Оценка эффективности Программы обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными препаратами по результатам социологического опроса врачей

Введение / Introduction

Программа обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными препаратами (Программа ОНЛП) является важнейшим государственным институтом, направленным на поддержку пациентов, страдающих социально значимыми заболеваниями с хроническим течением, имеющих право на бесплатное получение медикаментозной помощи [1–3].

За период существования льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО) созданы его законодательная, нормативно-правовая база и организационные основы, сформированы регистры пациентов, а также врачей, имеющих право выписки рецептов льготным категориям граждан. Современному врачу придаётся ключевая роль в назначении и выписывании лекарственных препаратов (ЛП), мониторинге эффективности и безопасности лечения, коррекции режимов терапии [3][4].

Одним из основных векторов, определяющих качество оказания медицинской помощи, в том числе в ЛЛО, является рациональное использование лекарственных средств (РИЛС). Фармакотерапия — важнейшая часть лечебного процесса, занимающая более 95 % от всего объёма мероприятий. Качество фармакотерапии напрямую влияет на исход и прогноз заболевания [5][6].

Основными условиями РИЛС Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает назначение лекарственных препаратов (ЛП) пациентам в соответствии с клинической необходимостью; в дозах, отвечающих индивидуальным потребностям; на протяжении адекватного периода времени; с оптимальными затратами для пациента и общества [5].

Особую значимость приобретает нерациональное использование лекарств, среди главных составляющих которого, — назначения с нарушениями инструкции по применению лекарственного препарата («off-label» терапия); врачебные ошибки; полипрагмазия; назначение ЛП с неблагоприятными лекарственными взаимодействиями; ненадлежащее исполнение принципов фармаконадзора; нерациональность структуры ЛП, приобретаемых для лекарственного обеспечения медицинской организации (МО) и государственных программ; наличие на фармацевтическом рынке низкокачественных и фальсифицированных препаратов; негативное воздействие лекарственных веществ, их прекурсоров и метаболитов на экологическую среду [6–9].

Неоценимо значение личности врача в создании и поддержании комплаентности пациентов, в том числе в льготном сегменте. Качество медикаментозной и немедикаментозной терапии, а зачастую и прогноз болезни зависят от взаимодействия в диаде «врач-пациент» и целесообразности назначения ЛП. Например, в последние годы отмечается рост числа комбинированных ЛП, поскольку они обладают рядом преимуществ перед монокомпонентными препаратами, — эффективностью, ускоренным наступлением лечебного действия, высокой степенью безопасности и переносимости; повышенным уровнем ожидаемой комплаентности пациентов при приёме препаратов, содержащих фиксированные комбинации ЛП, что объясняется низкими дозами компонентов, входящих в их состав, и упрощением режимов лечения в связи со снижением количества таблеток и кратности приёма [10–12].

В связи ростом коморбидности и полипрагмазии у пациентов в ЛЛО высокую актуальность приобретает необходимость создания алгоритмов рациональной фармакотерапии, предназначенных для врачей, организаторов здравоохранения, включая главных внештатных специалистов по определённым медицинским специальностям. Повышению качества лечения способствует создание систем информационной поддержки фармакотерапии. Все перечисленные выше вопросы требуют от врача углублённых знаний в области клинической фармакологии, доказательной медицины и рациональной фармакотерапии [13–16].

В связи с этим было бы интересным изучить основные аспекты деятельности врачей, участвующих в работе ЛЛО, и разработать рекомендации, повышающие эффективность Программы ОНЛП. Исследования, посвящённые данной проблематике, в доступных нам литературных источниках отсутствуют, что послужило мотивацией проведения этой научной работы.

Цель / Goal

На основе проведения социологического опроса врачей, участвующих в назначении лечения пациентам-льготополучателям, разработать рекомендации по повышению эффективности фармакотерапии в Программе ОНЛП.

Задачи / Objectives

Оценить, какие нормативно-правовые документы, современные базы медицинских публикаций и электронные ресурсы используют в своей деятельности врачи, участвующие в Программе ОНЛП.

Определить актуальные вопросы фармакотерапии для врачей, участвующих в Программе ОНЛП.

Предложить рекомендации, направленные на повышение эффективности фармакотерапии в Программе ОНЛП.

Материалы и методы / Materials and methods

Исследование проводилось в период с 2019 по 2023 гг. В социологическом опросе на основе метода анкетирования участвовали 104 врача амбулаторных МО (поликлиник) г. Владивостока и Приморского края, участвующих в ЛЛО.

Это исследование является продолжением диссертационной работы, выполненной на кафедре общей и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ТГМУ МЗ РФ). Проведение исследования одобрено Междисциплинарным комитетом по этике ФГБОУ ВО ТГМУ МЗ РФ (протокол № 3 от 20.11.2017 г.). При анкетировании соблюдался принцип конфиденциальности. Персональные данные респондентов не раскрывались, идентификация МО не проводилась.

Одна специальность зарегистрирована у 94 врачей (90,4 %), две и более специальности — у 10 врачей (9,6 %).

Распределение показало: специальность «Терапия» была у 62 (59,6 %), «Организация здравоохранения и общественное здоровье» — у 12 (11,5 %), «Эндокринология» — у 6 (5,8 %), «Неврология» — у 4 (3,8 %), «Пульмонология» — у 3 (2,9 %), «Кардиология» — у 3 (2,9 %), «Офтальмология» — у 3 (2,9 %), «Гастроэнтерология» — у 1 (1,0 %) врачей. Сочетание «Терапия», «Организация здравоохранения и общественное здоровье» отмечено у 3 (2,9 %); «Терапия», «Клиническая фармакология» — 2 (1,9 %); «Онкология», «Клиническая фармакология», «Гериатрия» — у 1 (1,0 %); «Гастроэнтерология», «Клиническая фармакология» — у 1 (1,0 %); «Организация здравоохранения и общественное здоровье», «Акушерство и гинекология» — у 1 (1,0 %); «Терапия», «Ревматология» — у 1 (1,0 %); «Общая врачебная практика — семейная медицина» — у 1 (1,0 %) специалистов (см. рис. 1).

Стаж работы находился в пределах от 1 до 51 года (26,23 ± 14.03, где М ± SD, М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение) (рис. 2).

Квалификационная категория имелась у 39 врачей: высшая — у 30 (29 %), первая — у 8 (8 %), вторая — у 1 (1 %). Отсутствовала категория у 65 (62 %) врачей (см. рис. 3).

С целью проведения социологического опроса разработана авторская анкета, включающая 13 развёрнутых вопросов, характеризующих следующие направления ЛЛО:

• врачебная специальность;
• стаж работы;
• квалификационная категория;
• нормативно-правовые документы, являющиеся основополагающими при назначении ЛП в Программе ОНЛП;
• международные и российские базы медицинских публикаций для поиска доказательной информации;
• меры, направленные на повышение качества лекарственного обеспечения, включая льготный сегмент, проводимые в МО;
• мнение врача о рациональности лекарственного обеспечения в льготном сегменте;
• наиболее актуальные вопросы фармакотерапии, включая ЛЛО:

— рациональный выбор ЛП,

— оценка эффективности фармакотерапии,

— полипрагмазия,

— назначение ЛП по незарегистрированным показаниям («off-label» терапия),

— комбинирование ЛП,

— фармакотерапия у особых категорий пациентов (беременные, дети, пожилые, коморбидные пациенты),

— антибактериальная терапия,

— безопасность фармакотерапии;

• наличие действующей должности врача клинического фармаколога в МО;
• назначение ЛП, эффективность которых не доказана в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) в отношении «твёрдых» конечных точек (увеличение продолжительности жизни, снижение числа фатальных жизнеугрожающих осложнений);
• мнение врачао необходимости назначения вышеперечисленных ЛП;
• меры по повышению комплаентности у пациентов льготных категорий, которые, на взгляд врача, являются эффективными:

— предоставление пациентам в доступной форме достоверной информации о современных ЛП и рациональной фармакотерапии,

— разработка и обсуждение плана фармакотерапии совместно с пациентом,

— проведение мониторинга эффективности и безопасности фармакотерапии,

— применение немедикаментозных методов лечения,

• подходы по совершенствованию качества ЛЛО, которые может предложить врач.

В исследовании применялись методы дескриптивной статистики с обработкой эмпирических данных социологического опроса. Проведено последовательное изложение количественной и качественной информации, полученной в результате анкетирования. Количественные и качественные характеристики представлены посредством описания основных показателей в абсолютных и относительных величинах и в виде графических изображений. Обработка результатов осуществлялась на базе программы электронных таблиц Microsoft Office.

Нормативно-правовые документы, являющиеся основополагающими при назначении ЛП в Программе ОНЛП / Regulatory documents that are fundamental when prescribing medicines in the Program for Providing Certain Categories of Citizens with Necessary Medicines

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (последняя редакция) [17] и Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ (с изменениями и дополнениями) [18] используют 97 (93,3 %) врачей.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) от 24.11.2021 г. № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учёта и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учёта и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов» (действует с 01.03.2022 г.) [19] (ранее — Приказ МЗ РФ от 14.01.2019 г. № 4н от «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учёта и хранения» (редакция от 11.12.2019 г.)) [20] применяют 99 (95,2 %) опрошенных.

К современной редакции Распоряжения Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 г. № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» [21] обращаются 94 (90,4 %) специалистов.

Клинические рекомендации МЗ РФ (Рубрикатор клинических рекомендаций) [22] используют в своей деятельности 96 (92,3 %) врачей.

Международные и российские базы медицинских публикаций и электронные ресурсы для поиска доказательной информации / International and Russian databases of medical publications and electronic resources for searching evidence-based information

Из 104 врачей-участников исследования — 38 (36,5 %) обращаются к поисковой системе PubMed (Medline) [23], 23 (22,1 %) — к библиотеке Cochrane [24], 13 (12,5 %) — к поисковой платформе Web of Science [25], 12 (11,5 %) — к базе данных Scopus [26], 46 (44,2 %) — к ресурсам Федеральной электронной медицинской библиотеки (ФЭМБ) [27], 39 (37,5 %) — к источникам Научной электронной библиотеки eLIBRARY. RU [28], 87 (83,7 %) — к Электронной библиотечной системе «Консультант врача» [29], 68 (65,4 %) — к официальному сайту МЗ РФ [30], и 20 (19,2 %) — к официальным сайтам МЗ РФ и Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзора) [30, 31] (см. рис. 4).

Меры, направленные на повышение качества лекарственного обеспечения, включая ЛЛО, проводимые в МО / Measures aimed at improving the quality of medicinal provision, including the Preferential Medicinal Providing, carried out in medical organizations

Оценка использования лекарственных средств проводится в 55 (52,9 %) МО, в которых работают опрашиваемые врачи, не проводится — в 14 (13,5 %) МО. Затруднились с ответами 35 (33,6 %) специалистов.

Фармакоэкономический анализ осуществляется в 35 (33,6 %) МО, отсутствует — в 16 (15,4 %) МО. Затруднились с ответами 53 (51,0 %) врачей.

На вопрос о ведении ABC/VEN-анализа в МО положительно ответили — 25 (24,1 %), отрицательно — 23 (22,1 %) участников. Затруднения с ответом — у 56 (53,8 %) респондентов.

О фармаконадзоре в своих МО осведомлены — 78 (75,0 %), не осведомлены — 15 (14,4 %), затрудняются ответить 11 (10,6 %) врачей.

Мнение врачей о рациональности лекарственного обеспечения в ЛЛО / Physician’s opinions on the rationality of Preferential Medicinal Providing

Считают, что ЛЛО осуществляется рационально — 7 (6,7 %), нерационально — 3 (2,9 %), не в полной мере — 94 (90,4 %) респондентов.

При проведении детализации причин нерациональности лекарственного обеспечения льготного сегмента для 3 анкет установлено, что на первом месте — 2 (66,7 %) случаев находится низкий норматив финансирования ЛП, на втором, — 1 (33,3 %) — низкий норматив финансирования ЛП и приобретение неоригинальных дешёвых ЛП с низкой эффективностью.

Изучение ответов «не в полной мере» для 94 анкет показало:

• На первом месте— 37 (39,4 %) анкет находятся низкий норматив финансирования ЛП и ограниченный перечень льготных ЛП.
• Второе место —16 (17,0 %) анкет заняли низкий норматив финансирования ЛП, отсутствие ЛП в аптеке на момент необходимости в них, постановка льготных рецептов на отсроченное обслуживание, отказ пациентов от получения ЛП в пользу денежной компенсации.
• Третье место— 12 (12,7 %) анкет: низкий норматив финансирования ЛП.
• Четвёртоеместо — 10 (10,6 %) анкет: низкий норматив финансирования ЛП, отсутствие ЛП в аптеке на момент необходимости в них, постановка льготных рецептов на отсроченное обслуживание, отказ пациентов от получения ЛП в пользу денежной компенсации, приобретение неоригинальных дешёвых ЛП с низкой эффективностью.
• На пятом месте— 5 (5,3 %) анкет: низкий норматив финансирования ЛП, приобретение неоригинальных дешёвых ЛП с низкой эффективностью.
• На шестом месте— 4 (4,3 %) анкет: отсутствие ЛП в аптеке на момент необходимости в них, постановка льготных рецептов на отсроченное обслуживание.
• На седьмом месте —3 (3,2 %) анкет: низкий норматив финансирования ЛП, отсутствие возможности коррекции заявки в течение года на приобретение ЛП для вновь добавившихся пациентов-льготополучателей.
• Восьмое месторазделили две комбинации ответов: 2 (2,1 %) анкет — низкий норматив финансирования ЛП, несоответствие сроков внесения пациентов в реестр (ежемесячно) и возможности получения льготных ЛП (1 раз в год), и 2 (2,1 %) анкет — низкий норматив финансирования ЛП, отказ пациента от получения ЛП в пользу денежной компенсации.
• На девятом месте— 1 (1,1 %) анкет: низкий норматив финансирования ЛП, низкие нормативы на приобретение препаратов инсулина; 1 (1,1 %) анкет — отсутствие ЛП в аптеке на момент необходимости в них, ограниченный перечень льготных ЛП; 1 (1,1 %) анкет — отсутствие ЛП в аптеке на момент необходимости в них.

Мнение врачей о наиболее актуальных вопросах фармакотерапии в ЛЛО / Physician’s opinions on the most current issues of pharmacotherapy in Preferential Medicinal Providing

Важность рационального выбора ЛП признают 98 (94,2 %), не признают — 5 (4,8 %) врачей. Затруднился с ответом только 1 (1,0 %) респондент.

Оценка эффективности фармакотерапии в приоритете у 95 (91,3 %) опрошенных. Отрицательно ответили 8 (7,7 %) врачей. Затруднился ответить только 1 (1,0 %) специалист.

Считают полипрагмазию актуальным вопросом фармакотерапии — 83 (79,8 %), не считают — 20 (19,2 %) врачей. Затруднился с ответом только 1 (1,0 %) участник опроса.

Назначение ЛП по незарегистрированным показаниям («off-label» терапия) расценивают как значимую проблему — 73 (70,2 %), не расценивают — 29 (27,9 %) участников опроса. Затрудняются с ответом 2 (1,9 %) врачей.

Комбинирование ЛП заслуживает внимание — у 94 (90,4 %), не заслуживает — у 10 (9,6 %) специалистов.

Придерживаются мнения о важности фармакотерапия у особых категорий пациентов (беременные, дети, пожилые, коморбидные пациенты) — 89 (85,6 %), не придерживаются — 14 (13,4 %), затрудняются ответить — 1 (1,0 %) респондентов.

Положительно ответили на вопрос о высокой актуальности антибактериальной терапии — 87 (83,7 %), отрицательно — 17 (16,3 %) врачей.

Безопасность фармакотерапии относят к значимым проблемам лекарственного обеспечения 96 (92,3 %) респондентов, не относят — 8 (7,7 %).

Распределение мнения врачей о наиболее актуальных вопросах фармакотерапии в ЛЛО представлено на рис. 5.

Наличие должности врача клинического фармаколога в медицинских организациях / Availability of current position of clinical pharmacologist in a medical organizations

О действующей должности врача клинического фармаколога заявили 50 (48,1 %) из 104 опрошенных, остальные 54 (51,9 %) — ответили об отсутствии этого специалиста (см. рис. 6).

Назначение ЛП, эффективность которых не доказана результатами РКИ в отношении «твёрдых» конечных точек / Prescription of drugs whose effectiveness has not been proven by randomized clinical trials in relation to «hard» endpoints

Одной из значимых проблем современной фармакотерапии является наличие в ограничительных лекарственных перечнях препаратов, эффективность действия которых доказана исключительно в отношении «суррогатных» конечных точек РКИ, — прямых (биологические маркеры), и опосредованных (клинические эффекты). Влияние на «твёрдые» конечные точки, выражающееся в увеличении продолжительности жизни и снижении числа фатальных жизнеугрожающих осложнений, для таких ЛП не доказана. Кроме того, эти препараты не всегда обладают управляемой и предсказуемой безопасностью и гарантированным отсутствием отдалённых последствий. Зачастую данные лекарства обладают высокой стоимостью.

Исследование применения ЛП, обладающих перечисленными характеристиками, при анкетировании показало, что в Программе ОНЛП на первом месте по частоте выписывания находится препарат пищеварительных ферментов — панкреатин — 70 (67,3 %) назначений, на втором — комбинированный гепатопротектор с мембраностабилизирующим и противовирусным действием, состоящий из эссенциальных фосфолипидов и глицирризиновой кислоты, — 65 (62,5 %) назначений, на третьем — гепатопротекторное средство, обладающее детоксикационными, регенерирующими, антиоксидантными, антифиброзирующими и нейропротективными свойствами, — адеметионин — 53 (51,0 %) назначений, на четвёртом — метаболическое средство — тиоктовая кислота — 37 (35,6 %) назначений, на пятом — ноотропный препарат, оказывающий органоспецифическое мультимодальное действие на головной мозг, — церебролизин — 14 (13,5 %) назначений (см. рис. 7).

Считают, что назначение вышеуказанных препаратов является необходимым 81 (77,9 %) врачей, придерживаются противоположного мнения — 22 (21,1 %), затрудняются ответить 1 (1,0 %) опрошенных.

Меры по повышению комплаентности пациентов льготных категорий, которые, на взгляд врача, являются эффективными / Measures to increase the compliance of patients in preferential categories, which, in the physician’s opinion, are effective

Признают высокую значимость предоставления пациентам в доступной форме достоверной информации о современных ЛП и рациональной фармакотерапии 103 (99,0 %) из 104 анкетируемых. 1 (1,0 %) респондент ответил отрицательно.

За разработку и обсуждение плана фармакотерапии совместно с пациентом выступают 102 (98,1 %) из 104 врачей, отрицают эту меру 2 (1,9 %) врача.

Выбрали важность проведения мониторинга эффективности и безопасности фармакотерапии 99 (95,2 %) из 104 опрошенных, не выбрали — 3 (2,9 %), затруднились с ответом — 2 (1,9 %).

Считают необходимым использование немедикаментозных методов лечения 98 (94,2 %) из 104 участников. Не учитывают этот подход 6 (5,8 %) специалистов.

Подходы по совершенствованию ЛЛО, которые предложили врачи / Approaches to improving medical treatment in Preferential Medicinal Providing suggested by physician’s

Все мероприятия, предлагаемые врачами-участниками исследования, по частоте заняли семь мест.

• На первом месте— увеличение норматива финансирования ЛП и расширение перечня ЛП для ЛЛО — 43 (41,3 %) анкет.
• На втором —увеличение норматива финансирования ЛП — 13 (12,5 %) анкет.
• На третьем —увеличение норматива финансирования ЛП и своевременное обеспечение пациентов лекарственными препаратами — 11 (10,6 %) анкет.
• На четвёртом —увеличение норматива финансирования ЛП, своевременное обеспечение пациентов лекарственными препаратами и приобретение оригинальных ЛП — 9 (9,6 %) анкет.
• Пятое месторазделили: своевременное обеспечение пациентов лекарственными препаратами — 5 (4,8 %) анкет; увеличение норматива финансирования ЛП, предоставление возможности коррекции заявки в течение года на приобретение ЛП для вновь добавившихся пациентов-льготополучателей — 5 (4,8 %) анкет; увеличение норматива финансирования ЛП, приобретение оригинальных ЛП — 5 (4,8 %) анкет.
• На шестом месте —включение в заявку для ЛЛО оригинальных, эффективных, качественных, дорогостоящих ЛП, использующихся только для базисной терапии, отказ от замены лекарственного обеспечения пациента денежной компенсацией (запрет «монетизации льготы»), предоставление бесплатного лекарственного обеспечения пациентам, не имеющим статуса льготополучателей, увеличение норматива финансирования ЛП — 2 (1,9 %) анкет.
• Седьмое местобыло распределено между несколькими позициями: увеличение норматива финансирования ЛП и обеспечение современными безопасными лекарственными препаратами — 1 (1,0 %) анкет; увеличение норматива финансирования ЛП и установление отдельных нормативов на приобретение инсулинов — 1 (1,0 %) анкет; расширение перечня ЛП для ЛЛО и своевременное обеспечение пациентов лекарственными препаратами — 1 (1,0 %) анкет; включение в заявку для ЛЛО оригинальных, эффективных, качественных, дорогостоящих ЛП, использующихся только для базисной терапии, отказ от замены лекарственного обеспечения пациента денежной компенсацией (запрет «монетизации льготы»), предоставление бесплатного лекарственного обеспечения пациентам, не имеющим статуса льготополучателей, увеличение норматива финансирования ЛП, исключение полипрагмазии — 1 (1,0 %) анкет.
• Отсутствовали предложения в 7 (6,7 %) анкетах.

Обсуждение / Discussion

Проведённое исследования показало, что социологический опрос на основе анкетирования врачей является высокоинформативным методом, позволяющим получить представление о ситуации, сложившейся в ЛЛО, основных проблемах и подходах к совершенствованию льготного сегмента.

Положительным моментом оказалась высокая частота использования Федеральных законов Российской Федерации и Клинических рекомендаций, утверждённых МЗ РФ, врачами, участвующими в назначении ЛП пациентам, получающим фармакотерапию по Программе ОНЛП: от 92,3 до 95,2 % специалистов применяют в своей работе указанные документы.

К международным базам медицинских публикаций для поиска доказательной информации обращаются от 11,5 до 36,5 % опрошенных, к российским базам и электронным ресурсам — от 19,2 до 83,7 %. Это является недостаточным для получения знаний в области доказательной медицины и рациональной фармакотерапии.

Среди мер по повышению качества ЛЛО в МО на первом месте находится фармаконадзор — осведомлены 75,0 %, на втором — оценка использования лекарственных средств — 52,9 %, на третьем — фармакоэкономический анализ — 33,6 % анкетируемых. Наиболее редко осуществляется ABC/VEN-анализ — положительно ответили только 24,1 % анкетируемых.

При изучении мнения о качестве лекарственного обеспечения обращает на себя внимание: только 6,7 % врачей считают, что ЛЛО является рациональным. В основе нерациональности — комплекс причин, включающий:

• низкий норматив финансирования ЛП;
• ограниченный перечень льготных ЛП;
• отсутствие ЛП в аптеке на момент необходимости в них;
• постановка льготных рецептов на отсроченное обслуживание;
• отказ пациентов от получения ЛП в пользу денежной компенсации;
• приобретение неоригинальных дешёвых ЛП с низкой эффективностью;
• несоответствие сроков внесения пациентов в реестр (ежемесячно) и возможности получения льготныхЛП (1 раз в год);
• отсутствие возможности коррекции заявки в течение года на приобретение ЛП для вновь добавившихся пациентов-льготополучателей;
• низкие нормативы на приобретение препаратов инсулина.

Представляет интерес высокий уровень понимания анкетируемыми врачами наиболее актуальных проблем фармакотерапии в ЛЛО, что, вероятнее всего, связано с достаточными знаниями клинической фармакологии. Так, необходимость рационального выбора ЛП признают 94,2 %, значимость оценки эффективности фармакотерапии — 91,3 % опрошенных. Серьёзность ситуации с полипрагмазией и назначение ЛП по незарегистрированным показаниям («off-label» терапия) осознают 79,8 и 70,2 % врачей, соответственно. Отдают должное вопросам комбинирования ЛП 90,4 % респондентов. Разделяют точку зрения о важности фармакотерапия у особых категорий пациентов (беременные, дети, пожилые, коморбидные пациенты) 85,6 % участников исследования. Антибактериальная терапия актуальна для 83,7 % опрашиваемых. Безопасность фармакотерапии интересует 92,3 % врачей.

О недостаточной обеспеченности врачами клиническими фармакологами свидетельствуют показатели: менее половины всех респондентов — 48,1 % заявили о действующей должности данного специалиста в своих МО.

При изучении позиции врачей в отношении назначения ЛП эффективность действия которых доказана исключительно в отношении «суррогатных» конечных точек РКИ удалось установить, что в Программе ОНЛП первое место занимает панкреатин — 67,3 %, второе — комбинированный препарат эссенциальные фосфолипиды + глицирризиновая кислота — 62,5 %, третье — адеметионин — 51,0 %, четвёртое — тиоктовая кислота — 35,6 %, пятое — церебролизин — 13,5 % назначений. При этом 77,9 % участников считают использование указанных препаратов необходимым, что является фактором, оказывающим отрицательное влияние на рациональность фармакотерапии в льготном сегменте.

Исследование мер по повышению комплаентности пациентов показало высокую заинтересованность врачей к улучшению приверженности к лечению. Это подтверждается высокими показателями:

• 99,0 % анкетируемых врачей указали на необходимость предоставления пациентам в доступной форме достоверной информации о современных ЛП и рациональной фармакотерапии;
• 98,1 % — одобряют разработку и обсуждение плана терапии совместно с пациентом;
• 95,2 % — указали на важность проведения мониторинга эффективности и безопасности лечения;
• 94,2 % — положительно отозвались о немедикаментозных методах лечения.

Ценными явились предложенные врачами подходы по совершенствованию ЛЛО. Первые места заняли увеличение норматива финансирования ЛП, расширение перечня ЛП для ЛЛО и своевременное обеспечение пациентов лекарственными препаратами. Далее следовали другие рекомендации: приобретение оригинальных ЛП; предоставление возможности коррекции заявки в течение года на приобретение ЛП для вновь добавившихся пациентов-льготополучателей; включение в заявку для ЛЛО оригинальных, эффективных, качественных, дорогостоящих ЛП, использующихся только для базисной терапии; отказ от замены лекарственного обеспечения пациента денежной компенсацией (запрет «монетизации льготы»); обеспечение современными безопасными лекарственными препаратами; предоставление бесплатного лекарственного обеспечения пациентам, не имеющим статуса льготополучателей; установление отдельных нормативов на приобретение инсулинов; исключение полипрагмазии.

Нами предлагаются рекомендации по повышению эффективности фармакотерапии в Программе ОНЛП, которые могут быть использованы в деятельности профессионалов, — врачей различных специальностей, организаторов здравоохранения, специалистов в области лекарственных закупок.

С целью совершенствования навыков и умений в отношении ЛЛО и Программы ОНЛП при обучении специалистов с высшим медицинским образованием в рамках непрерывного медицинского образования (НМО) рекомендовано создание дополнительной профессиональной программы «Вопросы льготного лекарственного обеспечения» с участием кафедры общей и клинической фармакологии ФГБОУ ВО ТГМУ МЗ РФ. В программу включаются модули: «Законодательные, нормативно-правовые и организационные основы льготного лекарственного обеспечения в Российской Федерации», «Значение клинико-экономических исследований в повышении эффективности фармакотерапии в льготном лекарственном обеспечении», «Инновационные подходы к повышению эффективности ЛЛО». В программе необходимо уделить внимание актуальным аспектам льготного сегмента: законодательным, нормативно-правовым и организационным основам ЛЛО в Российской Федерации; клинико-экономическим исследованиям в повышении эффективности Программы ОНЛП; анализу распределения лекарственных препаратов по степени затратности и жизненной необходимости использования лекарственных препаратов (ABC/VEN-анализ); представить исследование состояния импортозамещения в Программе ОНЛП. Обязательными образовательными элементами должны стать анализ комплаентности пациентов, получающих фармакотерапию по Программе ОНЛП и инструменты повышения эффективности Программы ОНЛП.

Для использования в учебном процессе при подготовке обучающихся по основной профессиональной образовательной программе высшего образования — программе ординатуры по специальности «Клиническая фармакология» рекомендована публикация кафедрой общей и клинической фармакологии ФГБОУ ВО ТГМУ МЗ РФ учебного пособия «Вопросы льготного лекарственного обеспечения».

Целесообразным является публикация кафедрой общей и клинической фармакологии ФГБОУ ВО ТГМУ МЗ РФ монографии для широкого круга специалистов «Клинико-экономическое обоснование повышения эффективности Программы обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными препаратами».

Для проведения оценки эффективности фармакотерапии у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях по Программе ОНЛП, на основе комплекса показателей, определяемых методом социологического опроса с применением анкетирования врачей, представляется актуальной регистрация ФГБОУ ВО ТГМУ МЗ РФ Базы данных «Оценка эффективности Программы обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными препаратами по результатам социологического опроса врачей» в Федеральной службе по интеллектуальной собственности (Роспатент).

Выводы / Conclusions

• Социологический опрос врачей, участвующих в назначении фармакотерапии пациентам в Программе ОНЛП, выполненный с применением анкетирования, является высокоинформативным методом, позволяющим содержательно изучить основные проблемы ЛЛО.
• В исследовании установлено, что мотивация врачей в отношении приобретения профессиональных компетенций в области ЛЛО, фармакотерапии и повышении комплаентности пациентов из числа льготных категорий граждан является высокой. Однако имеются затруднения в отдельных вопросах: недостаточное использование международных и российских баз медицинских публикаций; частое назначение ЛП, эффективность которых не доказана результатами РКИ в отношении «твёрдых» конечных точек.
• Существенное значение имеет нечастое использование в МО мер, направленных на повышение качества лекарственного обеспечения, включая льготный сегмент и нерациональное использование ЛП.
• Принципиальное значение имеют предложенные врачами подходы по совершенствованию ЛЛО, главные из которых содержат увеличение норматива финансирования ЛП, расширение перечня ЛП для ЛЛО и своевременное обеспечение пациентов лекарственными препаратами.
• С целью повышения эффективности фармакотерапии в Программе ОНЛП, связанного с уровнем профессиональных компетенций в области ЛЛО, рекомендовано создание дополнительных профессиональных программ в рамках НМО, публикация учебных пособий, монографий, регистрация баз данных по результатам анкетирования врачей, а также развитие службы клинической фармакологии в МО.