Современная ультразвуковая диагностика дисфункции тазового дна: возможности метода в клинической практике

Введение

Дисфункция тазового дна (ДТД) является одной из наиболее значимых проблем современной гинекологии и урогинекологии, поскольку она влияет на качество жизни, повседневную активность, восприятие собственного тела, а также на сексуальное и репродуктивное здоровье [1]. Клинический спектр широк и часто включает пролапс тазовых органов (ПТО), недержание мочи, недержание кала, затруднённую дефекацию и тазовую боль; у многих пациенток одновременно присутствует несколько симптомов [2].

Бремя заболевания существенно. Нарушения функции тазового дна часто встречаются у женщин среднего и пожилого возраста, однако они актуальны и в репродуктивном периоде, особенно после беременности и вагинальных родов, когда возможно структурное повреждение тазового дна. Акушерская травма, повреждение мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), слабость соединительной ткани, возраст, ожирение и перенесённые операции на органах таза способствуют развитию и прогрессированию дисфункции [3]. По оценкам, распространённость симптоматического ПТО среди женщин составляет от 2,9 до 11,4%, тогда как при использовании системы POP-Q (англ. Pelvic Organ Prolapse Quantification) клинические признаки пролапса выявляются у 31,8–97,7% женщин [4].

Поскольку симптомы часто перекрываются, одного клинического осмотра может быть недостаточно для полноценной характеристики заболевания. Комплексный диагностический подход должен включать сбор анамнеза, физикальное обследование, пробу Вальсальвы, оценку пролапса тазовых органов и, всё чаще, прицельную визуализацию. УЗИ тазового дна стало методом первой линии в урогинекологии и смежных дисциплинах, предлагая динамическую, неинвазивную и экономически эффективную оценку анатомии и функции тазового дна [5]. Данный обзор обобщает современные данные о роли УЗИ тазового дна в оценке целостности мышц, диагностике пролапса, функциональных параметрах, а также в выборе консервативного и хирургического лечения [6].

Методология

Настоящая статья представляет собой нарративный литературный обзор клинической и технической роли УЗИ тазового дна у женщин с дисфункцией тазового дна. В обзоре акцент сделан на транслабильной и трансперинеальной сонографии, трансвагинальных и интегрированных ультразвуковых подходах, а также на трёхмерной и четырёхмерной визуализации. Для обзора литературы одобрение этического комитета не требуется.

Стратегия поиска. Поиск литературы осуществлялся в электронных базах данных PubMed, Scopus и Cochrane Library за период с января 2000 г. по май 2025 г. Использовались следующие ключевые слова и их комбинации: «pelvic floor dysfunction», «pelvic floor ultrasound», «transperineal ultrasound», «3D ultrasound», «4D ultrasound», «pelvic organ prolapse», «stress urinary incontinence», «levator ani avulsion», «obstetric anal sphincter injury», «biofeedback», «mesh complications». Поиск ограничивался публикациями на английском языке.

Критерии включения. В обзор включались оригинальные исследования, систематические обзоры, метаанализы и клинические рекомендации, в которых оценивалась диагностическая или терапевтическая роль УЗИ тазового дна у взрослых женщин. Приоритет отдавался рандомизированным контролируемым исследованиям (РКИ) и проспективным когортным исследованиям.

Критерии исключения. Исключались исследования, посвящённые исключительно диагностике с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или дефекографии без ультразвукового компонента, отдельные клинические случаи (если только они не иллюстрировали редкое осложнение), а также работы, в которых УЗИ использовалось только для оценки анатомии без функциональных проб.

Анализ данных. Из каждого исследования фиксировались: тип исследования, размер выборки, используемый ультразвуковой доступ (трансперинеальный, трансвагинальный, эндоанальный и др.), измеряемые параметры (площадь леваторного хиатуса, подвижность шейки мочевого пузыря, авульсия m. levator ani и др.), основные результаты и ограничения. Ввиду гетерогенности протоколов и исходов количественный метаанализ не проводился; данные синтезированы нарративно. Оценка риска смещения не проводилась ввиду нарративного дизайна.

Результаты

Анатомические структуры, оцениваемые при УЗИ тазового дна. УЗИ тазового дна оценивает несколько анатомических областей, значимых для диагностики и лечения. В переднем отделе исследуются опущение мочевого пузыря, подвижность шейки мочевого пузыря, целостность уретры и её ротация при натуживании. Эти признаки клинически важны при стрессовом недержании мочи (СНМ) и цистоцеле [3]. В среднем отделе УЗИ может выявлять опущение матки или влагалищной культи, потерю апикальной поддержки. В заднем отделе трансперинеальное УЗИ позволяет выявлять ректоцеле, энтероцеле, сигмоидоцеле и инвагинацию прямой кишки [2]. Особое значение имеет визуализация мышцы, поднимающей задний проход, и диагностика её авульсии [5].

Оценка целостности мышц и размеров леваторного хиатуса. УЗИ тазового дна позволяет точно оценить целостность и толщину мышц тазового дна, выявить травматические повреждения и измерить размеры леваторного хиатуса [7]. Мышца, поднимающая задний проход, является основной поддерживающей структурой тазовых органов, и её отслойка (авульсия) — частое последствие вагинальных родов, представляющее собой основной этиологический фактор развития ПТО [8].

В ретроспективном когортном исследовании Serrano et al. (2022 г.) с участием 848 женщин с симптомами дисфункции тазового дна полная авульсия мышцы m. levator ani была выявлена у 23% пациенток, причём у женщин с полной авульсией вероятность ПТО была в 4,7 раза выше по сравнению с пациентками с частичной авульсией [9]. Более того, женщины с тяжёлым ПТО имели в 3,13 раза более высокую вероятность двусторонней полной авульсии.

Диагностическая точность УЗИ при авульсии m. levator ani была тщательно оценена van Gruting IMA et al. (2022 г.) в перекрёстном исследовании 135 женщин: четырёхмерное промежностное УЗИ показало специфичность 100% и чувствительность 71%, что подтверждает его роль как эффективного скринингового теста [10]. Количественная оценка размеров леваторного хиатуса также имеет решающее значение. Нормативные значения, установленные Dietz HP et al. (2023 г.): у нерожавших женщин средняя площадь хиатуса составляет 11,84 см² в покое; у бессимптомных рожавших — 15,1 см²; у женщин с ПТО — 25,8 см² [11]. Площадь хиатуса более 25 см² при пробе Вальсальвы определяется как аномальная дистенсия («баллонирование») и сильно ассоциирована с симптомами пролапса [12].

Диагностика пролапса тазовых органов. УЗИ тазового дна играет важную роль в диагностике пролапса тазовых органов — состояния, характеризующегося опущением или выпадением тазовых органов из-за ослабления поддерживающего аппарата [13]. Система POP-Q Международного общества по удержанию мочи является стандартным инструментом клинического обследования, но она имеет ограничения в полном отражении динамического и многокомпартментного характера ПТО [14]. УЗИ преодолевает эти ограничения, обеспечивая одновременную визуализацию всех трёх тазовых компартментов во время динамических проб [15].

Клиническая полезность УЗИ тазового дна при диагностике ПТО дополнительно усиливается его способностью влиять на принятие хирургических решений. Трансперинеальное УЗИ может изменить показания к операции у пациенток с симптоматическим ПТО, дополняя и уточняя клинические данные [14]. При рецидивном пролапсе после сакрокольпопексии УЗИ обычно используется для оценки положения сетчатого имплантата и выбора индивидуальной хирургической ревизии [16].

Функциональная оценка: подвижность уретры и целостность анальных сфинктеров. Ключевым преимуществом УЗИ тазового дна является его способность к функциональной оценке. Оно позволяет оценить подвижность уретры и шейки мочевого пузыря, а также диагностировать повреждения анальных сфинктеров [17]. Тренировка мышц тазового дна с использованием УЗИ-биологической обратной связи улучшает все параметры подвижности уретры у женщин с разной степенью мышечной силы [18].

Что касается заднего компартмента, УЗИ играет решающую роль в оценке акушерских травм анального сфинктера (англ. obstetric anal sphincter injuries; OASI). Распространённость OASI оценивается в 2,9% (диапазон 0,5–11%), достигая 6% у первородящих женщин [19]. УЗИ тазового дна, включая оценку комплекса анальных сфинктеров, следует выполнять после вагинальных родов всем женщинам с OASI и женщинам из группы высокого риска акушерской травмы [20]. При OASI описаны четыре характерных сонографических признака: прерывистость наружного и/или внутреннего анального сфинктера, утолщение наружного сфинктера в месте репарации, истончение внутреннего сфинктера в месте разрыва и сопутствующее утолщение, что определяет терапевтическую тактику [19].

Роль в выборе консервативного и хирургического лечения. УЗИ тазового дна всё чаще признаётся методом визуализации первой линии в урогинекологии, проктологии и детской урологии, предоставляя клиницистам ценные данные для персонализированного подхода к лечению [21]. При консервативном ведении реабилитационное УЗИ (англ. rehabilitative ultrasound imaging; RUSI) служит инструментом визуальной биологической обратной связи [22]. Согласно обзору Daniel DS et al. (2026 г.), 57% участниц, которые не могли правильно сократить мышцы тазового дна после словесных указаний, достигали правильного сокращения с помощью УЗИ-биологической обратной связи [22].

В рандомизированном контролируемом исследовании Del Forno et al. (2021 г.) с участием 34 нерожавших женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом применение 3D/4D трансперинеального УЗИ для контроля за мануальной терапией мышц тазового дна привело к значительному улучшению расслабления мышц, уменьшению боли и повышению приверженности лечению [23].

В хирургическом лечении УЗИ незаменимо для предоперационного планирования и послеоперационной оценки. Предоперационные ультразвуковые параметры, такие как воронкообразование уретры, толщина стенки мочевого пузыря и длина уретры, могут предсказать функциональные результаты операций с установкой среднеуретрального слинга [24]. Способность УЗИ визуализировать синтетические сетчатые имплантаты — ещё одно важное преимущество, делающее его незаменимым для послеоперационного наблюдения [5].

УЗИ тазового дна при эндометриозе и хроническом запоре. Raimondo D et al. (2022 г.) в проспективном когортном исследовании 87 женщин с эндометриозом показали, что пациентки с хроническим запором имели достоверно меньшую площадь леваторного хиатуса во время пробы Вальсальвы (12,6±3,2 см² против 14,6±4,4 см², p=0,041) и более высокую распространённость коактивации m. levator ani (65,5 против 18,9%, p <0,001) по сравнению с женщинами без запора [25]. В подгруппе изолированного эндометриоза яичников эти различия сохранялись, тогда как при глубоком инфильтративном эндометриозе статистически значимых отличий не обнаружено, что указывает на различную патофизиологию запоров при разных фенотипах заболевания.

Стандартизация и качество. Несмотря на преимущества, УЗИ тазового дна остаётся методикой, зависящей от техники выполнения. Качество и интерпретация результатов могут варьировать в зависимости от типа датчика, плоскости сканирования, положения пациентки, наполнения мочевого пузыря и адекватности выполнения пробы Вальсальвы [2]. Стандартизация имеет принципиальное значение: единые протоколы повышают воспроизводимость и позволяют сопоставлять результаты между пациентами и учреждениями [5]. Развитие автоматического анализа и специализированного программного обеспечения может дополнительно снизить вариабельность [3].

Обсуждение

Настоящий обзор демонстрирует, что УЗИ тазового дна является высокоинформативным, безопасным и доступным методом диагностики дисфункции тазового дна. Его ключевая ценность заключается в способности одновременно оценивать анатомию и функцию в динамике, что невозможно при использовании статических методов визуализации [12].

Сравнение с другими методами визуализации. В отличие от магнитно-резонансной томографии (МРТ), УЗИ не требует ионизирующего излучения, может выполняться у постели больной и позволяет проводить исследование в реальном времени при повторяющихся нагрузках (кашель, проба Вальсальвы) [5]. Хотя МРТ обеспечивает более высокое мягкотканное разрешение и лучшую визуализацию глубоких структур, УЗИ благодаря своей доступности и возможности повторения в динамике становится методом выбора для первичной оценки и мониторинга лечения [10]. Frazao LB et al. (2021 г.) в интегрированном обзоре методов оценки мышц тазового дна указали, что УЗИ использовалось в 9 из 54 исследований (16,7%), причём наиболее частым параметром была площадь леваторного хиатуса в покое [26].

Клиническая эффективность биологической обратной связи с УЗИ. Одним из наиболее значимых результатов данного обзора является подтверждение эффективности RUSI как инструмента биологической обратной связи. Matsunaga A et al. (2022 г.) показали, что у мужчин с персистирующим недержанием мочи после радикальной простатэктомии TPUS-управляемая тренировка мышц тазового дна значительно улучшила частоту (с 7,5 до 10,0 сокращений, p <0,001) и длительность сокращений (с 2,6 до 9,0 секунд, p=0,017), а также снизила объём подтекания мочи с 397,0 г до 248,6 г (p=0,024) [27]. Kuo YL et al. (2024) в РКИ с участием 53 послеродовых женщин с тазовой болью показали, что добавление TAUS-управляемой биологической обратной связи к стабилизационным упражнениям привело к большему снижению боли (средняя разница 2,6 балла по NRS) и улучшению функциональных исходов по сравнению с одними упражнениями [28].

Эти данные согласуются с более ранними работами Dietz HP et al. (2001 г.), которые впервые продемонстрировали, что 57% женщин, неспособных выполнить правильное сокращение мышц тазового дна после вербальной инструкции, достигали этого после всего пяти минут TPUS-управляемой биологической обратной связи [29].

УЗИ и новые технологии лечения. В последние годы появились работы, изучающие сочетанное применение УЗИ с новыми энергетическими технологиями. Seki AS et al. (2022 г.) в РКИ сравнили CO₂-лазер, микроаблятивную радиочастоту и плацебо у женщин с СНМ: через год субъективная излеченность составила 72,6% для лазера и 61,7% для радиочастоты против 30% в группе плацебо, причём результаты были сопоставимы между группами активного лечения [30]. Хотя эти методы не заменяют УЗИ, они расширяют терапевтический арсенал, а УЗИ остаётся ключевым инструментом для отбора пациенток и оценки эффективности.

Ограничения

Настоящий обзор имеет ряд ограничений. Во-первых, нарративный дизайн и гетерогенность включённых исследований не позволяют провести количественный метаанализ и сформулировать стандартизированные пороговые значения для всех ультразвуковых параметров. Во-вторых, большинство исследований имеют относительно небольшие выборки и короткие сроки наблюдения. В-третьих, отсутствуют валидированные нормы ультразвуковых показателей для разных возрастных групп и паритета. В-четвёртых, остаётся открытым вопрос о сравнительной эффективности RUSI по сравнению с другими методами биологической обратной связи (электромиография, манометрия) — имеющиеся данные носят предварительный характер [22].

Заключение

УЗИ тазового дна сегодня является важнейшим инструментом диагностики и ведения дисфункции тазового дна. Оно обеспечивает точную оценку целостности мышц, размеров леваторного хиатуса, пролапса тазовых органов, подвижности уретры и травм анальных сфинктеров за счёт комбинации статического и динамического сканирования [8, 11]. Его неинвазивность, широкая доступность и экономическая эффективность делают этот метод доступным для рутинного клинического использования [5].

Основная ценность метода заключается не только в анатомическом описании, но и в интеграции структуры, функции, симптомов и выбора лечения [2]. Его роль как инструмента визуальной биологической обратной связи улучшает результаты консервативного лечения [22], а способность помогать в предоперационном планировании и послеоперационном наблюдении поддерживает персонализированное хирургическое ведение [24].

По мере развития трёхмерной визуализации, стандартизированных протоколов и автоматического анализа УЗИ тазового дна, вероятно, станет ещё более значимым в урогинекологии, акушерстве и реабилитации. Будущие исследования должны быть направлены на:

• разработку международных стандартов выполнения и интерпретации УЗИ тазового дна;
• проведение крупных многоцентровых РКИ, сравнивающих RUSI с другими методами биологической обратной связи;
• создание нормативных баз данных ультразвуковых параметров с учётом возраста, паритета и типа родоразрешения;
• изучение долгосрочных исходов (более 5 лет) у пациенток, получавших лечение под контролем УЗИ.

Учитывая растущую доказательную базу, УЗИ тазового дна следует интегрировать в стандартные диагностические алгоритмы при дисфункции тазового дна для оптимизации помощи пациентам и результатов лечения [6, 21].