Место препаратов из группы моноклональных антител  в профилактике инфицирования вирусом ковид-19  и роль в терапии пациентов с осложнёнными формами инфекционного заболевания: обзор литературы

Актуальность / Actuality

Последствия пандемии коронавирусной болезни, или COVID-19 (CoronaVirus Disease 2019), тяжело отразились на здоровье населения и состоянии системы здравоохранения во всём мире и вызвали значительные изменения в стратегии, подходах к лечению и в профилактике вирусных заболеваний. По состоянию на конец марта 2022 г., когда наметился существенный спад заболеваемости, по данным статистики Всемирной организации здравоохранения в мире было уже зарегистрировано 500 269 744 случая заражения и 6 192 488 смертей от COVID-19 [1].

Глобальное распространение заболевания во многих регионах мира инициировало разработку и совершенствование методов иммунологической профилактики и лечения этой патологии и создание целого ряда эффективных противовирусных вакцин [2, 3]. Увеличение заболеваемости населения во время пандемии стимулировало проведение в ряде научных центров исследований по разработке новых методов лечения, включая введение антител с плазмой крови переболевших пациентов, способствовало разработке новых технологий получения большого количества моноклональных антител, нейтрализующих коронавирус тяжёлого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2). За короткие сроки в разгар эпидемии было разработано шесть моноклональных антител, получивших разрешение на экстренное применение (EUA) от контролирующих внедрение лекарственных средств в медицинскую практику организаций в США и Южной Корее [4, 5].

Создание новых эффективных средств иммунной терапии для смягчения последствий пандемии COVID-19 явилось насущной глобальной потребностью во всех странах мира. В многочисленных исследованиях было установлено, что нейтрализующие антитела являются эффективными противовирусными средствами, поскольку их можно быстро использовать для предотвращения прогрессирования заболевания и они могут ускорить выздоровление пациента без необходимости полностью развитого иммунитета хозяина (Tuccori M et al., 2020 г.; Kumar S и соавт., 2021 г.) [6, 7].

Лекарственные препараты, представляющие собой моноклональные антитела (мAТ), по данным ряда научных публикаций, произвели революцию в лечении ряда заболеваний человека, включая рак, аутоиммунные и воспалительные состояния. Их широкое использование в медицинской фармакотерапии представляет собой новый этап в лечении инфекционных заболеваний. В течении последнего десятилетия инновационные методы иммунологии позволили быстро изолировать антитела от выздоравливающих субъектов, гуманизированных животных или библиотек, собранных in vitro и доказали, что мAТ могут быть эффективным средством против новых высоковирулентных патогенов и их мутантных форм. За прошедшее с начала эпидемии ковид-19 пятилетие было разработано очень большое количество мAТ для борьбы с COVID-19 [8].

Терапия моноклональными антителами открывает существенные перспективы для предупреждения и лечения COVID-19. Уже в марте 2020 года в регионе первоначальной вспышки этой вирусной инфекции и в США было создано Китайское общество антител для координации мероприятий по иммунологической защите населения от опасности распространения ковид-19, которое в сотрудничестве с Обществом антител инициировало программу «COVID-19 Antibody Therapeutics Tracker» («Tracker») для отслеживания проводимых вмешательств на основе антител в доклинических и клинических научных разработках во всём мире (Китайское общество антител, Кембридж, Массачусетс, США). В работе общества и создании новых мАТ активное участие приняли общество антител США (Фрамингем, Массачусетс), национальный институт рака, национальный институт здравоохранения (Бетесда, Мэриленд, США) [9].

Созданная в Европе членами Оксфордской группы белковой информатики и экспертами кафедры статистики Оксфордского университета (Великобритания) новая база данных с названием CoV-AbDab содержала данные о более чем 1400 опубликованных или запатентованных антителах и нанотелах, связывающихся как минимум с одним бета-коронавирусом, являясь первой библиотекой антител, связывающихся как с SARS-CoV-2, так и с другими бета-коронавирусами, такими как SARS-CoV-1 и MERS-CoV (Raybould MIJ et al., 2021 г.) [10]. Экспертами этих организаций и структур было установлено, что большинство белковых соединений из числа кандидатов на антитела против SARS-CoV-2, по-видимому, нацелены на вирусный спайковый белок (белок S) и многие из них представляют собой полноразмерные моноклональные антитела (Yang L et al., 2020 г.) [11]. В число антител, блокирующих S белок коронавируса-19 SARS-CoV-2, были внесены сведения по клиническим исследованиям, включавшие мАТ LY-CoV555, REGN-COV2, JS016, TY027, CT-P59, BRII-196, BRII-196, BRII-198 и SCTA01. Предполагалось, что клинические оценки и проведённые испытания нейтрализующих антител SARS-CoV-2 помогут определить полезность этих антител как нового класса терапевтических средств для лечения COVID-19 и прогнозируемых видов коронавирусных инфекций [11].

Уже в августе 2020 года в США база данных исследований противовирусных препаратов для борьбы с коронавирусами (CoV-RDB; covdb.stanford.edu) содержала данные о более 2800 экспериментов с культурами клеток, анализов проникновения и биохимических экспериментов, а также свыше 250 исследований на животных моделях и 70 клинических исследований из более чем 400 опубликованных статей. Этот комплекс научной информации более чем на 80% содержал данные о вирусах SARS-CoV-2, SARS-CoV и MERS-CoV. По данным сотрудников отделения инфекционных заболеваний медицинской школы Стэнфордского университета (Стэнфорд, Калифорния, США), примерно в 75% экспериментов использовались новые соединения, включая моноклональные антитела и ингибиторы связывания рецепторов, ингибиторы вирусной протеазы, ингибиторы действующие на организм, и ингибиторы полимеразы, вещества класса интерферонов, ингибиторы слияния и ингибиторы протеаз клеток животных или человека. Из более 970 соединений с установленными или предполагаемыми механизмами действия свыше 14% были лицензированы в США по другим показаниям, а в 60% случаев это были доклинически исследуемые препараты или соединения [12, 13].

В число работ по поиску антител, блокирующих S белок коронавируса-19 SARS-CoV-2, были включены сведения по целому ряду клинических исследований, характеризующие препараты мАТ LY-CoV555, REGN-COV2, JS016, TY027, CT-P59, BRII-196, BRII-198 и SCTA01. Предполагалось, что клинические испытания этих нейтрализующих SARS-CoV-2 антител помогут определить их полезность как нового класса терапевтических средств для лечения COVID-19 и прогнозируемых, в том числе мутирующих, видов коронавирусных инфекций [11]. За этот период времени применение различных вируснейтрализующих АТ для лечения коронавирусной инфекции было одобрено американской организацией по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 2020–2021 гг. [4, 5].

Иммунологические и биохимические основы и предпосылки для создания препаратов моноклональных антител и их использования для профилактики и лечения пациентов с ковид-19.

Согласно исследованиям, проведенным специалистами по биохимии, иммунологии, вирусологии, фармакологии и в области организации здравоохранения, человеческие моноклональные антитела (мАТ), нейтрализующие тяжёлый острый респираторный синдром коронавируса 2 (SARS-CoV-2) и его варианты, представляют собой перспективную возможность профилактики вирусного поражения и инфицирования, как и лечения уже развившегося заболевания и устранения постковидных органных изменений у выздоровевших индивидуумов [7]. Большинство человеческих моноклональных антител (мАТ, mAbs), нейтрализующих SARS-CoV-2, распознают домен связывания рецептора белка спайка (S) и блокируют взаимодействие вируса с клеточным рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2, ангиотензина II типа сопряжённого с G-белком (GPCR) (Suryadevara N et al., 2021 г.) [14]. Белок шипа (S) вируса-CoV-2 может быть основной целью нейтрализующих антител (нАТ, Nabs). Они по большей части нацелены либо на домен связывания рецептора (RBD), либо на N-концевой домен (NTD) гликопротеина шипа [10, 12].

По данным метаанализа, проведённого британскими авторами из Оксфордского университета (Оксфордская группа белковой информатики), из 1400 антител и нанотел против коронавируса 1130 связывается с SARS-CoV-2 посредством этих структур (Raybould MIJ et al., 2021 г.) [10]. Американские иммунологи из Отделения биологии и биологической инженерии Калифорнийского технологического института (Пасадена, Калифорния, США) Barnes CO et al. (2020 г.) подразделяют RBD-специфические NAb на 4 основных класса (I, II, III и IV) [8, 15, 16]. Антитела NAb класса I и II взаимодействуют с областью связывания ангиотензин-превращающего фермента 2 (ACE2) или областью «рецептор-связывающего мотива» (RBM) RBD на гликопротеине шипа [15]. Проведённые структурные сравнения позволили исследователям классифицировать антитела по следующим категориям: нейтрализующие антитела, кодируемые сегментом гена VH3–53 с короткими петлями CDRH3, которые блокируют ACE2 и связываются только с «верхними» RBD [12]; нейтрализующие антитела, блокирующие ACE2, которые связываются как с верхними, так и с «нижними» RBD и могут связываться с соседними RBD [15]; нейтрализующие антитела, которые связываются вне сайта ACE2 и распознают как восходящие, так и нисходящие RBD, и ранее описанные антитела, которые не блокируют ACE2 и связываются только с нисходящими RBD [16]. Область RBM отвечает за первичный контакт с рецептором ACE2 хозяина для инициирования проникновения вируса [17]. Антитела IV класса, зависимые от региона ядра I, NAb обладают широкой нейтрализующей активностью против SARS-CoV-2, его вариантов и других родственных коронавирусов [10, 12, 15, 18]. Сравнительно недавно были идентифицированы NAb, нацеленные на новые эпитопы на домене S2 (регион спирали ствола) шипа, которые обладают широкой нейтрализующей активностью, т. е. нейтрализуют связанные с SARS и другие человеческие коронавирусы (hCoV) [19–22]. Сотрудники отдела иммунологии и микробиологии научно-исследовательского института Скриппса (Калифорния, США) представили доказательства предсуществующих перекрёстно-реактивных сывороточных антител к SARS-CoV-2 у предпандемических доноров и наличия предсуществующих перекрёстно-реактивных В-клеток памяти, которые активируются во время инфекции SARS-CoV-2. Согласно полученным ими данным, моноклональные антитела имеют различную степень перекрёстной реактивности с бета-коронавирусами, включая SARS-CoV-1 и эндемичные коронавирусы [19–22].

В исследованиях иммунологов было установлено, что большинство человеческих моноклональных антител (мАТ, mAbs), нейтрализующих SARS-CoV-2, распознают домен связывания рецептора белка спайка (S) и блокируют взаимодействие вируса с клеточным рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 [14]. Анализируя панель человеческих мАТ (mAbs), связывающихся с различными эпитопами на N-концевом домене (NTD) белка S, полученных от реконвалесцентных доноров SARS-CoV-2, исследователи из центра вакцинации и медицинского центра Университета Вандербильта (Нэшвилл, Теннесси, США) обнаружили, что меньшинство из них обладает нейтрализующей активностью. При этом только два мАТ (mAbs COV2–2676 и COV2-2489) ингибировали инфекцию аутентичных вирусов SARS-CoV-2 и рекомбинантных вирусов VSV/SARS-CoV-2. Авторы картировали их связывающие эпитопы с помощью аланинового сканирующего мутагенеза и отбора функциональных вариантов избегания нейтрализации S SARS-CoV-2. Данные исследования показали, что эти антитела нейтрализуют частично, ингибируя этап после присоединения в цикле инфекции, COV2–2676 и COV2–2489, обеспечивая возможность как профилактики, так и терапии, а для оптимальной защиты требовались эффекторные функции Fc. Исследователями был сделан вывод, что вирусная инфекция обуславливает синтез в организме мощных моноклональных антител, специфичных к NTD, которые используют нейтрализующую и Fc-опосредованную активность для защиты от инфекции SARS-CoV-2 [14].

На основании полученных сведений было создано несколько нейтрализующих моноклональных антител (mAbs) к тяжёлому острому респираторному синдрому коронавируса 2 (SARS-CoV-2), которые были признаны эффективными в профилактике ковид-19, а FDA США выдало разрешения на экстренное их использование для нейтрализации мАТ (mAbs) у амбулаторных, негоспитализированных пациентов с лёгкой и средней степенью тяжести COVID-19 [4, 5].

В специальной литературе большое внимание уделяется возможностям замены противовирусной терапии нейтрализующими моноклональными антителами, где дозирование для обеспечения надлежащей нейтрализующей способности антител может быть более точным. В аналитическом обзоре английских авторов из исследовательского центра Ботнара (Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания), Taylor PC et al. (2021 г.), было отмечено, что процесс массового производства рекомбинантных моноклональных антител уже стал полноценным и адекватным для удовлетворения спроса и конкурентоспособным по эффективности и по стоимости с другими методами лечения. С помощью применения нейтрализующих моноклональных антител возможно преодолевать ограничения, характерные для реконвалесцентной плазматической терапии (CPT) (в том числе снижать риск заболеваний, передающихся с компонентами крови, уменьшать период времени, необходимый для продукции высокоаффинных антител, и риск недостаточной выработки антител). Помимо этого, высокий титр нейтрализующих антител, который необходим для достаточной эффективности терапии донорской плазмой, присущ нейтрализующим моноклональным антителам. Исследователи проблемы и эксперты считают, что имеется необходимость эффективного внедрения в клиническую практику, в том числе применения нейтрализующих мАТ и реконвалесцентной плазмы для лечения SARS-CoV-2 [23].

Данные современной иммунологии, опирающиеся на составленные универсальные библиотеки мАТ, полученных от здоровых доноров-людей, обладают тем преимуществом, что антитела можно генерировать быстро, независимо от доступности материала от выздоравливающих пациентов в условиях пандемии. Сотрудники Брауншвейгского института биохимии, биотехнологий и биоинформатики (Германия) представили данные по использованию фагового дисплея для отбора антител к спайкам против SARS-CoV-2 из библиотек генов нативных человеческих антител HAL9/10 и последующую идентификацию более 300 уникальных полностью человеческих антител против S1. Ими установлено, что 17 антител связываются с RBD, демонстрируя ингибирование связывания спайка с клетками, экспрессирующими ACE2, как scFv-Fc, и нейтрализуют активную инфекцию вируса SARS-CoV-2 клеток VeroE6. Исследователи показали, что антитело STE73-2E9 обладает свойством нейтрализации активного SARS-CoV-2 как IgG и связывается с интерфейсом ACE2‑RBD in vitro [24].

Китайские авторы из лаборатории микробной физиологической и метаболической инженерии CAS института микробиологии китайской академии наук (Пекин, Китай) сообщили о выделении двух специфических человеческих моноклональных антител (обозначенных CA1 и CB6) от пациента, выздоравливающего от COVID-19. CA1 и CB6 продемонстрировали их мощную активность для нейтрализации, специфичную для SARS-CoV-2 in vitro. Введение мАТ CB6 ингибировало заражение вирусом SARS-CoV-2 у макак-резусов и было эффективно при применении в лечебных целях. Ими были проведены структурные исследования, которые показали, что CB6 распознает эпитоп, который перекрывается с сайтами связывания ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) в домене связывания рецептора SARS-CoV-2, и тем самым препятствует взаимодействию вируса с рецептором как через механизм стерического препятствия, так и при прямой конкуренции за остатки интерфейса. По мнению авторов, мАТ CB6 заслуживает дальнейшего изучения в качестве кандидата для клинического применения [25].

Высокая противовирусная активность ряда полученных препаратов мАТ была показана в работе сотрудников секции вирусологии отделения инфекционных заболеваний и иммунологии Утрехтского университета (Утрехт, Нидерланды). В публикации Wang C et al. уже в 2020 г. сообщалось о человеческом моноклональном антителе, которое нейтрализует SARS-CoV-2 (и SARS-CoV) в клеточной культуре [26]. Для идентификации нейтрализующих антител SARS-CoV-2 исследователями была проведена оценка ИФА-(перекрёстной) реактивности супернатантов, содержащих антитела, из коллекции 51 гибридомы SARS-S, полученной от иммунизированных трансгенных мышей H2L2, которые кодируют химерные иммуноглобулины с вариабельными тяжёлыми и лёгкими цепями человека и константными областями крысиного происхождения. Четыре мАТ из 50 супернатантов гибридомы SARS-S отличались ИФА-перекрёстным взаимодействием с субъединицей SARS2‑S1, из которых у одного 47D11 имелась нейтрализующая активность против SARS-S и псевдотипированной инфекции SARS2‑S VSV. Химерное антитело 47D11 H2L2 было модифицировано исследователями в полностью человеческий иммуноглобулин за счёт клонирования вариабельных участков тяжёлой и лёгкой цепи человека в изотипическую структуру человеческого иммуноглобулина G1. Рекомбинантно экспрессированное человеческое антитело 47D11 исследователи использовали для проведения дальнейшей оценки. По мнению авторов, это клонированное перекрёстно нейтрализующее антитело тропно к общему эпитопу таких вирусов и может иметь достаточный потенциал для профилактики и лечения COVID-19 [26].

Su SC et al. (2021 г.) из института клеточной и органной биологии Academia Sinica (Тайбэй, Тайвань) сообщили о создании и привели характеристики серии химерных антител против домена связывания рецепторов (RBD) спайкового белка тяжёлого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2) [27]. Отдельные синтезированные антитела способны проявлять исключительно мощную нейтрализующую активность in vitro и in vivo, а самые активные из них нацелены на три различных неперекрывающихся эпитопа в пределах домена связывания спайкового белка рецептора (RBD) — рецептор-связывающий домен спайкового белка (S) коронавируса SARS-CoV-2 (вируса, вызвавшего эпидемию COVID-19), который расположен на S1‑субъединице S-белка [27]. Криоэлектронно-микроскопические анализы двух высокоэффективных антител в комплексе со спайковым белком SARS-CoV-2 показали, что они могут быть особенно полезны при объединении в коктейльную терапию. Эффективность этого коктейля антител была подтверждена исследователями на моделях мышей и хомяков, инфицированных SARS-CoV-2, в качестве профилактического и постинфекционного лечения. По их данным, при появлении более инвазивных, мутантных вариантов SARS-CoV-2 терапия с помощью коктейля антител открывает большие перспективы для контроля заболевания и предотвращения развития лекарственной устойчивости [27].

Таким образом, изучение иммунологической структуры вируса ковид-19 и данных из составленных универсальных библиотек мАТ, полученных от здоровых доноров-людей, позволило в короткие сроки идентифицировать молекулярные структуры домена связывания рецептора белка спайка (S) и с их помощью получить антитела, направленно связывающиеся с клеточным рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 и блокирующие процессы взаимодействия вируса с этими белковыми структурами в различных клетках и тканях экспериментальных животных. Эффективность этих мАТ и коктейля антител была подтверждена на клеточных и органных моделях мышей и хомяков, инфицированных SARS-CoV-2, как в качестве профилактического, так и постинфекционного лечения, но имеется необходимость клинических доказательств их эффективности и безопасности для внедрения в широкую практику.

Клинические исследования по оценке эффективности применения препаратов моноклональных антител (мАТ) у амбулаторных пациентов с целью первичной профилактики инфицирования вирусом ковид-19.

С появлением инновационных технологий в этиотропной терапии COVID-19 для лечения пациентов с иммунодефицитными состояниями и с высоким риском тяжёлого течения коронавирусной инфекции в лечении заболевания открылись новые перспективы. Применение различных вируснейтрализующих мАТ для лечения коронавирусной инфекции было одобрено FDA в 2020–2021 гг. [4, 5].

Препарат бамланивимаб был первым разрешённым моноклональным антителом для лечения COVID-19 (9 ноября 2020 г.) и получил санкцию на использование (EUA) для лечения лёгкой и средней степени тяжести COVID-19 у взрослых и детей в возрасте 12 лет (более 40 кг) и старше в тех случаях, когда имеется положительный результат теста на COVID-19 и у пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания до тяжёлых форм COVID-19 и/или необходимости госпитализации [28]. Препарат мАТ бамланивимаб (bamlanivimab, LY-CoV555, LY3819253) представляет собой нейтрализующее моноклональное антитело, нацеленное на рецептор-связывающий домен белкового шипа на поверхности вируса SARS-CoV-2, а принцип его действия основан на возможном блокировании входа вируса в клетку [29]. Он прошёл клинические испытания в качестве лекарственного средства против вируса COVID-19 [28].

В Российской Федерации действует разрешение на временное обращение в условиях пандемии комбинированных мАТ (бамланивимаб/этесевимаб, касиривимаб/имдевимаб, цилгавимаб/тиксагевимаб) и однокомпонентных (сотровимаб, регданвимаб) препаратов, созданных на основе рекомбинантных моноклональных АТ (МАТ) человека класса IgG1 с прямым противовирусным действием. Все мАТ к SARS-CoV-2 показаны для лечения взрослых и детей (старше 12 лет) с COVID-19 лёгкой и средней степени тяжести, предназначены для применения в амбулаторных или стационар-замещающих условиях и наиболее эффективны при как можно более раннем назначении [30].

Эффективность препарата мАТ бамланивимаба у амбулаторных пациентов с диагностированным лёгким или средне-тяжёлым течением COVID-19 оценивалась в нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, в том числе в американском исследовании BLAZE-1, проведённом сотрудниками медицинского факультета института заболеваний лёгких и медицинского центра Cedars-Sinai (Лос-Анджелес, США) [28]. Исследователями предполагалось, что вируснейтрализующие моноклональные антитела снизят вирусную нагрузку, облегчат симптомы и предотвратят прогрессирование заболевания, развитие респираторных осложнений и уменьшат потребность в госпитализации. Ими были случайным образом распределены более 450 пациентов с диагностированным лёгким или средне-тяжёлым течением COVID-19 с целью однократного внутривенного введения нейтрализующего антитела LY-CoV555 (бамланивимаба) в трёх дозах от 700 до 7000 мг и в сравнении с назначением плацебо. В работе оценивались количественные вирусологические конечные точки и клинические исходы. Результаты сравнивали по изменению вирусной нагрузки от исходного уровня через 10 дней. Полученные в исследовании данные свидетельствовали о снижении логарифма вирусной нагрузки более чем в 3,5 раза от исходного уровня, что для всей совокупности пациентов соответствовало элиминации более 99% вирусной РНК. В зависимости от использованных дозировок мАТ меньшие различия по сравнению с исходным уровнем наблюдались у пациентов, получавших препарат в минимальной дозе 700 мг, как и в максимальной 7,0 г. Оптимальной для профилактики вирусной инфекции оказалась доза 2,8 г. Отрицательные эффекты терапии мАТ, ухудшение состояния и необходимость в госпитализации или обращения в отделение неотложной помощи в связи с инфицированием COVID-19 составили 1,5% в группе терапии и более 6,0% в группе плацебо. Исследователями был сделан вывод, что одна из трёх доз бамланивимаба (нейтрализующего мАТ LY-CoV555), по-видимому, увеличила естественное снижение вирусной нагрузки с течением времени, тогда как другие дозы не ускорили этого эффекта к 10‑му дню после применения препарата [28, 31].

В другом фрагменте этого американского исследования, проведённого сотрудниками Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы в Бостоне Dougan M et al. (2021 г.), BLAZE-1 фазы III у пациентов с недавно диагностированной лёгкой и средней степенью тяжести COVID-19 в амбулаторных условиях и имеющих высокий риск прогрессирования заболевания до тяжёлой формы, исследовалась эффективность однократного внутривенного введения препарата 2800 мг бамланивимаба и 2800 мг этесевимаба (вводимых одновременно) либо плацебо в течение 3 дней после лабораторного подтверждения диагноза тяжёлого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2 (SARS-CoV-2) [32]. Исследователями оценивалось общее клиническое состояние пациентов, определяемое как госпитализация в связи с COVID-19 или летальный исход от любых причин через 30 дней в выборке из более 1 тыс. рандомизированных пациентов, которым проводилась инъекция бамланивимаба-этесевимаба или назначалось плацебо. Средний возраст пациентов превышал 50 лет, но более 50% составляли подростки и женщины. В конце срока наблюдения было зарегистрировано 2% случаев заболевания с необходимостью госпитализации в группе бамланивимаба-этесевимаба, связанных с COVID-19, а в группе плацебо — 7%. Относительная разница рисков составила 70% и была достоверно большей в группе плацебо. В группе пациентов с ковид-19, получивших инъекции мАТ бамланивимаба-этесевимаба, не было зарегистрировано летальных случаев, а в сравниваемой группе она составила 1,7%. На 7‑й день наблюдения в группе пациентов, получивших инъекции бамланивимаба и этесевимаба, наблюдалось более значимое изменение логарифма вирусной нагрузки по сравнению с исходным уровнем, чем у пациентов, получавших плацебо. Исследователи пришли к выводу, что терапия мАТ в группе амбулаторных пациентов высокого риска комбинацией бамланивимаба и этесевимаба привела к снижению частоты госпитализаций и смертей, связанных с COVID-19, по сравнению с плацебо, а также способствовала снижению вирусной нагрузки SARS-CoV-2 [32].

Один из фрагментов американского многоцентрового рандомизированного исследования BLAZE-1 был выполнен сотрудниками медицинского центра университета Бэйлора и научно-исследовательского института Скотта и Уайта Бэйлора (Даллас, Техас, США). Авторами Gottlieb RL et al. (2021 г.) оценивалось влияние бамланивимаба в качестве монотерапии или в комбинации с препаратом мАТ этесевимабом на вирусную нагрузку у пациентов с лёгкой и умеренной формой COVID-19 [33]. Исследование ставило своей целью изучить влияние монотерапии бамланивимабом и комбинированной терапии бамланивимабом и этесевимабом на вирусную нагрузку и вызванного коронавирусом тяжёлого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2). В него было включено более 610 пациентов с лёгкой и средней степенью тяжести COVID-19. Анализировались данные исследования, проводимого в 49 центрах США, с участием амбулаторных пациентов, имевших положительные результаты теста на инфекцию SARS-CoV-2 и с одним или несколькими лёгкими или умеренно выраженными симптомами заболевания. На первом этапе в исследование включали пациентов, получавших монотерапию бамланивимабом или плацебо, а затем анализировали данные заболевших ковид-19, получавших бамланивимаб и этесевимаб или плацебо. Все пациенты были рандомизированы в группах по 100 человек для получения однократной инфузии бамланивимаба в дозах 0,7, 2,8 или 7,0 г, а комбинированную терапию препаратами мАТ и инъекции 2,8 г бамланивимаба и 2,8 г этесевимаба получили 110 пациентов. Эффект плацебо исследователи оценили у 150 инфицированных лиц. Изменение вирусной нагрузки SARS-CoV-2 определяли через 10 дней наблюдения. Изучали в динамике 9 заранее заданных вторичных показателей путём сравнения каждой группы лечения с плацебо, а также 3 показателя вирусной нагрузки, 5 симптомов и один вариант клинического исхода (часть пациентов с госпитализацией или обращением в отделение неотложной помощи, или смертью на 29‑й день от осложнений COVID-19). В результате исследователи установили, что изменение логарифма вирусной нагрузки по сравнению с исходным значением на 11‑й день от момента вмешательства составило в группах с различной дозировкой препарата (700‑2800‑7000 мг) от –3,5 до –4,1 раза. Из вторичных показателей эффективности лечения различия между каждой группой лечения и группой плацебо были статистически значимыми для 10 параметров и симптомов из 84 конечных точек. Процент пациентов, направленных на госпитализацию или с обращением в отделение неотложной помощи в связи с COVID-19, составил 5,8% в группе плацебо и был достоверно ниже (0,9–2,0%) в группах с различными дозировками препарата и 0,9% в группе комбинированной терапии. Среди побочных эффектов терапии мАТ исследователями была отмечена реакция гиперчувствительности немедленного типа, зарегистрированная у 9 пациентов (у 6 в группе бамланивимаба, у 2 в группе комбинированной терапии и 1 — в группе плацебо). Летальных случаев в ходе исследования не было. Авторами был сделан вывод, что среди амбулаторных пациентов с лёгкой и средней степенью тяжести COVID-19 лечение бамланивимабом и этесевимабом по сравнению с плацебо сопровождалось статистически значимым снижением вирусной нагрузки SARS-CoV-2 при проведении анализа через 11 дней; а при монотерапии только бамланивимабом значимой разницы в снижении вирусной нагрузки не наблюдалось. Исследователи считают перспективным проведение клинических исследований по оценке эффективности антиспайк-нейтрализующих моноклональных антител у пациентов не только для профилактики прогрессирования заболевания в амбулаторных условиях, но и в стационарных условиях у госпитализированных пациентов с тяжёлыми осложнениями COVID-19 [33].

Оценке эффективности применения комбинированной терапии препаратами мАТ у амбулаторных пациентов с ковид-19 было посвящено американское многоцентровое исследование REGN-COV2 по применению нейтрализующего коктейля антител у амбулаторных пациентов с COVID-19, организованное и координируемое компанией R. Pharmaceuticals (Тарритаун, штат Нью-Йорк, США) [34]. Для выполнения задач исследования все пациенты были рандомизированы для получения плацебо или препарата мАТ REGN-COV2 в низкой или высокой дозе. В исследование были включены лица в возрасте не моложе 18 лет и при отсутствии показаний для стационарного лечения. У всех была подтверждена инфекция SARS-CoV-2 при положительном результате теста на SARS-CoV-2 до проведения рандомизации и наличии симптомов вирусной патологии, появившихся не позднее чем за 7 дней до рандомизации. Первоначально оценивалась эффективность применения мАТ в подгруппе пациентов с отрицательным результатом теста на три антитела: IgA, IgG против S1‑домена шиповидного белка и IgG против нуклеокапсидного белка. Лиц с положительным результатом теста рандомизировали как имеющих антитела к вирусу. Для лечения использовали коктейль мАТ из антител, входящих в состав препарата REGN-COV2, который содержит касирививамаб (REGN10933) и имдевимаб (REGN10987); он вводился в равных дозах в составе смеси внутривенно. У всех исследуемых выполняли тестирование сывороточных антител к SARS-CoV-2 и измерение двух компонентов REGN-COV2 в сыворотке крови. Проводили определение двух человеческих нейтрализующих моноклональных антител против спайкового белка коронавируса тяжёлого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), используемых в комбинированном коктейле (REGN-COV2), с целью снижения риска появления мутантных вирусов, устойчивых к лечению. В анализ включали данные обследования в выборке из 275 пациентов. Установили, что в группах с применением комбинированной дозы REGN-COV2 по сравнению с данными пациентов, получавших плацебо, с учётом времени лечения изменение вирусной нагрузки составило –0,55 log10 копий на мл препарата, а среди пациентов с отрицательным результатом теста на антитела в сыворотке на исходном уровне оно было на 27% меньше (–0,40 log). В общей группе исследования у 6% пациентов в группе плацебо и 3% пациентов в группах применения комбинированной дозы REGN-COV2 была необходимость консультации (визита) врача при появлении симптомов заболевания, таких как гипотермия и ринобронхолёгочная симптоматика, а в группе с отрицательным результатом теста на антитела в сыворотке на исходном уровне соответствующая симптоматика и необходимость в консультативной помощи составили 15 и 6% соответственно при достоверности этого различия. Процент пациентов с реакциями гиперчувствительности, реакциями, связанными с инфузией, и другими нежелательными явлениями был схожим в группах комбинированной дозы REGN-COV2 и группе плацебо. Исследователями был сделан вывод, что коктейль антител REGN-COV2 снижал вирусную нагрузку, причём более выраженный эффект наблюдался у пациентов, у которых иммунный ответ ещё не был инициирован или у которых исходно наблюдалась высокая вирусная нагрузка [34].

Другой фрагмент многоцентрового американского исследования REGEN-COV был представлен в публикации его координаторов, сотрудников кафедры медицины и микробиологии Университета Пенсильвании (Филадельфия, США) O'Brien et al. (2021) [35]. По результатам исследования было отмечено, что комбинация моноклональных антител касирививимаба и имдевимаба значительно снижала риск госпитализации или смерти среди лиц с высоким риском заражения коронавирусной инфекцией 2019 года (COVID-19), но возможность предотвращения с помощью подкожного введения этой комбинации мАТ REGEN-COV заражения коронавирусом тяжёлого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2) и последующее развитие COVID-19 у лиц с высоким риском заражения, имевших бытовой контакт с носителем SARS-CoV-2, нуждалась в проверке и уточнении. Исследователи рандомизировали в группы пациентов в возрасте старше 12 лет, включённых в исследование в течение 96 часов после бытового контакта с лицами, у которых был диагностирован SARS-CoV-2. Пациентам по результатам рандомизации вводился препарат мАТ REGEN-COV или плацебо в подкожной инъекции. Конечными точками для оценки эффективности препарата было развитие симптоматической инфекции SARS-CoV-2 к 28‑му дню у участников, не имевших инфекции SARS-CoV-2, подтверждённое результатами количественной полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой, или исходное состояние серонегативности. В этом исследовании симптоматическая инфекция SARS-CoV-2 развилась в группе пациентов, получивших терапию препаратом мАТ REGEN-COV, только у 1,5% и относительно чаще — у 7,8% в группе плацебо при достоверном уменьшении относительного риска инфицирования на 80%. В период со 2‑й по 4‑ю неделю от введения мАТ относительное снижение риска заболевания составило более 90%. Коктейль REGEN-COV также позволил предотвратить симптоматическую и бессимптомную инфекцию в целом по группе со снижением относительного риска более чем на 60%. Применение препарата у инфицированных пациентов сопровождалось сокращением сроков до исчезновения симптомов — на 2 недели короче, чем при применении плацебо, а продолжительность высокой вирусной нагрузки была достоверно короче. Нарастания токсических эффектов при увеличении дозы REGEN-COV авторы не наблюдали. Ими был сделан вывод, что введение вакцины REGEN-COV позволило предотвратить симптоматическую инфекцию COVID-19 и бессимптомную инфекцию SARS-CoV-2 у ранее не инфицированных лиц, контактировавших с инфицированными людьми в домашних условиях, а у инфицированных пациентов — сократить длительность течения болезни и продолжительность периода высокой вирусной нагрузки [35].

В пресс-релизе компании Roche были суммированы результаты исследования REGN-COV 2067 с участием негоспитализированных пациентов с COVID-19 из группы высокого риска. Данные исследования показали, что препараты мАТ касирививамаб и имдевимаб в составе препарата ронапреве улучшают выживаемость у пациентов с COVID-19 высокого риска, не находящихся в стационаре, снижая риск госпитализации и смерти. Препарат ронапреве — лекарственный препарат, используемый также для лечения COVID-19 у взрослых, подростков и детей в возрасте от 2 лет и массой тела не менее 10 килограммов, которым не требуется дополнительный кислород и которые подвержены повышенному риску перехода заболевания в тяжёлую форму. Кроме того, была показана его способность сохранять активность в отношении новых вариантов вируса, включая вариант Дельта, которая была продемонстрирована в доклинических исследованиях [36].

Комитет по лекарственным препаратам для лечения людей Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) вынес научное заключение в соответствии со статьёй 5(3) Регламента 726/2004, поддерживающее применение касирививимаба и имдевимаба в качестве варианта лечения пациентов с подтверждённым диагнозом COVID-19, которым не требуется кислородная терапия и которые подвержены высокому риску развития тяжёлой формы COVID-19. Исследование фазы II/III показало, что препарат Ронапреве™ (касиривимаб и имдевимаб) значительно снижает вирусную нагрузку у пациентов, госпитализированных с COVID-19 [36].

В США FDA в обращении от 10 августа 2021 г. разрешило терапию моноклональными антителами REGEN-COV для профилактики (предотвращения) COVID-19 после контакта [37].

Первой страной, одобрившей применение Ронапреве™ для лечения лёгкой и средней степени тяжести COVID-19, стала Япония. Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии (MHLW) основывало свои рекомендации на результатах глобального исследования III фазы REGN-COV 2067 с участием негоспитализированных пациентов с COVID-19 из группы высокого риска, которые показали, что касирививамаб и имдевимаб снижали госпитализацию или смертность на 70% и продолжительность симптомов заболевания на четыре дня, а также на результатах клинического исследования I фазы, в котором изучались безопасность, переносимость и фармакокинетика этого препарата мАТ у жителей Японии [38].

Препарат мАТ AZD7442, представляющий комбинацию человеческих моноклональных антител, был разработан в США Медицинским центром Университета Вандербильта в Нэшвилле (штат Теннесси). AZD7442 представляет собой комбинацию двух длительно действующих антител (ДДА) тиксагевимаба и цилгавимаба, полученных из В-клеток пациентов, перенёсших инфекцию SARS-CoV-2. Он оказался эффективен у амбулаторных пациентов для профилактики и снижения тяжести заболевания при симптоматическом COVID-19 [39]. Данная комбинация моноклональных антител показала способность снижать количество симптоматических случаев COVID-19 на 77% по сравнению с плацебо в исследовании III фазы Provent — рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании, в котором приняли участие более 5 тыс. человек. У пациентов, принимавших препарат, не было зарегистрировано ни одного случая тяжёлой формы заболевания и летального исхода. Снижение иммунного ответа в ответ на вакцинацию было выявлено более чем у 75% участников исследования, которые страдали сопутствующими заболеваниями. В ходе этого исследования было проведено изучение эффективности препарата AZD7442 в 87 центрах в США, Великобритании, Испании, Франции и Бельгии. В ходе его проведения более 5 тыс. взрослых пациентов были рандомизированы для получения однократной дозы AZD7442 300 мг (3,5 тыс. человек) или плацебо — инъекции стерильного физраствора (1,7 тыс. человек). В группе вмешательства более 40% пациентов были в возрасте 60 лет и старше, а более 75% имели сопутствующие заболевания. Анализ, проведённый через 6 месяцев, показал, что одна доза препарата AZD7442 снижала риск развития симптомно протекающего COVID-19 на 80% по сравнению с плацебо. У участников, получавших препарат комбинации мАТ, не было зарегистрировано ни одного случая тяжёлого COVID-19 или смерти, связанной с COVID-19, ни по данным первичного, ни при шестимесячном анализе, а в группе пациентов с применением плацебо было зарегистрировано пять случаев тяжёлого COVID-19 и два случая смерти [40].

Другое международное рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование этого препарата мАТ AZD7442 (тиксагевимаб-цилгавимаб) с названием Tackle, координируемое сотрудниками кафедры первичной медико-санитарной помощи Оксфордского университета (Оксфорд, Великобритания), имело своей целью оценить безопасность и эффективность применения однократной инъекции 600 мг препарата (в исследовании Provent — 300 мг препарата однократно, в два раза меньше) по сравнению с плацебо у не госпитализированных взрослых с лёгкой и средней степенью тяжести COVID-19 с симптомами заболевания менее семи дней. В исследование было включено почти 900 участников, рандомизированных для получения препарата AZD7442 или плацебо (450 человек). В группе вмешательства только около 10% участников были в возрасте 65 лет и старше, но у 90% имелись сопутствующие заболевания и состояния, связанные с высоким риском развития тяжёлых вариантов COVID-19. По результатам анализа через 30 дней после введения AZD7442 исследователи отметили снижение риска развития тяжёлой формы COVID-19 или смерти (от любой причины) более чем на 85% по сравнению с плацебо у пациентов, у которых симптомы сохранялись в течение трёх дней или менее на момент начала лечения [41–43].

Следует помнить, что назначение любых лекарственных средств сопряжено с серьёзными рисками, особенно без учёта фармакодинамики и лекарственных взаимодействий. Аксиомой для практического врача должны стать следующие положения:

1. медикаментозную терапию следует назначать только при установленном диагнозе и по конкретным показаниям согласно инструкции лекарственного средства;

2. необходимо строго соблюдать курсовой и суточный дозовые режимы, особенно для антигипертензивных препаратов;

3. следует принимать во внимание возможные неблагоприятные сочетания различных препаратов при одновременном приёме;

4. необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующей патологии [44].

Таким образом, до настоящего времени полностью патогенез вируса не изучен, но в общемировой медицинской практике доминирует теория системного воспаления как основного повреждающего фактора вирусной инфекции [45].

Применение комбинации нейтрализующих моноклональных антител касирививимаба и имдевимаба в рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях BLAZE-1 и REGEN-COV было связано со снижением вирусной нагрузки и частоты госпитализаций в стационары и отделения неотложной помощи среди амбулаторных пациентов с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19). В исследованиях Provent и Tackle с применением препарата мАТ AZD7442, состоящего из двух длительно действующих антител, тиксагевимаба и циглавимаба, наблюдалось снижение риска развития тяжёлой формы COVID-19 или смерти (от любой причины) у амбулаторных пациентов более чем на 85% по сравнению с плацебо, что характеризует его высокую антивирусную активность.