Возможные осложнения беременности и причины снижения эффективности назначения гестагенов у больных с угрожающим выкидышем в первом триместре

Невынашивание беременности – это одна из актуальных проблем современного акушерства. Частота этой патологии достигает 25% и не имеет тенденции к снижению [5]. Женщины с угрожающим выкидышем (УВ) формируют группы риска по развитию фето-палацентарной недостаточности (ФПН), гестозов, кровотечений в родах [5]. Для лечения этой категории пациенток чаще всего используют гестагены, в частности – дидрогестерон (Дюфастон, Эббот, США). Однако не у всех беременных терапия гестагенами оказывается эффективной. По данным литературы частота неблагополучных исходов беременности при назначении гестагенов может составлять от 8 до 24% [1, 5]. Поэтому интересным, на наш взгляд, было проанализировать особенности течения и исходы беременности у пациенток с УВ, лечившихся дидрогестероном, и выявить факторы, увеличивающие риск развития осложнений беременности при его назначении.

Цель исследования – выявить факторы, увеличивающие риск развития осложнений беременности, при назначении дидрогестерона.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинских документов (амбулаторных карт наблюдения беременных и историй родов) 86 пациенток с крайне отягощенным анамнезом, находившихся на лечении в отделении патологии беременных и получавших дидрогестерон в ранние сроки гестации.

В зависимости от течения беременности, родов и состояния плода на момент рождения все обследованные были разделены на две группы. В первую (группа сравнения) вошли 19 пациенток, имевших при беременности только клинические симптомы угрозы прерывания. Во вторую (основная группа) – 67 женщин, у которых кроме угрозы прерывания были выявлены любые другие осложнения гестации у матери и у новорожденного. Среди выявленных осложнений в основной группе были диагностированы ФПН (41 случай – 67,21%, р<0,001 относительно группы сравнения), врожденные пороки развития (ВПР) у плода (28 наблюдений – 44,44%, р<0,005), гестозы (27 – 42,85%, р<0,02), угрожающая асфиксия плода в родах (23 – 36,51%, р<0,01), гипоксия у новорождённых (11 – 19,29%, р<0,04), антенатальная гибель плода (3-4,48%, р<0,001), ЗВУР (2-3,51%, р<0,4).

Анализировали особенности анамнеза и результаты стандартного для беременных обследования. Учитывая, что одной из частых причин развития угрозы прерывания являются инфекционно-воспалительные процессы, на основании общего анализа крови, сданного в первом триметре, по методике Кальф-Калифа [2] рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (в условных единицах – усл. ед.):

         (4 миелоциты* + 3 юные + 2 палочкоядерные + сегментоядерные) × (пл.кл.** + 1)

ЛИИ = -----------------------------------------------------------------------------------------------------
 (лимфоциты + моноциты) × (эозинофилы + 1)

Примечания. * – все показатели приводятся в процентах; ** – плазматические клетки.

По данным литературы нормативные показатели ЛИИ у здоровых мужчин и небеременных женщин – от 0,62±0,09 до 1,6±0,5 условных единиц. Увеличение данного показателя свидетельствует о повышении уровня эндогенной интоксикации и активации процессов распада [3].

При обработке полученных данных использовали параметрические и непараметрические методы статистической оценки. Вычисляли среднюю арифметическую вариационного ряда (М) и ошибку средней (m); достоверность различий между двумя независимыми группами оценивали по t-критерию Стьюдента. Взаимосвязь признаков определяли по коэффициенту линейной корреляции (r) Пирсона. Обработка результатов проводилась с помощью компьютерных программ «MS Excel 2003» и «STATISTIKA 6».

Полученные результаты. Обследованные обеих групп были сопоставимы по возрасту – средний возраст пациенток основной группы составил 28,21+4,57, группы сравнения – 29,42+ 5,61 лет (р>0,5).

Обследованные обеих групп болели ранее инфекционно-воспалительными заболеваниями. Указания на перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания экстрагенитальных локализаций в анамнезе имели все обследованные. На одну женщину основной группы приходилось по 2,16 «нозологические единицы», в группе сравнения – по 2,00 (р>0,5). Гинекологические инфекционно-воспалительные заболевания ранее диагностировали у 41-61,19% обследованной основной группы и у 15-78,94% в группе сравнения (р>0,5). Указания на выявленные эндокринные гинекологические нарушения (гиперпластический процесс эндометрия и недостаточность второй фазы) были только у 2  – 10,52% обследованных в группе сравнения (р<0,01). Медицинские аборты делали женщины обеих групп (в основной группе – 38-56,71% женщин, в группе сравнения – 11-57,89%, р>0,5). У обследованных обеих групп были в анамнезе замершие беременности (у 16-23,88% и 6-31,57% соответственно, р>0,5) и самопроизвольные выкидыши (8-42,11% и 22-32,83%, р>0,5).

Клинические симптомы угрозы прерывания в первом триместре имели все 19 пациенток группы сравнения (у 10 человек – один эпизод УВ, у 8 – два, у 1 – три). У беременных основной группы клинические симптомы УВ имела 41 женщина – 61,19% (в 22 случаях – был один эпизод УВ, в 12 – два, в 7 – три). В этой группе наблюдений 27  – 38,81% пациенткам дидрогестерон назначали с профилактической целью (р<0,1). Клинические симптомы угрозы прерывания беременности во втором, третьем триместре были у 24 человек основной группы (35,82%) и у 7 (36,84%) в группе сравнения (р>0,5). Дидрогестерон по 20 мг в сутки беременным основной группы назначали в 28 случаях (41,79%) до 9 недель, в 39 (58,20%) – до 20 – 22 недель, в группе сравнения – в 7 случаях (36,84%) до 9 недель, в 12 (63,15%) – до 20 – 22 недель (р>0,5).

Возбудителей инфекционно-воспалительного процесса (хламидии, высев условнопатогенной микрофлоры в диагностически значимом титре) при беременности выявляли в 67-100,00% случаях у женщин основной группы и в 17-89,47% – в группе сравнения (р>0,5). ЛИИ в первом триместре у пациенток основной группы был 1,36+0,88 усл. ед, в группе сравнения – 1,23+0,87 усл. ед. (р>0,5).

Проведение корреляционного анализа (табл. 1) показало, что среди женщин группы сравнения рецидивы угрозы прерывания чаще имели беременные с отягощенным инфекционно-воспалительными экстрагенитальными (r=+0,32) и гинекологическими (r =+0,34) заболеваниями анамнезом, наличием эндокринных гинекологических нарушений (r=+0,54), выявленными при беременности возбудителями инфекционно-воспалительного процесса (r=+0,67). В этой группе на течение гестации практически не влияла выраженность воспалительных реакций и степень эндогенной интоксикации, оцениваемая по ЛИИ (r=+0,08). Снижали риск рецидива клинических симптомов угрозы прерывания самопроизвольные выкидыши (r=-0,36) и замершие беременности (r=-0,10) в анамнезе – та патология, при наличии которой у молодых, планирующих беременность женщин, как правило, проводят лечение и прегравидарную подготовку.

Таблица 1

Коэффициенты корреляции (р<0,05) между данными анамнеза, результатами обследования и осложнениями беременности у женщин с угрожающим выкидышем, лечившихся Дюфастоном

У беременных основной группы выявлены другие, отличные от группы сравнения корреляции. Выраженность и длительность клинических симптомов угрозы прерывания практически не зависела от наличия в анамнезе экстрагенитальных (r=+0,04) и гинекологических (r=-0,06) инфекционно-воспалительных заболеваний, сделанных абортов (r=+0,04), замерших беременностей (r=-0,10) и самопроизвольных выкидышей (r=-0,07). Выявляемость возбудителей воспалительного процесса в формировании клинических симптомов угрозы прерывания имела значение, но меньшее, чем у обследованных группы сравнения (r=+0,19). У этой категории пациенток из всех анализируемых факторов наибольшая степень связи выявлена между выраженностью клинических симптомов угрозы прерывания беременности и показателями ЛИИ в первом триместре (r=-0,37).

При оценке факторов риска у пациенток основной группы в формировании СЗРП, перинатальной гипоксии у новорождённых и асфиксии плода показана значимость количества абортов в анамнезе (r=+0,19), низких показателей ЛИИ в первом триместре (r=-0,33) у матери и наличия возбудителей инфекционно – воспалительного процесса при настоящей беременности (r=+0,19). В формировании ВПР – ЛИИ в первом триместре (r=+0,37) и перенесённых ОРВИ при беременности (r=+0,14).

Таким образом, назначение дидрогестерона в плане купирования симптомов угрозы прерывания обеспечивает отличный результат у 54,24% беременных, у остальных 45,76% имеют место рецидивы клинических симптомов УВ. Увеличивает риск рецидива клинических симптомов угрозы прерывания беременности при назначении препарата наличие возбудителей инфекционно-воспалительного процесса, отягощенный экстрагенитальным и гинекологическими инфекционно-воспалительными и эндокринными гинекологическими заболеваниями анамнез и низкие показатели ЛИИ в первом триместре беременности.

Женщины с крайне отягощённым анамнезом, получавшие лечение дидрогестероном, помимо угрозы прерывания достаточно часто (до 77,91%) имеют другие осложнения гестации (ФПН, гестозы, угрожающую асфиксию плода в родах, редко – ЗВУР, ВПР у новорожденного и перинатальные потери). На эффективность назначения дидрогестерона в плане профилактики перечисленных осложнений практически не влияет возраст пациентки и длительности назначения препарата. Увеличивают риск формирования ФПН (СЗРП, перинатальной гипоксии и асфиксии плода) – аборты в анамнезе, возбудители инфекционно – воспалительного процесса, выявленные при настоящей беременности, и низкие показатели ЛИИ в первом триместре; ВПР у плода – увеличение ЛИИ в первом триметре и перенесенные ОРВИ при беременности, т.е. острые, активно текущие воспалительные процессы в ранние сроки гестации. Выявленная значимость низких показателей ЛИИ в формировании осложнений беременности у матери может быть обусловлена типом воспалительных реакций или особенностями реагирования иммунной системы, что требует дальнейшего исследования.

Таким образом, больным с УВ, получающим терапию дидрогестероном и имеющим инфекционно-воспалительные заболевания любых локализаций, аборты в анамнезе, возбудителей инфекционно – воспалительного процесса при настоящей беременности и низкие показатели ЛИИ (менее 0,6 усл. ед.) в первом триместре оправдано проведение комплексной терапии, направленной на профилактику ФПН (назначение дезагрегантов, курсов метаболической терапии). А пациенткам, имеющим признаки активности воспалительного процесса (клинические симптомы обострения экстрагенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний, повышение ЛИИ выше 1,5 усл. ед.), – проведение этиотропной (антибактериальной или противовирусной), дезинтоксикационной и иммуномодулирующей терапии в любом сроке гестации.

Основные выводы

1. При назначении дидрогестерона у больных с УВ хороший клинический эффект в плане купирования клинических симптомов угрозы прерывания беременности достигают в 54,24% случаев. У 45,76% пациенток отмечают рецидивы клинических симптомов этого осложнения беременности.
2. Увеличивают риск рецидива клинических симптомов угрозы прерывания отягощённый экстрагенитальными и гинекологическими инфекционно-воспалительными и эндокринными гинекологическими заболеваниями анамнез, поэтому при наличии этой патологии оправдано более длительное назначение дидрогестерона – до 20-22 недель и санация очагов инфекции до и во время беременности.
3. Женщины с крайне отягощенным анамнезом, получающие лечение дидрогестероном, помимо угрозы прерывания достаточно часто (до 77,91%) имеют другие осложнения гестации (ФПН, ЗВУР, гестозы). Риск формирования этих осложнений увеличивают аборты в анамнезе, низкие показатели ЛИИ в первом триместре, выявленные при беременности возбудители инфекционно-воспалительного процесса. Поэтому, беременным, имеющим такие факторы риска, помимо назначения дидрогестерона обосновано проведение комплексного лечения, направленного на профилактику развития перечисленных осложнений.
4. Наличие признаков активности инфекционно-воспалительного процесса в ранние сроки гестации (клинические симптомы ОРВИ, повышение ЛИИ более 1,5 усл. ед.) у больных с угрозой прерывания беременности, принимающих дидрогестерон, увеличивает риск формирования ВПР. Поэтому у этой категории пациенток оправдано раннее (с момента появления клинических симптомов или выявления возбудителей воспалительного процесса) проведение этиотропной, дезинтоксикационной и иммуномодулирующей терапии.