Ретроспективный клинико-фармакологический аудит назначений нестероидных противовоспалительных препаратов и феномена «Triple Whammy» у полиморбидных пациентов амбулаторного звена

Актуальность. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) коморбидным пациентам сопряжено с высоким риском развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР) и отсутствие эффекта от назначенной терапии. Особую опасность представляет «Triple Whammy» («тройной удар») — сочетанное применение системных НПВП, ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ИАПФ/БРА) и диуретиков. Настоящее исследование является, по нашим данным, одним из первых региональных клинико-фармакологических аудитов, количественно оценивающих частоту формирования паттерна «Triple Whammy» именно в амбулаторной практике с анализом качества документирования терапии.

Цель. Оценить структуру назначений системных НПВП и частоту формирования потенциально нефротоксичных лекарственных комбинаций у полиморбидных пациентов в амбулаторной практике.

Материалы. Проведено ретроспективное одноцентровое исследование (n=50). Оценивались демографические показатели, функция почек (СКФ по CKD-EPI), сопутствующая фармакотерапия и зарегистрированные нежелательные лекарственные реакции (НЛР) и отсутствие эффекта от назначенной терапии с ретроспективной оценкой причинно-следственной связи согласно критериям WHO-UMC. Статистический анализ проводился непараметрическими методами с расчётом отношения шансов (ОШ) и 95 % доверительного интервала (ДИ).

Результаты. Признаки хронической болезни почек (ХБП 3–5 стадий, СКФ<0 мл/мин/1,73 м² ) выявлены у 26 пациентов (52 %). Выявлена статистически значимая ассоциация между сниженной функцией почек и частотой назначения комбинации «Triple Whammy» (61,5 против 12,5 %, p<0,001). Оценка отношения шансов (ОШ 11,2) подтверждает повышение риска; однако широкий доверительный интервал [95 % ДИ: 2,64–47,48] указывает на необходимость уточнения истинной величины эффекта.

Заключение. Выявлена высокая частота дефектов документирования параметров безопасности и  значительная доля совместных назначений нефротоксичных комбинаций пациентам с исходно сниженной функцией почек. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости внедрения алгоритмов автоматизированного фармаконадзора на амбулаторном этапе.

1. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т., и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56:1-29. Doi: 10.14412/1995-4484-2018-1-29

2. Amaechi O, Huffman MM, Featherstone K. Pharmacologic Therapy for Acute Pain. American Family Physician. 2021 Jul;104(1):63-72.

3. Орехова Л.Ю., Шайда Л.П., Вашнева В.Ю., и др. Особенности применения нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении осложнения кариеса у пациентов с сопутствующей соматической патологией. Эндодонтия today. 2021;19(1):45-52. DOI: 10.36377/1683-2981-2021-19-1-45-52. [

4. Каратеев Р.А., Никитинская О.А., Торопцова Н.В., Каратеев А.Е. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов для обезболивания при травмах: есть ли риск нарушения костного метаболизма и несращения переломов костей? Научно-практическая ревматология. 2022;60(3):299-305. Doi: 10.47360/1995-4484- 2022-299-305

5. Davies NM, Reynolds JK, Undeberg MR, et al. Minimizing risks of NSAIDs: cardiovascular, gastrointestinal and renal. Expert Rev Neurother. 2006 Nov;6(11):1643-55. doi: 10.1586/14737175.6.11.1643.

6. Ahsan MU, Ambreen U, Javed H, et al. NSAID-associated renal injury: mechanisms, risks, and safer strategies. Arch Nephrol Ren Stud. 2025;5(1):1-5. doi: 10.33696/nephrology.5.013.

7. Villa Zapata L, Hansten PD, Panic J, et al. Risk of Bleeding with Exposure to Warfarin and Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thromb Haemost. 2020 Jul;120(7):1066- 1074. doi: 10.1055/s-0040-1710592.

8. Mattioli I, Bettiol A, Crescioli G, et al; MEREAFaPS Study Group. Hospitalisations Related to the Combination of ACE Inhibitors and/or Angiotensin Receptor Blockers with Diuretics and NSAIDs: A Post Hoc Analysis on the Risks Associated with Triple Whammy. Healthcare (Basel). 2023 Jan 12;11(2):238. doi: 10.3390/healthcare11020238.

9. Alam SM, Qasswal M, Ahsan MJ, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors increase risk of upper gastrointestinal bleeding when used with NSAIDs: a systemic review and meta-analysis. Sci Rep. 2022 Aug 24;12(1):14452. doi: 10.1038/s41598-022-18654-2.

10. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в клинической практике (клинические рекомендации). Часть 1. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(4):70-82. Doi: 10.17116/jnevro20151154170-82

11. Moore N, Pollack C, Butkerait P. Adverse drug reactions and drug-drug interactions with over-the-counter NSAIDs. Ther Clin Risk Manag. 2015 Jul 15;11:1061-75. doi: 10.2147/TCRM.S79135.

12. Никитин ЕЮ, Шахнова ЕА, Осипова АВ, и др. Острое почечное повреждение, индуцированное лекарствами, среди больных стационара терапевтического профиля. Терапия. 2021;7(6):18-23. doi: 10.18565/therapy.2021.6.18-23

13. Lim JS, Han S, Kim JS, et al. Effects of NSAIDs on Early CKD Development: A 10-Year Population-Based Study Using the Korean Senior Cohort. Drugs Aging. 2025 Oct;42(10):953-961. doi: 10.1007/s40266-025-01239-9.

14. Ребров А.П. Боль, нестероидные противовоспалительные препараты и хроническая болезнь почек: непростые взаимоотношения. Южно-Российский журнал терапевтической практики. 2022;3(2):25-31. Doi: 10.21886/2712-8156-2022-3-2-25-31

15. Захарова Е.В., Остроумова О.Д., Клепикова М.В. Лекарственно-индуцированное острое повреждение почек. Безопасность и риск фармакотерапии. 2021;9(3):117-127. https://doi.org/10.30895/2312-7821-2021-9-3-117-

16. Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ. 2013 Jan 8;346:e8525. doi: 10.1136/bmj.e8525.

17. Zhang X, Donnan PT, Bell S, Guthrie B. Non-steroidal anti-inflammatory drug induced acute kidney injury in the community dwelling general population and people with chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis. BMC Nephrol. 2017 Aug 1;18(1):256. doi: 10.1186/s12882-017-0673-8.

18. Soliman S, Ahmed RM, Ahmed MM, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: what is the actual risk of chronic kidney disease? A systematic review and meta-analysis. Rom J Intern Med. 2025 Mar 31;63(1):3-27. doi: 10.2478/rjim-2024-0029.

19. Awdishu L, Maxson R, Gratt C, et al. KDIGO 2024 clinical practice guideline on evaluation and management of chronic kidney disease: A primer on what pharmacists need to know. Am J Health Syst Pharm. 2025 Jun 11;82(12):660-671. doi: 10.1093/ajhp/zxaf044.

20. The use of the WHO-UMC system for standardised case causality assessment. World Health Organization. Режим доступа: 20.05.2026. https://www.who.int/publications/m/item/WHO-causality-assessment

21. Kunitsu Y, Hira D, Nakagawa S, et al. NSAID-Induced acute kidney injury risk in patients on renin-angiotensin system inhibitors and diuretics: nationwide cohort study. J Pharm Health Care Sci. 2025 Aug 18;11(1):77. doi: 10.1186/s40780-025-00485-8.

22. Calvo DM, Saiz LC, Leache L, et al. Acute kidney injury and morbi-mortality associated with "triple whammy" combination: Systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2025 Nov;91(11):3031-3041. doi: 10.1002/bcp.70263.

23. Dahmke H, Schelshorn J, Fiumefreddo R, et al. Evaluation of Triple Whammy Prescriptions After the Implementation of a Drug Safety Algorithm. Drugs Real World Outcomes. 2024 Mar;11(1):125-135. doi: 10.1007/s40801-023-00405-y.

24. Bataineh A, Dealmeida D, Bilderback A, et al. Sustained effects of a clinical decision support system for acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant. 2020 Oct 1;35(10):1819-1821. doi: 10.1093/ndt/gfaa099.

25. Хохлов А.Л., Улумбекова Г.Э., Бурыкин И.М., и др. Научное обоснование методологии создания цифровой системы для снижения рисков комплексной фармакотерапии. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2025;11(4):4-32. DOI: 10.33029/2411-8621-2025-11-4-4-32

26. Белоусов Д.Ю. Будущее развитие прецизионной и персонализированной медицины. Пациентоориентированная медицина иb фармация. 2023;1(4):8-13. Doi: 10.37489/2949-1924-0027