Preview

Качественная клиническая практика

Расширенный поиск

Анализ влияния на бюджет: принципы надлежащей практики. Доклад рабочей группы ISPOR по надлежащей практике анализа влияния на бюджет II, 2012 год

Полный текст:

Аннотация

Предпосылки: Анализ влияния на бюджет (Budget impact analysis, далее - BIA) является неотъемлемой частью комплексной экономической оценки интервенций в здравоохранении и всё чаще требуется финансовым органам, компенсирующим затраты на лечение пациентов (далее - регулятору), как для составления списков медицинских технологий, подлежащих компенсации, так и для утверждения документов на возмещение затрат. Цели. Целью этого доклада является представление обновленного методического руководства как для специалистов, выполняющих такого рода анализ, так и для пользователей отчетов выполненного анализа. Данное обновление стало необходимым отчасти из-за постоянного развития методов BIA, а отчасти из-за растущего к ним интереса, особенно на развивающихся рынках при решении вопросов ценовой политики в здравоохранении, доступности медицинской помощи и ее влиянии на здоровье населения. Методы. Рабочая группа была одобрена Советом ISPOR по принятию решений в области медико-санитарных исследований и утверждена его Правлением. Членами группы являлись опытные разработчики или пользователи BIA, работники научной сферы и промышленности, а также консультанты при правительствах, прибывшие из ряда стран Северной и Южной Америки, Океании, Азии и Европы. Рабочая группа ISPOR ходатайствовала о рецензировании доклада как группой внешних (основных) рецензентов, так и членами других подразделений ISPOR. Результаты. Рабочая группа высказалась в пользу того, что дизайн BIA новых вмешательств (интервенций) в сфере здравоохранения должен учитывать локальные особенности системы здравоохранения, возможную ограниченность доступа к медицинским технологиям, частоту использования и эффективность текущих (стандартных) и новых медицинских интервенций, делать поправку на ожидаемое внедрение новых интервенций. Ключевые элементы анализа включают в себя оценку размера исследуемой (целевой) популяции, используемого в настоящий момент набора лечебных вмешательств (стандартной терапии), а также изменения после возможного внедрения в практику нового вмешательства. Анализ должен учитывать любые ожидаемые изменения в расходах, связанных с состоянием больного. По возможности, расчеты BIA должны быть выполнены в виде простого калькулятора на базе Excel, чтобы регулятор не испытывал затруднений в их использовании. В тех случаях, когда изменения в размерах целевой популяции, сложная структура степеней тяжести состояния или методов лечения не могут быть достоверно отражены с помощью возможностей Excel-калькулятора, для оценки влияния на бюджет новой интервенции можно использовать когортные или субъектно-ориентированные модели, надлежащим образом учитывающие входящих и выходящих субъектов, а также тяжесть их состояния и объем требуемых вмешательств, на время горизонта моделирования. BIA должен использовать данные, отражающие стоимости, специфичные для каждой конкретной популяции, интересующей регулятора. Анализ чувствительности для альтернативных сценариев также должен исходить из интересов и перспектив регулятора. Валидизация модели должна включать как минимум оценку внешней валидности, совместно с регулятором, и проверку качества выполненных расчетов. Источниками информации для BIA служат опубликованные рандомизированные клинические испытания (РКИ), сравнительные исследования эффективности и безопасности стандартных и новых медицинских вмешательств. Остальные необходимые показатели можно получить непосредственно из статистик целевой популяции. Источниками информации могут являться опубликованные данные, общеизвестные локальные или национальные статистики, а также, в особых случаях, мнение экспертов. Отчет BIA должен предоставлять подробную информацию о значениях входных параметров и о самих расчетах так, чтобы этот анализ мог быть воспроизведен другим исследователем. Результаты BIA должны быть представлены в формате, удобном для восприятия регулятором. В готовом калькуляторе всегда должны представляться варианты различных ценовых категорий, которые можно произвольно включать или не включать в анализ. Заключение. Мы разработали рекомендации для структуры BIA, а также руководство по сбору и использованию данных и предлагаем общий формат выполнения отчета, который будет способствовать стандартизации и прозрачности анализа. Соблюдение этих принципов надлежащей научно-исследовательской практики не должно вытеснять существующие методы проведения BIA, но должно поддержать и усилить локальные руководства и рекомендации, а также послужить отправным пунктом для регулятора, в случае возникновения у него желания способствовать распространению методических руководств.

Для цитирования:


Sullivan S., Mauskopf J., Augustovski F., Caro J., Lee K., Minchin M., Orlewska E., Penna P., Barrios J., Shau W., Галанкин Т.Л., Мосикян А.А., Колбин А.С. Анализ влияния на бюджет: принципы надлежащей практики. Доклад рабочей группы ISPOR по надлежащей практике анализа влияния на бюджет II, 2012 год. Качественная клиническая практика. 2015;(2):104-118.

For citation:


Sullivan S.D., Mauskopf J.A., Augustovski F., Caro J.J., Lee K.M., Minchin M., Orlewska E., Penna P., Barrios J.R., Shau W., Galankin T.L., Mosikyan A.A., Kolbin A.S. Budget impact analysis: principles of good practice. Report of the ISPOR Working Group on Good Practices for Budget Impact Analysis II, 2012. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2015;(2):104-118. (In Russ.)

Предыстория создания рабочей группы ISPOR

Данный доклад рабочей группы ISPOR представляет собой новую редакцию доклада предыдущей рабочей группы по BIA, опубликованного в 2007 году [1]. Дополнения стали необходимы, отчасти, из-за всё возрастающего признания BIA как самостоятельной экономической экспертизы, а также из-за растущего к нему интереса, особенно на развивающихся рынках, связанного с ценовой доступностью медицинской помощи и ее влиянием на здоровье населения. Приведем перечень вопросов, рассматриваемых в этом дополненном докладе: 1) выбор схемы анализа, 2) оценка неопределенности, 3) оценка значений входных параметров, 4) возможно ли (и каким образом) согласовать структуру анализа и входных данных с дополнительным анализом эффективности затрат (cost-effectiveness analysis, CEA), 5) возможно ли оценить выгоды со стороны здоровья и со стороны затрат и 6) в каком виде лучше представить результаты регулятору. Доклад содержит примеры из литературных источников, а также из источников по BIA, размещенных в общем доступе в интернете.

Сопредседатели рабочей группы — Josephine A. Mauskopf и Sean D. Sullivan — в 2012 году были утверждены Советом Директоров ISPOR. Члены рабочей группы были приглашены сопредседателями для участия по совету и с разрешения Совета Директоров. Члены рабочей группы являются опытными разработчиками или пользователями BIA. Исходя из того, что целью этого доклада была разработка руководства по подготовке и представлению BIA, которое объединило бы разработчиков в области здравоохранения в глобальном плане, в рабочую группу были включены представители регуляторных органов из Северной Америки, Европы, Латинской Америки и Азии.

Рабочая группа провела организационную встречу вовремя 17 Ежегодной Международной встречи ISPOR в Вашингтоне и открытый форум на 18 Ежегодной Международной встрече ISPOR в Нью-Орлеане. До подготовки первого черновика дополненного доклада был произведен целенаправленный поиск по свежим публикациям BIA, для того чтобы оценить методы, встречающиеся в рецензируемых научных журналах. Были рассмотрены шаблоны и методы расчета затрат, руководства по отчетности, выпущенные Национальным Институтом Здоровья и Клинического Совершенствования Великобритании (NICE). Также был изучен опыт Академии Страховой Фармацевтики ISPOR (The Academy of Managed Care Pharmacy Format for Formulary Submission) и доклад Тайваньской Оценки Медицинских Технологий (Taiwan Health Technology Assessments). Были собраны опубликованные местные и национальные руководства, использованные впоследствии как справочные документы. Обсуждение основных принципов и идей в течение последующих месяцев проводилось посредством телефонных звонков и электронной переписки. Разделы доклада были подготовлены различными подразделениями рабочей группы, черновик готового доклада затем был проработан сопредседателями и вновь возвращен рабочей группе для рассмотрения. После этого состоялась очная встреча всех участников рабочей группы для обсуждения черновика и его редактирования перед отправкой на рецензию.

Предварительно была определена главная группа рецензентов, опытных в разработке и использовании BIA. У этой группы были испрошены комментарии перед отправкой черновика на более широкое обсуждение. После этого предварительного просмотра новый черновик, исправленный в соответствии с полученными комментариями, был подготовлен рабочей группой для более широкого рецензирования всеми членами ISPOR. В результате конечный доклад отражает вклад как главных, так и всех остальных рецензентов.

Введение

Определение и назначение

Регуляторные организации в области здравоохранения всё чаще обращаются к анализу влияния на бюджет (BIA) наряду с анализом эффективности затрат (CEA) во время работы над созданием списков и документов по возмещению затрат. BIA рассматривает ожидаемые изменения расходов системы здравоохранения после начала использования новых вмешательств (интервенций) при оказании медицинской помощи (рис. 1). BIA может использоваться при планировании бюджета или ресурсов, при этом возможно применение только BIA или BIA совместно с «встроенным» CEA.

Среди пользователей BIA могут быть как лица, управляющие бюджетом и планирующие его, к примеру, руководители государственных или региональных программ здравоохранения, программ индивидуального медицинского страхования, или организации доставки медицинского обеспечения, так и работодатели, напрямую оплачивающие услуги здравоохранения. Им всем необходима наглядно представляемая информация о финансовом влиянии введения в практику и распространения новых интервенций в медицине. Однако требования пользователей могут разниться в зависимости от интересующих их горизонтов времени и ценовых категорий.

Общие положения

Схема анализа для BIA была опубликована Mauskopf в 1998 г. [3] Позднее в свет вышли статьи, описывающие методологию BIA [4-8]. Начиная с 1990-х годов, большинство регионов мира, включая Австралию, Северную Америку (Канада и США), Европу (Англия и Уэльс, Испания, Бельгия, Франция, Венгрия, Италия и Польша), Южную Америку (Бразилия и Колубмия), Азию (Южная Корея, Тайвань и Тайланд) и Ближний Восток (Израиль), включили BIA в требования к доказательной базе при составлении национальных и местных формулярных списков и принятии решений о возмещениях. Кроме того, были разработаны специфические для каждой страны национальные руководства по построению и представлению BIA. В разделе «Дополнительные материалы / Supplementary Materials» по адресу http://dx.doi.org/10.1016/j.jval.2013.08.2291 в «Приложении А / Appendix A» можно найти примеры руководств для различных стран с прикрепленными URL-ссылками. Основной целью данного доклада было предоставление данных, необходимых для обновления национальных руководств по BIA в каждой стране.

Структура документа

Специалистами признается, что методы выполнения и представления отчетов BIA продолжают развиваться. Этот доклад освещает как области достигнутых соглашений, так и те сферы, где необходимо продолжение развития методологий. Руководство разделено на три основные части: 1) схема/план анализа 2) информационные ресурсы для входящих параметров и других данных 3) формат отчета.

Рекомендации для схемы/плана анализа

BIA – это способ объединения знаний, доступных на момент принятия решения о создании формулярного списка или покрытия затрат, в виде оценки наиболее вероятных финансовых последствий данного решения для системы здравоохранения. Учитывая локальный характер изучаемых систем и изменяющиеся потребности регуляторных органов, BIA не может дать единую оценку, пригодную для всех регуляторов. Вместо этого, целью BIA является обеспечение валидной схемы анализа – «модели» – которая позволит пользователям, используя свои входные значения, видеть финансовую оценку, соответствующую местной обстановке. Таким образом, результаты BIA должны отражать конкретные сценарии, основанные на специфических локальных допущениях и входных данных, применимых к интересам регулятора.

Этот раздел представляет рекомендации рабочей группы для ключевых элементов аналитической схемы BIA как самостоятельного процесса. Ситуации, в которых BIA дополняется CEA, специально оговорены. Надлежащий дизайн является ключевым шагом в разработке BIA. Дизайн BIA для новой медицинской интервенции должен учитывать локальные особенности системы здравоохранения, возможную ограниченность доступа к медицинским услугам, ожидаемый объем потребления новой интервенции, а также эффективность стандартной терапии и нового медицинского вмешательства. Наш доклад не содержит руководства по моделированию, но освещает ключевые моменты, принимаемые по внимание в процессе планирования BIA, включая выбор методики моделирования. Важно понимать, что какой бы выбор ни был сделан, он должен быть понятным и оправданным и должен обеспечивать максимально простой дизайн, отвечающий нуждам регулятора. Важные для построения схемы анализа BIA аспекты представлены в табл. 1 и описаны в соответствующих разделах.

Особенности системы здравоохранения 

Среди особенностей системы здравоохранения важно учесть те из них, которые влияют на бюджет и могут зависить от правил финансового покрытия (например, повторная госпитализация в 30-дневный срок реабилитации может быть неоплачиваемой, и, таким образом, изменения цен не повлияют на бюджет страховщика, но будут иметь значимое влияние на бюджет медицинского учреждения или поставщика медицинских услуг). Ограниченность доступа к медицинским технологиям также является важной особенностью здравоохранения, которая широко варьирует в зависимости от рассматриваемой системы. Некоторые системы работают по принципу «все или ничего»: либо они обеспечивают полное покрытие затрат, либо вообще никакого; однако в большинстве систем существует множество промежуточных опций, включающих, в том числе, административные или клинические препятствия, ограничения возмещения по субъекту или по видам медицинских технологий, а также различные степени частичной оплаты лечения самими пациентами. Все эти локальные особенности необходимо включить в модель. Это важно сделать не только для новых, но и для уже используемых медицинских вмешательств, в частности, если существует вероятность изменения существующих ограничений для уже используемых вмешательств.

Перспективы

Учитывая цели BIA, рекомендуется оценивать перспективы с точки зрения спонсора/регулятора. Характеристики регулятора для каждой страны весьма разнятся, при этом его функцию может выполнять как единый орган, покрывающий всю систему здравоохранения через определенные медицинские центры в определенных сферах здравоохранения (например, фармации), так и сам пациент или его семья. BIA требует гибкости, чтобы давать оценки системам, включающим различные комбинации медицинской помощи, социальных услуг и других расходов при изменяющихся условиях. Например, в одной местности регулятор в области фармации будет иметь отношение только к затратам на лекарственные средства, тогда как в другой области его сфера может включать в себя также бюджет больницы или региона. Обладая гибкой конструкцией, BIA сможет представить этому регулятору 1) более широкое освещение последствия внедрения новой интервенции, а также 2) влияние на других спонсоров/регуляторов.

Использование и стоимость стандартных и новых интервенций

Целевая популяция. Популяция, включаемая в BIA, должна состоять из пациентов, соответствующих показаниям применения нового вмешательства в течение временного горизонта моделирования, учитывая любые имеющиеся ограничения. Определение целевой популяции начинается с оценки количества пациентов, имеющих показания для новой интервенции. Далее следует отразить все запланированные ограничения на использование интервенции, ограничения на покрытие затрат, особенности внедрения (см. следующий раздел) интервенции в практику, включая ее использование не по показаниям, использование интервенции у пациентов, ранее не лечившихся, но желающих начать лечение из-за хороших результатов клинических исследований данной интервенции, большей ее убедительности или малого количества заявленных нежелательных явлений (индуцированное рекламой поведение). Также необходимо отразить изменения в терапевтических подходах (например, новая интервенция имеет меньше нежелательных явлений и может быть использована для лечения болезни на более ранних этапах [9]).

Целевая популяция является открытой в том плане, что субъекты могут включаться и исключаться по ходу исследования, в зависимости от их текущего соответствия критериям включения (например, при изменении показаний, появлении ограничений к терапии, исчезновении симптомов, смерти). Если частота входа и выхода из модели стабильны и одинаковы, размер целевой популяции не будет изменяться со временем. Но изменения будут происходить, если новая интервенция повысит длительность нахождения в терапии, замедлит прогрессирование болезни или понизит уровень смертности, не устраняя состояние/заболевание (например, если критерием включения является «умеренная тяжесть заболевания», а новая интервенция замедляет прогрессирование заболевания, то целевая популяция начнет увеличиваться на фоне терапии). Схема анализа должна учитывать влияние этих изменений на размер исследуемой популяции.

Также важно учесть пропорцию, которую занимают представители целевой популяции в определенных подгруппах населения, разделенных по тяжести или стадии заболевания, по наличию и характеру сопутствующих заболеваний, по возрасту, полу, национальности и другим важным характеристикам. Учитываться должны те подгруппы, в которых влияние нового вмешательства на бюджет окажется отличным от общей популяции. Особенно важно включить поправку на подгруппы в схему анализа в том случае, если новая интервенция может изменить пропорции целевых субъектов в подгруппах.

Текущие медицинские вмешательства.Как правило, BIA сравнивает сценарии, включающие целый ряд вмешательств. Первым следует оценить сценарий использования текущего набора проводимых вмешательств в целевой популяции (стандартная терапия). Одним из вариантов стандартной терапии может являться отсутствие каких-либо вмешательств. Стандартная терапия может включать медицинские вмешательства, которые планируется заменить новой интервенцией. Вмешательства, не имеющие показания для применения в исследуемой популяции, но применяемые на практике, также могут быть включены в этот сценарий. Конечно, это не должно рассматриваться как поощрение подобного использования медицинских технологий, но как необходимость при описании совокупности проводимых вмешательств. Аналитическая схема должна учитывать вариативность в некоторых частотных и стоимостных параметрах. Если назначение вмешательства требует проведения диагностических тестов, их частоту и стоимость также следует включить в схему анализа в соответствии с принятой местной практикой их применения.

Внедрение новых медицинских вмешательств и рыночные эффекты. Внедрение новой интервенции приводит в движение различные рыночные процессы, включающие замену продуктов и возможное расширение рынка. Будет ли новая интервенция введена и какой эффект она окажет на существующие на данный момент терапевтические подходы во время проведения анализа, неизвестно по определению. Следует предусмотреть три типа возможного внедрения интервенции:

  • новая интервенция вытеснит одну или несколько существующих (замещение);
  • новая интервенция будет добавлена к списку уже применяемых методов лечения (объединение);
  • новая интервенция сможет быть использована в ситуациях, в которых на данных момент не существует эффективного лечения (а есть только поддерживающая терапия), или у пациентов, которые прекратили или отказались от использования доступных методов лечения по причине их непереносимости, возникающего при их применении дискомфорта, развития толерантности или по любым другим причинам (расширение).

Эти виды внедрения могут иметь отношение к различным популяционным подгруппам, и их распределение может изменяться с течением времени. Иными словами, изменения не происходят мгновенно, как только новый продукт попадает на рынок. Поэтому прогнозы таких изменений являются сложным, но очень важным компонентом BIA.

Изменения имеют различное значение для регулятора. При замещении стоимость новых медицинских вмешательств может быть частично возмещена благодаря сокращению использования стандартных процедур. Возмещение должно производиться не только с учетом замены вмешательства, но и принимая во внимание сопутствующие аспекты, такие как использование дополнительных лабораторных тестов и купирование нежелательных явлений. Например, применение прямых ингибиторов тромбина не требует фармакокинетического мониторинга, который необходим при использовании варфарина [10], что снижает необходимость в услугах фармакокинетических лабораторий. Объединение приведет к появлению дополнительных затрат, включая вероятные добавочные стоимости из-за изменений в профиле нежелательного явления при комбинации вмешательств, а также возможную необходимость новых мониторинговых тестов. Расширение увеличит затраты на медицинские вмешательства, но может быть скомпенсировано за счет лечения ранее неизлечимых пациентов.

Внедрение в практику новых вмешательств и их влияние на стандартный набор применяемых процедур являются ключевыми компонентами BIA. К сожалению, в большинстве случаев BIA оперируют слишком малыми объемами известных данных, при этом результаты BIA могут быть очень чувствительны к используемым допущениям. Анализ должен быть прозрачным по отношению к допущениям, касающимся стандартной терапии и изменений, ожидаемых при внедрении в практику новых методов лечения. Должна ли схема анализа ограничиваться простой оценкой изменения частот во времени или ей следует учитывать более сложные нелинейные функции, в которых внедрение будет зависеть от других факторов (например, от ограниченного доступа к медицинским услугам), зависит от обстоятельств, при этом следует учитывать любую информацию по истории внедрения уже имеющихся схожих вмешательств. Важно, чтобы схема анализа позволяла пользователям просчитать, в том числе, альтернативные варианты результатов внедрения интервенции и их влияние на использование стандартной терапии. Это так называемый анализ структурной неопределенности модели, который имеет особую важность при оценке воздействия на бюджет.

Применение новых медицинских вмешательств без показаний. На практике новые вмешательства могут использоваться для лечения без показаний к их применению. Так как при подобном использовании информация об эффективности и безопасности будет практически полностью отсутствовать, а поощрения подобного применения следует избегать, то включение такого лечения в BIA не рекомендуется, если только регулятор не указывает этого отдельным запросом.

Стоимость текущего и нового лечения. Стоимость стандартной терапии и нового лечения определяется путем умножения цены, устанавливаемой регулятором за каждое вмешательство, на пропорцию, которую занимает целевая популяция в общей популяции, а также на количество людей в целевой популяции.

Влияние на другие расходы

Затраты на лечение заболевания/состояния. Введение новых форм терапии может привести к изменению симптомов, длительности, исходов или же темпа прогрессирования болезни и, соответственно, к изменению объема терапевтических вмешательств. Например, в случае с ВИЧ-инфекцией новый вид терапии, увеличивающий время сохранения у пациента высокого уровня содержания CD4 клеток, скорее всего снизит затраты на лечение ВИЧ-ассоциированных состояний, таких как оппортунистические инфекции. Хотя включение в расчеты затрат на лечение определенных патологических состояний может потребовать использования значительных допущений и ненужного увеличения горизонта моделирования, результат всё же может оказаться важным для некоторых регуляторов. В BIA, включающем анализ эффективности затрат (CEA), эти оценки можно получить из самого CEA. Исходя из вышесказанного, если доступны качественные входные данные, и рассматриваемые изменения действительно имеют влияние на бюджет здравоохранения, то их следует включить в BIA. И если такое решение будет принято, то модель должна быть составлена таким образом, чтобы пользователь мог увидеть результаты как с учетом влияния этих изменений на бюджет, так и без них.

В некоторых случаях терапия вносит изменения в организацию медицинской помощи (например, дни, проведенные в стационаре, посещения врача на дому), и, таким образом, в пропускную возможность системы. Но, в то же время, эти изменения могут не приводить к изменениям в затратах спонсора/регулятора, так как сама система не всегда может финансово приспособиться к новым условиям в течение рассчитываемого промежутка времени (например, персонал не может быть сокращен или переведен на другие должности). Тем не менее, по-прежнему желательно включить влияние новой интервенции на изменения в медицинском обслуживании, так как это может привести к определенным выводам при планировании здравоохранения и без учета влияния на бюджет.

Косвенные затраты. Влияние новой интервенции на качество и стоимость социального обслуживания, а также любые другие затраты за пределами сферы здравоохранения не должно планово учитываться BIA, так как эти аспекты, как правило, не являются значимыми для регулятора. Исключения возможны, когда BIA имеет целью информировать частные страховые компании или компании-работодатели. Такие организации проявляют обоснованный интерес к сохранению здоровой и продуктивной рабочей силы, так как они могут окупать затраты на здравоохранение благодаря сохранению работоспособности застрахованных. Другим исключением могут являться системы здравоохранения, осуществляющие свою деятельность на основании налоговых отчислений в их фонды, в которых потеря доходов вследствие смерти пациента может иметь значительное влияние на финансовую обеспеченность этой системы.

Временной горизонт

BIA должен быть представлен для заинтересованного спонсора/регулятора в рамках адекватного промежутка времени в соответствии с составляемой сметой и бюджетным периодом (ежемесячным, ежеквартальным или же ежегодным). Наиболее частым временным горизонтом является промежуток в 1 год или 5 лет, при этом результаты должны быть представлены по каждому бюджетному периоду после предполагаемого начала внедрения исследуемой интервенции. План также должен предусматривать и другие временные горизонты. Хотя горизонт моделирования за пределами нескольких лет требует множественных допущений, он может понадобиться, чтобы проиллюстрировать уменьшенные издержки на лечение болезней, которые могут наступить уже после прекращения применения интересующей спонсора терапии (к примеру, лечение хронического гепатита предотвращает развитие цирроза или рака печени, которые являются вероятными событиями в отдаленном будущем после окончания терапии хронического гепатита).

Временные зависимости и дисконтирование

Некоторые параметры BIA могут изменяться со временем. К этим параметрам относится стоимость используемой валюты (в зависимости от процессов инфляции и дефляции); потребление услуг; возникновение нового вида терапии, внедряемого в схему лечения; изменение цен (например, в связи с истечением срока действия патента на оригинальный препарат); а также изменения в определении/классификации болезни, показаниях и методах терапии. Прогнозирование этих изменений достаточно сложно, но для указанного в BIA промежутка времени подобные попытки все же должны быть осуществлены, при условии, что допущения прозрачны, обоснованы и соответствуют известным данным.

В CEA, где ожидаемые эффекты проецируются на будущее, обычной практикой является дисконтирование всех финансовых потоков с вычислением их чистой стоимости на настоящий момент. Этот подход не рекомендуется для BIA, где интересы спонсора состоят в определении ожидаемого влияния в каждый конкретный момент времени. Таким образом, BIA должен представлять отчет по финансовым потокам в каждый бюджетный период без дисконтирования. Если регулятор все-таки захочет рассчитать чистую стоимость проекта в пересчете на настоящее время, это с легкостью может быть сделано, и модель может предоставлять такую возможность, хотя обычно это не требуется.

Выбор математической модели

Математическая модель составления сметы для BIA может быть выполнена в форме простого калькулятора затрат на базе Excel (см. ссылки [11-14], а также образцы формирования стоимости, предоставляемые NICE, которые доступны по www.nice.org.uk). Такой подход является предпочтительным, так как он хорошо понятен регулятору. В условиях, когда изменения в размере целевой популяции, структуре тяжести заболевания или схемах лечения не могут быть убедительно отражены с помощью Excel-калькулятора, для сравнения стоимостей текущей и планируемой схем лечения для целевой популяции могут быть использованы когортные или субъектно-ориентированные модели, должным образом учитывающая количество и качество входящих и покидающих популяцию пациентов (см. ссылки [15-22]). В любом случае эти модели должны соответствовать методам, описанным в руководстве Рабочей Группы ISPOR-SMDM о надлежащей практике моделирования, и вся документация по моделям должна быть доступна регулятору [23].

Неопределенность и анализ альтернативных сценариев

Для BIA значима неопределенность двух типов: неопределенность параметров, рассчитанных на основе входных данных, и неопределенность структуры модели, представленная допущениями, принятыми при создании BIA [24]. Примеры неопределенности параметров включают в себя оценку эффективности стандартной и новой терапии, а примером структурной неопределенности являются ожидаемые изменения в схемах лечения при внедрении новой терапии или ожидаемые ограничения к ее внедрению. Так как информация по многим параметрам ограничена, большая часть неопределенности параметров в BIA не может быть достоверно рассчитана, и таким образом стандартные подходы, как, например, однофакторный и вероятностный анализы чувствительности, не могут быть проведены в полной мере. Большая же часть неопределенности является структурной, и параметризировать ее нелегко. По этим причинам следует создать правдоподобные альтернативные сценарии, изменяя определенные входные параметры и структурные допущения.

Проверка достоверности (валидизация)

Математическая модель и входные данные, используемые при BIA, должны быть в достаточной мере достоверными (валидными), чтобы обеспечить регулятора надежной информацией к моменту принятия им решения. При проведении BIA должны производиться два стандартных этапа проверки достоверности: 1) определить внешнюю достоверность посредством соглашения с сотрудниками регуляторного органа относительно адекватности математической модели и других аспектов исследования (например, эти люди могут дать консультацию по поводу горизонта моделирования или возможных ограничений доступности исследуемой интервенции); и 2) контроль правильности работы калькулятора, включая все его формулы [25]. В дополнение к этому, по возможности, следует сравнить адекватность оценок, выдаваемых моделью для первого года стандартной терапии с уже имеющимися реальными данными. А после внедрения исследуемой интервенции необходимо выполнить обсервационное исследование и сравнить его результаты с оценками BIA. Конечно, после принятия решения это уже будет неважно, но обеспечит уверенность в адекватности использованного подхода при построении следующих моделей.

Рекомендации по источникам входных данных

Когда схема анализа разработана, она заполняется необходимыми входными данными. Полезность BIA частично зависит от качества, точности и применимости данных. Чтобы обеспечить достоверную оценку влияния на бюджет, данные должны поступать из лучших доступных источников и в достаточной мере обеспечивать прозрачность и воспроизводимость. В этом разделе представлены рекомендации рабочей группы по возможным источникам данных для каждого из следующих пяти элементов BIA:

  • Размер и характеристики целевой группы;
  • Совокупность медицинских вмешательств, включая и исключая новое вмешательство;
  • Стоимость стандартной и новой терапии;
  • Использование и стоимость другого медицинского обслуживания, обусловленного состоянием пациента; и
  • Разброс значений и результаты альтернативных сценариев для учёта степени неопределенности.

Основные рекомендации

Разработчик BIA должен быть знаком со специфическими требованиями регулятора к информации. Наиболее важно, чтобы входные данные были значимыми для регулятора. Например, данные по одной стране могут недостоверно отражать ситуацию для другой страны. Источники информации должны соответствовать изучаемому вопросу, и их надежность должна быть оценена. Табл. 2 обобщает примеры источников информации, которые могут быть использованы при BIA.

Для BIA необходима оценка размера целевой популяции и распределения любых переменных, способных оказать влияние на бюджет. Предпочтительным подходом будет являться получение оценки размера и характеристик целевой группы напрямую от регулятора. Так как эта информация обычно не является общедоступной, то для получения оценок для BIA можно использовать альтернативные методы. Если данные регулятора недоступны, можно использовать национальные или местные базы данных по заболеваемости и распространенности интересующего состояния/заболевания с поправкой на пол, возраст, национальность или же группу риска и другие важные переменные. Например, чтобы оценить численность популяции людей с ВИЧ-инфекцией для местной программы медицинского обслуживания, существующая оценка национальной распространенности инфекции может потребовать некоторой коррекции, если в регионе процент людей с высоким риском значимо отличается от такового по национальным данным.Размер и характеристики целевой популяции

Когда размер популяции с интересующим исследователя состоянием/заболеванием будет оценен, необходимо оценить долю людей с диагностированным заболеванием, долю людей, получающих терапию, а также распределение степеней тяжести заболевания. Все это подразумевает использование строгих критериев включения для оценки количества людей, соответствующих критериям целевой популяции. Эти оценки должны быть получены от регулятора, но могут быть получены и из других источников. Например, для оценки распределения стадий заболевания или уровней тяжести болезни в целевой популяции могут использоваться исторические работы, отслеживающие тренды распространения хронических заболеваний на протяжении длительных отрезков времени.

Исследователю важно оценить не только текущий размер целевой популяции и структуру тяжести заболевания, но и то, как эти оценки будут изменяться на протяжении моделируемого отрезка времени без или с введением нового вида вмешательства. Примерами подобных изменений в размере популяции и/или структуре тяжести заболевания под действием лечения могут служить увеличение ожидаемой продолжительности жизни больных раком в терминальной стадии или снижение тяжести заболевания в связи с повышением уровня CD4-лимфоцитов ВИЧ-инфицированных. Эти изменения могут влиять на бюджет, и, по возможности, должны быть учтены в модели на основании результатов РКИ или из регистров. Кроме того, на основе имеющихся литературных данных или мнения специалистов должна быть отмечена любая диагностическая интервенция, которая может способствовать увеличению целевой популяции за счет лучшего выявления заболевших или более точного определения степени тяжести болезни.

Одно важное соображение, касающееся хронических состояний, заключается в том, что влияние на бюджет новой терапии в течение первых нескольких лет после ее внедрения будет иметь эффект наверстывания. Например, если новое лекарство показано тем, кто ранее безуспешно получал специфическую терапию хронического заболевания, то в каждом моделируемом году в целевой популяции придется учитывать две группы пациентов: тех, кто только что закончил безуспешную стандартную терапию и перешел на новое лечение, и тех, кто закончил стандартную терапию раньше (год или более года назад) и уже изменил свое лечение либо на исследуемое, либо на какое-то еще, которое снова может оказаться менее эффективным, чем исследуемое (группа «наверстывания»). Чтобы эффективно включать в модель BIA новых пациентов и пациентов из группы «наверстывания», от регулятора или из релевантных эпидемиологических исследований должна быть получена информация по размеру каждой группы пациентов, соответствующей критериям включения.

Стандартные и новые схемы лечения

Рекомендованным источником информации о терапии в настоящее время являются данные самого регулятора. Если эти данные недоступны, то можно также использовать опубликованную информацию по текущим схемам терапии из различных стандартов, финансовых отчетов страховых компаний, локальных маркетинговых исследований или любых других вторичных источников. Будучи отнесенными к «текущим», эти схемы лечения, тем не менее, могут изменяться со временем даже при отсутствии внедрения новых интервенций, и это также должно быть отражено в BIA. Оценка изменений в схеме лечения должна основываться на произошедших ранее изменениях для похожих медицинских технологий, исследовании рынка или на мнении независимых экспертов. Примером могут служить изменения, обусловленные окончанием действия патента на текущую терапию в пределах горизонта моделирования, что, предположительно, приведет к ее более широкому использованию. Если же существует множество медицинских вмешательств, но широко используются лишь немногие из них, то при моделировании стандартной терапии можно ограничиться только ими, но при этом в модели следует оставить место для самостоятельного добавления регулятором других, более редко используемых стандартных методик, на которые может оказать влияние новая интервенция.

Новая схема лечения зависит как от скорости внедрения в практику новой интервенции, так и от меры замещения или расширения с ее помощью методов стандартной терапии. Скорость внедрения в практику нового вмешательства изменяется по мере того, как врач и пациент знакомятся с ним. Существует несколько рекомендованных способов оценки уровня внедрения новых медицинских вмешательств в схемы лечения: 1) использование данных из других областей медицины, в которых это вмешательство уже используется; 2) использование оценки ожидаемого удельного веса производителя на рынке, и 3) экстраполирование опыта внедрения похожих медицинских технологий. С помощью всех трех подходов необходимо определить, будет ли новый вид вмешательства добавлен к стандартной терапии или он заменит ее частично или целиком. Исследование рынка, оценка производителя и мнение независимых экспертов являются рекомендованными источниками информации для оценки уменьшения использования стандартной терапии, когда новое вмешательство станет доступным.

Стоимости стандартного и нового терапевтических подходов

Оценка затрат должна быть основана как на фактической себестоимости вмешательства с позиции регулятора (включая все возможные скидки, частичное возмещение затрат, а также любые другие применимые коррективы), так и на дополнительных затратах на необходимую диагностику. Если данные по фактической себестоимости недоступны, аналитик должен использовать общедоступные данные, такие как стоимость оптовой закупки, цены по прейскурантам и зарегистрированные цены. Анализ должен быть проведен таким образом, чтобы все скидки, удерживаемые страхователем суммы, а также долевые платежи могли быть вычтены из этих стоимостей, позволяя отразить реальные суммы, требуемые от спонсора. В случае с оборудованием и расходными материалами стоит использовать либо оптовые, либо оговоренные в системе здравоохранения цены; в случае с процедурами и диагностикой помимо цен на оборудование и расходные материалы необходимо также учитывать трудовые выплаты персоналу. Стоимость процедуры также должна отражать все затраты, связанные с управлением и мониторингом. Эти затраты оцениваются в соответствии с местными ценами на медицинское обслуживание. Если последние неизвестны для данной местности, то для оценки необходимого медицинского обслуживания следует использовать инструкции по применению препаратов или публикации, описывающие требования к управлению и мониторингу при проведении вмешательства.

Стоимость коррекции нежелательных явлений и осложнений также должна быть включена отдельным пункто?

Об авторах

Sean D. Sullivan
Pharmaceutical Outcomes Research and Policy Program, University of Washington
Соединённые Штаты Америки

PhD,

Seattle, WA, USA



Josephine A. Mauskopf
RTI Health Solutions
Соединённые Штаты Америки

PhD,

Research Triangle Park, NC, USA



Federico Augustovski
Health Economic Evaluation and Technology Assessment, Institute for Clinical Effectiveness and Health Policy
Аргентина

MD, MSc, PhD,

Buenos Aires, Argentina



J. Jaime Caro
Evidera
Соединённые Штаты Америки

MDCM, FRCPC, FACP,

Lexington, MA, USA



Karen M. Lee
Health Economics, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
Канада

MA,

Ottawa, ON, Canada



Mark Minchin
PASLU, National Institute for Health and Care Excellence
Великобритания

MBA,

Manchester, UK



Ewa Orlewska
Centre for Pharmacoeconomics, Warsaw, Poland The Jan Kochanowski University
Польша

MD, PhD,

Kielce, Poland



Pete Penna
Formulary Resources, LLC
Соединённые Штаты Америки

PharmD,

Mercer Island, WA, USA



Jose-Manuel Rodriguez Barrios
Stryker
Испания

RPh, MPH, MSc,

Madrid, Spain



Wen-Yi Shau
Center for Drug Evaluation
Тайвань

PhD, MD,

Taipei, Taiwan



Т. Л. Галанкин
ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург
Россия


А. А. Мосикян
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Россия


А. С. Колбин
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинcкий университет имени акад. И.П.Павлова; Санкт-Петербургский государственный университет
Россия


Список литературы

1. Mauskopf J.A., Sullivan S.D., Annemans L., et al. Principles of good practice for budget impact analysis: report of the ISPOR Task Force on Good Research Practices - Budget Impact Analysis. Value Health 2007;10:336-47.

2. Brosa M., Gisbert R., Rodriguez Barrios J.M., Principios Soto J. metodos y aplicaciones del analisis del impacto presupuestario en sanidad. Pharmacoecon Spanish Res Artic 2005;2:65-79.

3. Mauskopf J. Prevalence-based economic evaluation. Value Health 1998;1:251-9.

4. Trueman P., Drummond M., Hutton J. Developing guidance for budget impact analysis. Pharmacoeconomics 2001;19:609-21.

5. Orlewska E., Mierzejewski P. Proposal of Polish guidelines for conducting financial analysis and their comparison to existing guidance on budget impact in other countries. Value Health 2004;7:1-10.

6. Nuijten M., Mittendorf T., Persson U. Practical issues in handling data input and uncertainty in a budget impact analysis. Eur J Health Econ 2011;12:231 -41.

7. Garattini L., van de Vooren K. Budget impact analysis in economic evaluation: a proposal for a clearer definition. Eur J Health Econ 2011;12:499-502.

8. Garay O. U., Caporale J.E., Pichon-Riviere A., et al. Budgetary impact analysis in health: update with a model using generic approach. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28:540-7.

9. Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Available from: http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. [Accessed March 27, 2012].

10. Goel R., Svivathsan K. Newer oral anticoagulant agents: a new era in medicine. Curr Cardiol Rev 2012;8:158-65.

11. Chang J., Sung J. Health plan budget impact analysis for pimecrolimus. J Manag Care Pharm 2005;11:66-73.

12. Danese M.D., Reyes C., Northridge K., et al. Budget impact model of adding erlotinib to a regimen of gemcitabine for the treatment of locally advanced, nonresectable or metastatic pancreatic cancer. Clin Ther 2008;30:775-84.

13. Dee A., Hutchinson M., De La Harpe D. A budget impact analysis of natalizumab use in Ireland. Ir J Med Sci 2012;181:199-204.

14. Smith D.G., Cerulli A., Frech F.H. Use of valsartan for the treatment of heart-failure patients not receiving ACE inhibitors: a budget impact analysis. Clin Ther 005;27:951-9

15. Mauskopf J. Meeting the NICE requirements: a Markov model approach. Value Health 2000;3:287-93.

16. Marchetti M., Caruggi M., Colombo G. Cost utility and budget impact of third-generation aromatase inhibitors for advanced breast cancer: a literature-based model analysis of costs in the Italian National Health Service. Clin Ther 2004;26:1546-61.

17. Caro J. J., Huybrechts K.F., Xenakis J.G., et al. Budgetary impact of treating acute bipolar mania in hospitalized patients with quetiapine: an economic analysis of clinical trials. Curr Med Res Opin 2006;22:2233-42.

18. Mar J., Sainz-Ezkerra M., Miranda-Serrano E. Calculation of prevalence with Markov models: budget impact analysis of thrombolysis for stroke. Med Decis Making 2008;28:481-90.

19. Purmonen T.T., Auvinen P.K., Martikainen J.A. Budget impact analysis of trastuzumab in early breast cancer: a hospital district perspective. Int J Technol Assess Health Care 2010;26:163-9.

20. Martin E.G., Paltiel A.D., Walensky R.P., Schackman B.R. Expanded HIV screening in the U.S.: what will it cost government discretionary and entitlement programs? A budget impact analysis. Value Health 2010;13:893-902.

21. Mar J., Arrospide A., Comas M. Budget impact analysis of thrombolysis for stroke in Spain: a discrete event simulation model. Value Health 2010;13:69-76.

22. Colin X., Lafuma A., Costagliola D., et al. Modelling the budget impact of darunavir in the treatment of highly treatment-experienced, HIV-infected adults in France. Pharmacoeconomics 2010;28(Suppl. 1):183-97.

23. Caro J.J., Briggs A.H., Siebert U., et al. Modeling good research practices - overview: a report of the ISPOR-SMDM Modeling Good Research Practices Task Force-1. Value Health 2012;15:796-803. [24]

24. Briggs A.H., Weinstein M.C., Fenwick E., et al. Model parameter estimation and uncertainty analysis: a report of the ISPOR-SMDM Modeling Good Research Practices Task Force-6. Value Health 2012;15:835-42.

25. Eddy D.M., Hollingworth W., Caro J. J., et al. ISPOR-SMDM Modeling Good Research Practice Task Force. Model transparency and validation: a report of the ISPOR-SMDM Modeling Good Research Practices Task Force-7. Value Health 2012;15:843-50.

26. Arlandis S., Castro D., Errando C., et al. Cost-effectiveness of sacral neuromodulation compared to botulinum neurotoxin or continued medical management in refractory overactive bladder. Value Health 2011;14:219-28.

27. Chiao E., Meyer K. Cost effectiveness and budget impact of natalizumab in patients with relapsing multiple sclerosis. Curr Med Res Opin 2009;25:1445-54.

28. Husereau D., Drummond M., Petrou S., et al. Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS)-explanation and elaboration: a report of the ISPOR Health Economic Evaluation Publication Guidelines Good Reporting Practices Task Force. Value Health 2013;16:231-50.


Для цитирования:


Sullivan S., Mauskopf J., Augustovski F., Caro J., Lee K., Minchin M., Orlewska E., Penna P., Barrios J., Shau W., Галанкин Т.Л., Мосикян А.А., Колбин А.С. Анализ влияния на бюджет: принципы надлежащей практики. Доклад рабочей группы ISPOR по надлежащей практике анализа влияния на бюджет II, 2012 год. Качественная клиническая практика. 2015;(2):104-118.

For citation:


Sullivan S.D., Mauskopf J.A., Augustovski F., Caro J.J., Lee K.M., Minchin M., Orlewska E., Penna P., Barrios J.R., Shau W., Galankin T.L., Mosikyan A.A., Kolbin A.S. Budget impact analysis: principles of good practice. Report of the ISPOR Working Group on Good Practices for Budget Impact Analysis II, 2012. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2015;(2):104-118. (In Russ.)

Просмотров: 43


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2588-0519 (Print)
ISSN 2618-8473 (Online)