Preview

Качественная клиническая практика

Расширенный поиск

Фармакоэкономическое обоснование применения дапаглифлозина у больных с сахарным диабетом 2 типа при недостаточном гликемическом контроле

Полный текст:

Аннотация

ЦельСравнительная оценка клинико-экономической эффективности и полезности применения препарата дапаглифлозин у больных с СД 2 типа при недостаточном гликемическом контроле. Методология. Были проведены анализы полезности затрат, дисконтирование и оценка экономической целесообразности. Результаты выражены в показателях QALY и ICUR. РезультатыФармакоэкономический анализ показал, что при применении стратегии лечения: метформин + дапаглифлозин vs метформин + ситаглиптин показатель QALY составил 9,83 и 9,82, соответственно, а ICUR — 341 413 руб.; а метформин + дапаглифлозин vs метформин + глимепирид показатель QALY составил 9,88 и 9,47, соответственно, а ICUR — 145 213 руб. Применение комбинированной терапии метформин + дапаглифлозин является экономически приемлемой стратегией лечения по сравнению с комбинированной терапией метформином + ситаглиптином и метформином + глимепиридом, т.к. показатели ICUR для терапии метформин + дапаглифлозин не превышают порогового значения «готовности общества платить» ни в одной из сравниваемых стратегий лечения. ВыводИспользование дапаглифлозина в комбинации с метформином у больных СД 2 типом является экономически эффективной стратегией лечения и подлежит государственному возмещению затрат.

Для цитирования:


Зырянов С.К., Калашникова М.Ф., Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е.В. Фармакоэкономическое обоснование применения дапаглифлозина у больных с сахарным диабетом 2 типа при недостаточном гликемическом контроле. Качественная клиническая практика. 2014;(3):4-16.

For citation:


Zyryanov S.K., Kalashnikova M.F., D.Y., Afanasyeva E.V. Pharmacoeconomics of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes mellitus with inadequate glycemic control. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2014;(3):4-16. (In Russ.)

Введение

Сахарный диабет (СД) — это неинфекционное хроническое заболевание, включающее группу метаболических нарушений, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [11].

Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) на сегодняшний день составляет около 90% от всех диагностированных случаев и его распространённость продолжает катастрофически увеличиваться [15]. В 2000 г. число больных СД в мире составляло 171 млн. человек (2,8%), в 2013 г. — 382 млн., к 2035 г. эксперты Всемирной Диабетической Федерации (IDF) прогнозируют увеличение количества больных на планете на 55% до 592 млн. человек [23].

По данным Государственного регистра сахарного диабета (ГРСД) на 31.12.2012 г. в Российской Федерации (РФ) общее число больных, включая детей и подростков с СД 1 и 2 типа, составило 3 779 423 человек, среди которых 3 453 680 (91,38%) больных страдали СД 2 типа [53]. За последние 12 лет общее число больных СД 2 типа среди взрослого населения России выросло на 40,7% (с 1,595 млн. до 2,692 млн. человек) [53, 55]. Учитывая темпы роста заболеваемости СД с рассчитанным ежегодным приростом в среднем 6,23%, снижение смертности и рост средней продолжительности жизни населения, в ближайшие два десятилетия число зарегистрированных больных в нашей стране может достигнуть 8,5 млн. человек [53].

Наиболее высокая распространённость заболевания наблюдается среди взрослого населения крупных городов. Распространённость СД 2 типа среди жен-щин в 2,5 раза выше, чем среди мужчин. Так, у женщин в возрасте 60 лет и старше распространённость СД 2 типа достигает 10-12% [56].

По данным IDF в мире подавляющее большинство пациентов с СД 2 типа находятся в возрастной категории от 40 до 59 лет [23], в Российской Федерации — от 30 до 50 лет [53], т.е. в наиболее трудоспособном возрасте.

Сахарный диабет приводит к преждевременной смерти и тяжёлым осложнениям, таким как слепота, ампутации, хроническая болезни почек и заболевания системы кровообращения [47]. Раннее достижение и поддержание эффективного контроля гликемии у пациентов с СД 2 типа имеет большое значение для долгосрочной профилактики или замедления развития осложнений диабета [36, 40, 41].

В настоящее время в соответствии с международными и Российским национальным рекомендациями, первым этапом лечения СД 2 типа является модификация образа жизни с одновременным назначением метформина при отсутствии противопоказаний [1, 10, 13, 34, 39, 40, 47].

Тем не менее, Британское проспективное исследование по СД лечение указывает на то, что метформином может быть недостаточным уже на ранних этапах заболевания, поскольку уже на момент установления диагноза секреция инсулина может быть снижена на 50% [41]. В ходе исследования UKPDS было показано, что к 6-му году от момента постановки диагноза более чем половине пациентов с СД 2 типа необходимо назначение более одного фармакологического средства для лечения [21, 38, 40]. В таких случаях возможны несколько стратегий лечения. Например, переход на лечение с применением только производных сульфо-нилмочевины или добавление производных сульфонилмочевины к ранее проводимой терапии метфор-мином [7, 12, 18, 30, 37]. Из-за взаимодополняющих механизмов действия, комбинированная терапия производными сульфонилмочевины и метформином может быть рациональной и выгодной в отношении улучшения контроля гликемии и улучшения переносимости более низких доз отдельных препаратов [21]. Однако, несмотря на начальную эффективность, лечение препаратами из группы производных сульфонилмочевины характеризуется негативным влиянием на функциональный резерв β-клеток [25], а также может способствовать увеличению массы тела и возникновению гипогликемии [41, 45]. Ранее, по результатам исследования UGDP (University Group Diabetes Program study, 1970), было показано, что производные сульфонилмочевины первого поколения (хлорпропамид, толбутамид) вызывают кардиоваскулярную дисфункцию и повышают сердечно—сосудистую смертность. Однако данный эффект не был подтверждён в иссле-дованиях UKPDS и ADVANCE в отношении представителей класса производных сульфонилмочевины 2 поколения [69, 70].

Другим вариантом стратегии лечения СД 2 типа является добавление к метформину или производным сульфонилмочевины инсулина, или подбор оптимального перорального сахароснижающего препарата (ПСП).

Дапаглифлозин (Форсига, АстраЗенека) является первым лекарственным препаратом, относящимся к новому классу ПСП — селективным ингибитором натрий-глюкозных ко-транспортёров 2 типа, зарегистрированным в России (SGLT2) [29]. Данные вещества снижают реабсорбцию глюкозы в проксимальных канальцах почек, что ведёт к повышенному выведению глюкозы с мочой, а также потере калорий [6]. Данный эффект зависит от исходного уровня гликемии и скорости фильтрации в почках, но не зависит от инсулина. Следовательно, снижение уровня глюкозы в плазме крови под действием дапаглифлозина снижает количество глюкозы, фильтруемой в почках, и ограничивает последующее выведение глюкозы, что позволяет предполагать невысокую вероятность развития гипогликемии при применении дапаглифлозина [26]. Таким образом, дапаглифлозин может представлять собой альтернативу существующим препаратам для дополнительной терапии в отношении усиления контроля гликемии без риска гипогликемии и на фоне дополнительного преимущества в виде устойчивого снижения массы тела.

В рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях продолжительностью 24 недели, было показано, что дапаглифлозин может являться перспективным лекарственным препаратом как для применения в качестве монотерапии у пациентов с СД 2 типа [16], так и в качестве дополнительной терапии для больных, не достигших эффективного контроля гликемии на фоне применения метформина [4].

В исследовании Nauck M. A. et al. были проанализированы эффективность, безопасность и переносимость дапаглифлозина по сравнению с глипизидом в течение 52-недельного периода лечения у пациентов с СД 2 типа, не достигших эффективного контроля гликемии на фоне монотерапии метформином [32]. Данное 52-недельное, двойное слепое, многоцентровое рандомизированное клиническое исследование не меньшей эффективности с активным контролем с участием пациентов с СД 2 типа (исходное среднее содержание HbA = 7,72%), получавших монотерапию метформином, рандомизированных для дополнительного лечения дапаглифлозином (n = 406) или глипизидом (n = 408), с постепенным повышением дозы в течение 18 недель на основании гликемического ответа и переносимости до доз ≤10 или ≤20 мг/сутки, соответственно. Было показано, что эффективность дапаглифлозина в достижении целевого уровня гликированного гемоглобина (первичная конечная точка) составила -0,52% от исходного уровня, при этом было достигнуто аналогичное снижение среднего показателя уровня гликированного гемоглобина при лечении глипизидом (-0,52%) (препаратом сравнения). Ключевые вторичные конечные точки: дапаглифлозин обеспечивал значимое скорректированное среднее снижение массы тела (-3,2 кг) по сравнению с увеличением массы тела (1,2 кг; Р<0,0001) при применении глипизида в комбинации с метформином, значимое увеличение доли пациентов, достигших ≥5% снижения массы тела (33,3%) по сравнению с глипизидом (2,5%; Р<0,0001) и значимое снижение доли пациентов, испытывавших гипогликемию (3,5%) по сравнению с глипизидом (40,8%; Р<0,0001). Нежелательные явления (НЯ), свидетельствующие об инфекциях половых путей и нижних отделов мочевыводящих путей наблюдались чаще при применении дапаглифлозина, чем при применении глипизида, но данные НЯ отвечали на стандартное лечение и редко приводили к прекращению участия в исследовании. Авторы сделали вывод, что, несмотря на сходную гликемическую эффективность в течение 52 недель, применение дапаглифлозина приводило к снижению массы тела и реже вызывало гипогликемию, чем применение глипизида у пациентов с диабетом 2 типа, не достигших эффективного контроля на фоне лечения метформином.

Данные экономических расчётов, взятые из официальных источников, свидетельствуют, что прямые затраты на оказание медицинской помощи больным СД будут увеличиваться с каждым годом на фоне постоянно растущей распространённости заболевания. Рост частоты хронических осложнений СД, особенно сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, изменения терапевтических подходов к лечению больных и широкое внедрение новых медицинских технологий и лекарственных препаратов также вносят существенный вклад в увеличение общих расходов [14].

В последние годы для управления CД 2 типа предложено много новых лекарственных средств, биопрепаратов и диагностических тестов, которые требуют комплексной клинико-фармакологической экспертизы — от оценки медицинских технологий до фармакоэкономического анализа [2]. Безусловно, что для заболевания характерны существенные финансовые затраты. При этом, как для системы здравоохранения, общества в целом, так и для пациента в частности. Прямые медицинские затраты и бремя СД в разных странах могут существенно различаться [46].

Сахарный диабет представляет собой сложное многофакторное заболевание, исходами которого являются развитие осложнений и поражение многих органов и систем. Важным является прогнозирование дальнейшего течения заболевания, что невозможно в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях (РККИ) [44]. Этих данных недостаточно для оценки долгосрочных последствий и эффектов терапии. Более того, большинство РККИ являются плацебо-контролируемыми и не позволяют сделать выводов о сравнительной эффективности различных режимов терапии. Дизайн имеющихся сравнительных исследований крайне редко предполагает сравнение нового метода лечения со всеми существующими на момент его проведения. В связи с этим, именно моделирование заболевания позволяет произвести долгосрочный прогноз (20 и более лет), как эффективности терапии, так и финансовых затрат [31]. Моделирование позволяет установить связь между промежуточными и конечны-ми точками развития патологического процесса. Для целей экономического анализа и принятия решений информация о сравнении нескольких методов терапии в одинаковых условиях является абсолютно необходимой.

Таким образом, моделирование в отличие от клинических исследований позволяет:

  • сравнивать эффективность и затраты всех методов терапии между собой;
  • давать оценку неопределённости исходных данных и результатов;
  • прогнозировать риски развития осложнений и смерти.

И, безусловно, моделирование важно при необходимости государственного возмещения затрат на технологии, применяемые в медицине [31].

В связи с этим, моделирование исходов CД является важной задачей, позволяющей максимально близко описать течение заболевания.

Таким образом, сегодня, с целью планирования специализированной помощи больным СД 2 типа, обеспечения лекарственными препаратами, важное значение приобретает изучение не только клинической эффективности и безопасности сахароснижающих препаратов, но и проведение фармакоэкономического анализа. Результаты данного фармакоэкономического исследования, смоделирванные с использованием данных анализа реальной эпидемиологической ситуации в РФ [50], необходимы для оценки последствий внедрения дапаглифлозина в клиническую практику.

Цель исследования

Сравнительная оценка клинико-экономической эффективности и полезности применения препарата дапаглифлозин у больных с сахарным диабетом 2 типа при недостаточном гликемическом контроле.

Задачи исследования

1. поиск и анализ исследований о клинической эффективности и безопасности сравниваемых препаратов;
2. расчёт стоимости терапии осложнений СД 2 ти па и коррекции неблагоприятных явлений терапии (гипогликемии);
3. разработка фармакоэкономической модели терапии препаратом Форсига и сравниваемыми альтернативными стратегиями лечения, учитывающей данные о клинической эффективности и полезности из рандомизированных клинических исследований и смоделированных данных о долгосрочных исходах терапии СД 2 типа.

Методология исследования

Использована общепринятая методика фармакоэкономического анализа, отражённая в отраслевых стандартах «Клинико-экономические исследования» (Общее положение ОСТ 91500.14.0001-2002) [52]. При проведении клинико-экономического исследования использовали: анализ прямых медицинских затрат, моделирование, анализ полезности затрат, дисконтирование, анализ фармакоэкономической целесообразности.

Был проведён поиск научных публикаций за период с 1990 по 2014 гг., посвящённых РККИ и фармакоэкономическому моделированию CД. Поиск производился в системах MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE. Ключевым словам были: «clinical trials», «economics», «pharmaceutical», «cost», «model», «evaluation», «diabetes mellitus» или «diabetes», «type II diabetes mellitus» или «type 2 diabetes», или «type II diabetes» и другие.

Критерии включения. В анализ вошли публикации, в которых описывались РККИ и математические модели развития CД, а также результаты внешней и внутренней валидации таких моделей.

Критерии исключения. В анализ не вошли исследования, целью которых была только сравнительная экономическая оценка методов терапии СД.

Целевая аудитория: врачи-эндокринологи, лица, принимающие решения в здравоохранении на федеральном и региональном уровне.

Целевая популяция: российские пациенты старше 18 лет с верифицированным диагнозом СД 2 типа, не достигшие оптимального гликемического контроля на фоне монотерапии метформином.


Количество анализируемых пациентов: в каждой моделируемой альтернативной группе изучается по 1000 больных с СД 2 типа.

Перспектива анализа: анализ придерживается российской системы здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования.

Временной горизонт анализа исследования охватывает перспективу назначения альтернативных схем терапии в течение 20 лет, т.е. среднего периода дожития больных СД 2 типа в РФ.

Сравниваемые стратегии терапии:
1. Стратегия лечения №1: 1-я линия терапии: метформин + ситаглиптин vs метформин + дапаглифлозин, 2-я линия терапии: инсулин гларгин;
2. Стратегия лечения №2: 1-я линия терапии: метформин + глимепирид vs метформин + дапаглифлозин, 2-я линия терапии: инсулин гларгин.
Источники данных об эффективности: подбор РККИ для каждого из сравниваемых препаратов.
Критерии клинической эффективности:
3. число предотвращённых случаев острых и хронических осложнений СД 2 типа:
a. диабетической микроангиопатии:

i. потери зрения,
ii. терминальной стадии хронической болезни почек,
b. ампутации;
c. диабетической макроангиопатии:
i. ишемической болезни сердца (стабильной стенокардии),
ii. инфаркта миокарда,
iii. инсульта головного мозга;

модификация факторов риска:
a. средний уровень HbA <7%, ммоль/л; b. общего холестерина, ммоль/л;
c. липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л;
d. систолического артериального давления (САД), мм рт. ст.;
e. массы тела, кг.

Источник данных о ценах на сравниваемые препараты: аукционные цены тендеров по РФ за июнь 2013 — май 2014 гг. на сравниваемые препараты (по данным IMS Russia «Аудит государственных и муниципальных закупок лекарственных средств в РФ. Контракты»).

Параметры использования ресурсов здравоохранения:

  • медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния;
  • медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроль за лечением используем в фазе диагностики и подбора терапии.

Обзор клинико-экономической модели. Модель оценивает экономическую эффективность дапаглифлозина и основана на результатах исследования UKPDS 68 [8], которая была адаптирована McEwan P., et al. (2006 г.) [28] — Cardiff diabetes model, чтобы точно отразить исходы СД 2 типа у пациентов, получавших дапаглифлозин и альтернативные препараты сравнения.

Модель учитывает инкрементальный анализ полезности затрат (Incremental Cost-Utility Analysis / ICUA) конкретного препарата и состоит из двух линий терапии, предоставляя долгосрочные экономические оценки и влияние на здоровья пациентов с СД 2 типа.

Инкрементальный показатель полезности затрат (Incremental Cost-Utility Ratio / ICUR) оценён посредством расчёта добавленных лет качественной жизни через показатель QALY (Quality Adjusted Life Years), т.е. сколько стоит лечение за один год жизни в полном здоровье. На протяжении курса лечения в модели оценивается динамика QALY в разных медицинских статусах.

ICUR определяется путём сравнения затрат на про-ведение терапии в стратегиях лечения, и деления этого значения на индекс QALY. Показатель ICUR рассчитывали по формуле:

ICUR = (DC1-DC2) / (Ut1 - Ut2)

где DC и DC — прямые медицинские затраты на лечение 1 больного препаратами сравнения в изучаемых стратегиях;

Ut и Ut — полезность медицинского вмешательства, выраженная в QALY, у препаратов сравнения в изучаемых Стратегиях лечения.

Исходы, связанные с СД 2 типа, были смоделированы на основании результатов модели Вейбулла, разработанной в исследовании UKPDS 68, в которой пропорциональные риски были получены из когорты 5 102 пациентов с СД 2 типа в возрасте 25-65 лет, проживающих в Великобритании [8]. Были разработаны семь уравнений для 10-летнего риска развития осложнений СД 2 типа. Осложнения СД, спрогнозированные в модели, включали терминальные стадии микроангиопатии и сердечно-сосудистые осложнения (рис. 1).

Рис. 1. Упрощённая схема модели развития осложнений СД 2 типа

Каждый из этих исходов связан с показателями полезности (качество жизни) и прямыми медицински-ми затратами. Пациенты моделируются до достижения периода дожития, равного 20 годам. После того, как все пациенты были смоделированы, соответствующие статистические данные обобщены и представлены.

В фармакоэкономическом исследовании оценены как минимум четыре критичных для Cardiff diabetes model [28] параметра клинической эффективности (динамика гликозилированного гемоглобина, массы тела, уровня холестерина, артериального давления), а также частота гипогликемий [9, 27, 28].

Особый интерес представляют общие прямые медицинские затраты и показатели QALY`s за моделируемой временной горизонт, в том числе, связанные с осложнениями и лечением, которые применяются для оценки показателей полезности затрат.

Дисконтирование. Дисконтирование стоимости медицинских услуг, препаратов, исходов заболевания и результатов производилось по дисконтной ставке 3,5% в год [62].

Анализ фармакоэкономической целесообразности. Для решения проблем, связанных с формальным ограничением анализа ICUA, в модель был включён расчёт порогового значения «готовности общества платить» (wtP — willingness to pay ratio) [критерий фармакоэкономической целесообразности — cost-effectiveness threshold] за улучшение клинических исходов, рассчитанный как размер трёхкратного ВВП на душу населения. В РФ в 2013 г. wtP составлял: 66 689 094 077 546 руб. ÷ 143,3 млн.человек = 465 381 руб./чел./год х 3 = 1 396 143 руб. [63-66]. Применительно к данному фармакоэкономическому анализу wtP отражал ту сумму, которую российское общество готово потратить на достижение терапевтического эффекта от применения противодиабетических препаратов, т.е. является экономически приемлемым в рамках системы лекарственного возмещения в РФ.

Прочее. Все расчёты выполнены в рублёвых ценах 2014 года, произведены в MS Excel, 2010 г., доступны и «прозрачны» для анализа. Окончательные данные выражены в рублях в показателях QALY и ICUR.

Результаты исследования

Анализ прямых медицинских затрат

В качестве цен на медицинские услуги использованы тарифы Московского городского ФОМС, а на не-которые лабораторные исследования — тарифы компании «Инвитро» (Москва).
В анализ прямых медицинских затрат были включены следующие исходы СД 2 типа:

  • ишемическая болезнь сердца (стенокардия);
  • инфаркт миокарда;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • инсульт головного мозга;
  • ампутация нижней конечности;
  • потеря зрения;
  • терминальная стадия хроническая болезнь почек;
  • тяжёлая гипогликемия.

Все расчёты стоимости осложнений СД 2 типа были произведены по Стандартам оказания медицинской помощи, утверждённые Министерством здравоохранения РФ.

Стоимость лечения тяжёлой гипогликемии была взята из исследования Шестаковой М.В. и соавт., 2009 г. [57].

Стоимость препаратов сравнения
В данном исследовании стоимость изучаемых лекарственных препаратов определялась по данным IMS Russia «Аудит государственных и муниципальных закупок лекарственных средств в РФ. Контракты» на аукционные цены тендеров по РФ за июнь 2013 — май 2014 гг. [24]. При наличии нескольких форм выпуска лекарственного средства рассчитывалась средняя цена за единицу дозы (мг, МЕ, таблетки, инъекции), а суточная стоимость — как произведение суточной дозы на среднюю стоимость единицы дозы (табл. 2). В связи с тем, что на момент проведения исследования не было данных об аукционных продажах дапаглифлозина (Форсиги) 10 мг №30, в исследовании используется её расчётная цена: цена прайс-листа компании + 10% (надбавка оптового звена) + 10% НДС.

Показатели полезности (утилитарности)
В табл. 3 показаны показатели полезности исходов СД 2 типа по опроснику EQ-5D [58-60].

Стратегия лечения №1
В данную Стратегию лечения №1 были включены 1000 пациентов с СД 2 типа, демографические данные, а также факторы риска были взяты из исследования Hermansen K. et al. (2007 г.) [67], а анамнез из исследований [50, 51, 54].

В данном фармакоэкономическом исследовании препаратами сравнения были метформин + ситаглиптин vs метформин + дапаглифлозин (Глюкофаж + Янувия vs Глюкофаж + Форсига). Препаратом второй линии терапии был выбран инсулин гларгин (Лантус). Временной горизонт был равен 20 годам (средний период дожития в эпидемиологическом исследовании Калашниковой М.Ф. и соавт.) [50]. Характеристики пациентов, включённых в данную Стратегию №1, показаны в табл. 4.
Результаты анализа Стратегии лечения №1 показаны в табл. 5.

Стратегия лечения №2
В данную Стратегию лечения №2 были включены 1000 пациентов с СД 2 типа, демографические данные, а также факторы риска были взяты из исследования Nauck M.A. et al., 2011 г. [32], а анамнез из исследований [50, 51, 54].

В данной Стратегии лечения №2 препаратами сравнения были метформин + глимепирид vs метформин + дапаглифлозин (метформин + Амарил М vs Глюкофаж + Форсига). Препаратом второй линии терапии был выбран инсулин гларгин (Лантус). Временной горизонт равнялся 20 годам (средний период дожития в эпидемиологическом исследовании Калашниковой М.Ф. и соавт.) [50]. Характеристики пациентов, включённых в данную Стратегию №2, показаны в табл. 6.

Результаты анализа Стратегии лечения №2 показаны в табл. 7 (временной горизонт анализа — 20 лет (период дожития больных с СД 2 типа в РФ) [50].

Анализ фармакоэкономической целесообразности Анализ показателей полезности затрат (табл. 8) показал, что показатели ICUR не превышают порогового значения «готовности общества платить» (wtP) ни в одной из сравниваемых Стратегий лечения.

Основные выводы

1. Фармакоэкономический анализ показал, что при применении стратегии лечения:
a. метформин + дапаглифлозин vs метформин + ситаглиптин показатель QALY составил 9,83 и 9,82, соответственно, а ICUR — 341 413 руб.;
b. метформин + дапаглифлозин vs метформин + глимепирид показатель QALY составил 9,83 и 9,47, соответственно, а ICUR — 145 213 руб.

2. Применение комбинированной терапии метформин + дапаглифлозин является экономически приемлемой стратегией лечения по сравнению с комбинирован-ной терапией метформином + ситаглиптином и метформином + глимепиридом, т.к. показатели ICUR для терапии метформин + дапаглифлозин не превышают порогового значения «готовности общества платить» ни в одной из сравниваемых стратегий лечения.

3. Стратегия лечения метформин + дапаглифлозин является фармакоэкономически целесообразной и под-лежит государственному возмещению затрат России.

Ограничения исследования

Представленный сравнительный фармакоэкономический анализ, основанный на результатах проверенных РККИ, имеет ряд ограничений:

1. большинство исследований, посвящённых изучению эффективности и безопасности новых сахароснижающих препаратов непродолжительны;

2. в исследования обычно включают более комплаентных пациентов, не соответствующих тем, которые реально встречаются в клинической практике,

3. в них часто используются субоптимальные режимы повышения доз и сами дозы.

Мы не ставили себе задачу включать в анализ все возможные методы лечения СД 2 типа и описывать все необходимые критерии для выбора того или иного ПСП. Решение о том, каким способом лечить пациента, остаётся прерогативой врача и самого пациента, с учётом особенностей каждого конкретного клинического случая.

Об авторах

С. К. Зырянов
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва
Россия

д.м.н., профессор, кафедра клинической фармакологии



М. Ф. Калашникова
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва
Россия
кафедра эндокринологии


Д. Ю. Белоусов
http://www.healtheconomics.ru/
ООО "Центр фармакоэкономических исследований", г. Москва
Россия

генеральный директор

SPIN-код: 6067-9067



Е. В. Афанасьева
ООО "Центр фармакоэкономических исследований", г. Москва
Россия
фармакоэкономист


Список литературы

1. Alberti KGMM, Gries F.A. Management of non-insulin-dependent diabetes mellitus in Europe: a consensus view. // Diabet Med 1988; 5: 275-281.

2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. // Diabetes Care. 2012;35 Suppl 1:S11-63. Review.

3. Aschner P. et al. Eficacy and safety of monotherapy of sitagliptin compared with metformin in patients with type 2 diabetes. // Diabetes Obes. Metab. – 2010. – Vol. 12. – P. 252–261.

4. Bailey C.J., Gross J.L., Pieters A., Bastien A., List J.F. Effect of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with metformin: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. // Lancet 2010;375:2223–2233.

5. Bailey J.C., Turner R.C. Metformin. // N Engl J Med 1996; 334: 574-579.

6. Bakris G.L., Fonseca V.A., Sharma K.,Wright E.M. Renal sodium-glucose transport: role in diabetes mellitus and potential clinical implications. // Kidney Int 2009;75:1272–1277.

7. Charpentier G., Fleury F., Kabir M., Vaur L., Halimi S. Improved glycaemic control by addition of glimepiride to metformin monotherapy in Type 2 diabetic patients. // Diabetic Medicine, 2001, 18, 828-834.

8. Clarke P.M., Gray A.M., Briggs A., Farmer A.J., Fenn P., Stevens R.J., Matthews D.R., Stratton I.M., Holman R.R. UK Prospective Diabetes Study (UKDPS) Group. A model to estimate the lifetime health outcomes of patients with type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Outcomes Model (UKPDS no. 68). // Diabetologia 2004;47:1747-59.

9. Computer modeling of diabetes and its complications. A report of the Fouth Mount Hood Challenge Meeting. // Diabet. Care. 2007. Vol. 30. P. 1638–1646.

10. Davidson M.B., Peters A.L. An overview of metformin in the treatment of type 2 diabetes mellitus. // Am J Med 1997; 102: 99-110.

11. De Fronzo R.A. Pathogenesis of Type 2 (non-insulin dependent) diabetes mellitus: a balanced overview. // Diabetologia 1992; 35: 389-397.

12. De Fronzo R.A., Goodman A.M., the Multicenter Metformin Study Group. Eficacy of metformin in patients with non-insulin-dependant diabetes mellitus. // N Engl J Med 1995; 333: 541-549.

13. Dunn C.J., Peters D.H. Metformin. A review of its pharmacological properties and therapeutic use in non-insulin-dependent diabetes mellitus. // Drugs 1995; 49: 721-749.

14. Economic costs of diabetes in the U.S in 2012. American Diabetes Association. // Diabetes care, 2013, Vol.36, N4, 1033-1046.

15. EschweÁge E., Simon D., Balkau B. Type 2 diabetes as seen by the epidemiologist. // Dis Manage Health Outcomes 1998; 4: 1-12.

16. Ferrannini E., Ramos S.J., Salsali A., Tang W., List J.F. Dapagliflozin monotherapy in type 2 diabetic patients with inadequate glycemic control by diet and exercise: a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. // Diabetes Care 2010;33:2217–2224.

17. Fontbonne A.M., Eschwege E.M. Insulin and cardiovascular disease, Paris prospective study. // Diabetes Care 1991; 14: 461-469.

18. Galeone F., Fiore G., Arcangeli A., Mannucci E. Gliclazide and metformin combination in patients with type 2 diabetes. Preliminary data. // Minerva Endocrinol 1998; 23: 71-75.

19. Global Health Observatory of the World Health Organization. Life tables by country – Russian Federation, 2012. The data was extracted on 2014-08-27 23:47:27.0. http://apps.who.int/gho/data/?theme=main&vid=61360.

20. Groop L.C. Sulfonylureas in NIDDM. // Diabetes Care 1992; 15: 737-754.

21. Hermann L., Schersten B., Bitzen P.O., Kjellstrom T., Lindgarde F., Melander A. Therapeutic comparison of metformin and sulfonylurea, alone and in various combinations. // Diabetes Care 1994; 17: 1100-1109.

22. http://statistika.ru/zdr/statistika-kureniya-v-rossii.html.

23. IDF diabetes atlas. Sixth edition. p. 7. Online version of IDF Diabetes Atlas: www.idf.org/diabetesatlas.

24. IMS Russia «Аудит государственных и муниципальных закупок лекарственных средств в РФ. Контракты». Июнь 2013 – май 2014 гг. [Электронный ресурс]. http://www.ims.ru.

25. Kahn S.E., Haffner S.M., Heise M.A., et al.; ADOPT Study Group. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. // N Engl J Med 2006;355: 2427–2443.

26. Komoroski B., Vachharajani N., Feng Y., Li L., Kornhauser D., Pfi ster M. Dapagliflozin, a novel, selective SGLT2 inhibitor, improved glycemic control over 2 weeks in patients with type 2 diabetes mellitus. // Clin Pharmacol Ther 2009;85:513–519.

27. McEwan P., Bergenheim K., Yuan Y. et al. Assessing the relationship between computational speed and precision: a case study comparing an interpreted versus compiled programming language using a stochastic simulation model in diabetes care. // Pharamacoeconomics. 2010. Vol. 28. P. 665–674.

28. McEwan P., Peters J.R., Bergenheim K., Curie C.J. Evaluation of the costs and outcomes from changes in risk factors in type 2 diabets using the Cardiff stochastic simulation cost-utility model (DiabForecaster). // Curr. Med. Res. Opin. 2006. Vol. 22. P. 121–129.

29. Meng W., Ellsworth B.A., Nirschl A.A., et al. Discovery of dapagliflozin: a potent, selective renal sodium-dependent glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor for the treatment of type 2 diabetes. // J Med Chem 2008;51:1145–1149.

30. Moses R., Slobodniuk R., Boyages S., Colagiuri S., Kidson W., Carter J. et al. Effect of repaglinide addition to metformin monotherapy on glycemic control in patients with type 2 diabetes. // Diabetes Care 1999; 22: 119-124.

31. Mount Hood 4 Modeling Group. Computer modeling of diabetes and its complications: a report on the Fourth Mount Hood Challenge Meeting. // Diabetes care. 2007;30(6):1638-46.

32. Nauck M.A., Del Prato S., Meier J.J., Duran-Garcia S., Rohwedder K., Elze M., Parikh S. Dapagliflozin versus Glipizide as Add-on Therapy in Patients with Type 2 Diabetes Who Have Inadequate Glycemic Control With Metformin: A randomised, 52-week, double-blind, active-controlled noninferiority trial. Diabetes Care 2011; 34: 2015-2022.

33. Pyorala K. Hyperinsulinaemia as predictor of atherosclerotic vascular disease: epidemiological evidence. // Diabet Metabolisme 1991; 17: 87-92.

34. Scheen A.J., Lefebvre P.J. Oral antidiabetic agents. A guide to selection. // Drugs 1998; 55: 25-36.

35. Stout R.W. Insulin and Atheroma, 20-yr perspective. // Diabetes Care 1990; 13: 631-654.

36. Stratton M.I., Adler A.I., Neil A.W., Matthews D.R., Manley S.E., Cull C.A. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. // Br Med J 2000; 321: 405–412.

37. Trischitta V., Italia S., Raimondo M., Guardabasso V., Licciardello C. Eficacy of combined treatments in NIDDM patients with secondary failure to sulphonylureas. Is it predictable? // J Endocrinol Invest 1998; 11: 744-747.

38. Turner R.C., Cull C.A., Frighi V., Holman R.R. Glycaemic control with diet, sulfonylurea, metformin or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). // JAMA 1999; 281: 2005–2012.

39. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group UK Prospective Diabetes Study 16: Overview of 6 years’ therapy of type II diabetes: a progressive disease. // Diabetes 1995; 44: 1249-1258.

40. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). // Lancet 1998; 352: 854-865.

41. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). // Lancet 1998;352:837–853.

42. Williams-Herman D. et al. Eficacy and safety of sitagliptin and metformin as initial combination therapy and as monotherapy over 2 years in patients with type 2 diabetes. // Diabetes Obes. Metab. – 2010. – Vol. 12. – P. 442–451.

43. Williams-Herman D. et al. Safety and tolerability of sitagliptin in clinical studies: a pooled analysis of data from 10,426 patients with type 2 diabetes. // BMC Endocr. Disord. – 2010. – Vol. 10, N 7. – P. 1–21.

44. Yi Y., Philips Z., Bergman G., et al. Economic models in type 2 diabetes. // Current medical research and opinion. 2010;26(9):2105-18. 45. Yki-Järvinen H. Combination therapies with insulin in type 2 diabetes. // Diabetes Care 2001;24:758–767.

45. Zhang P., Zhang X., Brown J., et al. Global healthcare expenditure on diabetes for 2010 and 2030. // Diabetes research and clinical practice. 2010;87(3):293-301.

46. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. Дедова И.И., Шумаковой М.В. – М.: ФГУ Эндокринологический научный центр, 2013. – 120 с.

47. Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е.В. Базальные аналоги инсулина в контроле сахарного диабета 2 типа – экономические аспекты. // Качественная клиниче-ская практика, №1, 2014 г., стр. 3-13.

48. Калашникова М.Ф., Белоусов Д.Ю.,Кантемирова М.А., Сунцов Ю.И., Дедов И.И. Фармакоэпидемиологический анализ потребления сахароснижающих лекарственных средств у больных с сахарным диабетом 2 типа. // Качественная клиническая практика, №3, 2014 г., стр. 5-16.

49. Калашникова М.Ф., Сунцов Ю.И., Белоусов Д.Ю., Кантемирова М.А. Анализ эпидемиологических показателей сахарного диабета 2 типа среди взросло-го населения города Москвы. // Сахарный диабет, №3, 2014 г., стр. 5-16.

50. Колбин А.С., Татарский Б.А., Бисерова И.Н., Загородникова К.А., Балыкина Ю.Е., Проскурин М.А., Белоусов Д.Ю. Социально-экономическое бремя мерцательной аритмии в Российской Федерации. // Клиническая фармакология и терапия, 2010, 19 (4), стр. 17-22.

51. Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения» Приказ Минздрава РФ от 27.05.2002 №163 вместе с ост 91500.14.0001-2002 [Электронный ресурс]. http://www.healtheconomics.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=300:-q-q&catid=55:2009-05-29-19-56-44&Itemid=104.

52. Результаты реализации подпрограммы «Сахарный диабет» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями 2007-2012 годы». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. // Сахарный диабет. Спецвыпуск. 2013 г., №2, с.5.

53. Рекомендации ESC1/EASD2 2007 г.: тактика ведения больных с сердечной недостаточностью, аритмиями, патологией периферических сосудов и це-реброваскулярными заболеваниями при наличии сахарного диабета. [Электронный ресурс]. http://rpht.com.ua/article/132.html.

54. Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В., Казаков И.В. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространённости в Российской Федера-ции. // Сахарный диабет, 2011 г., №1, стр. 15-18.

55. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. М.-2008.

56. Шестакова М.В., Халимов Ю.Ш., Новиков В.И. и др. Клинико-экономический анализ инсулина гларгин при сахарном диабете типа 2. // Клин фармакол терапия. 2009;18(2):92-96.

57. Clarke P., Gray A., Holman R. Estimating Utility Values for Health States of Type 2 Diabetic Patients Using the EQ-5D (UKPDS 62). // Medical Decision Making, Vol. 22, No. 4, 340-349 (2002).

58. Currie C.J., McEwan P., Peters J.R., Patel T.C., Dixon S. The routine collation of health outcomes data from hospital treated subjects in the Health Outcomes Data Repository (HODaR): descriptive analysis from the first 20,000 subjects. // Value in Health 2005; 8: 581-90.

59. Clarke P., Gray A., Holman R. Estimating Utility Values for Health States of Type 2 Diabetic Patients Using the EQ-5D (UKPDS 62). // Medical Decision Making, Vol. 22, No. 4, 340-349 (2002).

60. Oxford Outcomes. Societal and patient utilities for type 2 diabetes health states: A Canadian, Australian and United Kingdom perspective, Final Report, August 12, 2011.

61. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Серпик В.Г. Дисконтирование при проведении фармакоэкономических исследований. // Фармакоэкономика. 2009; №4: c.10-13.

62. Suhrcke M., McKee M., Rocco L. Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения Инвестиции в здоровье: ключевое условие успеш-ного экономического развития Восточной Европы и Центральной Азии. Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской обсервато-рии по системам и политике здравоохранения. 2008. – 274 с.

63. О производстве и использовании валового внутреннего продукта (ВВП) за 2012 год. Федеральная служба государственной статистики, 2013 г. [Элек-тронный ресурс]. URL: http://www.gks.ru.

64. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю. Сборник материалов Всероссийской конференции «Государственное регулирование в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий – ФармМедОбращение-2008», г. Москва, 2008.

65. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Нгуен Т. Определение «порога общества платить» в России, в Европейских странах и в странах СНГ». // Фармакоэкономи-ка, №1, Том 4, 2011 г. стр. 7-12.

66. Hermansen K., Kipnes M., Luo E., Fanurik D., Khatami H., Stein P. Eficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on glimepiride alone or on glimepiride and metformin. Diabetes, Obesity and Metabolism 2007; 9: 733-7405.

67. Diabetes care, Diabetologia. 19 Apr 2012

68. Implications of the United Kingdom Prospective Study. American Diabetes Association. // Clinical Diabetes. 1999;17(1): 5–12.

69. The ADVANCE Collaborative Group Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. // N Engl J Med. 2008; 358: 2560–2572.


Для цитирования:


Зырянов С.К., Калашникова М.Ф., Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е.В. Фармакоэкономическое обоснование применения дапаглифлозина у больных с сахарным диабетом 2 типа при недостаточном гликемическом контроле. Качественная клиническая практика. 2014;(3):4-16.

For citation:


Zyryanov S.K., Kalashnikova M.F., D.Y., Afanasyeva E.V. Pharmacoeconomics of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes mellitus with inadequate glycemic control. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2014;(3):4-16. (In Russ.)

Просмотров: 98


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2588-0519 (Print)
ISSN 2618-8473 (Online)