Регистр пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника: клинико-демографические и фармакоэпидемиологические аспекты

Введение

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — хронические аутоиммунные прогрессирующие заболевания, включающие язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). В течение последних десятилетий отмечается рост заболеваемости и распространённости, что делает проблему актуальной во всём мире. На сегодняшний день этиология ВЗК до конца не установлена, но достаточно хорошо изучен иммуноопосредованный патогенез заболевания. Применяемые при ВЗК схемы лекарственной терапии включают иммуносупрессивные средства и таргетную терапию, действие которых направлено на основные звенья патогенеза. В связи с необходимостью длительного, непрерывного, часто пожизненного, противорецидивного лечения, подбор терапии осуществляется индивидуально с учётом переносимости, эффективности и профиля безопасности лекарственных средств, а также прогнозирования развития возможных нежелательных явлений.

Обе нозологии, ЯК и БК, являются социально значимыми; основная когорта заболевших — это лица молодого, трудоспособного, репродуктивного возраста, относящиеся к категории «длительно болеющих», нуждающиеся в частых госпитализациях и имеющие инвалидность [1].

В Приморском крае (ПК), по данным ГАУЗ ПК «Медицинский информационно-аналитический центр», за период 2022–2024 гг. распространённость болезни Крона составляет 34,7 случаев на 100 тыс. населения, распространённость язвенного колита 72,9 случаев на 100 тыс. населения края.

Международной организацией по изучению ВЗК (IOIBD) цели современной терапии ВЗК разделены на краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные. В соответствии со стратегией STRIDE II (Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease), принятой в 2021 г. [2], краткосрочные цели (уменьшение симптомов болезни, нормализация сывороточных и фекальных маркёров воспаления) являются этапами на пути к достижению долгосрочных. К долгосрочным, в свою очередь, относится эндоскопическое заживление, и в качестве дополнения — достижение гистологической ремиссии при ЯК и трансмурального заживления при БК [2].

В соответствии с отечественными и международными клиническими рекомендациями, в схемах лечения ВЗК используется дорогостоящая таргетная и иммуносупрессивная терапия, что обусловливает необходимость разработки информационных систем для учёта с целью оценки реальных данных об эпидемиологии ВЗК, а также касающихся эффективности и безопасности терапии, отдалённых исходов заболевания и лечения, затратной эффективности терапии и других параметров.

Регистр — это организованная система накопления, хранения унифицированной информации о пациентах [1]. Ведение регистра и расчёт регистровой потребности — основа для учёта лекарственного обеспечения, потенциальной нагрузки на бюджет, в том числе в рамках Территориальной программы государственных гарантий.

Цель нашей работы заключалась в анализе данных регистра пациентов с ВЗК Приморского края с изучением клинико-демографических характеристик, медицинского статуса.

Материалы и методы

В госпитальный регистр включены пациенты с ВЗК Приморского края, как с ранее установленным диагнозом, так и с впервые диагностированными ЯК или БК. Для заполнения регистра ВЗК ПК была разработана специальная форма учёта пациентов с перечнем ключевых вопросов, касающихся демографических и социальных характеристик, особенностей течения заболеваний, осложнений и вариантов лечения ЯК и БК. Сбор данных проводился в период с августа 2022 по февраль 2025 года включительно. В ходе работы по заполнению регистра исключались пациенты с недифференцированным колитом, микроскопическим колитом, терминальным илеитом неуточнённой этиологии, пациенты, проживающие в другом регионе РФ или переехавшие в другой регион в период 2022–2025 гг. Все пациенты с ВЗК подписывали информированное согласие на обработку персональных данных, включение их в регистр ВЗК ПК.

На основании имеющихся данных зарегистрирована деперсонифицированная база данных пациентов с ВЗК ПК (данные 682 пациентов (ЯК 464 человека, БК 218 человек) Приморского края), получено Свидетельство № 2025621674 от 16.04.2025 г.

Исследование различий между дискретными качественными признаками проводилось с использованием анализа таблиц сопряжённости с вычислением значения критерия Хи-квадрат (χ²) Пирсона. Критическое значение уровня статистической значимости (p) при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05.

Результаты

Эпидемиология ВЗК по данным регистра ВЗК ПК. По состоянию на 10.02.2025 г. в госпитальный регистр пациентов с ВЗК Приморского края (далее регистр ВЗК ПК) внесены и проанализированы данные 682 пациентов с установленным диагнозом ВЗК, из них 464 с ЯК (68,04%) и 218 с БК (31,96%). Соотношение ЯК:БК = 2,1:1.

Пациенты с ВЗК, проживающие в городах ПК — 556 человек (81,5%), в сёлах — 126 (18,5%), что сопоставимо с численностью городского и сельского населения в крае. Женщин с ВЗК в регистре 366 (53,7%), мужчин 316 (46,3%). Отношение мужчин и женщин с ЯК и БК представлено на рис. 1. Возраст пациентов с ЯК, находящихся в регистре ВЗК ПК, от 18 до 85 лет, средний возраст 46,3 (стандартное отклонение = 14,7 лет), БК — от 18 до 84 лет, средний возраст 45,8 (стандартное отклонение = 15,2 года).

Инвалидность на 2025 г. имеют 34,8% пациентов с ВЗК, включённых в регистр. Доля инвалидов среди пациентов с БК — 37,2% (81 чел.), при ЯК — 33,6% (156 чел.) (статистически значимых различий не выявлено p >0,05).

Рис. 1. Соотношение мужчин и женщин с воспалительными заболеваниями кишечника в регистре воспалительных заболеваний кишечника Приморского края при язвенном колите (А) и болезни Крона (Б)

Подписи к рисунку:

• А: ЯК, n=464, М:Ж = 1:1,26 (мужчины 44%, женщины 56%).

• Б: БК, n=218, М:Ж = 1,03:1 (мужчины 51%, женщины 49%).

Дебют заболевания: возраст и сроки установления диагноза. Средний возраст дебюта ВЗК, по данным регистра ВЗК ПК, составил 39,2 года при ЯК и 37,5 года — при БК, что соответствует общемировой тенденции [1–6]. Распределение пациентов с ЯК и БК по полу и возрасту на момент дебюта заболевания представлено на рис. 2. При ЯК статистически значимых различий в заболеваемости у мужчин и женщин по возрасту нет. Максимальное число заболевших обоих полов при ЯК отмечено в 18–40 лет. Обращает внимание, что дебют заболевания при БК превалировал у мужчин в возрасте 18–40 и женщин 41–70 лет со значимой статистической достоверностью (p <0,001).

Рис. 2. Распределение пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит (А) и болезнь Крона (Б)) по полу и возрасту на момент дебюта заболевания

Данные (в %):

• ЯК: мужчины: до 18 лет – 5%, 18–30 – 28,3%, 31–40 – 29,4%, 41–50 – 17,4%, 51–60 – 12,9%, 61–70 – 5,5%, 71–80 – 1%, >80 – 0,5%. Женщины: до 18 – 4,3%, 18–30 – 34,1%, 31–40 – 22,8%, 41–50 – 15,7%, 51–60 – 13,7%, 61–70 – 6,3%, 71–80 – 3,1%, >80 – 0%.

• БК: мужчины: до 18 – 8,1%, 18–30 – 36%, 31–40 – 29,8%, 41–50 – 9%, 51–60 – 12,6%, 61–70 – 4,5%, 71–80 – 0%, >80 – 0%. Женщины: до 18 – 2,9%, 18–30 – 26,7%, 31–40 – 19%, 41–50 – 23,8%, 51–60 – 16,2%, 61–70 – 10,5%, 71–80 – 0,9%, >80 – 0%.

С момента появления первых симптомов до постановки диагноза при ЯК прошло менее 2-х лет у 95,4% пациентов (из них постановка диагноза в течение первого года была у 67,2% от всех пациентов с ЯК из регистра). Постановка диагноза выполнена в срок 3–5 лет у 3,7% пациентов, в срок 6–8 лет у 0,9%.

У пациентов с БК диагноз в первые два года от первых клинических проявлений установлен у 84,4% (из них постановка диагноза в течение первого года была у 41,3% от всех пациентов с БК из регистра), 10,6% в срок 3–5 лет, через 6–8 лет — 2,3%, более 8 лет — 2,7%.

Средняя продолжительность от первых клинических проявлений до постановки диагноза, по данным регистра ВЗК ПК, составила для ЯК 0,8 года (9,6 мес.), для БК 1,52 года (18,3 мес.).

Статус курильщика имеют 16,1% пациентов с ВЗК, состоящих в регистре ВЗК ПК. Пациенты с ЯК подтвердили курение в 14,8% случаев, при БК в 18,8% (13,8% курят по настоящее время, 5% курили сигареты ранее).

Язвенный колит: протяжённость поражения при ЯК оценивается в соответствии с Монреальской классификацией [7]: дистальный колит (проктит) — Е1, левосторонний колит — Е2 и тотальный колит (панколит) — Е3. По данным регистра ВЗК ПК, среди пациентов с ЯК наиболее часто встречается тотальное поражение (Е3), реже левостороннее поражение (Е2) и проктит (Е1) (рис. 3).

Рис. 3. Протяжённость воспаления при язвенном колите у пациентов с язвенным колитом в Приморском крае (Монреальская классификация)

Данные: проктит (E1) – 8,2%, левосторонний (E2) – 38,8%, тотальный (E3) – 53,0%.

По характеру течения язвенного колита, острое течение имеют 16,7% пациентов в регистре ВЗК ПК; хроническое непрерывно рецидивирующее (ремиссия менее 6 месяцев при адекватном лечении) — 18,5%; хроническое рецидивирующее — 64,8%.

Тяжесть заболевания в целом определяется как совокупность проявлений болезни: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, наличием рефрактерности к лечению (стероидозависимость или резистентность) [8].

По тяжести течения язвенного колита пациенты регистра ВЗК ПК имеют следующее распределение: лёгкое течение у 42,4%, среднетяжёлое течение заболевания 48,5%, тяжёлое течение ЯК 9,1%.

Болезнь Крона: локализацию БК оценивают по Монреальской классификации [7]. Большинство пациентов имеет поражение толстого кишечника: илеоколит L3 и колит L2 (см. рис. 4). Таких пациентов было достоверно больше (p <0,05), чем больных с терминальным илеитом L1. Локализации поражений в тощей кишке, верхних отделах желудочно-кишечного тракта (L4) не были изолированными, наблюдались в сочетании с тремя основными.

Рис. 4. Локализация болезни Крона у пациентов в Приморском крае (Монреальская классификация)

Данные: Терминальный илеит (L1) – 18,6%, Колит (L2) – 20,5%, Илеоколит (L3) – 54,1%, Поражение верхних отделов ЖКТ (L4) – 6,8% (в сочетании с другими).

Перианальные поражения у 17,4% пациентов с БК зарегистрированы в сочетании с поражением терминального отдела подвздошной или толстой кишки, изолированных нет.

Фенотип БК: по данным регистра ВЗК ПК воспалительная форма БК (просветная, люминальная, неосложнённая) наблюдается у 67,1% пациентов, наличие стриктур зарегистрировано у 21,8%, пенетрирующая форма у 8,3% случаев. Сочетание свищей и стриктур (смешанный фенотип) отмечено у 2,8% пациентов БК.

Внекишечные проявления (ВКП) при ВЗК были зарегистрированы у 33,6% всех пациентов с ВЗК. При этом статистически значимо (p <0,001) чаще встречаются ВКП у пациентов с БК 47,1%, чем при ЯК 27,2%. Виды ВКП и частота встречаемости представлены в табл. 1, статистическая достоверность — в табл. 2.

Таблица 1. Виды внекишечных проявлений и частота встречаемости у пациентов с ВЗК в Приморском крае (абсолютные числа)

Рис. 5. Внекишечные проявления при язвенном колите и болезни Крона у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника Приморского края

(Рисунок 5 иллюстрирует распределение ВКП, данные соответствуют табл. 1.)

Таблица 2. Вероятность встречаемости внекишечных проявлений при воспалительных заболеваниях кишечника

Примечание: * — p <0,05, статистически значимо.

Лечение ВЗК по данным регистра ВЗК Приморского края (рис. 6). Терапию 5-аминосалицилатами (5-АСК) в различных формах и дозах получают 87% пациентов с язвенным колитом и 44,5% с болезнью Крона (в качестве монотерапии 5-АСК у 53,4% случаев ЯК и 22% при БК). Сочетание 5-АСК и тиопуринов из них у 32,5% при ЯК и 18,3% при БК. В качестве монотерапии тиопурины применены у 3% пациентов с ЯК и 41,3% при БК. Всего в качестве базисной терапии использованы тиопурины у 35,5% пациентов с ЯК и 59,6% у пациентов с БК.

Рис. 6. Лечение воспалительных заболеваний кишечника в Приморском крае по данным регистра воспалительных заболеваний кишечника в Приморском крае

Данные (в % от числа пациентов с соответствующей нозологией):

• ЯК (n=464): 5-АСК моно – 53,4%, 5-АСК + тиопурины – 32,5%, тиопурины моно – 3,0%, таргетная терапия – 11,0%, ГКС (краткие курсы) – 28,9%, ГКС (3–4 курса) – 6,5%, ГКС пролонгированно – 1,0%.

• БК (n=218): 5-АСК моно – 22,0%, 5-АСК + тиопурины – 18,3%, тиопурины моно – 41,3%, таргетная терапия – 32,1%, ГКС (краткие курсы) – 61,0%, ГКС (3–4 курса) – 4,6%, ГКС пролонгированно – 4,2%.

Применение системных и топических глюкокортикостероидов (ГКС) осуществляется согласно клиническим рекомендациям, для индукции ремиссии. По данным регистра ВЗК ПК 1–2 курса ГКС у 28,9% пациентов с ЯК, а 3–4 курса у 6,5% при ЯК. При БК 61 и 4,6% соответственно. Пролонгированную терапию, включающую ГКС, получают 14 человек (2% всех ВЗК). При этом все пациенты имеют сочетанную аутоиммунную патологию или другие показания к длительному приёму ГКС (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный гепатит, трансплантированная почка); при ЯК в 1% случаев, при БК 4,2% (ГКС с азатиоприном 2,8%, ГКС и таргетная терапия 1,4%).

Таргетную терапию, включающую генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и селективные иммуносупрессоры (СИ), в Приморском крае получает 121 пациент (17,75% пациентов ВЗК ПК). При ЯК таргетная терапия назначена 51 пациенту (42,1% всех пациентов в ПК, получающих данную терапию, и 11% от всех пациентов с ЯК в ПК), при БК 70 человек (57,9% всех пациентов в ПК, получающих данную терапию, и 32,1% от всех пациентов с БК в Приморском крае). Подробные данные (на ноябрь 2025 г.) представлены на рис. 7.

Рис. 7. Структура таргетной терапии по международному непатентованному наименованию при язвенном колите (А) и при болезни Крона (Б) в Приморском крае

Данные для ЯК (51 чел.): Инфликсимаб – 58%, Адалимумаб – 2%, Голимумаб – 4%, Устекинумаб – 10%, Ведолизумаб – 18%, Тоцилизумаб – 2%, Ритуксимаб – 2%, Абатацепт – 2%, Прочие – 2%.

Данные для БК (70 чел.): Инфликсимаб – 41%, Адалимумаб – 20%, Голимумаб – 6%, Устекинумаб – 17%, Ведолизумаб – 10%, Тоцилизумаб – 3%, Ритуксимаб – 1%, Абатацепт – 1%, Прочие – 1%.

Ограничения исследования

Данный регистр по большей части госпитальный, что ограничивает информацию об амбулаторных пациентах, наблюдающихся вне центра ВЗК ПК. Регистр ВЗК в Приморском крае не является «живым инструментом», нет возможности автоматического внесения данных о впервые диагностированных случаях. Затратоёмкое ведение регистра проводится вне рабочего времени, что также, по мнению авторов, является некоторым ограничением.

Обсуждение

По результатам крупнейшего исследования «Глобальное бремя болезней 2019» (ГББ) в период с 1990 по 2019 год, включившего данные 204 стран и территорий, рост общего числа распространённых случаев ВЗК наблюдался в большинстве регионов исследования ГББ [9]. Обобщённые сведения об уровне заболеваемости и распространённости ВЗК в РФ отсутствуют [10], нет единого регистра пациентов с ВЗК, поэтому о росте заболеваемости ВЗК можно судить косвенно по увеличению числа госпитализаций по кодам МКБ-10 К50 и К51 [10]. В ранее проводимых исследованиях по изучению ВЗК ESCApe, ESCApe-2, INTENT [3, 4] оценивали эпидемиологию ЯК и БК в отдельных регионах России, также участвовали страны Казахстан и Беларусь. Данные отдельных региональных регистров больных с ВЗК значительно отличаются: в Московской области распространённость ВЗК 60,7 на 100 тыс. населения, в Иркутске 74,9 на 100 тыс., а в Республике Татарстан 40 на 100 тыс. [1, 3, 4].

Соотношение ЯК и БК отличаются, в Приморском крае составляет 2,1:1, по данным Северо-Западного центра лечения ВЗК 1,43:1 [11], пациенты с ЯК и БК, проживающие в городе Челябинске и Челябинской области 5,2:1 (данные 2019 года) [12]. По данным литературы, в развитых странах подобное соотношение приближается к 1, в то время как в странах Азии доля ЯК превосходит БК в 2 и более раза [5, 6].

В Приморском крае госпитализированная заболеваемость, по данным отчёта ГАУЗ ПК «МИАЦ», по язвенному колиту составила в 2022 г. 22,3 на 100 тыс. населения, а в 2024 г. 30,0 на 100 тыс. населения, рост составил 34,5%, по болезни Крона в эти же сроки показатели 23,6 и 26,5 соответственно, рост 12,3%. Полное изучение российских эпидемиологических показателей может быть доступно при создании и постоянном обновлении национального Регистра ВЗК [1].

Возраст дебюта заболевания важен в качестве определения прогноза заболевания, влияет на определение тактики лечения. Данные нашего регистра (39,2 года при ЯК и 37,5 лет при БК) соответствуют общемировой тенденции [1, 3–6].

Важным критерием для возможности модификации течения болезни является срок постановки диагноза от момента первых симптомов: в Приморском крае средние сроки диагностики для ЯК 0,8 года (9,6 мес.), для БК 1,52 года (18,3 мес.). По данным опубликованных исследований крупных российских центров, средние сроки от начала симптомов до установления диагноза ВЗК составляют от 2,5 до 3,5 лет (в среднем 34,8 мес.) при БК и от 1 года до 1,5 лет (в среднем 13,2 мес.) — при ЯК [1, 8, 13]. Меньшие, по сравнению со средними по стране, сроки, вероятно, связаны с активным информированием врачей терапевтов и гастроэнтерологов, частыми телемедицинскими консультациями (ТМК) с районами края, переводом пациентов в краевой центр ВЗК для подбора терапии, наблюдением пациентов дистанционно после постановки диагноза ВЗК. Поздняя диагностика ведёт к увеличению протяжённости поражения при ЯК, числа более тяжёлых проявлений ВЗК, появлению ВКП, формированию осложнений при БК и ЯК.

Отсроченность постановки диагноза ВЗК, особенно БК, связана со сложностью диагностики, не всегда имеются клинически явные проявления заболевания, существуют моменты мнимого «благополучия», что снижает бдительность пациента, откладывая визит к врачу. Трудными для диагностики являются локализации поражения вне толстой кишки. Рекомендовано проведение колоноскопии с обязательным осмотром терминального отдела подвздошной кишки, при подозрении на поражение тощей кишки обязательно выполнение КТ- или МРТ-энтерографии.

Относительно небольшое количество пациентов с язвенным проктитом (8,2% всех пациентов с ЯК) предположительно связано с тем, что это чаще пациенты амбулаторного звена, с лёгким течением заболевания, с эффектом получающие местную терапию. Но без должного контроля, неадекватной терапии возможно прогрессирование заболевания, увеличение протяжённости воспаления.

Результаты регистра ВЗК ПК по БК соответствуют данным по России, полученным в ранее проводимых исследованиях ESCApe, ESCApe-2, INTENT [3, 4].

Заключение

В ходе работы выполнен клинико-демографический анализ регистра пациентов с ВЗК Приморского края по самостоятельно разработанному образцу. Регистр можно считать эффективным инструментом для фармакоэпидемиологического анализа: оценка эпидемиологических показателей ВЗК на территории Приморского края [14], позволяет проводить мониторинг результатов терапии в условиях реальной клинической практики. Это, в свою очередь, позволяет планировать объёмы лекарственного обеспечения.

Потенциал регистра пациентов с ВЗК Приморского края с целью систематизации признаков ВЗК, ВКП, мониторинга эффективности и безопасности базисной терапии достаточно высок. Информация в регистре позволяет оценивать течение ВЗК, эффективность различных методов терапии. Анализ данных позволяет проводить фармакоэкономические расчёты. Регистр — ценный инструмент для оценки эпидемиологических, клинических данных и применяемых видов лечения. Введение единой формы и возможности учёта данных на уровне РФ, формирование федерального регистра могут показать истинную картину по ВЗК в стране.

Развитие регистра позволит актуализировать данные об эпидемиологии ВЗК. Используя данные регистра, врачи и организаторы здравоохранения могут совершенствовать помощь пациентам, оптимизировать затраты бюджетных средств при закупке лекарственных препаратов для пациентов с ВЗК, планировать их рациональное использование.

Планируется продолжать формирование регистра ВЗК Приморского края с использованием данных Единой медицинской информационной системы, проведение ТМК с районами края, онлайн мониторирование и консультирование пациентов, выписанных из стационара по возникающим вопросам в лечении.