Псориаз в контексте коморбидностей: клинический случай

Введение

Псориаз — хроническое заболевание мультифакториальной природы, характеризующееся ускоренной пролиферацией кератиноцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между про- и противовоспалительными цитокинами, с частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата. Согласно статистическим данным в Российской Федерации распространённость псориаза в 2024 году составила 262,8 заболевания на 100 тысяч населения; заболеваемость — 59,3 на 100 тысяч населения. Терапевтическая стратегия при псориазе определяется характеристиками пациентов (возраст, пол, сопутствующие заболевания), особенностями заболевания (локализация, тяжесть).

Современные представления о причинах возникновения заболевания позволили разрабатывать долгосрочные лечебные кейсы, направленные на достижение эффекта от терапии, длительных ремиссий, и, как следствие, заметное улучшение качества жизни и стабилизацию психологического статуса пациента. Длительное время псориаз считался исключительно дерматологической патологией, однако к настоящему времени накоплено достаточно данных, которые свидетельствуют о системном характере поражения и сопутствующем вовлечении других органов и систем в патологический процесс.

Сложные патофизиологические механизмы взаимосвязи псориаза и метаболических нарушений обусловлены генетической предрасположенностью, воспалительным процессом и общими факторами риска [1]. Известная концепция «псориатического марша» предполагает нарастание системного хронического воспаления с плейотропным воздействием на различные процессы, такие как ангиогенез, передача сигналов инсулина, адипогенез, липидный обмен. Показано, что в основе псориаза и метаболических коморбидных состояний лежат общие иммунологические механизмы, в частности связанные с активацией Т-хелперов 1 и Т-хелперов 17 [2]. Воспалительные медиаторы, высвобождаемые из псориатических бляшек, в том числе фактор некроза опухоли (ФНО)-α, интерферон (ИФН)-α, ИФН-γ, интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6 и ИЛ-17, могут оказывать системное воздействие, способствуя атерогенезу. В недавнем исследовании сравнительный транскриптомный анализ выявил идентичные паттерны при псориазе и атеросклерозе [3], а также при псориазе и ожирении [4]. В последние годы обсуждается вопрос о системном воспалении с участием жировой ткани, которая содержит различные иммунные клетки, способные стимулировать развитие метаболических нарушений. Так, у пациентов с ожирением происходит нарушение регуляции провоспалительных адипоцитокинов за счёт их повышенной выработки, что способствует развитию инсулинорезистентности [5].

Воспаление, связанное с псориазом, также может провоцировать развитие неалкогольной жировой болезни печени [6], поскольку провоспалительные цитокины и адипокины играют ключевую роль в патогенезе этих заболеваний.

Исследователями подчёркивается патогенетическая связь между псориазом, рассматриваемым как преддиабетическое состояние, и диабетом. При этом инсулинорезистентность, вероятно, является одним из ключевых факторов коморбидности [7].

Наконец, у пациентов с псориазом часто наблюдаются тревожность и депрессия, являющиеся общеизвестными факторами риска сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний [8].

Согласно существующим российским и зарубежным клиническим рекомендациям при среднетяжёлых и тяжёлых формах псориаза показано назначение системной иммуносупрессивной терапии, таргетных и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) [9]. Однако наличие метаболических сопутствующих заболеваний существенно влияет на выбор и эффективность фармакологического лечения.

Описание случая 

Пациент А., 1971 года рождения, наблюдается в ГБУЗ «Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» с 2004 года. Болен с конца 1999 года, когда впервые появились высыпания на коже верхних и нижних конечностей. Изначально к врачу не обращался, лечился самостоятельно наружными гормональными препаратами, на фоне проводимой терапии отмечалось ухудшение. Первоначально высыпания локализовались на локтевых сгибах и коленях, с течением времени процесс стал носить более распространённый характер, и высыпания стали появляться на коже туловища и волосистой части головы. Обратился в ГБУЗ «Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» в начале 2004 г. с жалобами на высыпания на коже волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечностях, разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, умеренный зуд. При осмотре пациента также отмечалось поражение всех ногтевых пластин кистей и стоп в виде подногтевого гиперкератоза. Был выставлен диагноз: псориаз бляшечный, тяжёлой степени тяжести, прогрессирующая стадия, PASI >20, DLQI-15. В течение всего времени наблюдения у пациента отмечались ежегодные обострения по 2–3 раза в год, внесезонные. Последние 17 лет обострения протекают с явлениями эритродермии. Боли в крупных суставах (коленные, голеностопные, тазобедренные) беспокоят более 15 лет, эпизодические боли в области мелких суставов кистей и стоп. Консультирован врачами-ревматологами, подтверждён диагноз — псориатический полиартрит. В связи с утяжелением состояния пациента диагноз изменён на: распространённый крупнобляшечный псориаз с тенденцией к эритродермии. Прогрессирующая стадия. Псориатический полиартрит 2 ст. Псориатическая ониходистрофия. Регулярно получал амбулаторное и стационарное лечение (метотрексат 15 мг в неделю п/к, ПУВА-терапия, плазмаферез, НПВС). В течение 2018 г. длительность госпитализаций превысила 6 месяцев. Была определена 3 группа инвалидности. В 2019 году — перенёс инфаркт миокарда. Особое внимание обращает на себя значительное количество коморбидных патологий у данного пациента.

Сопутствующий диагноз: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2019 г.). Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2А ст. 3 ФК. Сахарный диабет 2 типа. Бронхиальная астма смешанная форма, средней степени тяжести, неконтролируемое течение. Дыхательная недостаточность 0–1 ст. Хроническая обструктивная болезнь лёгких, смешанный тип, средней степени тяжести. В 2020 г. с учётом жалоб, анамнеза заболевания, непрерывно-рецидивирующего течения заболевания и тотального поражения кожного покрова, не проходящие боли в суставах, отсутствия эффекта от проводимой терапии, непереносимости метотрексата (развитие аллергических реакций) пациенту показана генно-инженерная биологическая терапия. Пациент направлен на обследование и консультации узких специалистов: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; общий анализ крови; общий анализ мочи; определение HBsAg и антител к ВГС в крови; консультацию врача-фтизиатра, врача-инфекциониста, кардиолога и пульмонолога. В ходе обследования противопоказаний к генно-инженерной биологической терапии не выявлено.

Лечение: в декабре 2020 года консилиумом врачей был назначен блокатор ИЛ-23 — гуселькумаб в дозе 100 мг в виде подкожных инъекций по классической схеме (инициация препарата, вторая инъекция через 4 недели, затем каждые 8 недель).

Исход и результаты последующего наблюдения: на фоне терапии отмечалась выраженная положительная динамика. Свежих высыпаний не было, практически исчезли инфильтрация и шелушение бляшек, боли в суставах значительно уменьшились. Через 24 недели от начала лечения достигнут почти полный регресс высыпаний, спустя 6 месяцев у пациента отмечался рост здоровых ногтевых пластин, не поражённых псориазом, патологические изменения ногтей отмечались лишь у свободного края: индекс PASI — 8 баллов (достигнуто только PASI 90); DLQI-0. На данный момент пациент продолжает получать терапию препаратом гуселькумаб (256 недель) и находится в стадии медикаментозной ремиссии псориаза (рис. 2, декабрь 2025 г.). За время лечения препаратом гуселькумаб (с декабря 2020 по декабрь 2025 гг.) все коморбидные патологии находились в стадии компенсации. Регулярно проводились осмотры и консультации смежных специалистов для коррекции сопутствующих состояний.

Туловище, вид спереди	Кисти, тыльная поверхность и ногтевые пластинки

Рис. 1. Пациент А. До старта терапии (фото от декабря 2020 г.)

Туловище, вид спереди	Кисти, тыльная поверхность и ногтевые пластинки

Рис. 2. Пациент А. Динамика кожного процесса на 256 неделе терапии (фото от декабря 2025 г.)

Обсуждение

Описанный клинический случай продемонстрировал высокую эффективность и безопасность гуселькумаба в терапии пациента с эритродермической формой псориаза. Значения PASI составили 90 на 8-й, 16-й и 24-й неделях терапии гуселькумабом. При продолжении лечения в течение 256 недель терапевтический эффект сохранялся. Частота развития нежелательных явлений во время терапии была незначительной.

Клинический случай подтверждает эффективность и безопасность гуселькумаба для лечения пациентов с псориатической эритродермией. Успех терапии обусловлен фармакологическими свойствами препарата. Ингибиторы ИЛ-23 обеспечивают длительный контроль воспалительного процесса, сводя к минимуму необходимость смены препарата. Это делает их ценным инструментом для управления псориазом, особенно у пациентов с тяжёлым течением заболевания или неэффективностью лечения, проводимого ранее. В дальнейшем необходимо сделать акцент на разработке специфических биомаркеров для прогнозирования ответа на терапию генно-инженерными биологическими препаратами и проведение исследований с привлечением более крупных выборок. Такая стратегия позволяет внедрить персонализированный подход в лечении псориаза и улучшить качество жизни пациентов, страдающих данной патологией.