Цифровое решение для оптимизации периоперационной антибиотикопрофилактики

Введение / Introduction

Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) является важной составной частью стратегических программ здравоохранения, направленных на снижение антибиотикорезистентности [1][2][7][8].

Ключевыми аспектами ПАП являются оптимизация дозировки и выбора антибиотиков в зависимости от типа операции, местной эпидемиологической ситуации и особенностей пациента [8][9][12].

Весьма существенным аспектом данной медицинской технологии является возможность значительного снижения затрат на фармакопрофилактику при сохранении безопасности, эффективном предотвращении инфекции хирургического вмешательства.

Эти вопросы научно решены и обоснованы для повсеместного применения к началу двадцатого века. Однако реальная клиническая практика ПАП и в настоящее время нередко отличается от научно обоснованной, зачастую отмечается избыточное назначение антибактериальных средств или выбор неоптимальных лекарственных препаратов [1][5][8]. Поэтому внедрение современной ПАП в реальную практику по-прежнему остаётся актуальной задачей. Такое внедрение при использовании системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) может увеличить приверженность врачей к следованию современным медицинским технологиям [11].

В данной статье излагается процесс разработки и результаты внедрения современной процедуры ПАП в виде клинического протокола для отделений хирургического профиля многопрофильной больницы скорой помощи. Важным практическим аспектом трудности внедрения протокола ПАП являлась невозможность в связи со скоропомощной спецификой работы учреждения осуществлять предварительный контроль перед назначением лекарственного препарата.

Цель / Objective

Разработать и внедрить протокол периоперационной антибиотикопрофилактики.

Методы и материалы / Methods and materials

Работа проведена на базе стационарных отделениях ГУЗ «Тульская городская больница скорой медицинской помощи им. Д. Я. Ваныкина» в течение 2021–2022 гг. Данное учреждение является в многопрофильным лечебным учреждением 3-го уровня. Диагностика и лечение пациентов осуществлялись в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ.

На первом этапе исследования была проанализирована реальная клиническая практика ПАП. Проведён ретроспективный сплошной анализ 2 224 медицинских карт пациентов отделений хирургического профиля (травматологического, хирургического, нейрохирургического, гинекологического, урологического, оториноларингологического).

Была подсчитана «стоимость болезни» — затраты на лекарственные препараты (ЛП), использованные для проведения ПАП. Учитывались только затраты на ЛП, без учёта стоимости работы персонала, стоимости добавленного пребывания в стационаре в случае продления ПАП и других расходов. В хирургических отделениях определена длительность ПАП при катаральном аппендиците, холецистэктомии, грыжесечении. В травматологических отделениях определена длительность ПАП при плановых операциях и операциях первичной хирургической обработки ран.

На втором этапе исследования разработан локальный протокол ПАП и разработано приложение чат-бот в мессенджере Telegram.

Составление локального протокола ПАП.

В качестве источников для составления локального протокола ПАП учреждения приняты «Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи» и методические рекомендации Департамента здравоохранения г. Москвы о внедрении этой программы в государственных учреждениях здравоохранения. Предложенные процедуры локального протокола согласовывались с заведующими профильных отделений.

Разработка приложений, облегчающих выбор врачу, принимающему решение о режиме ПАП.

В качестве основного решения выбрано создание чат-бота в мессенджере Telegram. Python, как высокоуровневый язык программирования, предоставляет широкие возможности для создания функциональных и эффективных чат-ботов [10]. Разработка велась с учётом положений ГОСТ Р 71671–2024 [13].

Также на основе протокола ПАП написаны и изготовлены типографским способом, размещены в рабочем пространстве отделений плакаты с типовыми решениями выбора режимов ПАП.

На третьем этапе исследования проводилось внедрение и мониторинг следования протоколу. Осуществлялось также персонализированное информационно-административное сопровождение.

Результаты / Results

На первом этапе исследования было выявлено систематическое превышение длительности введения антимикробных лекарственных препаратов (ЛП) с целью ПАП. Длительность ПАП превысила рекомендуемый клиническими рекомендациями курс назначения ЛП в среднем на 4,4 [ 3,9; 5,1] суток.

Ввиду полученных данных о кратном превышении длительности назначения ЛП для ПАП, её явной избыточности по сравнению с научно обоснованной, точный подсчёт затрат на фармакотерапию не проводился.

Также отмечено рутинное применение средств «меньшей предпочтительности» для ПАП — т. е. использование цефалоспорина 3-го поколения цефтриаксона вместо предпочтительного для ПАП цефалоспорина 1-го поколения — цефазолина.

В травматологических отделениях ПАП проводилась преимущественно при операциях остеосинтеза и первичной хирургической обработке ран. Реальная клиническая практика ПАП имела значительно большую продолжительность по сравнению с научно обоснованной, а именно практически не использовались внутривенный путь введения ЛП и однократное введение антибиотика. Во всех случаях ПАП в травматологических отделениях применялось многодневное (от 5 до 8 суток) введение ЛП.

Внедрение протокола ПАП / Implementation of the APS Protocol

Введение в действие и последующий контроль исполнения локального протокола ПАП сопровождались приказом главного врача учреждения. Процесс контроля был не выборочным, вёлся мониторинг всех случаев ПАП. Регулярно информировались исполнители — врачи и заведующие отделениями на ежемесячных рабочих совещаниях.

Результаты внедрения протокола ПАП представлены ниже (рис. 1, рис. 2, рис. 3).

Была проведена ежемесячная оценка динамики приверженности следования врачей протоколу ПАП (рис. 1).

Рисунок демонстрирует, что первоначальное фактическое игнорирование протокола ПАП за полугодие сменилось последовательным нарастанием его выполнения и, к концу изученного периода, к практически полному следованию протоколу ПАП.

Проводилась ежемесячная оценка динамики расхода антибактериального препарата для одного случая ПАП (рис. 2).

Анализ месячного расхода антибактериального препарата для одного случая ПАП показал, что произошло кратное уменьшение количества применённого антибактериального средства. Расход уменьшился с 8–10 граммов ЛП (цефтриаксона или цефазолина) до 1 или 2 граммов ЛП (цефазолина) на один случай (рис. 2).

Был проведён анализ доли врачей, выполняющих протокол ПАП (рис. 3).

На рисунке можно видеть, что за полугодие большая часть врачей отделений хирургического профиля стала соблюдать требования протокола ПАП. Случаи невыполнения протокольной процедуры обсуждаются на рабочих совещаниях в отделениях больницы (рис. 3).

Обсуждение / Discussion

Полученные положительные результаты проведённого исследования могут быть обусловлены рядом факторов, из которых, на наш взгляд, можно выделить важнейшие:

• Отсутствие случаев инфицирования операционной раны, несмотря на кратное снижение применения антимикробных средств. Данное положение имеет важное психологическое значение, позволяющее не скомпрометировать новую, ограничительную для применения ЛП составляющую протокола. Известно, что рутинное назначение избыточной фармакопрофилактики, во многом, если не в основном, обусловлено именно желанием врача «гарантированно» избежать послеоперационного гнойного осложнения. При этом возможные нежелательные эффекты избыточного назначения антимикробных ЛП игнорируются. Эти нежелательные эффекты нередко оказываются вне поля зрения врача, оказывающего медицинскую помощь в стационаре. Здесь можно выделить конкретные причины этого:
  • Одна из них — врач стационара не является организатором здравоохранения и его непосредственно не затрагивает повышение затрат на ЛП.
  • Вторая причина обусловлена тем, что врачом делается постоянный выбор между вероятностью инфицирования послеоперационной раны сейчас у конкретного больного и отдалённой вероятностью повышения антибиотикорезистентности в популяции. Выбор зачастую делается в пользу индивидуального избыточного назначения антимикробного ЛП.
• Весьма существенным обстоятельством является то, что возможные нежелательные эффекты избыточного назначения ЛП у конкретного, индивидуального больного обычно носят отсроченный характер. Поэтому, например, лечение дисбактериоза или псевдомембранозного колита может переноситься на амбулаторный этап медицинской помощи, прямо не связанный с непосредственным оперативным лечением в стационаре.

Трудно отрицать также, что для успешного освоения вновь вводимой медицинской технологии значительного документального объёма важное значение имеет её наглядность, доступность. Фактор наглядности и удобства выбора алгоритмов ПАП достигнут за счёт структурирования и формализации протокола с созданием типовых алгоритмов. Цифровые технологии в виде чат-бота позволяют значительно ускорить и упростить процесс выбора алгоритма для конкретного больного.

Внедрение процедуры ПАП с использованием интеллектуальной программы, чат-бота, по нашему мнению, добавило ряд преимуществ, связанных с доступностью и наглядностью.

Во-первых, мобильное приложение или чат-бот доступны для пользователей в любое время суток, что позволяет получать необходимую информацию без ограничений по времени.

Во-вторых, с их помощью предоставляется информация и инструкции наглядно, что делает процесс выбора решения более простым и понятным для пользователей.

В-третьих, возраст врачей в отделениях хирургического профиля в данном учреждении преимущественно менее 50 лет. Имеются данные, что врачи данной возрастной группы охотнее пользуются цифровыми технологиями, чем врачи более старшего возраста, что также может обусловить большую применимость цифрового решения по сравнению с традиционным на бумажном носителе [11].

Внедрение в данном учреждении протокола ПАП также проводилось с административным сопровождением, подразумевавшим последовательный контроль исполнения и ответственность. Использовались административное поощрение и материальное стимулирование либо, напротив, уменьшение стимулирующих выплат в случае игнорирования вводимой технологии.

Выводы / Conclusions

Выявлено, что процедура ПАП в данном учреждении не соответствовала современным научно обоснованным данным.

Разработан локальный протокол ПАП, внедрение которого проведено с применением цифровых технологий, что позволило обеспечить наглядность и доступность новой медицинской технологии.

Установлено, что следование протокольной процедуре в данном лечебном учреждении обеспечило значительное снижение затрат на ЛП, применяемые для ПАП.

Определено, что применение новой технологии позволило сохранить должную эффективность антимикробной профилактики в отделениях хирургического профиля больницы скорой медицинской помощи.