB-23-47.
15. Супрун Е.Н., Супрун С.В., Наговицина Е.Б., Галянт О.И., Лебедько О.А. Клинико- иммунологические проявления полиморфизмов генов цитокинов при контролируемой и неконтролируемой бронхиальной астме у детей. Медицинский совет. 2024;(1):228–239. doi.org/10.21518/ms2023-498.
16. de Paiva, A.C.Z., Marson, F.A.d.L., Ribeiro, J.D. et al. Asthma: Gln27Glu and Arg16Gly polymorphisms of the beta2-adrenergic receptor gene as risk factors. All Asth Clin Immun 2014;10(1):8. doi.org/10.1186/1710-1492-10-8.
17. Isidoro-García, M., Dávila, I., Laffond, E. et al. Interleukin-4 (IL4) and Interleukin-4 receptor (IL4RA) polymorphisms in asthma: a case control study. Clin Mol Allergy 2005;3, 15. doi.org/10.1186/1476-7961-3-15.
18. Яковлева О.А., Косован А.И., Дякова О.В., Царук В.В. Генотипический и фенотипический полиморфизм N-ацетилтрансфераз в роли предикторов бронхолегочных заболеваний. Пульмонология. 2003;(4):115-121.
19. Odimba U, Senthilselvan A, Farrell J, Gao Z. Identification of Sex-Specific Genetic Polymorphisms Associated with Asthma in Middle-Aged and Older Canadian Adults: An Analysis of CLSA Data. J Asthma Allergy. 2023;16:553-566. doi.org/10.2147/JAA.S404670.
20. Moffatt MF, Gut IG, Demenais F, et al. GABRIEL Consortium. A largescale, consortium-based genomewide association study of asthma. N Engl J Med. 2010;363(13):1211-1221. doi: 10.1056/NEJMoa0906312.
21. Ахмерова Ю. Н., Шпакова Т. А., Грамматикати К. С., и соавт. Генетические варианты, ассоциированные с бронхиальной астмой, cпецифичные для населения РФ. Acta naturae. - 2023;15(1):31-41. DOI: 10.32607/actanaturae.11853.
22. Kim S, Forno E, Yan Q, et al. SNPs identified by GWAS affect asthma risk through DNA methylation and expression of cisgenes in airway epithelium. Eur Respir J. 2020;55(4):1902079. doi: 10.1183/13993003.02079-2019.
23. Застрожина А. К., Захарова И. Н., Сычев Д. А., Зайцева С. В. Анализ влияния полиморфизма генов CYP3A5 (A6986G) и ABCB1 (3435C>T) на эффективность лечения бронхиальной астмы у детей. Клиническая фармакология и терапия. 2019;28(3):75-78. DOI 10.32756/0869-5490-2019-3-75-78.
24. Rijavec M, Žavbi M, Lopert A, Fležar M, Korošec P. GLCCI1 polymorphism rs37973 and response to treatment of asthma with inhaled corticosteroids. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28(3):165-171. doi: 10.18176/jiaci.0229.
25. Slob EMA, Vijverberg SJH, Palmer CNA, et al. Pharmacogenetics of inhaled long-acting beta2-agonists in asthma: A systematic review. Pediatr Allergy Immunol. 2018;29(7):705-714. doi: 10.1111/pai.12956.
26. Karimi L, Vijverberg SJH, Farzan N, et al. FCER2 T2206C variant associated with FENO levels in asthmatic children using inhaled corticosteroids: The PACMAN study. Clin Exp Allergy. 2019;49(11):1429-1436. doi: 10.1111/cea.13460.
27. Tantisira KG, Lake S, Silverman ES, et al. Corticosteroid pharmacogenetics: association of sequence variants in CRHR1 with improved lung function in asthmatics treated with inhaled corticosteroids. Hum Mol Genet. 2004;13(13):1353-9. doi: 10.1093/hmg/ddh149.
28. Telleria JJ, Blanco-Quiros A, Varillas D, et al. ALOX5 promoter genotype and response to montelukast in moderate persistent asthma. Respir Med. 2008;102(6):857-61. doi: 10.1016/j.rmed.2008.01.011.
29. Kazani S, Wechsler ME, Israel E. The role of pharmacogenomics in improving the management of asthma. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2):295-302; doi: 10.1016/j.jaci.2009.12.014.
30. Rojo-Tolosa, S.; Sánchez-Martínez, J.A.; Pineda-Lancheros, L.E.; et al. Influence of genetics on the response to omalizumab in patients with severe uncontrolled asthma with an allergic phenotype. Int. J. Mol. Sci. 2023;24:7029. doi.org/10.3390/ijms24087029.
31. Rojo-Tolosa S, Sánchez-Martínez JA, Caballero-Vázquez A, et al. Single nucleotide polymorphisms as biomarkers of mepolizumab and benralizumab treatment response in severe eosinophilic asthma. Int J Mol Sci. 2024;25(15):8139. doi: 10.3390/ijms25158139.
32. Corren J, Pham TH, Garcia Gil E, et al. Baseline type 2 biomarker levels and response to tezepelumab in severe asthma. Allergy. 2022;77(6):1786- 1796. doi: 10.1111/all.15197.
33. Perez-de-Llano L, Scelo G, Tran TN, et al. Exploring definitions and predictors of severe asthma clinical remission after biologic treatment in adults. Am J Respir Crit Care Med. 2024;210(7):869-880. doi: 10.1164/rccm.202311-2192OC.
34. Couillard S, Jackson DJ, Pavord ID, Wechsler ME. Choosing the right biologic for the right patient with severe asthma. Chest. 2025;167(2):330- 342. doi: 10.1016/j.chest.2024.08.045.
35. Калугина В.Г., Вишнёва Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Эффективность добавления омализумаба к стандартной терапии детей с хронической спонтанной крапивницей: сравнительное наблюдательное исследование. Педиатрическая фармакология. 2020;17(3):179– 186. doi: 10.15690/pf.v17i3.2122.
36. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy. 2018;73(7):1393–1414. doi:10.1111/all.13397.
37. Камаев А.В., Макарова И.В., Трусова О.В. Критерии отбора педиатрических пациентов для базисной терапии омализумабом как главный фактор долгосрочного поддержания контроля тяжёлой бронхиальной астмы. Педиатрия. 2018;97(2):61-67. DOI: 10.24110/0031-403X-2018-97-2-61-67.
38. Киняйкин М.Ф., Даниленко С.А., Хижняк Ю.Ю., Наумова И.В. Роль анти-ИЛ-5Rα препарата бенрализумаб в терапии тяжёлой бронхиальной астмы. Фарматека. 2020;5:58-64. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/.
39. Senna G, Aliani M, Altieri E, et al. Clinical features and efficacy of benralizumab in patients with blood eosinophil count between 300 and 450 cells/mm3 : a post hoc analysis from the ANANKE study. J Asthma Allergy. 2022;15:1593-1604. doi: 10.2147/JAA.S383012.
40. Ненашева Н.М., Федосенко С.В., Барабанова Е.Н. Эффективность и безопасность меполизумаба для пациентов с бронхиальной астмой в реальной клинической практике. Фарматека. 2020;10:125- 132. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.10.125-132.
41. Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. Выбор препарата таргетной терапии у пациентов с тяжёлой эозинофильной астмой. Фокус на реслизумаб. Поликлиника. 2020;3:30-35.
42. Pham TH, Damera G, Newbold P, Ranade K. Reductions in eosinophil biomarkers by benralizumab in patients with asthma. Respir Med. 2016;111:21-9. doi: 10.1016/j.rmed.2016.01.003.
43. Jackson DJ, Hamelmann E, Roberts G, et al. Dupilumab efficacy and safety in children with moderate to severe asthma and high blood eosinophils: a post hoc analysis of VOYAGE. J Allergy Clin Immunol Pract. 2025;13(3):568-575. doi: 10.1016/j.jaip.2024.11.014.
44. Brooks GD. Updated evaluation of dupilumab in the treatment of asthma: patient selection and reported outcomes. Ther Clin Risk Manag. 2020;16:181-187. doi: 10.2147/TCRM.S192392.
45. Mümmler C, Lenoir A, Götschke J, et al. Long-term outcomes of dupilumab therapy in severe asthma: A retrospective, multicenter, real-world study. J Allergy Clin Immunol Global 2025;4(4):100533. doi.org/10.1016/j.jacig.2025.100533.
46. Corren J, Pham TH, Garcia Gil E, et al. Baseline type 2 biomarker levels and response to tezepelumab in severe asthma. Allergy. 2022;77(6):1786- 1796. doi: 10.1111/all.15197.
47. ISAR Study Group. International Severe Asthma Registry: mission statement. Chest. 2020;157:805–814. doi: 10.1016/j.chest.2019.10.051.
48. Cushen B, Koh MS, Tran TN, et al. ISAR Inventory Study Group Adult severe asthma registries: a global and growing inventory. Pragmat Obs Res. 2023;14:127–147. doi: 10.2147/POR.S399879.
49. Scelo G, Tran TN, Le TT, et al. Exploring definitions and predictors of response to biologics for severe asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2024;12(9):2347-2361. doi: 10.1016/j.jaip.2024.05.016.
50. Титова ОН, Волчков ВА, Кузубова НА, Склярова ДБ. Проблема выбора генно-инженерного биологического препарата у пациента с тяжёлой бронхиальной астмой. Медицинский Совет. 2023;(23):128-132. https://doi.org/10.21518/ms2023-471.
51. Шогенова М.С., Хутуева С.Х., Шогенова Л.С. Эффективность таргетной терапии различных генно-инженерных биологических препаратов в лечении бронхиальной астмы. Терапевтический архив. 2023;95(12):1112–1118. DOI: 10.26442/00403660.2023.12.202491.
52. Alkaabi MMS, Rabbani SA, Rao PG, Mohamedelhassan MI. Treatment patterns and factors associated with discontinuation of monoclonal antibodies. SAGE Open Med. 2024 ;12:20503121241271817. doi: 10.1177/20503121241271817.
53. Lauret S, Noel-Savina E, Prévot G, et al. Are serum immunoglobulin concentrations a predictive biomarker of response to anti-IL5/ IL5Rα therapies? Respir Med Res. 2022;81:100882. doi: 10.1016/j.resmer.2021.100882.
54. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2025; URL: https://ginasthma.org/2025-gina-strategy-report/.
55. Zhang Y, Xi L, Gao Y, et al. Omalizumab is effective in the preseasonal treatment of seasonal allergic rhinitis. Clin Transl Allergy. 2022;12(1):e12094. doi: 10.1002/clt2.12094.
56. Chen J, Ou S, Wu W, et al. Omalizumab in chronic spontaneous urticaria: a real-world study on effectiveness, safety and predictors of treatment outcome. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2024;17:1799-1808. doi: 10.2147/CCID.S470160.
57. Мицкевич С.Э., Федоров И.А., Чупрынина А.И., Рыбакова О.Г. Опыт применения омализумаба в лечении тяжёлой неконтролируемой бронхиальной астмы у детей. Доктор.Ру. 2020; 19(3): 53–56. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-3-53-56.
58. Kotsiou OS, Kirgou P, Siachpazidou D, et al. Early benefit of mepolizumab on small airways in severe asthma: insights from the IMPOSE study. ERJ Open Res. 2025;11(3):00939-2024. doi: 10.1183/23120541.00939-2024.
59. Hamada Y, Gibson PG, Harvey ES, et al. Early treatment response to mepolizumab predicts clinical remission in severe eosinophilic asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2025;13(2):333-342.e9. doi: 10.1016/j.jaip.2024.10.041.
60. Emma R, Morjaria JB, Fuochi V, Polosa R, Caruso M. Mepolizumab in the management of severe eosinophilic asthma in adults: current evidence and practical experience. Ther Adv Respir Dis. 2018;12:1753466618808490. doi: 10.1177/1753466618808490.
61. Kim H, Kim MG, Kim SR, et. al. Comparative efficacy of biologics for patients with inadequately controlled asthma: A network meta-analysis. World Allergy Organ J. 2024;17(7):100934. doi: 10.1016/j.waojou.2024.100934.
62. Bjermer L, Lemiere C, Maspero J, et. al. Reslizumab for Inadequately Controlled Asthma With Elevated Blood Eosinophil Levels: A Randomized Phase 3 Study. Chest. 2016;150(4):789-798. doi: 10.1016/j.chest.2016.03.032.
63. Nolasco S, Campisi R, Intravaia R, et al. Case Report: Acute effect of benralizumab on asthma exacerbation without concomitant corticosteroid use. F1000Res. 2020;9:637. doi: 10.12688/f1000research.24603.2.
64. Ausín P, Navarrete-Rouco ME, Carazo L, et al. Early and sustained clinical benefits of benralizumab in severe eosinophilic asthma: findings from the ORBE II Study. J Clin Med. 2025;14(9):3011. doi: 10.3390/jcm14093011.
65. Papi A, Castro M, Busse WW, et al. Long-term dupilumab efficacy on severe exacerbations and lung function in patients with type 2 asthma. Ann Am Thorac Soc. 2024;21(4):675-679. doi: 10.1513/AnnalsATS.202306-544RL.
66. Corren J, Katelaris CH, Castro M, et al. Impact of exacerbation history on long-term efficacy of dupilumab in patients with asthma. ERJ Open Res. 2023;9(5):00037-2023. doi: 10.1183/23120541.00037-2023.
67. Pelaia C., Greco M., Iaccino E., et al. Short-term therapeutic effectiveness of tezepelumab in patients with severe asthma: A real-world study. International Immunopharmacology. 2025;162:115185, https://doi.org/10.1016/j.intimp.2025.115185.
68. Lugogo NL, Akuthota P, Sumino K, et al. Effectiveness and safety of tezepelumab in a diverse population of US patients with severe asthma: initial results of the PASSAGE study. Adv Ther. 2025;42(7):3334-3353. doi: 10.1007/s12325-025-03231-6.
69. Brusselle G, Riemann S. Is Efficacy of tezepelumab independent of severe asthma phenotype? Am J Respir Crit Care Med. 2023;208(1):1–3. doi: 10.1164/rccm.202304-0700ED.
70. Титова О.Н., Волчков В.А., Кузубова Н.А., Склярова Д.Б. Организация помощи пациентам с тяжёлой бронхиальной астмой, нуждающимся в лечении генно-инженерными биологическими препаратами, в Санкт-Петербурге. Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. 2023;7(8):493-497. DOI: 10.32364/2587-6821-2023-7-8-3.
71. Павлова К.С., Тимошенко Д.О., Осокин А.А. и соавт. Персонифицированный выбор генно-инженерных иммунобиологических препаратов для лечения тяжёлой бронхиальной астмы: инструменты реальной практики и новые перспективы. Пульмонология. 2024;34(6):788-800. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2024-34-6-788-800.
72. pharmmedprom.ru [internet]. Главные новости о медицинской и фармацевтической отрасли России – ФармМедПром. Доступ по ссылке https://pharmmedprom.ru/articles/novoe-v-diagnostike-i-lechenii-bronhialnoj-astmy-rossijskie-razrabotki/.
73. Fox HM, Rotolo SM. Combination Anti-IgE and Anti-IL5 therapy in a pediatric patient with severe persistent asthma. J Pediatr Pharmacol Ther. 2021;26(3):306-310. doi: 10.5863/1551-6776-26.3.306.
74. Малкина Н.В., Ерлыгина А.С., Болванович А.Е., Авдеева Н.А., Васин А.А. Сравнение эффективности новых биологических препаратов в терапии тяжёлой бронхиальной астмы Современные проблемы науки и образования. 2025;1. 2025;1. DOI: https://doi.org/10.17513/spno.33947.
Об авторах
О. Н. Солдатова
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет»
Россия
Конфликт интересов:
Россия
Солдатова Ольга Николаевна — к. м. н., доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии
Ярославль
Конфликт интересов:
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
А. Л. Хохлов
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет»
Россия
Конфликт интересов:
Россия
Хохлов Александр Леонидович — д. м. н., профессор, академик РАН, зав. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии, ректор
Ярославль
Конфликт интересов:
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
А. В. Заборовский
Научно-образовательный институт клинической медицины им. Н. А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины»
Россия
Конфликт интересов:
Россия
Заборовский Андрей Владимирович — д. м. н., доцент, зав. кафедрой фармакологии, проректор
Москва
Конфликт интересов:
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Рецензия
Для цитирования:
Солдатова О.Н., Хохлов А.Л., Заборовский А.В. Анализ современных подходов к диагностике и лечению тяжёлой бронхиальной астмы. Качественная клиническая практика. 2025;(3):86-96. https://doi.org/10.37489/2588-0519-2025-3-86-96. EDN: CHWNBK
For citation:
Soldatova O.N., Khokhlov A.L., Zaborovskiy A.V. Analysis of current approaches to the diagnosis and treatment of severe bronchial asthma. Kachestvennaya Klinicheskaya Praktika = Good Clinical Practice. 2025;(3):86-96. (In Russ.) https://doi.org/10.37489/2588-0519-2025-3-86-96. EDN: CHWNBK
Просмотров:
396
JATS XML
Послать статью по эл. почте 