Preview

Качественная клиническая практика

Расширенный поиск

Фармакоэкономика инсулина гларгин при оптимизации инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа

Полный текст:

Аннотация

Актуальность. Вопросы сравнительного анализа контроля СД 2 типа смешанными инсулинами и инсулином гларгин, основанные на отечественном опыте, в научно-практической литературе до настоящего времени не освещались. Тем не менее, подобный анализ представляется важным с клинической и экономической точки зрения, поскольку утилитарная стоимость смешанных инсулинов меньше, чем инсулина гларгин. Цель. Изучение эффективности перевода со смешанных инсулинов при их неэффективности на инсулин гларгин в реальной клинической практике на основе проспективных данных (наблюдательная программа), а также определить экономическую целесообразность подобного перехода у больных СД 2 типа. Методология. В анализ были включены 2478 больных СД 2 типа, которые не до стигли компенсации (HbA1c>7 %) заболевания на терапии смешанными инсулинами (за период январь 2009 — февраль 2010 г.). При оценке фармакоэкономических показателей учитывали стоимость смешанных инсулинов и инсулина гларгин в соответствии с максимально возможной ценой в канале дистрибуции. Расчёты прямых затрат для смешанных инсулинов были сделаны за последние 3 месяца перед переводом на инсулин гларгин. Стоимость ПССП не учитывалась, поскольку изменений в их номенклатуре и дозировках за 3 месяца до и через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин не было. Определялись стоимость среднесуточных доз, применения в течение 90 дней, коэффициент «затраты-эффективность». Результаты. На основании анализа полученных фармакоэпидемиологических данных и рассчитанных на их основании фармакоэкономических параметров можно заключить следующее: эффективность инсулина гларгин по компенсации СД 2 типа через 3 месяца от начала терапии была выше, чем двухфазных — человеческого, лизпро и аспарт за предшествующий переводу 3-месячный период; экономическая эффективность инсулина гларгин в сравнении с анализируемыми двухфазными инсулинами подтверждена лучшими значениями коэффициентов «затраты-эффективность», NNT и эффективности вложений (в диапазоне изученных средних дозировок и определённого 3-месячного отрезка времени). Выводы. Данные фармакоэпидемиологического анализа реальной практики назначений свидетельствуют о недостаточном эффекте смешанных инсулинов в применявшихся дозах для компенсации СД 2 типа. Перевод больных со смешанных инсулинов на инсулин гларгин значительно улучшает контроль СД 2 типа. Экономические результаты лечения улучшаются после перевода на инсулин гларгин со смешанных инсулинов, как человеческих, так и аналоговых, в условиях реальной клинической практики — количество больных, достигших индивидуального целевого уровня HbA1c увеличивается на 34,7 %.

Для цитирования:


Аметов А.С., Белоусов Д.Ю. Фармакоэкономика инсулина гларгин при оптимизации инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа. Качественная клиническая практика. 2012;(2):13-21.

Нет никаких сомнений, что адекватный контроль сахарного диабета 2 типа (СД 2) играет большую роль в профилактике осложнений заболевания и снижении риска смертельного исхода [1, 2]. Доказано, что самоконтроль уровня глюкозы крови и выстраиваемая с его помощью программа образа жизни, включающая в себя диету, дозированные физические нагрузки, пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) или инсулин, способны не только дать возможность ничем ни отличаться от «небольных», но и снизить расходы, связанные с болезнью, как общественного здравоохранения, так и личные [3]. Трудно поверить, но при современном многообразии лекарственных препаратов и технологий лечения, распространённости школ по обучению больных СД 2 его контроль всё ещё остаётся трудно разрешимой проблемой. Как иначе расценить данные о том, что по различным данным, в том числе полученным в рандомизированных клинических исследованиях, в странах с развитой системой здравоохранения у чуть более половины больных, получающих лечение, СД 2 компенсирован [4, 5]. Достоверные сведения о степени компенсации СД 2 в нашей стране отсутствуют, вместе с тем, мы ещё далеки от эффективного контроля заболевания, о чем говорят серьёзные экономические затраты на СД 2 [6].

Вместе с тем, обширная отечественная и международная практика показывает, что неадекватный контроль СД 2 во многом связан с неадекватной фармакотерапией [7]. Как известно, при неудовлетворительном гликемическом контроле при выполнении рекомендаций по изменению образа жизни и приёму ПССП следующей ступенью рекомендуется назначение инсулина [8, 9]. Существуют предпосылки, что чем раньше по отношению к сроку от начала заболевания она начинается, тем у большего количества больных можно добиться стойкого хорошего результата [9]. Напротив, чем позже начинается инсулинотерапия у таких пациентов, тем хуже приверженность к терапии [10]. В США процесс перевода больных на инсулин при неэффективности ПССП коррелирует с уровнем декомпенсации СД 2 типа. Так, он составляет 17,0, 13,9 и 11,3 мес. для больных с уровнем HbA1c <8%, 8-9% и 9% соответственно [11]. У больных в Германии, обученных в «Школах диабета», получающих эффективную терапию для контроля СД 2 типа, в том числе и инсулины, время от постановки диагноза до появления осложнений заболевания составляет в среднем 14,82 лет (анализ более 161 тыс. больных за 25-летний период наблюдения) [11]. Эти желаемые показатели остаются целевым индикатором для многих других стран, в т.ч. и для России. Они указывают на то, что вложения средств в инсулинотерапию сохранит ресурсы из-за меньшего числа дорогостоящих осложнений

Инсулинотерапия при СД 2 типа может осуществляться различными препаратами инсулина [12]. Среди наиболее востребованных препаратов базальные инсулины – инсулин НПХ, инсулин гларгин и инсулин детемир. Вместе с тем, применяются препараты смешанного действия, где основой также выступает базальный инсулин, к которому добавляется прандиальный инсулин (инсулин короткого действия). Основной мотивацией к применению таких комбинированных препаратов со стороны специалистов является улучшение гликемического контроля без повышения риска развития гипогликемии или повышения массы тела [13]. К тому же инсулин короткого действия призван проводить коррекцию уровня глюкозы после еды, вследствие чего препараты смешанных инсулинов назначаются, как правило, 2 раза в день.

На сегодняшний день нет убедительных доказательств необходимости снижения уровня постпрандиальной глюкозы до конкретных значений, а основной задачей является снижение риска сердечно-сосудистых осложнений СД 2 типа, поэтому роль прандиальных инсулинов как препаратов выбора в контроле заболевания не установлена [14]. Снижение уровня HbA1с при применении двухфазных инсулинов может сопровождаться повышенным риском гипогликемии и увеличения массы тела [15]. Исследования по систематическому титрованию дозы показали, что одна инъекция базального инсулина в день приводит к целевому уровню HbA1с даже у больных с плохо контролируемым двухфазными инсулинами СД 2 типа [16]. Вместе с тем, есть и иные научные мнения – инициация инсулинотерапии смешанным инсулином аспарт 30/70 так же эффективна, как и базальным аналогом инсулина [17]. Также имеются отдельные сведения об эффективности другого смешанного аналога – инсулина лизпро 25/75 для начала инсулинотерапии при наблюдении за больными СД 2 типа в течение 24 недель, а также при моделировании клинических результатов и стоимости на перспективу [18, 19].

Назначение базальных инсулинов, в том числе аналогов, при СД 2 типа всё же изучено более подробно, чем смешанных, и именно с первыми связывают высокую эффективность, лёгкую управляемость заболеванием без тяжёлых гипогликемий и приверженность больных к лечению с одновременной оптимизацией расходов общественного здравоохранения [20 - 22]. Базальных аналогов инсулина, эффективно в течение многих лет применяющихся, в том числе, и в нашей стране, два – инсулин гларгин и инсулин детемир. Инсулин гларгин применяется один раз в сутки, что обеспечивает базальный уровень инсулина в течение 24 часов [23]. Плавный беспиковый профиль действия инсулина гларгин позволяет максимально имитировать физиологическую базальную секрецию инсулина, что значительно снижает риск гипогликемий и вариабельность концентраций глюкозы в течение суток по сравнению с НПХ-инсулином [24] Инсулин детемир (большей частью при двукратных инъекциях в сутки) эффективно контролирует углеводный обмен аналогично инсулину гларгин, но дозы его для компенсации СД 2 типа (по результатам рандомизированных клинических исследований), выше, чем инсулина гларгин [25].

Вопросы сравнительного анализа контроля СД 2 типа смешанными инсулинами и инсулином гларгин, основанные на отечественном опыте, в научно-практической литературе до настоящего времени не освещались. Тем не менее, подобный анализ представляется важным с клинической и экономической точки зрения, поскольку утилитарная стоимость (стоимость упаковки) у смешанных инсулинов меньше, чем инсулина гларгин.

Целью экспертизы было изучить эффективность перевода со смешанных инсулинов при их неэффективности на инсулин гларгин в реальной клинической практике на основе проспективных данных (наблюдательная программа), а также определить экономическую целесообразность подобного перехода у больных СД 2 типа.

В анализ были включены 2 478 больных СД 2 типа, которые согласно критериям ADA/EASD [8] не достигли компенсации (HbA1c>7%) заболевания на терапии смешанными инсулинами (за период январь 2009 - февраль 2010 г.).

Критерии включения:

  • пациенты с СД 2 типа, не достигшие компенсации заболевания на терапии смешанными инсулинами (монотерапия или комбинация с ПССП), в течение не более чем 1 год, что оценивалось как:
  • 10% ≥ HbA1c > 7% в день включения в программу или в течение максимум 2-х недель до этого момента;
  • глюкоза крови натощак (ГКН) > 5,5 ммоль/л в день включения в программу или в течение максимум 1 недели до этого момента;
  • необходимость перевода пациента со смешанных инсулинов на инсулин гларгин по мнению лечащего врача;
  • мужчины и женщины старше 18 лет;
  • подписанное информированное согласие.

Эффективность перевода на инсулин гларгин оценивалась через 3 месяца по уровню HbA1c. Оценка компенсации велась как по критериям ADA/EASD 2010 г. [8]. Дополнительный анализ осуществлён в соответствии с Консенсусом РАЭ [12]. Также определялись средние дозы смешанных инсулинов на момент включения в программу, доза инсулина гларгин через 3 месяца после перевода на него. Параметры переносимости оценивались по количеству гипогликемических состояний в течение 3-х месяцев лечения инсулином гларгин.

Расчёты экономических параметров проводились в соответствии с общепринятыми параметрами фармакоэкономики [26]. При оценке фармакоэкономических показателей учитывали стоимость смешанных инсулинов и инсулина гларгин в соответствии с максимально возможной ценой в канале дистрибуции с учётом максимальных торговых надбавок по г. Москва с использованием Государственного реестра цен и калькулятора [27, 28]. Расчёты прямых затрат для смешанных инсулинов были сделаны за последние 3 месяца перед переводом на инсулин гларгин. Стоимость ПССП не учитывалась, поскольку изменений в их номенклатуре и дозировках за 3 месяца до и через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин не было.

Определялись стоимость среднесуточных доз, применения в течение 90 дней, коэффициент «затраты-эффективность» - [cost-effectiveness ratio / CER] (для блока анализа эффективности по критериям РАЭ) по следующей формуле:

CER = прямые затраты / эффективность, где

CER – коэффициент стоимость/эффективность;

Прямые затраты – затраты на инсулин в течение 90 дней для 100 больных;

Эффективность – количество больных (в процентах), достигших компенсации.

 

Интерпретация этого параметра (при достоверном уровне различий в эффективности компенсации при применении).

Также определялся инкрементальный показатель затраты/эффективность [incremental cost-effectiveness ratio / ICER] по следующей формуле:

ICER = Прямые затраты1 – Прямые затраты2 / Эффективность1 – Эффективность2где 

ICER – инкрементальный показатель затраты/эффективность;

Прямые затраты1 – затраты на использование более дорогой технологии;

Прямые затраты2 – затраты на использование менее дорогой технологии;

Эффективность1 – количество больных (в %), достигших компенсации в случае использования более дорогой, но более эффективной технологии;

Эффективность2 – количество больных (в %), достигших компенсации в случае использования менее дорогой, но менее эффективной технологии.

 

Интерпретация показателя ICER: если полученный результат менее «порога готовности общества платить» (3-х валовый внутренний продукт на душу населения), составляющий в настоящее время, по некоторым оценкам, 1 062 тыс. руб., то технология считается приемлемой для государственного (страхового) возмещения [29].

В необходимых случаях определён параметр NNT (Number Needed to Treat) – количество больных, которое требуется пролечить для получения одного результата, например, одной компенсации. NNT определяется как отношение 1 к разнице абсолютного риска получения результата [30].

Все статистические тесты были проведены как двусторонние с уровнем статистической значимости не менее α = 0,05. Для сравнения использовался критерий Вилкоксона и определения отношения шансов (odds ratio, OR) и его доверительного интервала.

Полученные результаты. Общее количество больных, переведённых на терапию инсулином гларгин (Лантус, Санофи-авентис, Франция), составило 2 478 человек в 545 центрах в Российской Федерации. Из них – 959 (38,7% от общего количества) человек до перевода получали инсулин человеческий двухфазный (Хумулин М3, Эли Лили), 73 (2,9%) – инсулин лизпро двухфазный (Хумалог Микс 25, Эли Лили) и 1 446 (58,4%) – инсулин аспарт двухфазный (НовоМикс 30, Ново Нордиск).

Мужчин было 743 чел. (30%), женщин – 1735 чел. (70%), средний возраст больных составил у мужчин – 56,6±8,7 лет, у женщин – 59,6±8,7 лет, а в среднем 58,7±8,8 лет (минимально 26 лет – максимально – 88 лет). В среднем длительность СД 2 типа была 8,0±5,3 лет, при этом медиана длительности инсулинотерапии к моменту перевода на инсулин гларгин составила 2,4 года.

Анализ по критериям ADA/EASD. Все больные до перевода на инсулин гларгин находились в стадии декомпенсации СД 2 типа (табл. 1). Анализ уровня HbA1c по подгруппам больных показывает незначительные вариации этого исходного показателя в сравнении со средним по всем подгруппам. Дозы смешанных инсулинов до перевода на инсулин гларгин были выше, чем средняя доза инсулина гларгин к моменту окончания наблюдения – в среднем на 48-49%. При пересчёте дозы базального компонента смеси инсулина при применении человеческого двухфазного инсулина она (доля базального компонента) составила 33,7 ЕД/сутки, для лизпро – 33,4 ЕД/сутки, для аспарта – 32,8 ЕД/сутки. Подавляющее большинство больных получали смешанные инсулины дважды в день, при этом средние суточные дозы препаратов были близки к средним значениям по подгруппам. Отмечено закономерное повышение дозы с увеличением кратности назначения (за исключением лизпро, что может объясняться меньшим количеством больных в этой подгруппе в сравнении с двумя другими).

Таблица 1. Показатели углеводного обмена у больных, включённых в исследование, по критериям ADA/EASD

Параметр

Инсулин человеческий двухфазный

(n=959)

Инсулин лизпро двухфазный

(n=73)

Инсулин аспарт двухфазный 30/70

(n=1446)

Инсулин гларгин

(n=2478)

Средняя суточная доза (M±m) (ЕД)

48,1±10,3

44,5±9,2

46,9±12,5

30,1±11,7

Кратность назначения и количество больных (% к количеству больных в подгруппе)

1 – 88 (9,2%)

2- 836 (87,2%)

3 – 34 (3,5%)

4 – 1 (0,1%)

1 – 6 (8,2%)

2 – 64 (87,7%)

3 – 3 (4,1%)

1 – 156 (10,8%)

2 – 1158 (80,1%)

3 – 131 (9,0%)

4 – 1 (0,1%)

1 – 2478 (100%)

Медиана дозировок (ЕД/сут) в зависимости от кратности назначения [max – min]

1 – 28 [16-60]

2 – 48 [20-104]

3- 61 [28-120]

4 - 100

1 – 35 [30-58]

2 – 46 [24-88]

3 – 29 [24-38]

1 – 44 [14-80]

2 – 46 [14-110]

3 – 58 [30-120]

4 - 44

1 - 30 [2-126]

Исходный уровень HbA1c (%)

8,9±1,0

9,2±1,2

9,0±1,3

9,0±1,2*

Уровень HbA1c через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин (%)

7,6±1,1

7,3±1,4

7,2±1,3

7,4±1,0

Динамика HbA1c через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин (%)**

-1,3 (p<0,001)

-1,9 (p<0,001)

-1,8 (p<0,001)

-1,6 (p<0,001)

Компенсация СД через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин (больные, n, % от числа в подгруппе)

226 (23,5%)

28 (38%)

521 (36%)

775 (31,3%)

Исходный уровень HbA1c у тех, кто через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин достиг компенсации СД (%)

8,8±0,9

8,9±1,3

8,9±0,8

8,9±1,1

Уровень HbA1c через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин у больных, достигших компенсации СД (%)

6,6±0,2

6,4±0,5

6,6±0,2

6,6±0,2

Динамика HbA1c через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин у больных, достигших компенсации СД (%)***

-2,2 (p<0,001)

-2,5 (p<0,001)

-2,3 (p<0,001)

-2,3 (p<0,001)

Больные, достигшие компенсации СД через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин (n)****

2 – 194 (85%)

3 – 32 (15%)

2 – 28 (100%)

1 – 43 (8%)

2 – 347 (67%)

3 -131 (25%)

Общее количество больных, переведённых с 2-х инъекций инсулинов на 1 инъекцию Инсулина гларгин – 569 (73% всех компенсированных); с 3-х инъекций – 163 (22%)

Примечания:

* – исходный средний уровень HbA1c по всем подгруппам больных

** – достоверность по сравнению с исходным уровнем по подгруппам

*** – достоверность по сравнению с исходным уровнем по подгруппам больных, у которых через 3 месяца после назначения инсулина гларгин произошла компенсация СД

**** – первая цифра – количество инъекций в день соответствующего инсулина до перевода на Инсулин гларгин, вторая – число больных, получавших соответствующее количество инъекций в сутки до перевода на Инсулин гларгин, третья - % больных по подгруппе, получавших до перевода на Инсулин гларгин соответствующее количество инъекций в сутки и компенсировавших СД на 1 инъекции инсулина гларгин в сутки через 3 месяца

 

Перевод на инсулин гларгин привёл к компенсации СД 2 типа у 775 человек (31,3%), при этом 226 человек были из тех, кто получал человеческий инсулин, 28 – лизпро, 521 – аспарт. Больше в процентном отношении среди тех, кто нормализовал углеводный обмен при переводе на инсулин гларгин, было больных, переведённых с лизпро и аспарта. Динамика HbA1c после перевода в целом по подгруппе составила 17,8%, что было статистически достоверно (по подгруппам перевода она составила от 14,6% до 20%) (табл. 1). Если оценивать средний уровень HbA1c у тех, кто после перевода на инсулин гларгин достиг компенсации СД 2 типа, то он составил 6,6%, что соответствует динамике снижения через 3 месяца в 25,8%. Примерно такой же уровень HbA1c и динамика отмечены при анализе по подгруппам больных из тех, у кого после перевода на инсулин гларгин нормализовался углеводный обмен.

Немаловажным показателем, отражающим дополнительные преимущества перевода на инсулин гларгин, является однократное его введение в сутки. С 2-хнъекций в сутки из числа тех, кто достиг компенсации, на 1 инъекцию инсулина гларгин было переведено 73% пациентов, а с 3-х – 27% (рис.1).

Рис. 1. Сравнение суточных доз смешанных инсулинов в зависимости от кратности их введения и инсулина гларгин (Лантус) у больных, достигших компенсации после его назначения

До включения в программу у пациентов было зарегистрировано 49 тяжёлых гипогликемических состояний у 38 больных, получавших смешанные инсулины. После перевода на инсулин гларгин зафиксирован только один такой эпизод (OR 0,02; 0,01-0,325, p<0,01). Симптоматические гипогликемии при применении инсулина гларгин к концу наблюдения были у 292 человек (11,8% от числа всех больных), причём подавляющее большинство имели только 1 эпизод за период наблюдения, а ночные гипогликемии – у 76 больных (3,1%) также с превалированием 1 эпизода за всё время анализа.

Таким образом, на основании проведенного фармакоэпидемиологического анализа можно заключить следующее:

  • перевод больных СД 2 типа, некомпенсированным на терапии смешанными инсулинами на инсулин гларгин приводит к компенсации заболевания через 3 месяца у 31,3% больных;
  • позитивная динамика HbA1c после перевода на инсулин гларгин отмечается во всех подгруппах больных, независимо от вида применявшегося до того смешанного инсулина;
  • доза инсулина гларгин в реальной практике меньше в сравнении с человеческими и аналоговыми смешанными инсулинами при лечении СД 2 типа при большей эффективности, оцененной за период анализа;
  • после перевода на инсулин гларгин существенно уменьшается количество необходимых инъекций при хорошей переносимости препарата.

Анализ по критериям РАЭ. Если следовать критериям РАЭ (с учётом возраста, тяжёлых осложнений СД 2 и риска тяжёлой гипогликемии) по компенсации СД 2 типа, то следует отметить, что часть больных в подгруппах, получавших до перевода на инсулин гларгин смешанные инсулины, уже были компенсированы – в подгруппе человеческого инсулина таких больных было 5,5% от числа получавших этот вид инсулина, в подгруппе инсулина лизпро – 6,8%, в подгруппе инсулина аспарт – 8,4%. Через 3 месяца от начала применения инсулина гларгин количество компенсированных больных возросло до 41,9% (прирост компенсации в среднем 34,7%, что несколько выше, чем при следовании критериям ADA/EASD 2010 г.). Отмечался достоверный прирост эффективности после перевода и по подгруппам – наибольший он был у тех, кто ранее получал человеческий инсулин, наименьший – где ранее применялся аспарт.

Для расчёта экономических показателей взяты цены на Хумулин М3 (МНН: инсулин человеческий двухфазный), Хумалог 25/75 (инсулин лизпро двухфазный), НовоМикс 30 Флекспен (инсулин аспарт двухфазный), Лантус СолоСтар (инсулин гларгин). Расчётная утилитарная стоимость Лантуса СолоСтар (упаковка за упаковку в 1500 ЕД без учёта стоимости шприц ручек для Хумулина М3 и Хумалога 25/75) выше, чем для смешанных инсулинов на 60-66%. Даже при условии более высоких применявшихся в сравнении инсулином гларгин суточных доз утилитарная стоимость Лантуса СолоСтар была выше, как для дневной, так и 3-х месячной дозы на 38-46%. Вместе с тем, утилитарная стоимость не может служить ориентиром в экономичности препарата, поскольку она оторвана от результата лечения.

Расчёт коэффициента CER показывает его наименьшее значение для инсулина гларгин – он меньше, чем для человеческого в 3,4 раза, чем для лизпро – в 3,0 раза, чем для аспарта – 2,5 раза (табл. 2). Дополнительные вложения в перевод на инсулин гларгин со смешанных инсулинов (показатель ICER) полностью соответствуют критерию возможности государственного возмещения, поскольку они более чем в 90 раз меньше максимального уровня, оценённому по «порогу готовности общества платить» [29].

При расчёте параметра NNT было принято во внимание снижение абсолютного риска не компенсировать больных при использовании инсулина гларгин в 0,347 (34,7% больных были компенсированы). Параметр NNT, подсчитанный как 1 / 0,437 для инсулина гларгин составил 2,8, что в прогнозном отношении означает необходимость рассчитывать в затратах на 21 тыс. руб. за 3 месяца (3-х месячная стоимость инсулина гларгин х NNT), если мы хотим достичь компенсации у 1 больного за 3 месяца, используя инсулин гларгин в суточной дозе 30 ЕД. Он был наименьшим при подсчёте согласно этой методике среди аналогичных параметров для смешанных инсулинов – в случае применения человеческого инсулина число NNT будет в 6,5 раз выше (1 / 0,055), а планируемые расходы – в 3,5 раза выше (3-х месячная стоимость человеческого инсулина х NNT), чем для инсулина гларгин, для инсулина лизпро и инсулина аспарт – в 5,3 (1 / 0,068); 3,1 и в 4,3 (1 / 0,084); 2,6 раза соответственно (табл. 2).

Параметр эффективность вложений, оценённый как отношение прямых расходов у тех, кто достиг компенсации СД 2 типа за 3 месяца к таковым у тех, у кого компенсация не наступила, наилучший у инсулина гларгин – он на порядок выше, чем у остальных сравниваемых с ним двухфазных инсулинов. Он определён следующим образом – (7 504,2 руб. х 0,347) / (7 504,2 руб. х 0,653), где 0,347 – частота компенсации через 3 месяца, а 0,653 – частота некомпенсации за 3 месяца. Аналогично рассчитаны параметры для смешанных инсулинов с использованием соответствующих показателей стоимости и компенсации (табл. 2).

Таблица 2. Показатели углеводного обмена у больных, включенных в исследование, по критериям РАЭ

Параметр

Инсулин человеческий двухфазный

(n=959)

Инсулин лизпро двухфазный

(n=73)

Инсулин аспарт

двухфазный 30/70

(n=1446)

Инсулин гларгин

(n=2478)

Средняя суточная доза (M±m) (ЕД)

48,1±10,3

44,5±9,2

46,9±12,5

30,1±11,7

Кратность назначения и количество больных (% к количеству больных в подгруппе)

1 – 88 (9,2%)

2- 836 (87,2%)

3 – 34 (3,5%)

4 – 1 (0,1%)

1 – 6 (8,2%)

2 – 64 (87,7%)

3 – 3 (4,1%)

1 – 156 (10,8%)

2 – 1158 (80,1%)

3 – 131 (9,0%)

4 – 1 (0,1%)

1 – 2478 (100%)

Медиана дозировок (ЕД/сут) в зависимости от кратности назначения [max – min]

1 – 28 [16-60]

2 – 48 [20-104]

3- 61 [28-120]

4 - 100

1 – 35 [30-58]

2 – 46 [24-88]

3 – 29 [24-38]

1 – 44 [14-80]

2 – 46 [14-110]

3 – 58 [30-120]

4 - 44

1 - 30 [2-126]

Исходный уровень HbA1c (%)

8,9±1,0

9,2±1,2

9,0±1,3

9,0±1,2*

Уровень HbA1c через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин (%)

7,6±1,1

7,3±1,4

7,2±1,3

7,4±1,0

Динамика HbA1c через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин (%)**

-1,3 (p<0.001)

-1,9 (p<0.001)

-1,8 (p<0.001)

-1,6 (p<0.001)

Компенсация СД до перевода на инсулин гларгин (больные, n, % от числа в подгруппе)

53 (5,5%)

5 (6,8%)

121 (8,4%)

-

Компенсация СД через 3 месяца после перевода на инсулин гларгин (больные, n, % от числа в подгруппе)

438 (45,6%)

30 (41,1%)

572 (39,5%)

1040 (41,9%)

Из них вновь компенсированных – 861 (34,7%)

Прирост эффективности после перевода на Инсулин гларгин (%)

+40,1% (OR 14,37; 9,62-21,45; p<0,001)

+34,3% (OR 9,48; 2,48-36,29; p<0,001)

+31,1% (OR 7,16; 5,41-9,49; p<0,001)

 

Стоимость упаковки в 1500 ЕД (руб.)

1 391,5

1 674,64

1 635,34

4 155,62

Средняя суточная доза (M±m) (ЕД)

48,1±10,3

44,5±9,2

46,9±12,5

30,1±11,7

Стоимость средней суточной дозы (руб.)

44,6

49,68

51,13

83,38

Средняя стоимость лечения в течение 3 мес. (руб./больной)

4 014

4 471,2

4 601,7

7 504,2

Коэффициент CER (руб.)

72 981,8

65 752,9

54 782,1

21 625,9

Показатель ICER (руб.)

11 952,7

10 870,9

11 036,1

 

Параметр NNT

18,2

14,7

11,9

2,8

Прогнозная стоимость 1 компенсации в течение 3 мес. (руб.)

73 054,8

65 726,6

54 760,2

21 011,76

Эффективность вложений (коэффициент)

0,06

0,07

0,09

0,53

Примечания:

* – исходный средний уровень HbA1c по всем подгруппам больных

** – достоверность по сравнению с исходным уровнем по подгруппам

 

Таким образом, на основании анализа полученных фармакоэпидемиологических данных и рассчитанных на их основании фармакоэкономических параметров можно заключить следующее:

  • эффективность инсулина гларгин по компенсации СД 2 через 3 месяца от начала терапии была выше, чем двухфазных – человеческого, лизпро и аспарт за предшествующий переводу 3-х месячный период;
  • экономическая эффективность инсулина гларгин в сравнении с анализируемыми двухфазными инсулинами подтверждена лучшими значениями коэффициентов «затраты-эффективность», NNT и эффективности вложений (в диапазоне изученных средних дозировок и определённого 3-х месячного отрезка времени).

Общее заключение 

Смешанные инсулины, безусловно, имеют право на назначение для компенсации СД 2 типа, однако, их дозы, вероятно, должны быть выше, чем установленные нами в фармакоэпидемиологическом анализе реальной практики врачебных назначений, об этом говорит, то, что ни один больной не имел HbA1c <7,0% к моменту перевода на инсулин гларгин. Это обстоятельство может негативно сказаться на приверженности больных к терапии, поскольку, безусловно, потребует либо большего числа инъекций в течение дня, либо, возможно, приведёт к повышенному риску гипогликемий [31]. Аналоговые смешанные инсулины, в частности, инсулин аспарт 30/70, применяются уже более 10 лет при СД 2 типа и по различным данным эффективно осуществляют контроль СД 2 типа [32]. Интересно, что в одном из последних обсервационных исследований доза 2-х фазного инсулина аспарт при переходе со смеси человеческого инсулина по окончании исследований составила 54,3 ЕД, а в нашем анализе, при старте исследования она составила 44 ЕД/сутки, что потенциально может быть объяснено сложностями титрации данного препарата, которые потенциально могут возникать у пациентов, или же какими-либо другими причинами при этом, в отличие от инсулина гларгин, для 2-х фазного инсулина аспарт требуется 2-3 инъекции в день [33]. Нам не удалось подтвердить результатов большей экономической эффективности инсулина аспарт 30/70 в сравнении с инсулином гларгин, полученных в зарубежных исследованиях, что, по-видимому, объясняется различиями в оценке результатов или локальными фармакоэкономическими особенностями тех стран (Швеция, КНР), в которых эти исследования были проведены [34, 35]. Равно как и не нашли подтверждения смоделированные за рубежом экономические прогнозные результаты по инсулину лизпро 25/75, призывавшие заменять базальные аналоги инсулина, в частности, гларгин, на данный смешанный инсулин вследствие его расчётной большей экономичности [36]. Более того, обработка данных наблюдательной программы привела к прямо противоположному выводу – при неэффективности смешанных аналоговых инсулинов при СД 2 типа замена на инсулин гларгин уже в течение 3-х месяцев приводит к ощутимому улучшению компенсации заболевания, что сопровождается хорошими экономическими результатами, лучшими для инсулина гларгин, чем для сравнивавшихся в этом исследовании.

Выводы

  • Данные фармакоэпидемиологического анализа реальной практики назначений свидетельствуют о недостаточном эффекте смешанных инсулинов в применявшихся дозах для компенсации СД 2 типа.
  • Перевод больных со смешанных инсулинов на инсулин гларгин значительно улучшает контроль СД 2 типа.
  • Экономические результаты лечения улучшаются после перевода на инсулин гларгин со смешанных инсулинов, как человеческих, так и аналоговых в условиях реальной клинической практики – количество больных, достигших индивидуального целевого уровня HbA1c увеличивается на 34,7%.
  • Инсулин гларгин сохраняет свое значение как базовый препарат для инсулинотерапии больных СД 2 типа, обладая не только спектром позитивных клинических эффектов, хорошей переносимостью, но и приемлемыми экономическими характеристиками.

Ограничения исследования

Анализ реальной практики назначений сделан только по одному базальному аналогу инсулина. Необходимы дальнейшие исследования для получения клинических и экономических результатов по другим препаратам этого класса.

Список литературы

1. .UKPDS Group . Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet 1998; 352: 837–853.

2. American Diabetes Association. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. // Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1): S28–S32.

3. .Clar C., Barnard K., Cummins E. et al. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: systematic review // Health Technol Assess. 2010;14(12):1-140 .

4. .Fernandez A., Seligman H., Quan J. et al. Associations between aspects of culturally competent care and clinical outcomes among patients with diabetes // Med Care. 2012; 50(Suppl. 2):S74-79.

5. .Tricco A.C., Ivers N.M., Grimshaw J.M. et al. Effectiveness of quality improvement strategies on the management of diabetes: a systematic review and meta-analysis // Lancet. 2012; 379(9833):2252-2261.

6. .Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е. Фармакоэкономика сахарного диабета . — М .: МИА . — 2011 . — 352с .

7. .McIntosh B., Cameron C., Singh S.R. et al. Second-line therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin monotherapy: a systematic review and mixed-treatment comparison meta-analysis // Open Med. 2011;5(1):35-48.

8. .Inzucchi S.E. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach . Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) . Diabetologia (2012) 55:1577–1596 .

9. .Guisasola A.F., Mavros P., Nocea G. et al. Glycaemic control among patients with type 2 diabetes mellitus in seven European countries: findings from the Real-Life Effectiveness and Care Patterns of Diabetes Management (RECAP-DM) study // Diabetes Obes Metab. — 2008;10 (Suppl. 1):8-15.

10. .Qiu Y., Fu A.Z., Radican L. Time to add-on medication use for patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) who failed metformin monotherapy // Value in Health. 2010; 13(7):A299.

11. .Frenzel A., Reuter A. Learning from disease management programs: how medical treatments and quality of diabetic care (type II) in Germany are directly and indirectly improved by DMPS // Value in Health. 2010; 13(7):A300.

12. .Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С. и др. Консенсус совета экспертов Российской Ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа // Сахарный диабет. 2011;4:6-17.

13. .Шестакова М.В., Балан А. Терапия двухфазным инсулином аспарт 30/70 (НовоМикс® 30) улучшает гликемический контроль у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: данные российской когорты пациентов наблюдательной программы IMPROVE™ — программы по изучению безопасности и эффективности двухфазного инсулина аспарт 30 в рутинной клинической практике // Сахарный диабет. 2010; 1: 92-100.

14. .Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа . Проблемы и решения . — М .:ГЭОТАР-Медиа, 2011 . — 704с .

15. . Qayyum R., Bolen S., Maruthur N. et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of premixed insulin analogues in type 2 diabetes // Ann Intern Med. 2008;149(8):549-559.

16. . Freeman J.S. Insulin analog therapy: improving the match with physiologic insulin secretion // J Am Osteopath Assoc. 2009;109(1):26-36.

17. . Strojek K., Bebakar W.M.W. Once-daily initiation with biphasic insulin aspart 30 versus insulin glargine in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with oral drugs: an open-label, multinational RCT // Cur. Med. Research & Opinion. 2009;25(12):2887–2894.

18. . Fernández Landó L., Massari F., Oviedo A., Jiang H. Starting an insulin regimen with insulin lispro mix 25 versus glargine insulin for type 2 diabetes // Medicina (B Aires). 2012;72(3):235-242.

19. . Pollock R.F., Curtis B.H., Valentine W.J. A long-term analysis evaluating the cost-effectiveness of biphasic insulin lispro mix 75/25 and mix 50/50 versus long-acting basal insulin analogs in the United States // J Med Econ. 2012;15(4):766-775.

20. . Bell D.S. Insulin therapy in diabetes mellitus: how can the currently available injectable insulins be most prudently and efficaciously utilised? // Drugs. 2007;67(13):1813-1827.

21. . Колбин А.С. Клинико-экономическое сравнение инсулина гларгин и инсулина премикс аспарт при сахарном диабете типа 2 // Качественная клиническая практика. 2009; (2):82-86.

22. . Tibaldi J.M. Evolution of insulin development: focus on key parameters // Adv Ther. 2012;29(7):590-619.

23. . Luzio S.D., Beck P., Owens D.R. Comparison of the subcutaneous absorption of insulin glargine (Lantus) and NPH insulin in patients with type 2 diabetes // Horm Metab Res. 2003; 35:434–438.

24. . Lepore M., Pampanelli S., Fanelli C. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro // Diabetes. 2000; 49: 2142-2148.

25. . Rosenstock J., Davies M., Home P.D. et al. A randomised, 52-week, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when administered as add-on to glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes // Diabetologia. 2008;51(3):408-416.

26. . Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология — практика приемлемых решений . Ред . В .Б .Герасимов, А .Л .Хохлов, О .И .Карпов . — М .:Медицина, 2005 . — 352 с .

27. . http://grls .rosminzdrav .ru по состоянию на 1 сентября 2012 г .

28. . http://www .pharmvestnik .ru/calcs/drugs/ по состоянию на 1 сентября 2012 г .

29. . Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Нгуен Т. Определение «порога готовности платить» в России, в Европейских странах и в странах СНГ // Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология — 2011; 4(1):7-13.

30. . Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология . Основы доказательной медицины . — М .: Медицина . 1998 . — 352 с .

31. . Liebl A., Prusty V., Valensi P. et al. Ten years of experience with biphasic insulin aspart 30: from drug development to the latest clinical findings // Drugs. 2012;72(11):1495-1520.

32. . Nobels F., D’Hooge D., Crenier L. Switching to biphasic insulin aspart 30/50/70 from biphasic human insulin 30/50 in patients with type 2 diabetes in normal clinical practice: observational study results // Curr Med Res Opin. 2012;28(6):1017-1026.

33. . Goodall G., Jendle J.H., Valentine W.J., et al. Biphasic insulin aspart 70/30 vs . insulin glargine in insulin naı¨ve type 2 diabetes patients: modelling the long-term health economic implications in a Swedish setting // Int J Clin Pract 2008; 62: 869-876.

34. . Palmer J.L., Beaudet A., White J. et al. Cost-effectiveness of biphasic insulin aspart versus insulin glargine in patients with type 2 diabetes in China // Adv Ther 2010; 27: 814-827.

35. . Pollock R.F., Curtis B.H., Valentine W.J. A long-term analysis evaluating the cost-effectiveness of biphasic insulin lispro mix 75/25 and mix 50/50 versus long-acting basal insulin analogs in the United States // J Med Econ. 2012;15(4):766-775.


Об авторах

А. С. Аметов
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», Москва
Россия


Д. Ю. Белоусов
ООО "Центр фармакоэкономических исследований", г. Москва
Россия


Для цитирования:


Аметов А.С., Белоусов Д.Ю. Фармакоэкономика инсулина гларгин при оптимизации инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа. Качественная клиническая практика. 2012;(2):13-21.

Просмотров: 256


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2588-0519 (Print)
ISSN 2618-8473 (Online)