К вопросу о принятии решений в паллиативной медицине на основе изучения непосредственных  причин смерти, механизмов развития фатальных патологических процессов у онкологических больных

Введение

Злокачественные новообразования (ЗНО) являются одной из основных причин смерти населения во всех странах. Несмотря на прогресс в области лечения рака, при ЗНО во многих случаях сокращается ожидаемая продолжительность жизни, в конце жизни у пациентов имеется множество отдалённых метастазов. Причиной смерти часто называют диссеминацию процесса, «метастазы». Однако более точные причины ухудшения состояния и причины смерти пациентов остаются плохо изученными [1].

Кому и зачем необходимо это знать? Прежде всего, врачам, работающим в отделениях паллиативной медицинской помощи, а также в отделениях реанимации и интенсивной терапии, для своевременной оценки состояния пациента, принятия решений и назначения адекватной терапии. Да, по определению паллиативная медицина имеет своей целью облегчение симптомов и улучшение качества жизни больного. Но не только в последние дни или недели жизни! Часто есть необходимость в паллиативной медицине на протяжении всей траектории прогрессирующего хронического заболевания [2]. Но профессионально сделать это невозможно, если мы не знаем, что происходит с организмом больного в настоящий момент, на какие механизмы необходимо воздействовать, чтобы выполнить поставленную задачу. И очень важно определить, какова наша задача в конкретный момент — активная, или даже интенсивная терапия при наличии острого состояния/резкого ухудшения, когда больного можно вывести из ургентного состояния; или облегчение страдания, когда исчерпаны все резервные возможности организма. Паллиативная медицина — это не формальный подход к ситуации с использованием опиоидов и кислорода в конце жизни с уже сформированным мнением врачей, что «больной всё равно умрёт, и скоро». Это самостоятельный и сложный раздел медицины, на стыке с интенсивной терапией, когда врач должен принять решение, что делать. Принимать меры по поводу остро возникшего состояния, угрожающего жизни, и отправить в реанимацию или к хирургу (инфаркт, инсульт, тромбоэмболия лёгочной артерии, катастрофа в брюшной полости и др.); выявить наличие осложнений недавно проведённой противоопухолевой терапии, например, фебрильную нейтропению, и отправить к химиотерапевтам; или понять и принять, что ухудшение состояния связано с прогрессированием ЗНО, и пациент нуждается лишь в симптоматической терапии. Но и в последнем случае хотелось бы представлять, какой сценарий имеет прогрессирование болезни, что делать и чего можно ожидать. И симптоматическая терапия не может эффективно проводиться без учёта патогенеза развития любого тягостного симптома.

Принятие решений и выбор тактики требуют знаний и ответственности, потому что существуют ситуации, когда при правильной терапии даже пациентам с четвёртой стадией ЗНО можно не только улучшить качество жизни, но и продлить её. И необходимо признать, что порой даже месяц или неделя жизни имеет для человека и его близких большое значение. Врач не имеет морального права подходить к лечению пациента с запущенным ЗНО из соображений «он всё равно умрёт», как это часто бывает, а должен поступать по‑другому — «я должен сделать всё, как должно, по всем канонам мастерства, чтобы оказать своевременную адекватную помощь».

Недостаток знаний и информации, отсутствие понимания происходящих патологических процессов в организме больного человека/механистических представлений/ затрудняет выбор правильной стратегии для улучшения качества и потенциального продления жизни онкологических пациентов (ОП) на поздней стадии болезни. Кроме того, на практике крайне желательно как можно быстрее реализовать выбранную стратегию [1].

Факторы, определяющие процесс угасания жизнедеятельности организма при ЗНО, многочисленны, и часто начинают действовать уже с самого начала развития болезни. Понимание механизмов, приводящих к ухудшению состояния, и в итоге часто к летальному исходу, даёт нам информацию для проведения/или отказа от проведения/ мероприятий, которые могут продлить жизнь больного, уменьшить страдание, или наоборот, не продлевать бессмысленную агонию.

К сожалению, систематический анализ основных причин смерти ОП найти очень трудно, отчасти потому, что свидетельства о смерти часто не содержат достаточной информации о непосредственной причине смерти [1, 3–6].

При диссеминированном процессе в разной степени происходит нарушение функций всех систем организма. Это, вероятно, связано с чрезмерной активацией местных и системных воспалительных, защитных и иммуносупрессивных механизмов.

Наступление летального исхода при диссеминированном ЗНО, безусловно, коррелирует с тяжестью состояния больного, обусловленной самим злокачественным процессом. Однако наша практика свидетельствует о том, что ситуация более сложная и многогранная. Врачу необходимо понимать, как ЗНО влияет (или нет) на жизненно важные функции и в конечном итоге приводит к фатальным изменениям. Разные сценарии прогрессирования болезни и ухудшения состояния больного определяет, прежде всего, локализация первичной опухоли и метастатических очагов, которые могут оставаться и не выявленными. Например, метастазы в головной мозг могут привести к нарушению функций различных отделов центральной нервной системы, метастазы в брюшину могут вызвать кишечную непроходимость. Необходимо отметить, что размеры и число метастазов могут и не нарушать до поры до времени функции органа, в котором они расположены [7]. Большое значение, определённо, имеют индивидуальные характеристики пациента, такие как общее состояние, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, генетический, психологический и даже социально-экономический статус [8]. Все эти факторы определяют течение болезни и реакцию организма на ситуацию/онкологический процесс/ и оказывают большое влияние на состояние, ограничивая доступные варианты лечения и/или способность пациентов его пройти [9, 10].

Бывают случаи, когда ухудшение состояния, приводящее к смерти, зависит не от наличия метастазов, а от местного распространения опухоли и осложняющих этот процесс событий (кровотечение при раке желудка или кишечника, обтурация опухолью просвета бронха или трахеи и др.). Перед врачом встаёт задача разобраться в клубке причин и следствий, которые запускают и формируют развитие фатального патологического процесса.

Причиной смерти ОП может быть острое состояние, и существует возможность повлиять на основные механизмы, которые его вызывают, или даже предотвратить их развитие. У ОП в терминальной стадии заболевания после достаточно длительного периода ухудшения причины смерти иные/сам процесс умирания формируется по‑другому/, что даёт нам возможность целенаправленного вмешательства [1]. Поэтому ранняя интеграция паллиативной помощи в систему лечения улучшает выживаемость [11]. В конечном итоге, более глубокое понимание процессов, происходящих в организме пациентов с прогрессирующим ЗНО, даст возможность разработки новых стратегий для облегчения страданий в конце жизни. Кроме того, пациенты и их близкие люди должны иметь возможность обсудить прогноз и высказать свои пожелания и предпочтения относительно тактики лечения на финальном этапе, основной задачей которой является улучшение качества жизни [12].

Острые состояния как причина смерти

Несмотря на то, что ЗНО можно считать хроническим заболеванием, и многие пациенты живут с этим заболеванием годами, но непосредственной причиной смерти часто (до 50% случаев) бывает острое состояние [13, 14].

Сердечно-сосудистые состояния и нарушения коагуляции

Как известно, ОП подвержены повышенному риску тромбоэмболий, в результате чего развивается дыхательная недостаточность, инсульты, сердечная недостаточность или инфаркт миокарда [15]. В некоторых случаях диссеминированное внутрисосудистое свёртывание может привести к обструкции тромбом сосудов мелкого и среднего калибра, что приводит к нарушению функции того или иного органа [16]. О возможности этих осложнений мы часто забываем. Опасными для жизни бывают и геморрагические осложнения, вызванные истощением тромбоцитарного ростка, снижением уровня белков свёртывающей системы и другими факторами [16]. Непосредственной причиной смерти также может быть застойная сердечная недостаточность, причины развития которой различны. Это и истощение миокарда (связанное с кахексией и интоксикацией), и электролитные нарушения, и тромбоэмболические события [17]. Следует отметить, что до сих пор остаётся неясным основной механизм, приводящий к прогрессирующему ухудшению состояния и смерти ОП при метастазах в кости. Однако предполагается, что ведущими в патогенезе являются сердечно-сосудистые нарушения [18]. В практике врача по паллиативной помощи немало случаев, когда при множественных метастазах в кости при раке предстательной железы и отсутствии других метастазов больные прогрессивно слабеют, теряют интерес к жизни, постепенно происходит снижение и угасание сознания. К нарушению кровоснабжения того или иного органа или к катастрофическому кровотечению может привести инвазия опухоли в сосуды [19–22].

Нарушения функции органов за счёт роста опухоли: смещение, сдавление, обструкция

Наличие и рост самой опухоли могут нарушать функции жизненно важных органов. Это может быть, например, в случае метастазов в головной мозг или первичных ЗНО головного мозга, с обширной инвазией, вклинением мозга или отёком, приводящим к повышению внутричерепного давления [22–24]. Кроме того, опасным для жизни пациентов может быть судорожный синдром [25, 26]. Однако такая картина наблюдается не всегда. Так, при наличии лептоменингеальных метастазов внутричерепное давление повышается редко, нет изменений структуры мозга; но нарушается движение ликвора, что приводит к гидроцефалии, прогрессированию неврологической симптоматики и в конечном итоге к летальному исходу [26].

Крупные метастазы в лёгких могут вызывать дыхательную недостаточность, в то время как пациенты с многочисленными мелкими очагами, даже неисчислимыми, могут жить без нарушения функции дыхания достаточно долго, пока не будет достигнута критическая точка, за которой следует быстрое ухудшение [27]. Как и в случае с метастазами в головной мозг, нарушение функции органа часто определяет не только объём опухоли. Так, например, даже относительно небольшой объём опухоли (<100 мл изменённой ткани в лёгких по сравнению с общим объёмом в 4–5 л) может быть фатальным [28]. К летальному исходу может привести отёк лёгких, связанный с другой патологией, такой как пневмония или сердечная недостаточность. Причиной прогрессирующего ухудшения состояния ОП может быть и гидроторакс, который вызван не только вовлечением в процесс плевры, но и самим ЗНО лёгкого [29].

При раке яичников, колоректальном раке и при ЗНО других органов желудочно-кишечного тракта в связи с вовлечением в процесс брюшины причиной летального исхода может быть кишечная непроходимость [30]. Летальный исход может наступить в результате развития печёночной и/или почечной недостаточности. К нарушению функции этих органов обычно приводят обструкция желчных протоков или мочеточников метастазами, интоксикация, вызванная терапией, приводящая к нарушению нормальной функции органов, и снижение перфузии тканей из‑за гипотонии и обезвоживания [31–34]. Кроме того, не следует забывать, что в результате обструкции желчных протоков или мочеточников может развиваться сепсис, который возникает непредсказуемо и обычно быстро прогрессирует, приводя к полиорганной недостаточности и в конечном итоге к летальному исходу.

Так, по данным Seible DM et al., среди умерших пациентов с раком поджелудочной железы в 56% случаев причиной смерти стало местное прогрессирование заболевания (29% – желудочно-кишечное кровотечение, 2% – перфорация кишечника, 8% – тонкокишечная непроходимость, 6% – ишемия кишечника и 13% – внепечёночная обструкция желчных протоков). Стадия на момент постановки диагноза, размер опухоли, её локализация (головка или тело/хвост) и предшествующее оперативное лечение не коррелировали с причиной смерти [35].

Инфекции

Бактериальные инфекции у ОП развиваются чаще, чем мы думаем, из‑за нарушения функции иммунной системы, вызванного как самим ЗНО, так и некоторыми методами его лечения, например, химиотерапией, которая может привести к развитию миелосупрессии и лейкопении. У ОП имеется повышенный риск оппортунистических вирусных, грибковых и протозойных инфекций. Если они протекают достаточно легко у здоровых людей, то у ОП могут вызывать серьёзные осложнения. В качестве причин смерти ОП часто указываются пневмония и другие инфекционные процессы в лёгких, приводящие к дыхательной недостаточности, которые не диагностируются при жизни [36, 37].

Паранеопластические синдромы

Паранеопластические синдромы представляют собой группу редких нарушений, которые имеют системный характер и могут вызывать необратимые патологические изменения, приводящие к летальным исходам. Чаще всего они развиваются у пациентов с нейроэндокринными опухолями, мелкоклеточным раком лёгких, раком почки, молочной железы, яичников, лимфомой и другими ЗНО системы крови. В основе развития паранеопластических синдромов лежат различные механизмы, в том числе продукция цитокинов, гормонов и антител. Например, к гиперкальциемии может привести избыточная выработка паратиреоид-родственного пептида (PTHrP). Неадекватная продукция антидиуретического гормона, которая наблюдается при мелкоклеточном раке лёгкого, приводит к гипонатриемии, а некоторые нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы секретируют большое количество инсулина (инсулиномы) [38–41]. Опухоли также могут вызывать аномальную продукцию аутоантител, что приводит к появлению миастенического синдрома Ламберта-Итона, анти‑NMDA-рецепторному энцефалиту² и миастении гравис [42, 43]. Часто паранеопластические синдромы не поддаются лечению и приводят к летальному исходу [44].

² Анти‑NMDA-рецепторный энцефалит — аутоиммунное заболевание, обусловленное увеличением уровня аутоантител IgG к субъединице NR1 рецептора N-метил-D-аспартата, преимущественно наблюдающееся у молодых людей (чаще у женщин) до 45 лет и нередко связанное с опухолями (в частности, в 20% — с тератомой яичников).

Осложнения, вызванные противоопухолевой терапией

Практически все методы противоопухолевого лечения оказывают негативное действие на ткани и органы, нарушая их функции. В некоторых случаях терапия может привести к опасным для жизни последствиям и смерти. Мало кто задумывается о том, что аутоиммунные реакции, возникающие в результате терапии, могут иметь фатальные последствия, включая миокардит и энцефалит [45–47]. Смерть может наступить в результате сепсиса на фоне фебрильной нейтропении, связанного с химиотерапией [48]. Тромбоцитопения, индуцированная терапией, может привести к фатальному кровотечению [49]. Приводить к летальному исходу могут развившиеся аритмии, кардиомиопатия и коронароспазм, которые являются осложнениями некоторых противоопухолевых методов лечения, таких, например, как применение 5‑фторурацила и капецитабина [50–52].

Британские исследователи (O’Brien M et al., 2006 г.) проводили наблюдение за пациентами, которые умерли в течение 30 дней после начала химиотерапии (8,1% от числа наблюдений). Из них в 75,6% случаев летальные исходы были вызваны прогрессированием заболевания, в 7,5% — осложнениями химиотерапии, из которых в 4,3% развился сепсис на фоне нейтропении. В 15,5% летальных случаев, произошедших в течение 30 дней после начала лечения, причина смерти не была установлена [53].

Kuciejewska A et al. проводили оценку эффективности химиотерапии у пациенток с раком молочной железы. Уровень смертности в течение 30 дней после начала лечения в этой группе пациентов, получавших химиотерапию третьей линии, составил 12,6% [54].

Основные причины смерти

Для определения непосредственной причины смерти необходимо знать базовые факторы, которые в конкретной ситуации приводят к терминальному состоянию, и, в конечном итоге, о том, как при диссеминированном ЗНО запускается и прогрессирует действие этих факторов. В недавно опубликованной статье Boire A et al. предлагают рассмотреть, как прогрессивно нарушается работа трёх основных систем организма у пациентов со ЗНО, и как это приводит к летальному исходу [1].

Иммунная и кроветворная системы. У ОП иммунная система постепенно становится всё менее способной эффективно реагировать на инфекционные агенты. Это явление часто называют «истощением иммунитета». В результате у пациентов с диссеминированным процессом появляется повышенная восприимчивость к широкому спектру инфекций и, как правило, они страдают от более серьёзных последствий, чем это наблюдалось бы у здоровых людей [55]. Снижают способность иммунной системы реагировать на инфекцию многие механизмы. Образование в различных органах раковых клеток запускает на клеточном и молекулярном уровнях процессы, аналогичные тем, которые происходят при наличии раневого процесса [56]. Продукция цитокинов, включая IL‑6, G‑CSF и GM–CSF, как опухолевыми клетками, так и другими клетками микроокружения опухоли, нарушает кроветворение, что приводит к изменению лейкоцитарной формулы [57]. Длительное нарушение кроветворения угнетает способность стволовых клеток генерировать достаточное число клеток нужного типа для борьбы с инфекциями, с увеличением соотношения миелоидных и лимфоидных клеток. Клональное кроветворение может быть увеличено у ОП, с подавлением миелоидного ростка и уменьшением резервуаров наивных Т‑клеток [57].

Кроме того, у многих пациентов наблюдается тромбоцитопения и страдает метаболизм железа (у 30–60% пациентов и даже у 90% в некоторых группах), что приводит к нарушению переноса эритроцитами кислорода [58, 59]. Возникает иммунодефицит, часто наблюдаемый у пациентов с множественной миеломой [60]. Кроме того, сопутствующие заболевания, приводящие либо к подавлению иммунитета, либо к развитию аутоиммунных процессов, могут усиливать отрицательное действие ЗНО на иммунную систему. У ОП ухудшаются реакции Т‑клеток на инфекцию, при этом обычно наблюдается снижение пролиферации и экспрессии гранзима B³ [61]. Длительная стимуляция Т‑клеток антигенами опухоли также может способствовать ослаблению их функции. Более того, ответ иммунной системы на агрессию опухоли приводит к продукции раковыми клетками иммуносупрессивных факторов, что ещё больше ослабляет иммунитет [62].

³ Гранзимы — это сериновые протеазы, которые находятся в специальных литических гранулах цитотоксических Т‑лимфоцитов и в естественных клетках-киллерах.

Развитию инфекций могут способствовать и другие причины, вызванные ЗНО. Например, сдавление опухолью приводит к нарушению циркуляции жидкостей, таких как желчь, моча и лимфа, создавая благоприятную среду для развития патогенной флоры. Нарушение проходимости бронхиального дерева приводит к пневмонии [63]. Инвазивный рост опухоли часто приводит к образованию свищей (например, ректовагинального при колоректальном раке), следствием чего является системное распространение инфекции и сепсис. Кроме того, потеря мобильности ОП по мере прогрессирования заболевания приводит к появлению инфекционных осложнений и ателектазов из‑за снижения вентиляции, а также пролежней и прогрессированию имеющегося лимфостаза [64].

Нарушение кроветворения приводит к выходу из строя системы коагуляции и гемостаза. У ОП часто наблюдается тромбоцитоз, что рассматривается как один из показателей плохого прогноза. Высокое содержание воспалительных цитокинов, вызванное ЗНО, может потенциально усиливать мегакариопоэз за счёт увеличения продукции тромбопоэтина (ТПО) печенью, что приводит к росту образования тромбоцитов. Риск гиперкоагуляции может быть дополнительно усилен за счёт продукции тканевого фактора, который отвечает за запуск каскада свёртывания [65]. Эти механизмы увеличивают вероятность фатальных осложнений, связанных с тромбоэмболиями [65].

Дефицит иммунитета может носить и ятрогенную природу. Так, цитотоксическая терапия мешает пролиферации и делению гемопоэтических стволовых клеток и может привести к тому, что иммунная система не будет реагировать на патогенные факторы, что приводит к летальным исходам [66]. В тяжёлых случаях возникает панцитопения, тяжёлая анемия, повышенная восприимчивость к инфекциям и высокая вероятность развития кровотечений [48, 67, 68]. Тромбоцитопения приводит к гипокоагуляции и повышает вероятность кровотечения, развития геморрагических синдромов [67]. Таким образом, как само ЗНО, так и его лечение приводят к нарушению коагуляции. Нейтропения приводит к росту смертности ОП от инфекций, которые во многих случаях, как полагают, возникают из‑за роста резидентной флоры слизистых оболочек [69, 70].

Кроме того, кортикостероиды, которые часто назначают для облегчения симптомов или в качестве сопроводительной терапии противоопухолевого лечения, также могут способствовать подавлению иммунного ответа и усугублять риск появления инфекционных осложнений [71]. Химиотерапия дополнительно усиливает клональный гемопоэз, который часто встречается у ОП [72]. Могут подавлять функции различных систем организма, в том числе и иммунитет, и опиоидные анальгетики, назначаемые ОП с болевым синдромом [73]. Наконец, дополнительным фактором риска для развития инфекции является установка дренажей, стентов или центральных венозных катетеров для проведения терапии. По данным зарубежных авторов частота развития порт-ассоциированных инфекций составляет 0,5–10 на 1000 порто-дней [74, 75]. По данным Топузова Э. Э. с соавт., инфекционные осложнения наблюдались в 1,07% от всех случаев установки порт-систем [76].

Иммунотерапия по сравнению с традиционными методами лечения ведёт за собой другой перечень иммунных осложнений. Они в первую очередь связаны с чрезмерной активацией иммунной системы, приводящей к развитию аутоиммунных реакций и, в некоторых случаях, к развитию цитокинового шторма, которые требуют применения антицитокиновой терапии, таких препаратов как тоцилизумаб, анакинра и руксилитиниб, которые в свою очередь дополнительно подавляют иммунный ответ [77]. Однако летальные случаи, связанные с аутоиммунными побочными эффектами ингибиторов контрольных точек, редки (примерно 1%), особенно если токсическое действие препаратов устраняется быстро [78, 79]. Среди причин смерти, связанных с применением ингибиторов контрольных точек, могут быть потенциально опасные для жизни состояния, такие как колит (может приводить к перфорации кишечника), синдром Гийена-Барре, гепатит и миокардит [80–82]. Высокие дозы кортикостероидов являются препаратами первой линии для терапии аутоиммунных побочных эффектов у пациентов, получающих иммунотерапию. У ряда больных после иммунотерапии наблюдается стремительное прогрессирование заболевания, причины чего ещё неясны [83]. Клеточная иммунотерапия также может приводить к нарушению функции костного мозга и развитию миелосупрессии [84].

Нервная система. Опухоли головного мозга или его оболочек, в том числе и метастатические, могут значительно нарушать нейронные связи, что приводит к появлению когнитивного дефицита, двигательной/сенсорной дисфункции и к изменению личности. Рост опухоли вызывает отёк и дислокацию мозга, нарушение работы жизненно важных центров, результатом чего является прогрессирующий неврологический дефицит, параличи, судорожный синдром, нарушение когнитивных функций, угнетение сознания, в конечном итоге, остановка дыхания и сердечной деятельности из‑за сдавления ствола мозга.

Функция мозга также может быть нарушена у пациентов без наличия опухоли или метастазов в головной мозг, при этом часто сообщается о дисфункции автономной нервной системы. Однако, помимо всего прочего, нарушение функции мозга может способствовать прогрессированию анорексии, а снижение питания влияет на многие другие физиологические и патофизиологические процессы [85, 86].

Серьёзное воздействие на пациентов с неизлечимым раком могут оказывать психологические и социальные факторы. Это проявляется в более чем трёхкратном повышении числа самоубийств среди ОП, чаще среди женщин [87]. Следует отметить, что эти показатели выше у ОП из неблагоприятной социальной среды. Ангедония и депрессия встречаются часто, влияя на общее благополучие, приверженность лечению и результаты, включая частоту летальных исходов [88]. Психические нарушения часто накладываются на соматические, усугубляя тяжесть каждого из них. Появляются исследования, в которых делаются выводы о том, что смертность от ЗНО определяется и психосоциальными факторами, связанными со стрессом [89, 90].

Результатам исследований роли психосоциальных аспектов при лечении ОП, включая эмоциональное и когнитивное благополучие, по‑прежнему уделяется недостаточно внимания. Интеграция психосоциального компонента в систему оказания помощи, включающая скрининг и целенаправленную терапию, а также доступ к качественной паллиативной помощи, улучшает эмоциональное благополучие и облегчает физические страдания пациентов и, безусловно, будет оказывать влияние на снижение показателей смертности ОП. Решающее значение будет иметь более глубокое понимание механизмов, лежащих в основе работы нейропсихологических систем, и понимание того, какое взаимное влияние оказывают друг на друга диссеминированный злокачественный процесс и работа нервной системы и психики.

Нарушение функций организма в целом

Когда мы говорим о причинах смерти от ЗНО, необходимо учитывать нарушение функций организма в целом, а не только нарушение деятельности отдельных систем. Такой анализ поможет нам понять случаи смерти от рака без наличия острой причины. Цитокины с их воздействием на иммунную систему, а также снижающие аппетит могут способствовать развитию кахексии. Поэтому опухоли влияют как на иммунную, так и на метаболическую функцию. Иммунная и нервная системы очень чувствительны к дефициту веществ; например, головной мозг имеет высокую потребность в глюкозе. Избыток молочной кислоты и нарушение функции почек могут приводить к системному ацидозу, угрожающему жизни, особенно у пациентов с ЗНО крови. Ситуация может усугубляться в результате проведения цитотоксической терапии, что приводит к синдрому лизиса опухоли, который может стать фатальным. Следовательно, метаболические нарушения и кахексия влияют на жизнедеятельность организма в целом. Со временем кумулятивный рост метаболических изменений, вызванных метастатическим поражением органов, хроническим изменением уровня цитокинов, постоянной генерацией опухолевых антигенов, агрессивной терапией и случайными инфекциями, приводит к истощению адаптивной иммунной системы и препятствует регенеративной способности многих органов, функция которых истощается [18]. Это многогранное истощение всей системы в конечном итоге приводит к летальному исходу.

Зависят ли причины смерти от локализации опухолевого процесса?

Локализация первичной опухоли и метастатических очагов определяет разные сценарии прогрессирования болезни и ухудшения состояния больного.

Так, например, по данным Chuong MD et al., при раке поджелудочной железы наиболее распространёнными причинами смерти, связанными со ЗНО, были печёночная недостаточность на фоне метастазов в печень (20,4%), метастазы в головной мозг (7,4%), метастазы в лёгкие (5,6%) и канцероматоз брюшины, вызвавший кишечную непроходимость (4,6%). Частой причиной смерти был сепсис (31,5%), без указания о приведшей к сепсису причине (известно, что частой причиной сепсиса является локальный рецидив и холангит) [99]. Другие исследования свидетельствуют о том, что частой причиной смерти пациентов с раком поджелудочной железы является, даже при наличии ограниченных удалённых метастазов, локальный или регионарный рецидив (56%) [35].

Но в основном причиной смерти ОП является прогрессирующая полиорганная недостаточность и истощение. На этот процесс, бесспорно, влияют и имеющиеся у ОП сопутствующие заболевания. Так, по данным патологоанатомов (Карданова А. Т. и соавт., 2020 г.) причинами смерти от ЗНО в большинстве случаев при различных локализациях явились: полиорганная недостаточность (74%), кровотечение (12%), тромбоэмболия лёгочной артерии (8%), перитонит и сепсис (6%) случаев. Авторы отмечают, что спектр причин смерти при онкологической патологии обусловлен развитием органной или полиорганной недостаточности в зависимости от совокупности осложнений, часто несовместимых с жизнью, таких как обтурационная асфиксия, массивные кровотечения, тромбоэмболия лёгочной артерии, перитонит, сепсис [100].

Следует отметить, что практический опыт работы отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) городской больницы показывает, что наиболее частой причиной госпитализации в ОРИТ ОП паллиативного профиля является гиповолемия алиментарного генеза, результатом которой является нестабильная гемодинамика, гипотония и, как следствие, развитие полиорганной недостаточности за счёт низкого перфузионного давления в органах и тканях. В связи с этим возникает вопрос о профилактике данных состояний и, следовательно, о необходимости патронажа пациентов данной группы.

Заключение

Оказание помощи пациентам онкологического профиля с диссеминированным процессом является очень сложной задачей. Чаще всего эту задачу выполняют врачи по паллиативной помощи. При этом в практике встречаются случаи, когда пациенту требуется активная, или даже интенсивная, терапия при наличии острого состояния. Чтобы принять решение, необходимо поставить правильный диагноз, ориентироваться в происходящих событиях на фоне прогрессирования ЗНО. Кроме того, даже паллиативная/симптоматическая терапия не может эффективно проводиться без учёта патогенеза развития любого тягостного симптома. Поэтому необходимо преумножение знаний для понимания происходящих патологических процессов в организме больного человека даже на поздней стадии болезни с целью выбора правильной стратегии оказания помощи. Это требует от нас тщательного наблюдения за больным, изучения и понимания причин и механизмов, приводящих к ухудшению его состояния и летальному исходу, знания сценариев развития событий в зависимости от локализации опухоли и её метастазов, потенциальных осложнений противоопухолевой терапии.