Экономические аспекты расширения программы льготного лекарственного обеспечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями средствами эффективного контроля гиперхолестеринемии

Введение / Introduction

В последние годы в нашей стране особое внимание уделяется снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), особенно у тех пациентов, которые уже перенесли сердечно-сосудистое событие и нуждаются в длительном поддерживающем лечении. С этой целью принята специальная программа льготного лекарственного обеспечения в кардиологии, позволяющая охватить пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, ишемический инсульт, реваскуляризацию миокарда и другие жизнеугрожающие состояния [1]. Гиперхолестеринемия (ГХС) постоянно сопровождает большинство ССЗ [2]. Однако среди препаратов, утверждённых в перечне для реализации этой программы, из средств, коррелирующих ГХС, в том числе опасную, имеются только симвастатин и аторвастатин. Современные зарубежные и российские клинические рекомендации определяют как целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) у пациентов с высоким уровнем риска ниже 1,8 ммоль/л, у пациентов с очень высоким риском — ниже 1,4 ммоль/л и ниже 1,0 ммоль/л у пациентов с экстремально высоким риском [3][4]. Но у части пациентов всё же не удаётся достигнуть необходимых целевых уровней ХС ЛНП, даже несмотря на высокодозную терапию статинами, в том числе и при наследственной ГХС [5]. В связи с этим имеется необходимость интенсификации липидснижающей терапии за счёт добавления в вышеупомянутую программу лекарственных препаратов с иным механизмом действия, имеющих определённые дополнительные клинические преимущества по сравнению со статинами.

Относительно новой группой являются ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексина типа 9 (PCSK9), в частности, алирокумаб и эволокумаб. PCSK9 — это белок, при высокой активности которого снижается экспрессия рецепторов к ХС ЛНП гепатоцитов, что в свою очередь приводит к повышению уровня ХС ЛНП в крови. Соответственно, ингибируя PCSK9, алирокумаб и эволокумаб снижают уровень ХС ЛНП в крови [6]. В клинических исследованиях для данной группы препаратов была доказана их эффективность не только по коррекции ГХС, но и по снижению риска развития серьёзных сердечно-сосудистых событий [7]. Так, в исследовании алирокумаба ODYSSEY OUTCOMES с критериями включения, максимально близкими к таковым, по которым в федеральной программе предоставляется возможность получения льготных препаратов, были недавно (менее 12 месяцев назад) перенесённый острый коронарный синдром (ОКС), т. е. инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, и уровень ХС ЛНП выше 1,8 ммоль/л, несмотря на высокоинтенсивную или максимально переносимую терапию статинами [8].

Опираясь на данные этого исследования, отечественные учёные с помощью моделирования определили группу пациентов трудоспособного возраста из федеральной кардиопрограммы, наиболее уязвимых с точки зрения неблагоприятного прогноза без интенсификации липидснижающей терапии [9]. Это больные, перенёсшие сердечно-сосудистое событие в течение предшествующих 12 месяцев, имеющие ХС ЛНП 5,0 ммоль/л и выше, не контролируемый статинами. В этой работе был сделан вывод о том, что включение алирокумаба в программу позволит значимо сократить смертность в этой группе больных и предотвратить развитие серьёзных нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, что также позволит снизить нагрузку на специализированные стационары, и к тому же предотвратить выход пациентов на инвалидность. В то же время авторы подчеркивали необходимость дальнейшего изучения расширения программы с внедрением в неё алирокумаба с точки зрения экономических выгод такого шага.

Поэтому целью данного исследования было определение экономической целесообразности включения препарата алирокумаб в федеральную программу льготного лекарственного обеспечения для пациентов, перенёсших острое коронарное событие, получающих статины и имеющих уровень ХС ЛНП 5,0 ммоль/л и выше.

Материалы и методы / Materials and methods

Применено моделирование в целевой группе из 3 029 пациентов трудоспособного возраста, перенёсших ОКС в течение предшествующих 12 месяцев с тяжёлой, в том числе семейной, гиперхолестеринемией, с ХС ЛНП 5,0 ммоль/л и выше, получающих статины (далее — целевая группа) с учётом ранее определённых исходов при применении алирокумаба + статины в течение 5 лет [9]. В целевой группе представлены пациенты с нестабильной стенокардией (НС), острым и повторным инфарктом миокарда (ИМ), ишемическим инсультом (ИИ), а также после реваскуляризации миокарда. Для оценки затрат на лекарственную терапию использовалась зарегистрированная цена за упаковку алирокумаба — 29 260 руб. (с НДС 10 %) [10] при условии применения препарата по 150 мг каждые 2 недели или 300 мг один раз в 4 недели [11], при этом годовая стоимость его составила 351 120 руб. на 1 пациента. Значение затрат на лекарственную терапию приведено на 4-х летний период моделирования.

Применение новой медицинской технологии, включая эффективные лекарственные препараты, позволяет достичь следующих экономических эффектов:

• сохранение возможности полноценного производства валового внутреннего продукта (ВВП) за счёт снижения инвалидизации, заболеваемости среди работающего населения;
• сохранение трудовых ресурсов, выбывающих из состава рабочей силы по причине смертности;
• снижение дефицита трудовых ресурсов в связи с заболеваемостью, инвалидизацией работающего населения;
• рост производства ВВП ввиду сокращения периода временной утраты трудоспособности;
• сокращение прямых затрат на лечение пациентов;
• рост доступности медицинской помощи при сокращении времени пребывания пациентов в стационарных условиях, развитии стационарозамещающих технологий и др.

Оценка экономического эффекта от потенциального расширения программы лекарственного обеспечения целевой группы пациентов за счёт включения в неё алирокумаба включала в себя как прямые медицинские и немедицинские расходы, так и непрямые (косвенные) затраты [12][13].

Для расчёта стоимостных показателей использовались данные Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год (далее ПГГ) [14], данные Группировщика клинико-статистических групп (далее — КСГ) на 2023 год [15]. Для оценки полученных результатов в горизонте времени 4-х лет к финансовым показателям применялись данные прогноза социально-экономического развития Российской Федерации на 2024–2027 годы, рассчитанные Минэкономразвития Российской Федерации¹.

Применён анализ «затраты-эффективность», при котором эффективность технологии с применением препарата алирокумаб оценивалась с позиции результативности лечения (влияния на смертность, временную утрату трудоспособности, инвалидизацию) и прямых расходов системы здравоохранения (льготное лекарственное обеспечение и диспансерное наблюдение на амбулаторном этапе, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара).

В работе при моделировании применён метод сравнительного анализа двух медицинских технологий:

1. в условиях традиционного лечения с использованием статинов;
2. при применении для терапии препарата алирокумаб вместе со статинами.

При оценке непрямых расходов производились расчёты экономических потерь от преждевременной смертности, заболеваемости и инвалидизации целевой группы пациентов в соответствии с Методикой оценки экономических потерь от данных факторов [16].

Основным эффектом от сокращения первичной инвалидизации пациентами является сохранение нормального (несокращённого) режима работы и полной занятости граждан. Фактором, влияющим на размер потерь от инвалидизации целевой группы, является риск первичной инвалидизации в целевой группе .

Расчёт экономических потерь от инвалидизации целевой группы осуществлялся по формуле (1):

(1)

где:

— упущенная выгода в производстве ВВП (объём недопроизведённого ВВП) в результате инвалидности лиц в целевой группе (d);

— валовой внутренний продукт Российской Федерации;

— численность занятых в возрасте (х) в Российской Федерации;

— численность инвалидов в возрасте (х) в Российской Федерации;

— численность населения в возрасте (х) в Российской Федерации;

— целевая группа (d) получателей препарата, чел.;

— риск первичной инвалидизации в целевой группе (d), %;

— численность инвалидов в Российской Федерации;

— численность инвалидов, занятых в экономике в Российской Федерации;

0,9 — поправочный коэффициент для учёта сокращённого рабочего времени увеличенной продолжительности отпуска инвалидов.

Оценка экономического ущерба за счёт снижения выбытия лиц из состава рабочей силы по причине смертности выражена в возможности производства ВВП в возрасте экономической активности.

Фактором, влияющим на размер потерь от смертности целевой группы, является риск смерти в целевой группе . Расчёт производится по следующей формуле (2):

(2)

где:

— упущенная выгода в производстве ВВП (объём недопроизведённого ВВП) в результате смертности лиц в целевой группе лиц (d) в Российской Федерации в отчётном году с учётом вероятности дожития и уровня занятости в результате смертности лиц;

— число умерших в возрасте (х) в Российской Федерации, чел.;

— целевая группа (d) получателей препарата, чел.;

— риск возникновения смерти в целевой группе (d), %;

— валовой внутренний продукт Российской Федерации;

— численность занятых в возрасте (х) в Российской Федерации;

— численность населения в возрасте (х) в Российской Федерации;

0,5 — коэффициент, учитывающий распределение времени смертей в течение года;

— вероятность дожития от возраста (х) до возраста окончания экономической активности (до 72 лет).

Экономический эффект от сохранения производства ВВП выражается сокращением заболеваемости работающих граждан.

Фактором, влияющим на размер потерь от заболеваемости целевой группы, является частота госпитализаций в целевой группе .

Расчёт экономического эффекта от сохранения производства ВВП за счёт сокращения заболеваемости работающих граждан производится по следующей формуле (3):

(3)

где:

— упущенная выгода в производстве ВВП (объём недопроизведённого ВВП) вследствие заболеваемости лиц по причине нетрудоспособности (m) в целевой группе лиц (d) в Российской Федерации;

— валовой внутренний продукт в Российской Федерации;

— численность занятых в Российской Федерации;

— средняя длительность госпитализации по причине нетрудоспособности (m) в целевой группе лиц (d), дни;

— число госпитализаций в год по причине нетрудоспособности (m) в целевой группе лиц (d), ед.

Исходные данные для выполнения расчётов по формулам, представленным выше, приведены в табл. 1.

Результаты / Results

На основании данных, изложенных в клинических рекомендациях по заболеваниям, определённых для целевой группы², было установлено, что смертность от ССЗ уже в первый год после установления диагноза составляет порядка 18–30 %, инвалидизации подлежат порядка 60–75 % от заболевших, более 80 % пациентов целевой группы подвергались госпитализации.

В таблице 2 представлены данные о структуре пациентов целевой группы по заболеваниям, включённым в исследование.

Средневзвешенная длительность 1 госпитализации, рассчитанная с учётом распределения пациентов целевой группы по диагнозам, составила 55,03 дня.

Распределение пациентов целевой группы по заболеваниям, включённым в исследование, считалось структурным методом на основании данных о количестве случаев заболеваний, включённых в исследование, по данным формы ФФСН № 14.

Моделирование показало снижение смертности, заболеваемости и инвалидности в целевой группе пациентов при применении алирокумаба (моделирование по [9] (табл. 3).

Результаты расчёта экономических потерь в связи со смертностью, инвалидизацией, заболеваемостью в целевой группе пациентов представлены в табл. 4.

Таким образом, расчётный размер предотвращённых потерь ВВП от смертности в целевой группе за 4 года в случае применения препарата составил 1 260,2 млн руб. (табл. 4, рис. 1).

Наиболее высокий экономический эффект отмечен на 4-й год применения препарата (333,1 млн руб.). Ежегодный размер предотвратимых потерь ВВП от смертности в целевой группе в случае применения препарата составляет 27–30 %. Ежегодная экономия в расчёте на каждого пациента в случае применения алирокумаба составляет в среднем от 7 до 17 %.

Наибольшее влияние на динамику потерь от инвалидизации и смертности лиц целевой группы отмечается в возрастной группе 40–59 лет. Только для данной группы в случае применения алирокумаба можно сократить потери от инвалидизации и смертности на 159,2 млн руб. за год (83 % от общего экономического эффекта).

К прямым расходам здравоохранения были отнесены затраты на все этапы лечения, включая профилактику, специализированное лечение, медицинскую реабилитацию. Затраты на специализированное лечение включали также расходы на соответствующее лекарственное обеспечение [17]. С учётом средневзвешенных данных по стоимости ацетилсалициловой кислоты (частота применения 82 %), ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов (98 %), иАПФ (80 %), статинов (95 %) рассчитана годовая стоимость такой терапии — 16 931,78 руб./пациент.

В таблице 5 представлены результаты итоговых значений прямых и непрямых затрат при лечении пациентов целевой группы.

При включении препарата алирокумаб в программу лекарственного обеспечения в рамках Федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», например, в 2024 году доля расходов на закупку препарата для пациентов целевой группы (3 029 больных) может составить всего 0,01 %. В то же время экономический эффект от включения только в первый год составит не менее 393,4 млн рублей бюджетных средств. Как мы полагаем, сэкономленные средства можно будет направить на лечение пациентов с ССЗ или другие цели.

Таким образом, в результате сравнения прямых и непрямых затрат при лечении пациентов целевой группы с применением статинов и с применением технологии алирокумаб + статины было получено, что применение алирокумаба позволяет экономить на каждом случае лечения порядка 129,9 тыс. руб., причём в связи с нарастанием эффекта влияния от применения алирокумаба на показатели смертности и инвалидизации, данная экономия имеет положительную динамику, составив к 4-у году применения на 1 случай заболевания порядка 143 тыс. руб.

Следует отметить, что, начиная с 4-го года применения препарата возможно получение положительного экономического эффекта от применения алирокумаба в части затрат на госпитализацию. Таким образом, размер предотвратимых потерь за счёт применения препарата алирокумаб может составить 1 638 млн руб. за 4 года.

Результаты анализа чувствительности полученных результатов, выполненного по классическим методикам [18], при изменении численности целевой группы представлены на рис. 2.

В соответствии с полученными результатами, чувствительность данных демонстрирует прямую связь с суммарным экономическим эффектом и обратную связь с удельным экономическим эффектом при изменении численности целевой группы. Увеличение числа пациентов на 20 % приведёт к росту экономического эффекта на 14 %. В то же время в расчёте на 1 пациента увеличение числа пациентов на 20 % приведёт к снижению экономического эффекта на 5 %.

Результаты анализа чувствительности полученных результатов при изменении стоимости препарата алирокумаб представлены на рис. 3.

В соответствии с полученными результатами, увеличение стоимости препарата Алирокумаб даже до 20 % сохраняет его экономический эффект.

Проведённый анализ чувствительности модели к изменению стоимости препарата подтверждает основной сценарий выполненного исследования по оценке экономического эффекта от применения препарата алирокумаб пациентам целевой группы.

Заключение / Conclusion

Данная работа реализована с целью оценки экономического эффекта потенциального расширения программы бесплатного лекарственного обеспечения в рамках федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» пациентов, перенёсших ССС с тяжёлой, в том числе семейной, гиперхолестеринемией в горизонте времени 4-х лет при включении в неё алирокумаба.

На основании проведённого исследования было получено, что применение препарата алирокумаб в целевой группе больных позволяет добиться ежегодного снижения показателей смертности на 30 %, инвалидизации — на 15 % в первые три года и в дальнейшем в среднем за год на 7 %. В связи с применением препарата отмечено снижение количества повторных госпитализаций, составляющих в среднем 1,6 случаев на одного пациента целевой группы, что, в свою очередь снижает число дней временной утраты трудоспособности ежегодно в среднем на 15 % первые 3 года и по 8 % в последующие годы.

Данные показатели легли в основу расчётов прямых и непрямых расходов, составляющих размер экономического эффекта от применения препарата алирокумаб.

Было решено произвести исследование методом анализа «затраты-эффективность», включив в исследование прямые расходы системы здравоохранения на лечение пациентов целевой группы. Экономический эффект (экономия бюджетных средств) от применения схемы препарата алирокумаб + статины составил 469,8 млн руб. в расчёте на численность целевой группы, а удельный экономический эффект (экономия) в расчёте на 1 пациента целевой группы составил 155,1 тыс. руб., что вполовину покрывает расходы на самый затратный этап лечения пациентов целевой группы — госпитализацию (расходы на 1 пациента составляют порядка 323 тыс. руб.).

Анализ чувствительности подтвердил выводы об экономической целесообразности применения алирокумаба у данной группы пациентов.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что включение ингибиторов PCSK9 (на примере алирокумаба) в список лекарственных препаратов, предоставляемых для амбулаторного лечения пациентов, перенёсших ССС, может снизить расходы бюджета на лечение пациентов целевой группы, в первый год — на 327,7 млн руб.; в течении двух лет — на 663 млн руб.; за 4-х летний период (накопительным итогом) — на 1 638 млн руб.

Ограничения исследования: за число дней ВУТ были приняты данные о количестве дней госпитализаций по каждому заболеванию, включённому в целевую группу, рассчитанные на основании формы ФФСН № 30; моделирование изменений показателей смертности, инвалидизации, госпитализаций осуществлялись на основании данных о размере целевой группы, рассчитанной ранее [9]; виду отсутствия данных о половозрастной структуре госпитализированных пациентов целевой группы, расчёты экономического ущерба от ВУТ корректировке с учётом указанных параметров не подвергались.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в получение результатов, написание и редактирование статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests. Authors declare that there are no potential conflicts of interest.

Authors’ participation. All authors have brought a significant contribution to obtaining the results, writing, and editing the article.