Особенности клинического течения и фармакотерапии ИБС у женщин. Первые результаты фармакоэпидемиологического исследования ИБС у пациентов Московского региона

По данным Всемирной организации здравоохранения ишемическая болезнь сердца занимает первое место в мире по заболеваемости и смертности у мужчин и у женщин [1-3]. В последние годы смертность от ИБС у мужчин имеет тенденцию к снижению, у женщин она остаётся стабильной [4-5]. В структуре заболеваемости у лиц старше 40 лет ИБС занимает первое место среди причин инвалидизации и госпитализаций в специализированные кардиологические отделения и стационары [6] Этим, прежде всего, следует объяснить то пристальное внимание ученых и врачей, которое было направлено в последние годы на разработку и создание новых технологий лечения ИБС. Несмотря на известные достижения в области фармакологии, а также быстрое и успешное развитие сердечно-сосудистой хирургии, проблема лечения ишемической болезни сердца (ИБС) в целом по-прежнему актуальна. В популяции только около 40-50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным [7].

Известно, что распространенность ИБС среди женщин ниже в предменопаузальном периоде жизни, но достигает уровня распространенности ИБС среди мужчин в возрастных группах старше 70 лет. Отмечается более высокая распространенность стабильной стенокардии у женщин, чем среди мужчин. Наряду с общими факторами риска развития ИБС, присущими и женщинам и мужчинам, отмечается более высокая заболеваемость и смертность от ОИМ среди мужчин, однако риск развития ОНМК значительно выше у женщин [8].

Особенностями клинической картины сердечно-сосудистых заболеваний у женщин по сравнению с мужчинами является малосимптомное течение ИБС, чаще выявляется отягощенная наследственность, большая распространенность сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, артериальной гипертензии и метаболического синдрома с абдоминальным вариантом ожирения [9].

Было отмечено, что у женщин болевой синдром имеет более эмоциональную окраску, не всегда типичен и требует профессионализма врача при выявлении жалоб больного. У женщин гораздо чаще, чем у мужчин, первым проявлением ИБС оказываются приступы стенокардии или болей в груди. Женщины более склонны игнорировать эти боли и другие признаки заболевания сердца, считать, что они вызваны другими причинами, откладывать прием лекарств даже в тех случаях, когда они подозревают причину своего плохого самочувствия. Подобные наблюдения содержаться в работах, посвященных психоэмоциональному статусу пациентов с заболеваниями сердца. Кроме того, среди проявлений стенокардии у женщин преобладают атипичные варианты, что усложняет диагностику ИБС. Анатомическими особенностями коронарных артерий у женщин по сравнению с мужчинами является меньший их диаметр [10].

В настоящее время пристальное внимание уделяется результатам фармакоэпидемиологических исследований ССЗ. Предметом исследований являются наблюдения, собранные в процессе повседневной клинической работы с больными, в отличие от «рафинированных» данных рандомизированных двойных слепых многоцентровых клинических испытаний. Как правило, целью фармакоэпидемиологических исследований является определение реальной эффективности лекарственных средств в клинической практике.

В задачи данного фармакоэпидемиологического исследования входило изучение сведений о проблемах пациента, клинических особенностях заболевания, эффективности используемых лекарственных средств и фармакотерапевтических подходов, а также оценка прогноза по выживаемости и случаям госпитализации по сердечным и другим причинам женщин и мужчин, наблюдающихся у специалиста–кардиолога по поводу ИБС.

Нашей группой было проанализировано 2354 анкеты пациентов с ишемической болезнью сердца, наблюдающихся в амбулаторных условиях у176 кардиологов поликлинического звена в Москве и Московской области. Анкеты заполняли подряд практически все пациенты с ИБС, обращавшиеся к кардиологу в течение 1-4 рабочих дней. Из заполнивших анкеты 1607 пациентов были женщины (68,3%), 747 – мужчины (31,7%).

Острый инфаркт миокарда перенесли 45,3% пациентов. Из них 939 человек – 1 инфаркт, 108 – 2 инфаркта, 18 человек – 3, 2 человека перенесли 4 инфаркта (табл. 1).

Таблица 1. Пациенты ИБС, данные анамнеза

Были проанализированы сопутствующие заболевания у анкетируемых пациентов. Большая часть проанкетированных пациентов страдает артериальной гипертонией, среди которых 14,2% – изолированная систолическая АГ, 21,5% – I степень АГ, 38,5% – II степень и 25,8% – III степень АГ.

Как видно на таблице 2, при рассмотрении сопутствующих заболеваний у мужчин и женщин было отмечено, что сахарным диабетом, ожирением и нарушениями функции щитовидной железы чаще страдали женщины. Тогда как ХСН, аритмия и повышенный уровень холестерина чаще отмечались у мужчин.

Следует отметить, что данные цифры завышают частоту встречаемости данных заболеваний в среднем по популяции, что, естественно, обусловлено наблюдением этих пациентов именно у специалиста-кардиолога.

Таблица 2. Сопутствующие заболевания. Отдельно выведены показатели среди пациентов-женщин

Рисунок 1 Сопутствующие заболевания. Отдельно выведены показатели среди пациентов-женщин

При анализе фармакотерапии у проанкетированных пациентов отмечено, что наиболее часто применяемой группой препаратов для купирования приступов стенокардии и для повседневного лечения являются малоэффективные препараты, такие как валидол, валокордин, корвалол и пр. И наибольший процент пациентов, отметивших большую «эффективность» данных препаратов – женщины.

(см. табл. 3 и 5)

Таблица 3. Препарат для купирования приступов стенокардии

Причем, как видно из табл. 4, женщины чаще принимают большее количество «таблеток» в сутки, чем мужчины. Наибольшая часть пациентов получает в сутки по 4-5 лекарственных препарата, что можно объяснить полиморбидностью, учитывая сопутствующие заболевания, и полипрагмазией со стороны врачей и/или самостоятельный прием лекарственных препаратов.

Таблица 4. Среднее количество препаратов, принимаемых пациентами за сутки

Рисунок 3. Среднее количество препаратов, принимаемых пациентами за сутки

Среди лекарственных препаратов, принимаемых в качестве повседневной терапии (табл. 5), после препаратов с сомнительной эффективностью, о которых говорилось выше, лидирующие позиции занимают нитровазодилятаторы. Хотя в современных рекомендациях нитраты показаны в качестве препаратов для купирования приступов стенокардии, в добавление к β-блокаторам, статинам и антиагрегантам, а также ингибиторам АПФ, антагонистам рецепторов ангиотензина II и блокаторам медленных кальциевых каналов, их «популярность» среди пациентов и врачей по-прежнему высока.

Таблица 5. Анализ повседневной фармакотерапии пациентов ИБС

Рисунок 3. Анализ повседневной фармакотерапии пациентов ИБС

Следует отметить достаточно высокий процент назначения терапии статинами, что, скорее всего, обусловлено опять-таки анкетированием пациентов в кабинете специалистов-кардиологов. На ожидаемо высоком уровне находится количество применения β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и антиагрегантов.

При рассмотрении фармакотерапии в данных группах пациентов следует отметить у женщин более частое применение антиагрегантов, периферических вазодилататоров, ИАПФ и цитопротекторов, тогда как мужчины чаще принимают статины, антиаритмики и диуретики.

Таким образом, фармакотерапия больных с ИБС на поликлиническом этапе адекватна выраженности патологического процесса и соответствует принятым рекомендациям не более чем у половины больных. Следует особо отметить, что в терапии больных с ИБС неоправданно часто используются малоэффективные лекарственные препараты (валокордин, корвалол) и нитровазодилататоры, особенно у женщин. Целесообразно рекомендовать более частое использование β-адреноблокаторов и антиагрегантов, а также антагонистов рецепторов ангиотензина II.

Ввиду малосимптомного течения ИБС у женщин, сложностью диагностики ИБС на ранних стадиях, следует придавать особое значение скрининговым кардиологическим обследованиям женщин в постменопаузальном периоде, а также при наличии кардиалгий и сомнительности функциональных проб перед началом лечения следует проводить инвазивое обследование, включая коронарографию.