Preview

Качественная клиническая практика

Расширенный поиск

Диагностическая и лечебная артроскопия при ревматических поражениях крупных суставов

Полный текст:

Аннотация

Одной из важнейших проблем современной артро­логии и ревматологии является ранняя диагностика артритов. Общепризнанная в настоящее время такти­ка - как можно более раннее начало лечения, влияю­щее на дальнейшее течение заболевания. Однако ран­ние проявления могут быть не типичны и не удовлет­ворять диагностическим критериям, что не позволяет выработать адекватную тактику дальнейшего лечения.

В качестве характерного примера можно привес­ти ситуацию дебюта ревматоидного артрита (РА) в виде моно- или олигосиновита. По данным различ­ных авторов, от 7 до 48% дебютов РА приходится на моно- или олигосиновиты крупных суставов, преиму­щественно коленных, когда типичный ревматоидный суставной синдром развивается несколькими меся­цами или годами позже начала заболевания. Не ме­нее показателен моно- или олигоартрит в дебюте псориатической артропатии (ПА) в нередких случаях от­сутствия кожного псориаза. Упорный рецидивирую­щий моносиновит коленного сустава может указы­вать на наличие ранней стадии синовиального хондроматоза. Данный ряд примеров может быть продол­жен. Важно, что подобный моно- или олигосиновит клинически не имеет специфических черт дебютиру­ющего заболевания.

Для цитирования:


Лялина В.В., Лазко Ф.Л., Сторожаков Г.И. Диагностическая и лечебная артроскопия при ревматических поражениях крупных суставов. Качественная клиническая практика. 2002;(1):106-114.

For citation:


., ., . . Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2002;(1):106-114. (In Russ.)

Одной из важнейших проблем современной артро­логии и ревматологии является ранняя диагностика артритов. Общепризнанная в настоящее время такти­ка - как можно более раннее начало лечения, влияю­щее на дальнейшее течение заболевания. Однако ран­ние проявления могут быть не типичны и не удовлет­ворять диагностическим критериям, что не позволяет выработать адекватную тактику дальнейшего лечения.

В качестве характерного примера можно привес­ти ситуацию дебюта ревматоидного артрита (РА) в виде моно- или олигосиновита. По данным различ­ных авторов, от 7 до 48% дебютов РА приходится на моно- или олигосиновиты крупных суставов, преиму­щественно коленных, когда типичный ревматоидный суставной синдром развивается несколькими меся­цами или годами позже начала заболевания. Не ме­нее показателен моно- или олигоартрит в дебюте псориатической артропатии (ПА) в нередких случаях от­сутствия кожного псориаза. Упорный рецидивирую­щий моносиновит коленного сустава может указы­вать на наличие ранней стадии синовиального хондроматоза. Данный ряд примеров может быть продол­жен. Важно, что подобный моно- или олигосиновит клинически не имеет специфических черт дебютиру­ющего заболевания.

Располагая неоднозначной клинической картиной и сомнительными данными лабораторных исследова­ний при синовите неясного генеза, врач вынужден ме­сяцами, а порой и годами наблюдать пациента, ожи­дая, когда болезнь примет оформленные очертания.

В этой связи особую актуальность приобретает возможность изучения синовиальной оболочки, из­менения которой при ряде заболеваний весьма спе­цифичны, несмотря на отсутствие типичной клини­ческой картины. До недавнего времени образцы си­новиальной оболочки для исследований могли быть получены либо интраоперационно, либо с помощью чрескожной слепой биопсии. Информативность последней была подвергнута сомнению еще Forestier в 1932 г. Однако данный метод оставался практичес­ки безальтернативным долгие десятилетия. Появление артроскопии сделало возможным разработку ка­чественно новых путей синовиальной диагностики артритов.

Внедренная в медицинскую практику в конце 60-х гг., артроскопия немедленно завоевала призна­ние во всем мире. Уже в 70-80 гг. появляется ряд фун­даментальных руководств по артроскопии и начина­ется активная публикация работ научного и практи­ческого свойства. В нашей стране артроскопическое оборудование появилось в середине 70-х гг., однако широкое распространение артроскопии происходит лишь в настоящее время.

В современной клинической практике артроскопия выполняется с помощью артроскопов 30-, реже 70-гра­дусного обзора, соединяемых с видеокамерой. Изобра­жение транслируется на монитор с 20-кратным увели­чением. Используемый холодный свет передается от источника по световодам. В настоящее время артроскопия проводится почти исключительно на водной сре­де, создаваемой с помощью ирригационной системы. Для выполнения внутрисуставных манипуляций при­меняется набор инструментов. Для введения в полость сустава оптической, ирригационной систем и инстру­ментария используют 2-3 стандартных доступа через разрезы 0,5 см. Наиболее популярны проводниковая или местная внутрисуставная анестезия. Различные диаметры артроскопов позволяют проводить эндоско­пию суставов различного размера: коленных, плечевых, голеностопных, локтевых, лучезапястных, височно- нижнечелюстных.

Показаниями для диагностической и оперативной артроскопии являются любые острые и хронические заболевания и травмы суставов. Абсолютными проти­вопоказаниями являются костный анкилоз, обширные травмы и разможжения, относительным - гнойничко­вые высыпания и инфицированные раны в области артроскопических входов.

Областью преимущественного применения артроскопии остается травматология. Возможность визуали­зации 90-95% полости сустава, установления 100% ди­агноза различных повреждений внутрисуставных структур за 5-10 мин, проведения большого спектра мало­травматичных и высокоэффективных операций и крат­чайший реабилитационный период - лишь основные достоинства этого метода.

Применению артроскопии при ревматических пора­жениях суставов исторически уделялось гораздо меньше внимания, что в немалой степени связано с традицион­ным консерватизмом ревматологии. Исключение со­ставляет деформирующий остеоартроз, хирургическим лечением которого с помощью артроскопии занимались травматологи-ортопеды. Именно благодаря артроскопии за последние годы сформирован принципиально новый подход к вопросам диагностики и лечения патологии внутрисуставного хряща.

Ревматологов артроскопия привлекала также и воз­можностью изучения макроскопической картины си­новиальной оболочки in vivo при большом увеличении с целью выявления патогномоничных признаков раз­личных заболеваний. Результаты предпринятых немно­гочисленных исследований определили разделение рев­матических поражений суставов на абсолютно диагно­стируемые с помощью артроскопии и те, при которых артроскопия вносит определенный, но не определяю­щий вклад в диагноз. Так, например, артроскопия еди­ногласно признана методом универсальной диагности­ки поражений синовиальной оболочки опухолевой при­роды: виллезонодулярного синовита, хондроматоза, синовиомы и др., а также при охронозе и туберкулез­ном поражении сустава.

Большинство авторов сходятся во мнении, что при микрокристаллических синовитах артроскопия позво­ляет лишь установить наличие отложений кристаллов в полости сустава, но не идентифицирует их визуаль­но, без дальнейшей микроскопии артроскопически полученного биоптата.

Что касается патогномоничных артроскопических признаков таких заболеваний, как РА, ПА, болезнь Рейтера (БР), болезнь Бехтерева (АС), то в настоящее время единого суждения среди исследователей не су­ществует. По результатам артроскопического исследо­вания коленных суставов больных РА с различной дав­ностью заболевания, рядом авторов были выделены та­кие признаки, как выраженная гиперемия, гипертро­фия и полипообразная форма ворсин, наложения фиб­рина, наличие паннуса, разнообразие форм ворсин и образование инвазивного сосудистого паннуса и кра­евых эрозий суставного хряща. Л.В.Лучихиной (1985) рассматривает артроскопические признаки РА в зави­симости от длительности заболевания. Помимо гипе­ремии, отека и фибриновых наложений при длитель­ности заболевания до одного года автор указала на на­личие большого количества длинных тонких ворсин с резко обозначенным сосудистым рисунком и отсут­ствие паннуса и эрозий. При длительности заболева­ния от 1 года до 5 лет отмечались наличие конических, вторичных и восковидных ворсин, частая встре­чаемость паннуса и эрозий хряща. В группе с длитель­ностью заболевания более 5 лет автор обратила вни­мание на преобладание фиброза синовиальной обо­лочки. При ПА описано сочетание мелких и гиперт­рофированных ворсин листовидной остроконечной или разветвленной формы, участков своеобразного разрыхления синовиальной оболочки, небольшого количества паутинообразных или рыхлых отложений фибрина, очагово располагающийся, неивазивный паннус в 25% случаев. Кроме того, в ряде случаев так­же наблюдался фиолетовый оттенок гиперемии. При АС и БР исследователями было отмечено сочетание мелких соскообразных ворсин с крупными полиповидными, умеренную гипертрофию синовиальной оболочки, скудные отложения фибрина и частая встре­чаемость фиолетового оттенка гиперемии. Авторы пришли к выводу, что артроскопическая картина при АС БР в целом весьма схожа с таковой при ПА. В дру­гих исследованиях при БР была описывана гладкая оболочка с наложениями фибрина в виде сгустков.

Таким образом, ряд авторов, несмотря на разли­чия в суждениях о наиболее характерных артроскопических признаках РА, ПА, АС и БР, приходят к выводу о принципиальной возможности артроскопической дифференциальной диагностики данных за­болеваний. В то же время существует мнение, что артроскопия не имеет самостоятельного значения в диагностике воспалительных заболеваний суставов. Некоторые авторы придерживаются точки зрения, что качественных артроскопически определяемых отличий между изменениями синовиальной оболоч­ки при ревматических, посттравматических и вторич­ных, обусловленных деформирующим остеоартрозом синовитах не существует.

Если самостоятельная диагностическая значимость артроскопии остается предметом дискуссий, то возмож­ность выполнения под артроскопическим контролем прицельной биопсии синовиальной оболочки с последу­ющим гистологическим изучением трудно переоценить. Особое значение возможность изучения биоптата при­обретает в случаях указанных синовитов, для которых в настоящее время не описаны четкие артроскопические диагностические признаки.

Низкая информативность метода чрескожной слепой биопсии (ЧСБ) обусловлена не только несовершенством технологии, но и известной неравномерностью и вари­абельностью распределения патологических изменений синовиальной оболочки в пределах одного сустава. Wysocky и Brinkhous (1972) при РА отмечали преобла­дание сосочковой гиперплазии и лимфоплазмоцитарной инфильтрации в ареолярной и адипозной областях синовиальной оболочки, а в фиброзных областях - пре­обладание фибриновых наложений и нейтрофильной инфильтрации. Haas (1987) пришел к выводу о несоответствии данных слепой биопсии клиническому диаг­нозу. Внедрение артроскопии принесло новые доказа­тельства несостоятельности ЧСБ.

При изучении артроскопической картины РА иссле­дователи в ряде случаев наблюдали нормальную сино­виальную оболочку в полости верхнего заворота колен­ного сустава (области, где чаще всего производится ЧСБ!) при наличии выраженных изменений в других областях сустава, а также чередование участков с выра­женными изменениями и малоизмененных, наличие наибольшей выраженности изменений в прилежащих к хрящу участках синовиальной оболочки.

Таким образом, преимущество артроскопии зак­лючается не только в возможности изучения макро­скопической картины изменений синовиальной обо­лочки in vivo, но и осуществления прицельной био­псии наиболее измененных и информативных участ­ков для последующего гистологического исследова­ния. Комплексный анализ получаемых данных спо­собен оказать существенную помощь в установлении диагноза.

С 1997 г. в Медсанчасти ЗИЛ применяются совре­менные артроскопические методики при различных ревматических поражениях коленного, плечевого, лок­тевого и голеностопного суставов. Используется артрос- копическая техника корпорации STRYKER (USA).

Артроскопическая картина и гистологическое ис­следования прицельно полученного биоптата сино­виальной оболочки позволили нам установить диаг­ноз и определить тактику дальнейшего лечения в 69 случаях моно- и олигосиновита указанных суставов неясного генеза. В 23 клинически неясных случаях был установлен диагноз РА, в 6 - реактивного постин­фекционного синовита, в 18 - неспецифического синовита на фоне поражения хряща различного генеза, в 7 - подагрической артропатии, в 5 - ПА, в 3 - хонд- рокальциноза, в 3 - истинного хондроматоза и в 3 случаях - виллезо-нодулярного синовита. В 1 случае мы наблюдали сочетание ревматоидоподобных изме­нений, очагового виллезо-нодулярного синовита и хондрокальциноза в одном суставе.

Изучая изменения синовиальной оболочки, мы оценивали гиперемию и сосудистый рисунок, гипер­плазию, гипертрофию ворсин, характер синовиаль­ной среды и отложений фибрина по разработанной нами 4-балльной системе. В наших наблюдениях все артроскопические исследования обязательно допол­нялись гистологическим изучением прицельно полу­ченного биоптата. Это касалось даже тех случаев, ког­да артроскопическая картина не вызывала сомнений в диагнозе.

Истинный хондроматоз был установлен нами артроскопически в 3 случаях неясного синовита колен­ных и локтевого суставов у разных пациентов. Изме­нения собственно синовиальной оболочки в наших наблюдениях были неспецифичны, но наличие мно­жества хондромных телец позволяло однозначно ус­тановить диагноз (рис. 1). Интересно, что в 1 случае, касающемся хондроматоза коленного сустава, артроскопия была выполнена дважды с интервалом в один год. При первичной артроскопии было отмече­но обильное равномерное отложение рентгенонегативных хондромных телец на синовиальной оболоч­ке, плотно сросшихся с последней. При повторной артроскопии через год хондромные тельца уже сво­бодно располагались в полости сустава, формой, раз­мерами и консистенцией напоминая разваренный рис. Таким образом, нам удалось проследить есте­ственное течение данного заболевания. Хондроматоз является одним из тех заболеваний, при которых артроскопия имеет очень большую диагностическую, но низкую лечебную ценность. Хондромные тельца могут быть полностью удалены в процессе санации с помощью промывной системы (в нашем случае это заняло около 1 ч при обычной длительности санации 20-30 мин), однако вскоре, как известно, они образуются вновь.

При виллезо-нодулярном синовите (ВНС) гиперпла­зия синовиальной оболочки наиболее выражена и зна­чительно затрудняет осмотр полости сустава. Ворси­ны претерпевают неравномерную гипертрофию, дос­тигая больших размеров, часто имеют неправильную форму и уродливый вид. Отложений фибрина не от­мечается. Характерный рисунок новообразованных патологических сосудов и ржавый цвет синовиальной оболочки, обусловленный частыми кровоизлияниями, позволяет установить диагноз без проведения гисто­логического исследования (рис. 2).

Как правило, клиническим ключом к данному ди­агнозу является наличие часто рецидивирующего ге­мартроза. ВНС встретился нам в трех случаях. В двух случаях у больных имелась клиника рецидивирующего гемартроза на протяжении 2 лет. В одном случае пред­ставленные изменения синовиальной оболочки яви­лись артроскопической находкой у пациентки с кли­нической картиной деформирующего остеоартроза ко­ленного сустава и выраженными явлениями реактив­ного синовита при отсутствии гемартроза в анамнезе с длительностью заболевания 5 лет.

К заболеваниям, абсолютно диагностируемым с по­мощью артроскопии, можно также отнести микрокрис­таллические артропатии. В противоположность мнению о том, что при артроскопии возможна лишь констата­ция наличия кристаллов в полости сустава, а верифи­кация их невозможна без дополнительного гистологи­ческого исследования биоптата, мы выделили ряд артроскопических признаков, позволявших дифференци­ровать подагрическую артропатию от хондрокальциноза. Диагноз подтверждался гистологическим исследо­ванием артроскопически полученных биоптатов.Так, для подагры весьма характерны вид, физические свой­ства и расположение кристаллов урато.

Наш опыт включает 13 случаев артроскопии колен­ного и голеностопного суставов, выполненной по по­воду подагрической артропатии. Из них в 7 случаях ди­агноз подагры был поставлен артроскопически при кли­ническом диагнозе моносиновита неясного генеза.

Артроскопический осмотр полости сустава при по­дагре выявляет отложения уратов, которые на сино­виальной оболочке располагаются диффузно в виде мелкоточечных бляшек ярко-белого цвета, выступа­ющих над поверхностью (рис. 3). На суставном хря­ще отложения имеют аналогичный вид, но, как пра­вило, более обширны, располагаются также диффузно, при многолетней длительности заболевания мо­гут практически сплошным слоем покрывать сустав­ную поверхность (рис. 4). Ураты также могут распо­лагаться в краевых отделах менисков. Отложения уратов имеют довольно мягкую консистенцию и не про­никают в глубь суставного хряща, что определило методику выполняемой нами лечебной артроскопии при данном заболевании. Также конгломераты крис­таллов уратов могут достигать сравнительно больших размеров и располагаться в полости сустава в виде свободных внутрисуставных тел.

Интересно, что с увеличением продолжительности заболевания увеличивается площадь отложений на су­ставном хряще, в то время как вид отложений на сино­виальной оболочке остается постоянным - мелкоточеч­ным. Вероятно, это объясняется механизмом накопле­ния уратов в суставе посредством фильтрации мочевой кислоты из крови при образовании синовиальной жид­кости. По-видимому, отложения уратов на синовиаль­ной оболочке являются процессом постоянным и ди­намическим, в то время как суставной хрящ - конечная стадия внутрисуставного движения.

В остальном изменения синовиальной оболочки в наших наблюдениях были представлены выраженной бессосочковой гиперплазией, порой затрудняющей ви­зуализацию. Отмечалась насыщенная гиперемия с не­четким сосудистым рисунком. Суставной хрящ, если не поражен возрастными или посттравматическими деге­неративными изменениями, претерпевал тотальную хондропатию, одинаково выраженную на участках, не­сущих отложения и свободных от последних. На осно­вании наших наблюдений мы предполагаем, что подаг­рическое поражение способствует дегенерации сустав­ного хряща, но не является ее определяющим факто­ром. По-видимому, степень хондропатии не определя­ется длительностью заболевания.

При хондрокальцинозе отложения кристаллов пирофосфатов кальция располагаются также диффузно, но в отличие от подагры в виде мелкоточечных высыпа­ний ярко-белого цвета и исключительно на суставном хряще и менисках (рис. 5). Из них выступающие над поверхностью как бы врастают в толщу хряща, а распо­лагающиеся более глубоко обнажаются при отслойке (шейвировании) хряща. Данные отложения имеют весьма плотную консистенцию и как самостоятельные образования не поддаются удалению с помощью шейверной фрезы, но могут быть частично удалены в про­цессе обработки хряща шейвером, если таковая прово­дится по поводу хондропатии. По внешнему виду отло­жения пирофосфатов кальция могут быть очень схожи­ми с отложениями уратов. В наших наблюдениях визу­альное отличие заключалось в том, что отложения кальциевых солей никогда не располагались на синовиаль­ной оболочке и не образовывали сплошных полей на хряще даже при многолетней длительности заболева­ния. Изменения синовиальной оболочки при данном заболевании неспецифичны, схожи с таковыми при деформирующем остеоартрозе. При реактивном синовите отмечаются умеренная гиперплазия синовиальной оболочки преимущественно в переднебоковых отделах, небольшое количество мелких нитевидных ворсин, ди­строфически измененные участки.

Хондрокальциноз встретился нам в целом в 7 слу­чаях при артроскопии коленного сустава. Из них в 3 случаях артроскопия была выполнена по поводу моносиновита неясного генеза, позволив установить диаг­ноз реактивного синовита на фоне псевдоостеоартрозного варианта хондрокальциноза, а в 4 случаях отложе­ния пирофосфата явились артроскопической находкой.

Дифференциальная диагностика как артроскопических, так и гистологических изменений синовиаль­ной оболочки при раннем РА, ПА и реактивных постин­фекционных синовитах остается весьма актуальным и активно дискутируемым вопросом.

Так, при РА с длительностью заболевания 1-3 года мы отмечали массивную сосочковую гиперплазию умеренно гиперемированной синовиальной оболоч­ки, немногочисленные отложения фибрина в виде хлопьев. Синовиальная оболочка, несмотря на выра­женную гиперплазию, не затрудняла визуализацию. Интересно отметить, что гипертрофированные вор­сины имели порой гигантские размеры, достигая в высоту 12 мм. Ширина их составляла не более 1/5 высоты, верхушки округлые, гиперемия распределя­лась равномерно, сосудистый рисунок нечеткий, од­нако прослеживался равномерно (рис. 6). Артроскопически в коленном суставе мы наблюдали образо­вание паннуса, который при такой длительности за­болевания распространялся не более чем на 1/6 по­верхности мыщелков голени (рис. 7).

Известные трудности дифференциального диагно­за и очень похожие макроскопические изменения от­мечались при реактивных синовитах хламидийной эти­ологии. Единственным артроскопически выявляемым отличием в наших наблюдениях являлось отсутствие паннуса при длительности заболевания более года.

При более поздней стадии РА артроскопическая картина имеет особенности, о которых будет сказано далее.

В 5 случаях моносиновита коленного сустава дли­тельностью от 2 мес. до 5 лет на основании артроскопической картины и гистологического исследования прицельно полученного биоптата нам удалось уста­новить диагноз ПА. При этом у 2 пациентов имелась многолетняя ремиссия кожного псориаза. Артроскопически мы отмечали умеренную гиперплазию синови­альной оболочки, чередование участков гипертрофии ворсин и своеобразных разрыхленных свободных от ворсин участков. Массивно гипертрофированные ворсины имели не только большую высоту (до 7 мм), но и очень большую ширину (до 1/2 высоты) и тол­щину, отчетливо расширяясь к середине и сужаясь к верхушке, приобретавшей своеобразную остроконеч­ную форму. Встречались также плоские листовидные ворсины. Характерен оттенок гиперемии - равномер­ный сиреневый или густой фиолетовый с непрослеживающимся сосудистым рисунком (рис. 8). В верх­нем завороте мы обнаружили единичные, мелкие хло­пья фибрина.

Следует отметить, что в 1 случае мы наблюдали из­менения синовиальной оболочки, которые в совокуп­ности в клиническими данными склонны были расце­нивать как реактивный постиерсиниозный синовит, однако гистологическое изучение выявило типичную картину псориатического поражения.

Артроскопия позволяет также выполнить ряд лечеб­ных мероприятий при ревматических поражениях сус­тавов. Проведение артроскопии на водной среде по ирригационному принципу создает возможность осу­ществления ряда лечебных манипуляций. В противо­положность пункции и промыванию сустава посред­ством последовательного нагнетания и эвакуации ра­створа с помощью шприца артроскопия позволяет наи­более адекватно, под визуальным контролем осуще­ствить санацию сустава с использованием больших объемов жидкости и ирригационной системы с отто­ком.

Лечебный эффект ирригации сустава несколькими литрами стерильного физраствора при различных рев­матических поражениях был описан многими автора­ми. При РА, деформирующем остеоартрозе, микрокри­сталлических артропатиях и других хронических арт­ритах результатом артроскопической ирригации яви­лись уменьшение или прекращение болей в суставе, уменьшение дефигурации сустава, увеличение объема движений, улучшение общего самочувствия пациентов. Указанные клинические эффекты позволяют умень­шить потребность в противовоспалительных препара­тах и повысить эффективность последующих лечебных мероприятий (в частности, внутрисуставных введений стероидов).

Достигаемое ирригацией полное удаление патоло­гического материала - фибрина, хрящевого детрита, обладающего антигенными свойствами, а также цитокинов, ферментов, свободных кислородных радика­лов, иммунных комплексов выдвигается в качестве па­тофизиологического обоснования наблюдаемых кли­нических эффектов. Ревматические заболевания с этой точки зрения также можно разделить на те, при которых лечебная артроскопия малоэффективна (хондрокальциноз, ВНС, истинный хондроматоз, охроноз), и те, при которых применение артроскопии приводит к выраженному клиническому эффекту, не дос­тупному лекарственным средствам.

Наиболее яркими примерами таких заболеваний являются подагрическая артропатия и РА с давностью заболевания от 2 лет.

При подагре специфическая антиподагрическая ме­дикаментозная терапия позволяет в известной степени предотвратить новые отложения уратов в полости сус­тава, однако не способна воздействовать на уже имею­щиеся.

При выполнении санационной артроскопии по по­воду подагры мы использовали стандартную артроскопическую шейверную установку, рабочей частью ко­торой является вращающаяся фреза, представляющая собой полый металлический цилиндр с конусообраз­ным «бреющим» элементом. Данная установка ис­пользуется в артроскопической практике для обработ­ки суставного хряща и удаления патологических тка­ней. Благодаря описанным физическим свойствам, слой уратов легко отделялся от суставного хряща с помощью шейверной фрезы, напоминая осыпающу­юся штукатурку. Отделенные конгломераты уратов тут же удалялись промывной системой (рис. 9). Таким об­разом, удавалось максимально удалить отложения, покрывавшие суставной хрящ. Санация дополнялась промыванием сустава несколькими литрами стериль­ного физиологического раствора. На проведение са­нации требовалось около 30 мин.

Отчетливый клинический эффект начинал прояв­ляться уже через 6-8 ч после артроскопической сана­ции и выражался в значительном уменьшении воспа­лительных явлений, уменьшении или полном купиро­вании болевого синдрома, значительном увеличении объема движений в суставе и, таким образом, сниже­нии класса функциональной недостаточности. Одно­временно все больные получали адекватное специфи­ческое антиподагрическое медикаментозное лечение. Следует отметить, что эффективность нестероидных противовоспалительных средств значительно повыси­лась, при существенно меньших дозах, после проведе­ния артроскопической санации.

При РА с давностью заболевания от 3 до 15 лет нами было выполнено 13 лечебных артроскопий: 11 на ко­ленном суставе, 1 на плечевом суставе и 1 на локтевом суставе.

Наиболее показательными, на наш взгляд, яв­ляются изменения, наблюдаемые в коленном суставе. Первоначальная визуализация сустава очень затруд­нена из-за обильных отложений организовавшегося фибрина (рис. 10). Как правило, в верхнем завороте фибрин располагается в виде крупных хлопьев, а в области межмыщелковых сочленений - в виде тяжей, служащих, очевидно, своеобразным каркасом для пос­ледующего фиброзного анкилоза. Кроме того, обиль­ные отложения фибрина обусловливают низкий эф­фект внутрисуставных введений стероидов, так как последние просто не достигают синовиальной оболоч­ки. При такой длительности заболевания с помощью артроскопии мы выполняли ряд лечебных задач. От­ложения фибрина удалялись из полости сустава с по­мощью шейверной фрезы, в результате чего достига­лась полная визуализация полости (рис. 11, 12). Си­новиальная оболочка представляла собой неравномер­но гиперплазированную ткань, сочетающую участки сосочковой гипертрофии и склероза. В наших наблю­дениях паннус не распространялся более чем на 1/3 ширины мыщелков голени, как бы поглощая менис­ки. В 3 случаях с длительностью заболевания не менее 10 лет мы обнаружили полностью поврежденную пе­реднюю крестообразную связку при отсутствии ука­заний на травму в анамнезе. Вероятно, данное повреж­дение произошло в результате дегенерации вследствие хронических воспалительных явлений в суставе. Хондропатия имела тотальный и достаточно равномерный характер. У пациентов молодого возраста хондропатия достигала не более I-II степени, несмотря на дли­тельность заболевания. У пожилых пациентов изме­нения суставного хряща имели скорее истинно артрозный характер.

Помимо удаления фибрина, при наличии соответ­ствующих изменений, проводилось также удаление отслоившихся участков хряща, шейвирование, резек­ция дегенеративно измененных менисков. Санация дополнялась промыванием сустава 6-8 л стерильно­го физраствора.

Клинический эффект отчетливо наступал через сут­ки после санации и выражался в значительном умень­шении или полном купировании болей в суставе, зна­чительном уменьшении явлений синовита, увеличении объема движений. Последнее, с нашей точки зрения, является наиболее значимым эффектом, свидетельству­ющим о возможности отдаления наступления анкило­за. Кроме того, противовоспалительный эффект ока­зался весьма длительным и стойким, позволив снизить дозу НПВС, а в ряде случаев - и базисных препаратов на срок от 3 до 7 мес. Также было отмечено значитель­ное повышение эффективности последующего внутри­суставного введения стероидов.

У 2 наших пациенток с ревматоидным полиартритом после санационной артроскопии обоих коленных суста­вов отмечалась ремиссия по всем пораженным суставам длительностью 5 и 7 мес. при сохраняющихся характе­ристиках базисной терапии. У обеих больных ремиссия проявлялась снижением активности с III до I степени у одной и до II степени у другой пациентки.

Таким образом, мы считаем, что при ревматических поражениях крупных суставов артроскопия предостав­ляет принципиально новые и эффективные диагности­ческие и лечебные возможности, которые в настоящее время остаются недооцененными.

Об авторах

В. В. Лялина
Кафедра госпитальной терапии №2 РГМУ, Москва Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, Москва
Россия


Ф. Л. Лазко
Кафедра госпитальной терапии №2 РГМУ, Москва Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, Москва
Россия


Г. И. Сторожаков
Кафедра госпитальной терапии №2 РГМУ, Москва Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, Москва
Россия


Для цитирования:


Лялина В.В., Лазко Ф.Л., Сторожаков Г.И. Диагностическая и лечебная артроскопия при ревматических поражениях крупных суставов. Качественная клиническая практика. 2002;(1):106-114.

For citation:


., ., . . Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2002;(1):106-114. (In Russ.)

Просмотров: 66


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2588-0519 (Print)
ISSN 2618-8473 (Online)