Методы оценки качества фармакотерапии, как инструменты повышения эффективности и безопасности лечебного процесса

Введение / Introduction

Современная фармакотерапия направлена на повышение эффективности лечебных мероприятий, улучшение исходов заболеваний, а также на обеспечение качества жизни пациентов. Оптимальный выбор медикаментозной терапии для конкретного пациента часто является непростой и ответственной задачей, которую профильные специалисты должны регулярно решать в повседневной практике [1]. Нерациональная лекарственная терапия, полипрагмазия, нежелательные побочные реакции (НПР), неблагоприятные лекарственные взаимодействия приводят не только к снижению эффективности лечения, но и увеличению его стоимости [2][3].

В международной практике накоплен значительный опыт по применению различных методов оценки качества фармакотерапии. Широкое распространение полипрагмазии в гериатрической практике определяет большую часть исследований по оценке качества фармакотерапии в этом секторе медицины. Наиболее значимыми и часто используемыми методами оценки фармакотерапии в исследовательских работах являются: метод GTT, критерии Бирса, шкала GerontoNet, критерии STOPP/START (the Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions (STOPP) and Screening Tool to Alert to Right Treatment (START) criteria), Medication Appropriateness Index (MAI) — модифицированный индекс рациональности [4][5]

При этом, недостатками этих методов являются сложность применения в повседневной практике и недостаточный учёт индивидуальных особенностей пациента и локальных факторов, а также трудности в интерпретации результатов. Выбор методологии оценки качества лекарственной терапии, назначаемой конкретному пациенту, а также организация контроля качества фармакотерапии в медицинских организациях остаются крайне актуальными.

Рациональный выбор лекарственных препаратов в основе безопасности фармакотерапии / Rational choice of drugs is the basis for the safety
of pharmacotherapy

Повышение эффективности терапии является одной из приоритетных задач при оказании медицинской помощи в системах здравоохранения. При этом сохраняется негативная практика назначения специалистами лекарственных препаратов (ЛП) с учётом всех имеющихся у пациента заболеваний, тем самым способствуя росту случаев полипрагмазии, политерапии и повышению рисков НПР [6].

Понятие полипрагмазия не имеет единого и чёткого определения, но есть единые подходы в его толковании, как случая назначения пациенту одновременно пяти или более ЛП [7]. Следует подчеркнуть, что с позиции клинической фармакологии полипрагмазию необходимо определять как необоснованное одномоментное назначение большого количества ЛП. Приказом Минздрава России от 2 ноября 2012 года №575н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология» определено, что в случае одномоментного назначения больному пяти и более наименований лекарственных препаратов или свыше десяти наименований ЛП при курсовом лечении, необходимо проведение консультации врача клинического фармаколога [8]. Также Приказом Минздрава России от 22 октября 2003 г. № 494 «О совершенствовании деятельности врачей — клинических фармакологов» утверждена «Карта экспертной оценки качества фармакотерапии, протокол консультации», позволяющая организовать процедуру контроля качества фармакотерапии в медицинской организации с подготовкой экспертного заключения по каждому случаю проводимого пациенту лечения [9].

В соответствии с основами законодательства об охране здоровья граждан организация оказания медицинской помощи для каждого пациента, включая выбор лекарственной терапии, осуществляется на основе клинических рекомендаций [10]. Кроме того, законодательством утверждены требования к применению ЛП согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, являющейся основным юридическим документом [11][12]. В реальной клинической практике нередко встречаются случаи назначения ЛП не в соответствии с инструкцией по медицинскому применению ЛП (off-label). Причинами такого несоответствия может быть низкая осведомлённость врачей об информации, представленной в инструкции, либо отсутствие данных о возможности назначения препарата только в определённых клинических случаях [13][14]. Есть обстоятельства, определённые законодательством, допускающие включение в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации применение лекарственных препаратов в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению [15].

В случае, когда выбор схемы лечения и клинико-фармакологической группы (КФГ) препаратов определяется клиническими рекомендациями (КР), тогда собственно выбор ЛП внутри КФГ в большинстве случаев остаётся за врачом. Также, следует учитывать, что не все лекарственные препараты одного класса или КФГ одинаково эффективны и влияют на исход заболевания. Так, по результатам проведения рандомизированного клинического исследования Europa (n=13655) выявлен положительный эффект периндоприла на исход болезни у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца [16]. В другом исследовании — HOPE (n=9297) было продемонстрировано значительное снижение показателей смертности, случаев инфаркта и инсульта у пациентов, принимавших рамиприл [17].

Межлекарственное взаимодействие и риски НПР у пациентов с полипрагмазией / Drug interactions and risks of adverse drug reactions in patients
with polypharmacy

Согласно опубликованным данным при использовании пяти или менее ЛП частота НПР не превышает 5 %, а при применении 6 и более ЛП риск НПР резко возрастает — до 25 % [18].

По данным, представленным Hovstadius B et al. (2010 г.), от 17 до 23 % назначаемых комбинаций ЛП являются потенциально опасными, а в трети случаев приводят к летальным исходам [19]. Так, только в США ежегодно регистрируется до 2 миллионов серьёзных НПР, из них до 100 тысяч с летальным исходом [20].

В эпидемиологическом анализе Thong B., Tan T. (2011 г.) было отмечено, что именно количество одновременно принимаемых ЛП является наиболее значимым фактором риска развития НПР, чем больше ЛП принимали пациенты, тем чаще развивались у них НПР [21]. Особенно важно учитывать этот фактор при выборе схем лечения у коморбидных пациентов. Также необходимо оценивать взаимодействие всех групп препаратов, назначаемых пациенту, учитывая, что виды взаимодействия ЛП определяются как антагонизм, синергизм и несовместимость [22][23].

Данные о частоте НПР в стационарах варьируются от 2 до 28,9 на 100 госпитализированных пациентов, а также, что НПР могут быть причиной госпитализации в 3–31 % случаев [24]. Из них 20 % НПР оцениваются как серьёзные, то есть, приводящие к смерти, продлению госпитализаций, инвалидизации. Важно отметить, что 30 % НПР у пациентов стационара предотвратимы [25]. Согласно опубликованным данным наиболее часто НПР возникают у госпитализированных пациентов при назначении антикоагулянтов, гипогликемических ЛП и анальгетиков [26].

Важно учитывать, что НПР являются экономическим бременем для здравоохранения стран и бюджетов лечебных учреждений, увеличивая расходы на лечение и пребывание пациента в стационаре. Так, в США среднее увеличение продолжительности госпитализации пациента, у которого развилась НПР, составляет 3,1 дня, а затраты на его лечение возрастают, в среднем, на 3 тысячи долларов [27].

Необходимо отметить, что врачебные ошибки при назначении ЛП такие как, назначение не по показаниям, с наличием противопоказаний или нарушением регламентированного режима дозирования, являются одной из главных причин развития НПР в стационаре [28]. В целом, ошибки при назначении ЛП могут встречаться в 14 % лекарственных назначений для пациентов, находящихся в стационаре [29].

Подходы и методы оценки качества лекарственной терапии / Approaches and methods for assessing the quality of drug therapy

С целью оценки качества проводимой фармакотерапии в странах разрабатываются различные методы оценки качества терапии на основе клинических протоколов, стандартов лечения и клинических рекомендаций [30].

Организация медицинской помощи в РФ (за исключением клинической апробации) осуществляется в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учётом стандартов медицинской помощи [31].

Медицинская организация должна обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе КР, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи (МП) [32]. Критерии качества МП, утверждённые Минздравом России в 2017 году, являются неотъемлемой частью КР [33].

Критерии качества МП по лекарственной терапии в КР представлены очень разнообразно в отношении описания самих лекарственных препаратов: в одних случаях указаны фармакотерапевтические группы, в других — только наименования ЛП или различные группы препаратов, объединённые для проведения методов лечения, таких как химиотерапия, гормональная терапия, иммунотерапия, таргетная терапия. Соответственно критерии качества МП, направленные на оценку проведения лекарственной терапии, не включают названия основных фармакотерапевтических групп применяемых лекарственных препаратов в соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией (АТХ). По этой же причине критерии качества МП не включают и международные непатентованные наименования ЛП, которые использовались при лечении пациента.

В клинической практике для минимизации полипрагмазии используют методы анализа каждого лекарственного назначения и методы оптимизации фармакотерапии с помощью «ограничительных» перечней, формуляров.

Существуют и другие подходы, так с 2003 года в Институте совершенствования здравоохранения США (англ. Institute for Healthcare Improvement; IHI) на основании работ Griffin et al. 2009 года о специфичных триггерных методиках стала применяться и продолжает совершенствоваться методика GTT (англ. Global Trigger Tool) [34]. Основой методики является поиск «триггеров» — определённых признаков, указывающих на возможность развития НПР. Метод GTT является относительно простым и недорогим подходом, главным образом, оценивающий наличие триггеров нежелательных событий, в том числе риск развития НПР.

К числу базовых методов профилактики полипрагмазии относятся критерии Бирса. Данный подход был разработан для борьбы с полипрагмазией и НПР в гериатрической популяции. Врачи в разных странах используют эти критерии в своей клинической практике [35, 36]. Следует учитывать, что критерии Бирса представляют собой обобщённые рекомендации, которые не всегда учитывают все сопутствующие заболевания, индивидуальную переносимость препаратов у конкретного пациента, а также не позволяют оценить все возможные потенциальные межлекарственные взаимодействия [36].

Одним из наиболее широко используемых методов оценки риска НПР является Шкала GerontoNet. Данная Шкала стратификации риска НПР у госпитализированных пожилых пациентов была разработана в 2010 году. Согласно исследованиям Onderс G еt al. при наличии 8 и более баллов по Шкале GerontoNet частота развития НПР составляет 21,7 %, при этом, количество одновременно принимаемых ЛП является главным фактором риска развития НПР. Шкала GerontoNet показала хорошую чувствительность и специфичность, поэтому может быть использована в качестве инструмента выявления пациентов с высоким риском развития НПР с целью оптимизации фармакотерапии и снижении риска НПР [37].

Для оценки качества лекарственной терапии у коморбидных пожилых пациентов часто используется метод оценки, основанный на критериях STOPP/START (англ. The screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions (STOPP)/The Screening Tool to Alert to Right Treatment (START) [38, 39]. Метод был создан в Ирландии в 2008 году и включает 65 STOPP критериев (при использовании ЛП риск достоверно превышает пользу) и 22 START (лечение, приносящее пользу). Обновлённая версия 3, учитывающая последние данные доказательной медицины и клинической практики, включает 133 STOPP и 57 START критериев и относится к числу базовых методов оценки качества лекарственной терапии [40]. Несмотря на практическую ценность метода, его недостатками являются сложность применения в повседневной практике, недостаточный учёт индивидуальных особенностей пациента, а также трудности в интерпретации результатов.

Ещё один популярный инструмент Medication Appropriateness Index (MAI) — модифицированный индекс рациональности представляет большой интерес как стандартизированный показатель оценки совместимости ЛП в схеме лечения и соответствия целям терапии, оценки взаимодействия ЛП между собой и оценки риска возникновения НПР [41]. Применение индекса MAI рекомендуется в случаях: выявление не рекомендованных ЛП, принятие решения по отмене ЛП, оценка риска возникновения НПР при исследуемой или прогнозируемой схеме лечения, выстраивание рейтинга ЛП по степени их соответствия друг другу и целям терапии, оценка качества фармакотерапии, оценка эффективности оптимизации фармакотерапии, оценке рисков нежелательных эффектов полипрагмазии. Используя критерии индекса MAI, можно проводить коррекцию фармакотерапии. Однако MAI не учитывает все аспекты рациональности фармакотерапии. Для более полного и объективного анализа рациональности лекарственной терапии рекомендуется использовать MAI в сочетании с другими методами оценки фармакотерапии.

Для проведения процедуры оценки качества фармакотерапии также необходимы информационные ресурсы о лекарственных препаратах. База данных Drug-drug interactions, имеющая интернет-доступ, позволяет оперативно отслеживать поступление новых данных о межлекарственных взаимодействиях и изменениях в рекомендациях по тактике ведения пациентов, что позволяет своевременно предупреждать развитие НПР. Такие базы данных как Drug-drug interactions более информативны и актуальны по сравнению с оффлайн-базами (не обновляемые через Интернет), распространяемые на различных носителях информации.

В качестве инструмента для оценки фармакотерапии в 2004 году на основе критериев Бирса был разработан перечень Национального Совета здравоохранения и благосостояния в Швеции (англ. National Board of Health and Welfare) [42].

К ограничительным (запретительным) спискам ЛП на основе критериев Бирса относится список Французской Консенсусной комиссии во Франции (англ. French consensus panel list). При этом, список был в значительной степени адаптирован к французскому формуляру и рекомендациям по применению лекарственных средств [43].

Список PRISCUS в Германии включает 83 препарата из 18 классов, которые оцениваются как потенциально нежелательные для пожилых пациентов. Данный перечень препаратов, также разработанный на основе критериев Бирса, не рассматривает другие аспекты качества применения лекарств, но предоставляет информацию о возможных терапевтических альтернативах, а также о мерах предосторожности, которые следует принимать при назначении перечисленных нежелательных лекарственных препаратов [44].

Критерии «Ненадлежащее использование лекарств у пожилых людей в Турции» (TIME), направленные на выявление ненадлежащего назначения лекарств пожилым людям в Восточной Европе [45]. В основе данных критериев лежит методология инструмента STOPP/START. Недостатками методики являются сложность применения в рутинной клинической практике, недостаточный учёт индивидуальных особенностей пациента.

Выводы / Conclusions

Современная фармакотерапия значительно влияет на эффективность лечебных мероприятий, исход заболеваний, а также на качество жизни пациентов. Нерациональная лекарственная терапия, полипрагмазия, неблагоприятные лекарственные взаимодействия и, как следствие, нежелательные побочные реакции, которые приводят не только к снижению эффективности лечения, но и к увеличению его стоимости.

Выявление и профилактика предотвратимых НПР, связанных с врачебными ошибками, расценивается как один из важнейших компонентов обеспечения безопасности лечения пациентов в медицинской организации. В связи с этим, определение методов и критериев оценки качества терапии является важнейшей задачей для систем здравоохранения.

Существующие в разных странах методы оценки качества и безопасности фармакотерапии показали свою практическую ценность в плане повышения безопасности фармакотерапии, сокращения количества не рационально назначаемых ЛП и их комбинаций, а также сокращения расходов на лечение. При этом, их недостатками являются сложность применения в повседневной практике и недостаточный учёт индивидуальных особенностей пациента, а также трудности в интерпретации результатов. Также, важно учитывать и локальные факторы, такие как доступность лекарственных препаратов, локальные протоколы лечения и клинические рекомендации.

В настоящее время в отечественном здравоохранении не сформированы комплексные подходы и методология оценки качества и безопасности проводимой фармакотерапии, адаптированная под требования нормативно-правового регулирования, для организации и проведения экспертной деятельности. В этой связи, актуальным является создание экспертного инструмента оценки качества и безопасности проводимой фармакотерапии на основе комплексного использования имеющихся методов оценки фармакотерапии, с возможностью определения её соответствия: клиническим рекомендациям, клинической эффективности лекарственной терапии, показателям рациональности и безопасности, включая оценку рисков НПР.