Клинико-экономический анализ целесообразности внедрения стандартов лечения гипертонических кризов на догоспитальном этапе

Артериальная гипертония (АГ) – одно из самых распространенных заболеваний, возникновение, которого сопряжено со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности [8, 10]. Отсутствие адекватного контроля артериального давления (АД) нередко приводит к развитию осложнений АГ, самым частым и серьезным из них, обуславливающих развитие фатальных осложнений, является гипертонический криз (ГК) [4, 5]. В то же время существующие рекомендации по лечению ГК зачастую противоречивы, в них приводятся устаревшие или не имеющие разрешения для использования в России лекарственные средства, предлагаются нерациональные комбинации [9].

Как известно, первой инстанцией, куда обращаются пациенты с внезапным подъемом АД, является скорая медицинская помощь (СМП) [2]. По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) ежедневно в РФ осуществляется более 20 000 вызовов СМП по поводу ГК. Причиной высокой частоты вызовов бригад СМП, в большинстве случаев, является неадекватная терапия АГ [1, 11]. По данным ННПОСМП 50-70% пациентов, обращавшихся по поводу ГК на СМП, постоянно не принимают антигипертензивных препаратов. Те же пациенты, которые используют плановую антигипертензивную терапию, преимущественно пользуются малоэффективными и не рекомендуемыми в настоящее время препаратами (клонидин, резерпинсодержащие средства, комбинированные препараты по типу кристепина, короткодействующие средства, имеющие синдром отмены и др.) [3]. Отсутствие мотивации у пациентов к постоянной терапии связано с недостаточностью имеющейся информации о своем заболевании, отсутствием навыков самоконтроля, элементарной грамотности в приеме лекарств в сочетании с неудовлетворительным качеством амбулаторного наблюдения за данной категорией пациентов [12].

Цель исследования

Установить эффективность внедрения стандартов лечения гипертонических кризов на догоспитальном этапе путем комплексного клинико-экономического анализа.

Материалы и методы 

Исследование было проведено на базе станции скорой медицинской помощи г. Ярославля и научно-практического центра клинической фармакологии Ярославской государственной медицинской академии.

Результаты работы основаны на данных комплексного обследования и ана­лиза карт вызовов 400 больных АГ I-III степени, риска 1-4 (по классификации ВОЗ/МОАГ 2004), гипертонический криз (осложненный и неосложненный – по классификации JNS YII, 2003): ретроспективной и проспективной популя­ции (группы А и Б).

Из 400 пациентов 300 входили в ретроспективную часть исследования – группа А (проводился анализ карт вызовов за период весна 2003 – весна 2005 гг.), 100 – в проспективную – группа Б (обратившиеся на ССМП г. Ярославля за период осень 2005 – весна 2006 года). Средний возраст пациентов группы А составил 66,38±0,16, группы Б – 62,47±0,48 лет, средняя длительность заболевания – 15,31±1,2 и 14,22±3,5 лет, соответственно.

Критериями включения в исследование служили: больные гипертонической болезнью (ГБ) I-III степени, риска 1-4, обратившиеся по поводу гипертонического криза (осложненного или неосложненного) в возрасте от 18-75 лет на ССМП г. Ярославля. Критериями исключения являлись: возраст старше 75 лет, симптоматические АГ, дисциркуляторная энцефалопатия II-III, отсутствие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Большинство пациентов были осведомлены о наличии у них АГ; впервые выявленная АГ диагностирована только у 4% больных. У 15% больных (61 пациента) имела место АГ 1-й, у 37% (147 пациента) – 2-й, у 39% (156 пациентов) – 3-й степени тяжести и у 9% (36 пациентов) – ИСАГ (изолированная систолическая артериальная гипертензия) согласно классификации ВНОК (2004 г.) по уровню АД. Осложненные ГК составили 32% (128 пациентов) от общего числа больных.

Все пациенты заполняли специальный опросник, в котором оценивался их образ жизни, наличие факторов риска, характер и регулярность проводимой терапии, оценка самочувствия по 100-миллиметровой шкале и шкале SF-36 (показатели физического и психологического самочувствия по оценке самих больных), а также степень удовлетворенности имеющейся медицинской помощью и качеством лечения. Использовались следующие методы фармакоэкономического анализа: анализ «затраты-эффективность» и анализ «затраты-полезность» в зависимости от соответствия стандартам лечения, ABC и VEN-анализ лекарственных препаратов, используемых для лечения ГК) [6].

Все вычисления производились на персональном компьютере по программе БИОСТАТИСТИКА в Windows. Данные в таблицах приводятся в виде M±m. Для межгрупповых сравнений использовался критерий t Стьюдента и критерий t Стьюдента с поправкой Бонферрони. Различия считали достоверными при р<0,05. Использовался также Хи-квадрат.

Результаты

При проведении фармакоэкономического анализа был использован критерий «затраты-эффективность» (СЕА – cost effectiveness analysis). Соотношение «затраты-эффективность», показывающее стоимость достижения желаемого результата, рассчитывается по формуле СЕА=С/Еf, где «СЕА» показывает стоимость лекарственных средств на единицу эффективности, «С» – средняя стоимость лечения (стоимость медикаментов + стоимость повторных вызовов бригад СМП, стоимость каждого вызова принята за 820 руб.). «Ef» – эффективность лечения (вероятность достижения положительного результата по выбранному критерию эффективности). В качестве положительного результата было выбрано снижение АД на 20-25%. Учитывались цены и лекарственные препараты в рублях на октябрь 2006 г.

Как видно, в табл. 1, затраты на единицу эффективности (по достижению целевого АД) при использовании каптоприла составили 0,035 руб., нифедипина – 0,2 руб., метопролол – 0,017 руб., дибазола – 0,23 руб., клонидина – 1,89 руб., сернокислой магнезии – 1,14 руб., фуросемида – 0,22. С экономической точки зрения применение пероральных антигипертензивных препаратов более выгодно (особенно каптоприла и метопролола), к тому же наибольшее количество повторных вызовов и побочных эффектов после применения инъекционных АГП, в конечном итоге приводит к значительному увеличению затрат на лечение.

Таблица 1. Фармакоэкономический анализ применения различных антигипертензивных препаратов на догоспитальном этапе

Примечание.* – критерий эффективности лечения – снижение АД на 20-25%; ** – p<0,05 подсчеты произведены методом Хи-квадрата.

Интересным представляется изучение полезности препаратов различных групп для больных с АГ. Рассчитан коэффициент «затраты-полезность (утилитарность)»: CUR=DC/Ef, где CUR – соотношение «затраты-полезность (утилитарность)», DC – прямые затраты, Ef – эффективность лечения. За единицу «полезности» («утилитарности») было принято изменение (в %) оценки пациентами по 100-мм шкале своего КЖ, где 0 – самое плохое самочувствие, 100% – самое лучшее.

С использованием формул для расчета показателя утилитарности было получено, что CURКаптоприл=0,08, CURМетопролол=0,04, CURНифедипин=0,40, CURДибазол=0,54, CURФуросемид =0,56, CURМагнезия=3,11, CURКлофелин=4,98 (табл. 2).

Таблица 2. Коэффициент «затраты-утилитарность», 100-мм шкала

Примечание. * – p<0,05 подсчеты произведены методом Хи-квадрата.

Наиболее экономически приемлемым с учетом коэффициента «затраты-полезность» по 100-мм шкале является метопролол, на втором месте – каптоприл, наименее выгодно применение клофелина и сернокислой магнезии. 

На рис. 1 показано процентное распределение назначения антигипертензивных средств в реальной практике лечения гипертонических кризов в г. Ярославле в 2007 г.

Рис. 1. Частота применения антигипертензивных препаратов: реальная практика лечения гипертонических кризов (Ярославль, 2007)

ABC-анализом называется метод оценки рационального использования денежных средств по трем группам (классам) в соответствии с их фактическим потреблением за предыдущий период. В приложении к сфере лекарственного потребления препараты систематизируются на три класса (A, B, C). ABC-анализ позволяет определить наиболее назначаемые и «затратные» препараты. VEN-анализ позволяет определить приоритетные лекарственные препараты в соответствие с международной практикой их деления на жизненно важные (Vital или V), необходимые (Essential или E) и второстепенные (Nonessential или N) [7].

По результатам комплексного обследования и ана­лиза карт вызовов 400 больных (рис. 1) определяем наиболее назначаемые и «затратные» препараты. Как видно, из таблиц 3 и 4 в обеих группах наиболее «затратными» препаратами были дибазол и фуросемид, что связано с высокой частотой их назначения и относительно высокой стоимостью. Однако в группе Б, где лечили соответственно стандартам также широко использовались каптоприл, глицин, а в группе А (реальная практика лечения ГК) анальгин, но-шпа и димедрол, которые, не являясь АГП принесли, лишние расходы лечебному учреждению. По результатам VEN анализа средства ЛУ расходовались более рационально в группе, где лечили в соответствие стандартам лечения ГК.

Таблица 3. ABC и VEN-анализ лекарственных препаратов, используемых для лечения гипертонических кризов в группе А (реальная практика лечения гипертонических кризов)

Таблица 4. ABC и VEN-анализ лекарственных препаратов, используемых для лечения гипертонических кризов в группе Б (соответствие стандартам лечения)

Выводы 

1. По данным анализа «затраты-эффективность» и «затраты-полезность», у пациентов с гипертоническими кризами с точки зрения антигипертензивной эффективности наиболее предпочтительной является терапия пероральными АГП: в большей степени каптоприла и метопролола, в меньшей нифедипина. Назначение метопролола и каптоприла экономически приемлемо для адекватного снижения АД на догоспитальном этапе.
2. По результатам ABC/VEN анализа наиболее «затратными» препаратами были дибазол и фуросемид, что связано с высокой частотой их назначения и относительно высокой стоимостью, а в группе А (реальная практика лечения ГК) анальгин и димедрол, которые, не являясь АГП, принесли лишние расходы лечебному учреждению. По результатам VEN анализа средства лечебного учреждения расходовались более рационально в группе, где лечили в соответствие стандартам лечения ГК. Внедрение стандартов лечения ГК на этапе скорой медицинской помощи приводит к уменьшению экономических затрат лечебного учреждения.