Псориаз — хроническое заболевание мультифакториальной природы, характеризующееся ускоренной пролиферацией кератиноцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между про- и противовоспалительными цитокинами, с частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата. Согласно статистическим данным в Российской Федерации распространённость псориаза в 2024 году составила 262,8 заболевания на 100 тысяч населения; заболеваемость — 59,3 на 100 тысяч населения. Терапевтическая стратегия при псориазе определяется характеристиками пациентов (возраст, пол, сопутствующие заболевания), особенностями заболевания (локализация, тяжесть).

Современные представления о причинах возникновения заболевания позволили разрабатывать долгосрочные лечебные кейсы, направленные на достижение эффекта от терапии, длительных ремиссий, и, как следствие, заметное улучшение качества жизни и стабилизацию психологического статуса пациента. Длительное время псориаз считался исключительно дерматологической патологией, однако к настоящему времени накоплено достаточно данных, которые свидетельствуют о системном характере поражения и сопутствующем вовлечении других органов и систем в патологический процесс.

Сложные патофизиологические механизмы взаимосвязи псориаза и метаболических нарушений обусловлены генетической предрасположенностью, воспалительным процессом и общими факторами риска [1]. Известная концепция «псориатического марша» предполагает нарастание системного хронического воспаления с плейотропным воздействием на различные процессы, такие как ангиогенез, передача сигналов инсулина, адипогенез, липидный обмен. Показано, что в основе псориаза и метаболических коморбидных состояний лежат общие иммунологические механизмы, в частности связанные с активацией Т-хелперов 1 и Т-хелперов 17 [2]. Воспалительные медиаторы, высвобождаемые из псориатических бляшек, в том числе фактор некроза опухоли (ФНО)-α, интерферон (ИФН)-α, ИФН-γ, интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6 и ИЛ-17, могут оказывать системное воздействие, способствуя атерогенезу. В недавнем исследовании сравнительный транскриптомный анализ выявил идентичные паттерны при псориазе и атеросклерозе [3], а также при псориазе и ожирении [4]. В последние годы обсуждается вопрос о системном воспалении с участием жировой ткани, которая содержит различные иммунные клетки, способные стимулировать развитие метаболических нарушений. Так, у пациентов с ожирением происходит нарушение регуляции провоспалительных адипоцитокинов за счёт их повышенной выработки, что способствует развитию инсулинорезистентности [5].

Воспаление, связанное с псориазом, также может провоцировать развитие неалкогольной жировой болезни печени [6], поскольку провоспалительные цитокины и адипокины играют ключевую роль в патогенезе этих заболеваний.

Исследователями подчёркивается патогенетическая связь между псориазом, рассматриваемым как преддиабетическое состояние, и диабетом. При этом инсулинорезистентность, вероятно, является одним из ключевых факторов коморбидности [7].

Наконец, у пациентов с псориазом часто наблюдаются тревожность и депрессия, являющиеся общеизвестными факторами риска сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний [8].

Согласно существующим российским и зарубежным клиническим рекомендациям при среднетяжёлых и тяжёлых формах псориаза показано назначение системной иммуносупрессивной терапии, таргетных и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) [9]. Однако наличие метаболических сопутствующих заболеваний существенно влияет на выбор и эффективность фармакологического лечения.

Пациент А., 1971 года рождения, наблюдается в ГБУЗ «Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» с 2004 года. Болен с конца 1999 года, когда впервые появились высыпания на коже верхних и нижних конечностей. Изначально к врачу не обращался, лечился самостоятельно наружными гормональными препаратами, на фоне проводимой терапии отмечалось ухудшение. Первоначально высыпания локализовались на локтевых сгибах и коленях, с течением времени процесс стал носить более распространённый характер, и высыпания стали появляться на коже туловища и волосистой части головы. Обратился в ГБУЗ «Пензенский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» в начале 2004 г. с жалобами на высыпания на коже волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечностях, разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, умеренный зуд. При осмотре пациента также отмечалось поражение всех ногтевых пластин кистей и стоп в виде подногтевого гиперкератоза. Был выставлен диагноз: псориаз бляшечный, тяжёлой степени тяжести, прогрессирующая стадия, PASI >20, DLQI-15. В течение всего времени наблюдения у пациента отмечались ежегодные обострения по 2–3 раза в год, внесезонные. Последние 17 лет обострения протекают с явлениями эритродермии. Боли в крупных суставах (коленные, голеностопные, тазобедренные) беспокоят более 15 лет, эпизодические боли в области мелких суставов кистей и стоп. Консультирован врачами-ревматологами, подтверждён диагноз — псориатический полиартрит. В связи с утяжелением состояния пациента диагноз изменён на: распространённый крупнобляшечный псориаз с тенденцией к эритродермии. Прогрессирующая стадия. Псориатический полиартрит 2 ст. Псориатическая ониходистрофия. Регулярно получал амбулаторное и стационарное лечение (метотрексат 15 мг в неделю п/к, ПУВА-терапия, плазмаферез, НПВС). В течение 2018 г. длительность госпитализаций превысила 6 месяцев. Была определена 3 группа инвалидности. В 2019 году — перенёс инфаркт миокарда. Особое внимание обращает на себя значительное количество коморбидных патологий у данного пациента.

Сопутствующий диагноз: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 3ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2019 г.). Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2А ст. 3 ФК. Сахарный диабет 2 типа. Бронхиальная астма смешанная форма, средней степени тяжести, неконтролируемое течение. Дыхательная недостаточность 0–1 ст. Хроническая обструктивная болезнь лёгких, смешанный тип, средней степени тяжести. В 2020 г. с учётом жалоб, анамнеза заболевания, непрерывно-рецидивирующего течения заболевания и тотального поражения кожного покрова, не проходящие боли в суставах, отсутствия эффекта от проводимой терапии, непереносимости метотрексата (развитие аллергических реакций) пациенту показана генно-инженерная биологическая терапия. Пациент направлен на обследование и консультации узких специалистов: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; общий анализ крови; общий анализ мочи; определение HBsAg и антител к ВГС в крови; консультацию врача-фтизиатра, врача-инфекциониста, кардиолога и пульмонолога. В ходе обследования противопоказаний к генно-инженерной биологической терапии не выявлено.

Лечение: в декабре 2020 года консилиумом врачей был назначен блокатор ИЛ-23 — гуселькумаб в дозе 100 мг в виде подкожных инъекций по классической схеме (инициация препарата, вторая инъекция через 4 недели, затем каждые 8 недель).

Исход и результаты последующего наблюдения: на фоне терапии отмечалась выраженная положительная динамика. Свежих высыпаний не было, практически исчезли инфильтрация и шелушение бляшек, боли в суставах значительно уменьшились. Через 24 недели от начала лечения достигнут почти полный регресс высыпаний, спустя 6 месяцев у пациента отмечался рост здоровых ногтевых пластин, не поражённых псориазом, патологические изменения ногтей отмечались лишь у свободного края: индекс PASI — 8 баллов (достигнуто только PASI 90); DLQI-0. На данный момент пациент продолжает получать терапию препаратом гуселькумаб (256 недель) и находится в стадии медикаментозной ремиссии псориаза (рис. 2, декабрь 2025 г.). За время лечения препаратом гуселькумаб (с декабря 2020 по декабрь 2025 гг.) все коморбидные патологии находились в стадии компенсации. Регулярно проводились осмотры и консультации смежных специалистов для коррекции сопутствующих состояний.

Рис. 1. Пациент А. До старта терапии (фото от декабря 2020 г.)

Рис. 2. Пациент А. Динамика кожного процесса на 256 неделе терапии (фото от декабря 2025 г.)

Описанный клинический случай продемонстрировал высокую эффективность и безопасность гуселькумаба в терапии пациента с эритродермической формой псориаза. Значения PASI составили 90 на 8-й, 16-й и 24-й неделях терапии гуселькумабом. При продолжении лечения в течение 256 недель терапевтический эффект сохранялся. Частота развития нежелательных явлений во время терапии была незначительной.

Клинический случай подтверждает эффективность и безопасность гуселькумаба для лечения пациентов с псориатической эритродермией. Успех терапии обусловлен фармакологическими свойствами препарата. Ингибиторы ИЛ-23 обеспечивают длительный контроль воспалительного процесса, сводя к минимуму необходимость смены препарата. Это делает их ценным инструментом для управления псориазом, особенно у пациентов с тяжёлым течением заболевания или неэффективностью лечения, проводимого ранее. В дальнейшем необходимо сделать акцент на разработке специфических биомаркеров для прогнозирования ответа на терапию генно-инженерными биологическими препаратами и проведение исследований с привлечением более крупных выборок. Такая стратегия позволяет внедрить персонализированный подход в лечении псориаза и улучшить качество жизни пациентов, страдающих данной патологией.