Preview

Качественная клиническая практика

Расширенный поиск

Фармакоэкономическое сравнение инсулинов гларгин и детемир при сахарном диабете 2 типа

https://doi.org/10.37489/2588-0519-2020-3-4-14

Полный текст:

Аннотация

Актуальность. Современные аналоги инсулина второго поколения, в частности, инсулин гларгин 300 ЕД/мл способны обеспечить эффективный контроль сахарного диабета (СД) с минимальным риском гипогликемических событий и предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений/событий (ССС). Проведено фармакоэкономическое сравнение двух наиболее часто применяющихся аналогов инсулина — инсулина гларгин 300 ЕД/мл и инсулина детемир по результатам непрямого сравнения клинической эффективности и переносимости при СД 2 типа.

Материал и методы. Непрямое сравнение выполнено на основании опубликованных данных реальной практики назначений обоих аналогов инсулина, осуществлённых через общего компаратора — инсулина гларгин 100 ЕД/мл. Критерием эффективности выбрано число больных (в %), достигших целевого уровня компенсации СД 2. Произведён расчёт отношения шансов (OR) клинического эффекта и возникновения тяжёлых гипогликемий. С помощью моделирования определены прямые (расходы на лекарства, коррекцию гипогликемий и лечение ССС) и непрямые медицинские (оплата листков нетрудоспособности), а также непрямые немедицинские (потери ВВП) затраты при обеих стратегиях инсулинотерапии. Проведён анализ чувствительности полученных результатов.

Результаты. Инсулин гларгин 300 ЕД/мл имел преимущества по эффективности и меньшему риску гипогликемий в сравнении с инсулином детемир (отношение шансов [ОШ] — 1,27; доверительный интервал [ДИ] 95 % — 1,02; 1,58 и ОШ — 0,72; ДИ 95 % — 0,56; 0,88, соответственно), что отражает более высокую (на 27 %) вероятность достижения у больных уровня HbA1с<7 % при применении инсулина гларгин. Затраты на инсулинотерапию, прогноз расходов на коррекцию ССС и оплата временной нетрудоспособности были тождественны для групп препаратов, в то время как расходы на коррекцию тяжёлых гипогликемий прогнозируются ниже в группе инсулина гларгин 300 ЕД/мл (в год на 1 пациента). В целом затраты в группе инсулина гларгин 300 ЕД/мл исчислены на 3,7 % ниже в сравнении с инсулином детемир. Анализ чувствительности подтвердил полученные результаты.

Заключение. Проведённый фармакоэкономический анализ, основанный на непрямом сравнении, показал, что суммарные затраты (прямые и непрямые) на применение препарата инсулин гларгин 300 ЕД/мл не превышают таковых при применении препарата инсулин детемир и даже имеют тенденцию к тому, чтобы быть ниже, несмотря на равную стоимость собственно инсулинотерапии (расходы на лекарства).

Для цитирования:


Дьяков И.Н., Зырянов С.К. Фармакоэкономическое сравнение инсулинов гларгин и детемир при сахарном диабете 2 типа. Качественная клиническая практика. 2020;(3):4-14. https://doi.org/10.37489/2588-0519-2020-3-4-14

For citation:


Dyakov I.N., Zyryanov S.K. Pharmacoeconomic comparison of insulin glargine and insulin detemir in diabetes mellitus type 2. Kachestvennaya Klinicheskaya Praktika = Good Clinical Practice. 2020;(3):4-14. (In Russ.) https://doi.org/10.37489/2588-0519-2020-3-4-14

Введение

События последних месяцев, потрясшие цивилизацию, снова и снова заставляют всерьёз задуматься о повышении эффективности лечения хронических заболеваний, поскольку именно такие группы больных наиболее уязвимы, в том числе и в период вирусных эпидемий [1]. Не является исключением и сахарный диабет 2 типа (СД 2) — больные, у которых не достигнут эффективный контроль заболевания, оцененный по достижению целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), переносят инфекционные и иные стрессовые ситуации в целом тяжелее, вероятность ухудшения прогноза заболевания повышается, требуются дополнительные меры лечебного воздействия, что отражается и на расходах общественного здравоохранения [2]. Эффективная и безопасная инсу-линотерапия всегда считалась основой контроля СД, несмотря на разработку и внедрение в клиническую практику в последние 20 лет новых классов противо-диабетических средств. Наша страна обладает большим опытом применения как отечественных аналогов инсулина (инсулин гларгин 100 ЕД/мл и 300 ЕД/ мл), отвечающих требованиям строгого, но в тоже время индивидуализированного, контроля СД, так и зарубежных (инсулин детемир, инсулин деглудек).

Инсулин гларгин и инсулин детемир повсеместно применяются в отечественной клинической практике более десятилетия. Парадигма эффективного контроля СД 2 с помощью этих препаратов предусматривает своевременную инсулинизацию с целью предупреждения микро- и макрососудистых осложнений заболевания и снижения тем самым расходов на лечение [3]. При этом имеют право на существование как различные подходы к сопоставлению дозировок этих аналогов инсулина, так и к кратности их назначения [4][5]. Инсулин гларгин 100 ЕД/мл и инсулин детемир не решают ключевой проблемы инсулинотерапии — гипогликемии. Кроме того, длительность гипогликемизирующего эффекта этих препаратов уже не удовлетворяет всё возрастающим критериям удобства применения пациентами, желающими иметь средства с максимально возможной длительностью действия, минимальным объёмом вводимого вещества без возникающих липодистро-фий кожи, средствами, не влияющими на массу тела и т. п., что важно для оптимизации образа жизни.

Вопросы продолжительности действия, улучшенного профиля безопасности, в том числе и при титра-ции, гибкость назначения (3 ч до/после привычного времени введения) в случае необходимости во многом решаются с приходом в практику новых аналогов: инсулина гларгин 300 ЕД/мл (Туджео СолоСтар, производство ЗАО «Санофи-Авентис Восток», Россия) и инсулина деглудек (Тресиба, производство А/О «Ново Нордиск», Дания), которые в силу отличительных особенностей фармакодинамики и фармакокинетики относят к препаратам второго поколения [6][7]. Тем самым подчеркивается их высокий фармакологический потенциал по контролю СД обоих типов при минимуме нежелательных эффектов, прежде всего, гипогликемических событий и нейтрального влияния на массу тела. Теперь хорошо известно, что гипогликемия — это не только фактор увеличения риска внезапной смерти в 2 раза, госпитализации, сердечно-сосудистых катастроф на 30-40 %, но и ятрогения, существенно увеличивающая расходы системы здравоохранения на компенсацию СД [8][9].

Увеличение расходов в случае учащения гипогли-кемических событий при СД 2 продемонстрировано и для отечественных условий реальной практики. В большей степени это относится к инсулину НПХ, частота симптоматических и тяжёлых гипогликемий при применении которого с целью эффективного (до цели) контроля заболевания выше в сравнении с инсулином гларгин 100 ЕД/мл в несколько раз [10]. Расходы в группах больных, у которых применяются инсулин гларгин 100 ЕД/мл и инсулин НПХ, различаются: несмотря на более высокую стоимость аналога инсулина (при сравнении стоимости ЕД активности), затраты на контроль СД 2 оказываются в целом ниже, в том числе и за счёт меньшего числа гипогликемий [11]. На этих примерах отчётливо прослеживается доказательство того, что низкая стоимость единицы активного вещества не должна быть определяющей в выборе препарата для лечения, поскольку более важно, сколько стоит добиться клинической эффективности (контроль СД 2), на какой срок и с какими нежелательными эффектами.

В настоящее время, когда основными аналогами инсулина в нашей стране при СД 2 являются инсулин гларгин и инсулин детемир, с новой силой поднимается вопрос о сравнительных стоимостных аспектах лечения СД 2 этими препаратами. Учитывая внедрение инсулина гларгин 300 ЕД/мл, сузим вопрос до сопоставления экономических различий между ним и инсулином детемир, поскольку он до настоящего времени не изучен.

Таким образом, целью данного анализа является изучение сравнительной экономической эффективности инсулина гларгин 300 ЕД/мл и инсулина дете-мир при СД 2.

Задачи:

  • поиск литературы с целью изучения клинической эффективности инсулина гларгин 300 ЕД/мл и инсулина детемир при СД 2;
  • непрямое сравнение клинической эффективности инсулина гларгин 300 ЕД/мл с инсулином детемир для контроля СД 2;
  • оценить нагрузку на бюджет здравоохранения и бремя заболевания при применении сравниваемых препаратов при СД 2.

Материалы и методы

Прямое сравнение (англ. head-to-head) применения инсулина гларгин 300 ЕД/мл с инсулином де-темир в условиях реальной клинической практики не проводилось. В связи с этим было осуществлено непрямое сравнение их клинических эффектов через общий препарат сравнения — инсулин гларгин 100 ЕД/мл, с которым проводились сравнительные исследования как у инсулина гларгин 300 ЕД/мл, так и у инсулина детемир. Поскольку регистрационные клинические исследования имеют ряд ограничений, обусловленных особенностями их дизайна, для проведения сравнения были выбраны исследования применения сравниваемых препаратов в условиях реальной клинической практики. Исследования, отобранные для анализа, приведены в табл. 1.

 

Таблица 1

Исследования реальной клинической практики, использованные при проведении непрямого сравнения

Описание

Общее число больных

Больные, достигшие целевого уровня HbA1c /тяжёлые гипогликемии, n

Больные, не достигшие целевого уровня HbA1cn

1

Ретроспективное когортное исследование исходов применения инсулина гларгин 300 ЕД/мл в сравнении с инсулином гларгин 100 ЕД/мл у взрослых пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа на основе Канадского регистра больных сахарным диабетом [12]

Инсулин гларгин 100 ЕД/мл 188

53/6

135

Инсулин гларгин 300 ЕД/мл 188

51/4

137

2

Исследование DELIVER Naive по оценке достижения целевого снижения HbA1c и случаев гипогликемии у инсу-лин-наивных пациентов, получавших инсулин гларгин 300 ЕД/мл в сравнении с инсулином гларгин 100 ЕД/мл в условиях реальной клинической практики [13]

Инсулин гларгин 100 ЕД/мл 2008

432/127

1576

Инсулин гларгин 300 ЕД/мл 1004

251/39

753

Суммарно 1-2

Инсулин гларгин 100 ЕД/мл 2196

485/133

1711

Инсулин гларгин 300 ЕД/мл 1192

302/43

890

3

Ретроспективный анализ данных более 40 программ здравоохранения США, собранных в национальной базе медицинских данных Innovus IMPACT с 2006 по 2010 гг. Оценивались исходы использования инсулина гларгин (100 ЕД/мл) и инсулина детемир [14]

Инсулин гларгин 640

153/50

487

Инсулин детемир 640

149/38

491

4

Ретроспективный анализ данных реальной клинической практики лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа, начавших терапию инсулином гларгин (100 ЕД/мл) или инсулином детемир на основе базы данных General Electric (GE) Centricity EMR США [15]

Инсулин гларгин 3467

745/198

2722

Инсулин детемир 915

176/47

739

Суммарно 3-4

Инсулин гларгин 4107

898/248

3209

Инсулин детемир 1555

325/85

1230

Непрямое сравнение проводили с использованием программы Канадского агентства по лекарственным средствам и технологиям здравоохранения [16] в соответствии с требованиями Методических рекомендаций по проведению непрямых сравнений лекарственных препаратов, разработанных ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации («ЦЭККМП» Минздрава РФ) [17]. В качестве критерия эффективности, в отношении которого проводилось непрямое сравнение, был выбран «суррогатный» исход — достижение целевых значений HbA1c<7 %. Сделано допущение, что ночные и тяжёлые гипогликемии классифицируются как тяжёлые (уровень глюкозы плазмы крови менее 3,0 ммоль/л).

Рассчитывали отношение шансов (ОШ, англ. odds ratio, OR) [18] по следующим схемам:

  • определяли ОШ для сравнения инсулин глар-гин 300 ЕД/мл — инсулин гларгин 100 ЕД/мл;
  • определяли ОШ для сравнения инсулин гларгин 100 ЕД/мл — инсулин детемир;
  • через общий препарат сравнения — инсулин гларгин 100 ЕД/мл — определяли ОШ для сравнения инсулин гларгин 300 ЕД/мл → инсулин детемир.

ОШ рассчитывали по формуле [19]:

ОШ = (A х D)/(B х С), где

ОШ — отношение шансов;

А — частота достижения уровня HbA<7,0 % в первой группе;

С — частота достижения уровня HbA<7,0 % во второй группе;

В — частота недостижения уровня HbA<7,0 % в первой группе;

D — частота недостижения уровня HbA<7,0 % во второй группе.

При этом использовалась стандартная четырёхполосная таблица (табл. 2).

 

Таблица 2

Матрица четырёхполосной таблицы для расчётов ОШ

Препараты

Достижение HbA1c<7,0 % (я, %)

Недостижение HbA1c<7,0 % (я, %)

Всего

Препарат 1

A

B

A+B

Препарат 2

C

D

C+D

Всего

A+C

B+D

 

 

95 % доверительный интервал (ДИ) для рассчитанного ОШ определяли по формулам:

для верхней границы 

для нижней границы 

Если в качестве исходных данных в анализе использовали несколько источников, число пациентов, достигших или не достигших целевого уровня HbA1c <7 %, суммировали и рассчитывали ОШ на основе суммарных значений.

Частота тяжёлых гипогликемий (глюкоза плазмы крови менее 3,0 ммоль/л) определена в соответствии с данными ретроспективного анализа реальной клинической практики у 831 456 больного СД 2 [20]. Для инсулина гларгин 300 ЕД/мл вероятность тяжёлой гипогликемии, требующей госпитализации, составила 0,07 (частота / «наивный» больной), в то время как для инсулина детемир она была статистически достоверно выше — 0,15. Нами произведены расчёты соотношения гипогликемий на основе непрямого сравнения рассматриваемых программ инсулинотерапии. Существуют разные подходы к оценке стоимости этой ятрогении; мы использовали данные, согласно которым она оценивается в 15 180 руб. расходов отечественного здравоохранения [21].

Сделано научное допущение, что средние суточные дозы инсулинов в реальной клинической практике соответствуют таковым, которые получены в ретроспективном исследовании [22]. Так, расчётная средняя суточная доза инсулина гларгин 300 ЕД/мл составила 0,29 ЕД/кг, а инсулина детемир— 0,33 ЕД/кг. Несмотря на различия в дозировках инсулина гларгин 100 ЕД/мл и 300 ЕД/мл по данным рандомизированных исследований, нами было принято допущение, что их дозы в сутки в реальной клинической практике не различаются [15][23].

Цены на сравниваемые препараты инсулинов определены как по государственному реестру предельных отпускных цен [24], так и на основании данных производителя и представлены в табл. 3.

 

Таблица 3

Стоимости инсулинов, использованных в анализе

МНН

Торговое наименование

Объём в упаковке (ЕД)

Производитель

Стоимость упаковки, руб.

Цена с 10 % НДС и 11,98 % ТН*

Стоимость 1 ЕД, (руб.)

Суточная доза

(ЕД/кг)

Суточная доза (ЕД)

Стоимость года терапии

(руб.)

Инсулин гларгин 300 ЕД/ мл

Туджео

СолоСтар

1350

ЗАО «Санофи-Авентис Восток», Россия

2 343,29**

2 886,42

2,14

0,29

20,3

15 856,33

2250

3 905,23**

4 810,38

2,14

 

 

 

Инсулин детемир

Левемир

ФлексПен

1500

Ново Нордиск А/C, Дания

2 263,68

2 788,36

1,86

0,33

23,1

15 682,59

Примечания: * НДС — налог на добавленную стоимость; ТН — регулируемая оптовая надбавка [25]; ** — стоимость, которую производитель планирует перерегистрировать в соответствии с Правилами [26].

 

При оценке нагрузки на бюджет системы здравоохранения и бремени заболевания учитывали данные по частоте сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистых событий — ССС) у пациентов с СД 2 согласно данным отечественно фармакоэпидемиологического исследования ФОР-САЙТ-СД2 [27] (табл. 4).

 

Таблица 4

Частота сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 2 типа [27]

Сердечно-сосудистое заболевание

Частота встречаемости, %

Артериальная гипертензия

69,10

Нарушения сердечного ритма

29,40

Стенокардия

27,30

Хроническая сердечная недостаточность

16,30

Инфаркт миокарда

10,20

Инсульт

7,00

Стоимость лечения обострений рассчитывали с учётом тарифов КСГ (табл. 5). Частота чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при инфаркте миокарда составляет 75 %, в связи с чем средневзвешенные затраты на лечение инфаркта миокарда составят 109 087,80 руб. Размер базовой ставки на один законченный случай лечения в круглосуточном стационаре, согласно ПГГ на 2020 г., составляет 34 713,70 руб. [28].

 

Таблица 5

Стоимость лечения обострений CCЗ согласно тарифам КСГ [29]

Заболевание

КСГ

Коэффициент затрат

Стоимость законченного случая, руб.

Среднее значение стоимости, руб.

Инфаркт миокарда

st13.001

Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, лёгочная эмболия (уровень 1)

1,42

49 293,454

75 675,87 

st13.002

Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, лёгочная эмболия (уровень 2)

2,81

97 545,497

st13.003

Инфаркт миокарда, лёгочная эмболия, лечение с применением тромболитической терапии

3,48

120 803,676

st25.004

Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы

1,01

35 060,837

st25.005

Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень 1)

2,11

73 245,907

120 225,11 

st25.006

Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень 2)

3,97

137 813,389

st25.007

Операции на сердце и коронарных сосудах (уровень 3)

4,31

149 616,047

Нарушения сердечного ритма

st13.004

Нарушения ритма и проводимости (уровень 1)

1,12

38 879,344

54 326,94

st13.005

Нарушения ритма и проводимости (уровень 2)

2,01

69 774,537

Инсульт

st15.013

Кровоизлияние в мозг

2,82

97 892,634

112 559,17

st15.014

Инфаркт мозга (уровень 1)

2,52

87 478,524

st15.015

Инфаркт мозга (уровень 2)

3,12

108 306,744

st15.016

Инфаркт мозга (уровень 3)

4,51

156 558,787

Стенокардия 

st27.006

Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 1)

0,78

27 076,686

58 232,23 

st27.007

Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 2)

1,7

59 013,29

st13.001

Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, лёгочная эмболия (уровень 1)

1,42

49 293,454

st13.002

Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, лёгочная эмболия (уровень 2)

2,81

97 545,497

Артериальная гипертензия

st27.005

Гипертоническая болезнь в стадии обострения

0,7

24 299,59

37 143,66 

st25.004

Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы

1,01

35 060,837

st38.001

Соматические заболевания, осложнённые старческой астенией

1,5

52 070,55

ХСН

st25.004

Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы

1,01

35 060,837

41 916,79

st27.008

Другие болезни сердца (уровень 1)

0,78

27 076,686

st27.009

Другие болезни сердца (уровень 2)

1,54

53 459,098

st38.001

Соматические заболевания, осложнённые старческой астенией

1,5

52 070,55

Реабилитация после ИМ

Оказание медицинской помощи по тарифу КСГ 350 «Медицинская кардиореабилитация (5 баллов по ШРМ)»

64 164,40

Реабилитация после инсульта

Оказание медицинской помощи по тарифам КСГ 341-344 «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (3-6 баллов по ШРМ)» — среднее значение КЗ

119 105,17

При оценке затрат на лечение ССС учитывали, что достижение HbA<7 % позволяет снизить частоту сердечно-сосудистых событий [30]. Так, ожидается снижение частоты всех ССС на 29 % (95 % ДИ 0,51—0,98), инсульта — на 32 % (95 % ДИ 0,46—0,99).

Помимо прямых затрат на лекарственную терапию и лечение обострений учитывали также косвенные затраты, ассоциированные с оплатой временной нетрудоспособности и недополученным объёмом ВВП в результате временной нетрудоспособности. Частота летальных исходов при СД 2, по данным фармако-эпидемиологического исследования ФОРСАЙТ-СД2, составляет 40,6 на 100 000 больных или 0,0406 %. При оценке затрат на оплату временной нетрудоспособности учитывали медиану среднемесячной заработной платы за 2018 г. в 42 364,00 руб. [31]. В этом случае среднедневная заработная плата составит 1 412,13 руб. Сделано допущение, что оплата временной нетрудоспособности осуществлялась в 100 % размере.

При оценке объёма недополученного ВВП учитывали, что в 2018 г. он был 103 626,60 млрд руб. Трудоспособное население России в 2018 г. составило 82 264,00 тыс. человек (56,01 %) при общей численности населения 146 880,00 тыс. человек. Исходя из этого ВВП на душу трудоспособного населения в 2018 г. составил 1 259 683,46 руб. за год или 3 451,19 руб. за календарный день. При этом учитывали среднюю длительность нетрудоспособности при различных сердечно-сосудистых событиях: инфаркт миокарда — 122 дня, стенокардия и хроническая сердечная недостаточность — по 15 дней, артериальная гипертензия и нарушения сердечного ритма — по 8 дней.

Финальное значение суммарных затрат рассчитывали, учитывая:

  • прямые затраты на сравниваемые инсулины и лечение сердечно-сосудистых событий (прямые медицинские затраты), а также расчётные данные по стоимости тяжёлой гипогликемии;
  • косвенные затраты на оплату временной нетрудоспособности (прямые немедицинские затраты), и затраты, ассоциированные с недополученным ВВП за период временной нетрудоспособности (непрямые затраты).

Результаты

В результате непрямого сравнения клинической эффективности инсулина гларгин 300 ЕД/мл и инсулина детемир, проведённого через общего компаратора — инсулин гларгин 100 ЕД/мл — и основанного на вычислении ОШ исходя из соотношения числа пациентов, достигших/не достигших целевого уровня HbA1c (см. табл. 1), были получены следующие результаты (табл. 6).

 

Таблица 6

Результаты непрямого сравнения клинической эффективности и переносимости инсулина гларгин 300 ЕД/мл с инсулином детемир

Направление сравнения

Достижение целевого уровня HbA1c

Тяжёлые

гипогликемии

ОШ

95 % ДИ

ОШ

95 % ДИ

Инсулин гларгин 300 ЕД/мл → инсулин гларгин 100 ЕД/мл

1,20

(1,02; 1,42)

0,58

(0,40

0,82)

Инсулин гларгин 100 ЕД/мл → инсулин детемир

1,06

(0,92; 1,22)

1,01

(0,86

1,12)

Непрямое сравнение инсулин гларгин 300 ЕД/мл → инсулин детемир

1,27

(1,02; 1,58)

0,72

(0,56

0,88)

Вероятность достижения целевого уровня HbA<7 % при применении инсулина гларгин 300 ЕД/мл достоверно выше (на 20 %), чем при использовании инсулина гларгин 100 ЕД/мл. ОШ для сравнения инсулин гларгин 100 ЕД/мл → инсулин детемир составило 1,06, причём доверительный интервал пересекает значение 1,0, что свидетельствует о сопоставимой эффективности этих аналогов инсулина и совпадает с данными прямых сравнительных исследований (в частности, при анализе практики инсулинотерапии у 16 341 больного СД 2 [32]). Непрямое сравнение рассчитанных значений ОШ для инсулина гларгин 300 ЕД/мл и инсулина детемир показало, что вероятность достижения у больных уровня HbA<7 % при применении гларгина достоверно выше (на 27 %). Высчитанная частота достижения компенсации СД 2 в течение 6-месячного периода составила 25,3 % для инсулина гларгин 300 ЕД/мл и, с учётом вышеприведённого ОШ, 19,9 % для инсулина детемир. Прямые затраты на препараты представлены в табл. 1, они высчитаны на основе дозировок, определённых в входе непрямого сравнения препаратов из расчёта массы тела больного в 70 кг. Видно, что суточные дозировки инсулина детемир по результатам непрямого сравнения ожидаются выше на 13,8 % в сравнении с инсулином гларгин 300 ЕД/мл. В то же время с учётом разницы в стоимости этих препаратов годовой курс инсулина гларгин 300 ЕД/мл по стоимости не различается с таковым у инсулина детемир. Эти затраты, как мы покажем далее, не всегда являются экономическим основанием для принятия решения о назначении того или иного инсулина, поскольку они не отражают общие расходы (прямые и непрямые) на лечение.

Параметр ОШ в отношении вероятности развития тяжёлого гипогликемического события статистически достоверно ниже у инсулина гларгин 300 ЕД/мл (см. табл. 6). Если считать, что в группе инсулина гларгин 300 ЕД/мл в течение года происходит одна тяжёлая гипогликемия, то тогда в группе инсулина детемир ожидается 1,38 таких событий. При этом расчёт показывает разницу в более чем 5 000 руб. на лечение тяжёлой гипогликемии в группах (табл. 8).

В табл. 7 представлены прямые медицинские и немедицинские (оплата листков нетрудоспособности), а также непрямые (потери ВВП) затраты (расходы). Расчёты свидетельствуют о том, что в целом затраты на лечение инсулином гларгин 300 ЕД/мл не превышают таковые на лечение инсулином детемир. При этом с медицинской точки зрения инсулин гларгин имеет некоторые преимущества по сравнению с инсулином детемир:

  • все 100 % больных могут применять инсулин гларгин 300 ЕД/мл 1 раз в сутки, в то время как процент получающих детемир однократно в день при СД 2 — не более половины [33], что не вполне удобно для длительного лечения и, возможно, лежит в основе того, что в 52,7 % случаев через 24 мес. происходит отказ больных от введения препарата [32], а это крайне негативно может сказаться на прогнозе заболевания;
  • количество гипогликемий симптомных, тяжёлых меньше;
  • возможно «гибкое» дозирование инсулина гларгин 300 ЕД/мл (3 ч до/после привычного времени введения) без ущерба клиническому эффекту [34].

 

Таблица 7

Затраты в зависимости от достижения / не достижения компенсации СД 2 (1 случай, руб.)

Сердечно-сосудистое событие

Прямые медицинские средневзвешенные затраты при недостижении HbA<7 % (руб.)

Прямые медицинские средневзвешенные затраты при достижении HbA<7 % (руб.)

Прямые немедицинские затраты (руб.)

Средневзвешенные прямые немедицинские затраты при недостижении HbA<7 % (руб.)

Средневзвешенные прямые немедицинские затраты при достижении HbA<7 % (руб.)

Непрямые затраты (руб.)

Средневзвешенные непрямые затраты при недостижении HbA<7 % (руб.)

Средневзвешенные непрямые затраты при достижении HbA<7 % (руб.)

Артериальная гипертензия

17 780,87

12 624,42

6 327,22

3 028,87

2 150,50

15 463,43

7 402,43

5 255,72

Нарушения сердечного ритма

11 065,04

7 856,18

6 327,22

1 288,70

914,97

15 463,43

3 149,51

2 236,15

Стенокардия

11 013,27

7 819,42

11 863,54

2 243,71

1 593,04

28 993,92

5 483,53

3 893,30

Хроническая сердечная недостаточность

4 733,32

3 360,66

11 863,54

1 339,65

951,15

28 993,92

3 274,05

2 324,57

Инфаркт миокарда

12 242,48

8 692,16

96 490,09

6 818,25

4 840,96

235 817,24

16 663,49

11 831,08

Инсульт

11 234,34

7 639,35

120 217,16

5 829,82

3 964,27

293 805,09

14 247,80

9 688,50

Суммарно

68 069,32

47 992,19

 

20 549,01

14 414,89

 

50 220,81

35 229,32

 

Таблица 8

Затраты на лечение СД 2 инсулином гларгин 300 ЕД/мл и инсулином детемир (на 1 пациента/год, руб.)

Тип затрат

Инсулин-гларгин 300 ЕД/мл

Инсулин-детемир

Разница инсулин гларгин 300 ЕД/мл-инсулин детемир

Прямые затраты

Затраты на инсулинотерапию

15 856,33

15 682,59

173,74

Затраты на лечение ССС-осложнений*

63 882,66

64 064,08

-181,42

Затраты на лечение тяжёлой гипогликемии**

15 180,00

20 948,84

-5 768,84

Оплата временной нетрудоспособности

19 894,88

19 325,28

-569,60

Суммарно прямые затраты

114 813,87

120 020,79

-6 346,12 (-4,3 %)

Непрямые затраты

Недополученный ВВП***

46 226,00

47 230,12

-1 004,12 (-2,1 %)

Итого общие затраты

161 039,87

167 250,91

-7 350,24 (-3,7 %)

Примечания: * — с учётом всех событий для пациентов, как достигших, так и не достигших целевого уровня HbA1c; ** — научно обоснованное допущение о количестве тяжёлых состояний (см. в тексте); *** — в результате временной нетрудоспособности.

 

Уместно отметить, что тем, кому показан инсулин детемир, его следует назначать, несмотря на вышеприведённые аргументы в пользу инсулина гларгин 300 ЕД/мл.

Двусторонний анализ чувствительности при изменении цен на сравниваемые препараты (табл. 9) подтверждает выводы основного сценария об экономической целесообразности применения инсулина гларгин 300 ЕД/мл с точки зрения общих расходов на лечение СД 2 в течение года (табл. 8). Можно, конечно, считать, что потенциальное снижение расходов на 4—5 % не так существенно, но если вспомнить о числе больных, нуждающихся в эффективной и безопасной инсулинотерапии, то экономические выгоды применения более дешёвых программ терапии становятся очевидными.

 

Таблица 9

Анализ чувствительности в отношении изменения цен на сравниваемые препараты

Изменение цены на инсулин детемир (за ЕД)

Изменение цены на инсулин гларгин 300 ЕД/мл (за ЕД)

-50 %

-40 %

-30 %

-20 %

-10 %

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

30 %

-18,5 %

-7,5 %

-16,5 %

-15,4 %

-14,4 %

-13,3 %

-2,3 %

-1,3 %

-0,2 %

0,8 %

1,9 %

20 %

-17,7 %

-16,6 %

-15,6 %

-14,5 %

-13,5 %

-12,4 %

-3,4 %

-0,3 %

0,7 %

1,8 %

2,8 %

10 %

-16,8 %

-15,7 %

-14,7 %

-13,6 %

-12,5 %

-10,5 %

-4,4 %

0,6 %

1,7 %

2,7 %

3,8 %

0 %

-15,9 %

-14,8 %

-11,5 %

-7,9 %

-5,7 %

-3,7 %

-1,6 %

1,8 %

2,7 %

4,2 %

4,8 %

-10 %

-5,0 %

-3,9 %

-2,8 %

-1,7 %

-0,6 %

0,4 %

1,5 %

2,6 %

3,7 %

4,8 %

5,8 %

-20 %

-4,0 %

-2,9 %

-1,8 %

-0,7 %

0,3 %

1,4 %

2,5 %

3,6 %

4,7 %

5,8 %

6,9 %

-30 %

-3,1 %

-2,0 %

-0,9 %

0,2 %

1,3 %

2,4 %

3,5 %

4,6 %

5,7 %

6,8 %

7,9 %

Заключение

Проведённый фармакоэкономический анализ, основанный на непрямом сравнении, показал, что суммарные затраты (прямые и непрямые) на применение препарата инсулин гларгин 300 ЕД/мл не превышают таковых при применении препарата инсулин детемир и даже имеют тенденцию к тому, чтобы быть ниже, несмотря на равную стоимость собственно инсулинотерапии (расходы на лекарства). Основной механизм снижения расходов — предупреждение тяжёлых гипогликемических событий, что более эффективно делает инсулин гларгин 300 ЕД/мл. Для подтверждения полученных данных желательно проведение непосредственно исследования, в котором бы можно было сравнить эти аналоги инсулина в реальных отечественных условиях как с точки зрения контроля заболевания, так и предупреждения сердечно-сосудистых осложнений. Немаловажно отметить, что в проанализированных работах по клиническим результатам инсулинотерапии не было достигнуто компенсации у большинства больных, что, конечно, может в некоторой степени влиять на результат непрямого сравнения.

Вместе с тем, неоспоримыми фактами являются:

  • различия в фармакодинамике и фармакокинетике инсулина гларгин 300 ЕД/мл и инсулина детемир;
  • разница в частоте гипогликемий, в том числе и тяжёлых;
  • улучшение гликемического профиля, особенно у пожилых после перевода с инсулина дете-мир на инсулин гларгин 300 ЕД/мл [35].

Данные различия отражают динамику развития фармакологии — от более простых к инновационным инсулинам для повышения приверженности терапии, а через неё — к компенсации СД 2.

Список литературы

1. CDC COVID-1 Response Team. Preliminary estimates of the prevalence of selected underlying health conditions among patients with Coronavirus disease 2019 — United States, February 12 — March 28,2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(13):382—386. DOI: 10.15585/mmwr.mm6913e2

2. Pal R, Bhadada SK. COVID-19 and diabetes mellitus: An unholy interaction of two pandemics. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(4):513—517. DOI: 10.1016/j.dsx.2020.04.049

3. Попович Л.Д., Потапчик Е.Г., Светличная С.В. Оценка экономических выгод от реализации эффективных программ борьбы с сахарным диабетом 2-го типа. Препринт WP8/2018/01. Государственное и муниципальное управление. — М.: 2018.

4. Дедов И.И. Лекарственное обеспечение больных сахарным диабетом в непростых условиях // Фармацевтический вестник. — 2009; — №10(342). — C.8.

5. Недогода С.В., Сабанов А.В., Барыкина И.Н. Сравнительная оценка применения аналогов инсулина у больных сахарным диабетом в Российской Федерации (аналитический обзор с элементами фармакоэкономического анализа) // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. Спецвыпуск «Сахарный диабет». — 2012. — №1. — С.4—10.

6. Rosenstock J, Cheng A, Ritzel R, et al. More similarities than diff erences testing Insulin Glargine 300 Units/mL versus Insulin Degludec 100 Units/mL in insulin-naive Type 2 Diabetes: Th e randomized Head-to-Head BRIGHT Trial. Diabetes Care. 2018;41(10):2147—2154. DOI: 10.2337/dc18-0559

7. Белоусов Д.Ю., Карпов О.И. Экономические аспекты применения аналогов инсулина второго поколения при сахарном диабете 2-го типа // Качественная клиническая практика. — 2019. — №1. — С.4—11. DOI: 10.24411/2588-0519-2019-10053

8. Zhang J, He X, Wang K, et al. Association of severe hypoglycemia with all cause mortality and complications among patients with diabetes mellitus. Value in Health. 2019;22(S.3):S585.

9. Brennan A, Pollard D. A health economic and decision modelling analysis plan for an integrated database of over 100 clinical trials measuring hypoglycaemic attacks for people with diabetes: a hedmap for hypo resolve // Value in Health. 2019;22(S.3):S577.

10. Шестакова М.В., Халимов Ю.Ш., Новиков В.И. и соавт. Клинико-экономический анализ инсулина гларгин при сахарном диабете типа 2 // Клин фарм терап. —2009. — Т.18. — №2. — С.92—96.

11. Дедов И.И., Омельяновский В.В., Шестакова М.В. и соавт. Сахарный диабет как экономическая проблема в Российской Федерации // Сахарный диабет. — 2016. — Т.19. — №1. — С.30—43. DOI: 10.14341/DM7784

12. Abitbol A, Brown RE, Jiandani D, et al. Real-World health outcomes of insulin glargine 300 U/mL vs insulin glargine 100 U/mL in adults with Type 1 and Type 2 Diabetes in the Canadian LMC Diabetes Patient Registry: The REALITY Study. Can J Diabetes. 2019;43(7):504—509. e1. DOI: 10.1016/j.jcjd.2019.04.012

13. Bailey TS, Zhou FL, Gupta RA, et al. Glycaemic goal attainment and hypoglycaemia outcomes in type 2 diabetes patients initiating insulin glargine 300 units/mL or 100 units/mL: Real-world results from the DELIVER Na?ve cohort study. Diabetes Obes Metab. 2019;21(7):1596—1605. DOI: 10.1111/dom.13693

14. Xie L, Wei W, Pan C, et al. A real-world study of patients with type 2 diabetes initiating basal insulins via disposable pens. Adv Ther. 2011;28(11):1000—1111. DOI: 10.1007/s12325-011-0074-5

15. Davis KL, Tangirala M, Meyers JL, Wei W. Real-world comparative outcomes of US type 2 diabetes patients initiating analog basal insulin therapy. Curr Med Res Opin. 2013;29(9):1083—91. DOI: 10.1185/03007995.2013.811403

16. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Indirect treatment comparison (ITC) https://www.cadth.ca/ Ссылка активна на 10.02.2020.

17. Методические рекомендации по проведению непрямых сравнений лекарственных препаратов. ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России; 2017. — 32с. Доступно по: https://rosmedex.ru/wp-content/uploads/2018/01/Metodicheskierekomendatsii-po-provedeniyu-nepryamyih-sravneniy-LP-2017-g..pdf Ссылка активна на 12.02.2020.

18. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология — практика приемлемых решений / Ред. В.Б. Герасимов, А.Л. Хохлов, О.И. Карпов. — М.: Медицина; 2005.

19. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины. — М.: Медиа Сфера; 1998.

20. Pettus J, Roussel R, Liz Zhou F, et al. Rates of hypoglycemia predicted in patients with type 2 Diabetes on insulin glargine 300 U/ml versus first- and secondgeneration basal insulin analogs: The Real-World LIGHTNING Study. Diabetes Ther. 2019;10(2):617—633. DOI: 10.1007/s13300-019-0568-8

21. Колбин А.С., Курылёв А.А., Балыкина Ю.Е., и др. Экономическая оценка интенсификации инсулинотерапии для эффективного и безопасного контроля сахарного диабета 2-го типа // Качественная клиническая практика. — 2019. — №2. — С.25—35. DOI: 10.24411/2588-0519-2019-10070

22. Laubner K, Molz K, Kerner W, et al. Daily insulin doses and injection frequencies of neutral protamine hagedorn (NPH) insulin, insulin detemir and insulin glargine in type 1 and type 2 diabetes: a multicenter analysis of 51?964 patients from the German/Austrian DPV-wiss database. Diabetes Metab Res Rev. 2014;30(5):395—404. DOI: 10.1002/dmrr.2500

23. Белоусов Д.Ю., Карпов О.И. Оценка затрат при переводе больных сахарным диабетом с инсулина гларгин 100 ЕД/мл на инсулин гларгин 300 ЕД/мл в реальной клинической практике // Качественная клиническая практика. — 2017. — №3. — С.4—15.

24. Государственный реестр предельных отпускных цен. Доступно по: https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx Ссылка активна на 14.01.2020.

25. Предельные размеры оптовых надбавок и предельные размеры розничных надбавок к ценам на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты, установленные в субъектах Российской Федерации. Доступно по: https://fas.gov.ru/documents/684978 Ссылка активна на 11.02.2020.

26. Постановление Правительства РФ №1683 от 16.12.2019 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации в части государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов». Доступно по: http://static.government.ru/media/files/1riw7sArETmZp70rvcRLUywCOHOotEPk.pdf Ссылка активна на 13.03.2020.

27. Дедов И.И., Калашникова М.Ф., Белоусов Д.Ю. и др. Фармакоэпидемиологические аспекты мониторинга здоровья пациентов с сахарным диабетом 2 типа: результаты Российского наблюдательного многоцентрового эпидемиологического исследования ФОРСАЙТ-СД 2 // Сахарный диабет. — 2016. — Т.19. — №6. — С.443—456. DOI: 10.14341/DM8146. Доступно по: https://dia-endojournals.ru/dia/article/view/8146. Ссылка активна на 20.01.2020

28. Постановление Правительства РФ от 10 декабря 2018 года №1506 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов». Доступно по: http://government.ru/docs/35025/, Ссылка активна на 01.11.2019.

29. Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования. Доступно по: http://ffoms.ru/documents/the-orders-oms/ Ссылка активна на 20.01.2020.

30. Chen S, Hou X, Zhou X, et al. The long-term effectiveness of metabolic control on cardiovascular disease in patients with diabetes in a real-world health care setting — A prospective diabetes management study. Prim Care Diabetes. 2019pii: S1751-9918(19)30004-X. DOI: 10.1016/j.pcd.2019.09.006

31. Данные Федеральной службы государственной статистики. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников в целом по экономике по субъектам Российской Федерации за 2000-2018 гг. Доступно по: https://www.gks.ru/labor_market_employment_salaries Ссылка активна на 11.02.2020.

32. Ji L, Zhang P, Zhu D, et al. Comparative effectiveness and safety of different basal insulins in a real-world setting. Diabetes Obes Metab. 2017;19(8):1116—1126. DOI: 10.1111/dom.12920

33. Swinnen SG, Simon AC, Holleman F, et al. Insulin detemir versus insulin glargine for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD006383. DOI: 10.1002/14651858.CD006383.pub2

34. Pscherer S, Chou E, Dippel FW, et al. Treatment persistence after initiating basal insulin in type 2 diabetes patients: A primary care database analysis. Prim Care Diabetes. 2015;9(5):377—84. DOI: 10.1016/j.pcd.2015.01.011

35. Riddle MC, Bolli GB, Home PD, et al. Efficacy and safety of flexible versus fixed dosing intervals of insulin glargine 300?U/ml in people with type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2016;18(4):252—257. DOI: 10.1089/dia.2015.0290.

36. Bailey TS, Wu J, Zhou FL, et al. Switching to insulin glargine 300 units/mL in real-world older patients with type 2 diabetes (DELIVER 3). Diabetes Obes Metab. 2019;(21):2384—2393. DOI: 10.1111/dom.13818


Об авторах

И. Н. Дьяков
АНО «Научно-практический центр исследования проблем рациональной фармакотерапии и фармакоэкономики»
Россия

Дьяков Илья Николаевич - кандидат билогических наук, Генеральный директор

SPIN-код: 1854-0958



С. К. Зырянов
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
Россия

Зырянов Сергей Кенсаринович - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой общей и клинической фармакологии 

SPIN-код: 2725-9981



Для цитирования:


Дьяков И.Н., Зырянов С.К. Фармакоэкономическое сравнение инсулинов гларгин и детемир при сахарном диабете 2 типа. Качественная клиническая практика. 2020;(3):4-14. https://doi.org/10.37489/2588-0519-2020-3-4-14

For citation:


Dyakov I.N., Zyryanov S.K. Pharmacoeconomic comparison of insulin glargine and insulin detemir in diabetes mellitus type 2. Kachestvennaya Klinicheskaya Praktika = Good Clinical Practice. 2020;(3):4-14. (In Russ.) https://doi.org/10.37489/2588-0519-2020-3-4-14

Просмотров: 203


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2588-0519 (Print)
ISSN 2618-8473 (Online)