Качество жизни пациентов с разными формами гемофилии (на примере Нижегородской области)

Введение / Introduction

Гемофилия по достаточно редкой распространённости заболевания в общей популяции (1:10000 населения) относится к группе орфанных (редких) заболеваний. Пациенты обеспечиваются достаточно дорогостоящим лечением за счёт государственной программы льготного обеспечения в амбулаторных условиях пациентов, страдающих редкими и высокозатратными нозологиями (с 2020 г. — 14 ВЗН) [1].

Численность пациентов с нозологией гемофилия в федеральном реестре ВЗН за 2022 год составила 11 151 человек, при этом число пациентов, получающих терапию — 9 184 человека. Доля пациентов, получающих терапию гемофилии А, В или болезни Виллебранда, в 2022 году составила 4,77 % от общего числа пациентов, входящих в федеральный реестр ВЗН. При этом финансирование гемофилии в 2022 году составило 21,55 млрд рублей или 25,06 % от общей стоимости заявки ВЗН [2].

Согласно клиническим рекомендациям формы гемофилии по степени тяжести классифицируют на лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую, базируясь на активность факторов свертывания крови (в %) VIII (FVIII) и IX (FIX). У пациентов со среднетяжёлой (1–5 %) и тяжелой (<1 %) формами гемофилии наблюдаются преимущественно эпизоды спонтанного кровотечения или кровотечения при незначительной травме (преимущественно гемартрозы и гематомы мягких тканей различных локализаций) [3].

Стандартом медицинской помощи для лечения и профилактики кровотечений и их осложнений является поддержание адекватного уровня активности фактора свёртывания крови путём периодического внутривенного введения необходимой концентрации. Пациенты получают медикаментозную терапию в виде профилактики или в виде лечения по требованию для купирования эпизодов кровотечений. Для пациентов с тяжёлой формой кровотечения профилактическое лечение является стандартом терапии [4]. При отсутствии необходимой лекарственной терапии у пациентов с гемофилией А наступает ранняя инвалидизация, а продолжительность жизни не превышает 30–40 лет [5].

Для профилактической медицины и здравоохранения в целом важно отслеживать и улучшать показатели здоровья населения. Благодаря развитию IT-технологий данная задача упрощается, например, с помощью специально разработанной и валидированной системы оценки качества жизни (КЖ) пациента вне зависимости от нозологии заболевания.

Исследование КЖ пациента отражает не отсутствие у него болезней, а удовлетворение им его потребностей и его адаптацию в физической, психологической и социальной сферах [6].

Если человек без труда для себя, благополучно ведёт физическую, психическую и социальную деятельность и доволен уровнем своего функционирования и контролем болезни или симптомов, связанных с её лечением, то можно сказать, что КЖ характеризуется как состояние благополучия для пациента [7].

В медицинской практике КЖ рассчитывается в различных целях: во-первых, чтобы оценить эффективность методов и технологий современной клинической медицины; во-вторых, чтобы оценить степень тяжести состояния больного, чтобы спрогнозировать течение заболевания [6].

На данный момент используются методики определения КЖ для различных групп заболеваний. Этот процесс является составной частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики. Применение оценки КЖ даёт органам здравоохранения инструмент для дополнительного анализа работы медицинских служб, а также для принятия решений о приоритетных направлениях финансировании [6].

Одним из главных методов оценки КЖ пациента являются анкеты (опросники), как общие, так и специфические. Среди современных общих опросников наибольшей популярностью пользуется опросник MOS-SF-36 (короткая форма), или сокращенно SF-36 [8].

Методика переведена на русский язык и апробирована Институтом клинико-фармакологических исследований в Международном центре исследования КЖ (МЦИКЖ, Санкт-Петербург). Результаты апробирования показали, что российская версия обладает надежными психометрическими свойствами и может быть рекомендована для популяционных исследований КЖ в России [8].

В мировой практике достаточно давно проводится оценка КЖ у пациентов с гемофилией посредством проведения анкетирования. Немецкое исследование показало, что у пациентов, проходящих профилактику, был лучший показатель КЖ по сравнению с пациентами, получающими лечение по требованию, особенно с точки зрения трёх аспектов: общего состояния здоровья, физической роли и эмоционально-ролевого функционирования [9].

Многоцентровое когортное исследование пациентов из шести центров лечения гемофилии по всей территории США показало, что взрослые пациенты с тяжёлой формой гемофилии А имели более низкий физический КЖ по сравнению с нормальной популяцией в США, но сопоставимый психологический компонент КЖ [10].

Взрослые пациенты с гемофилией в США, которые всегда проходили профилактическое лечение, имеют лучшее физическое функционирование и физический показатель КЖ, по сравнению с теми, кто не проходил профилактику в течение всей своей жизни [11].

Использование стандартных опросников является одним из инструментов расчета QALY (Quality-Adjusted Life Year) — показателя ценности результатов в области здравоохранения, который объединяет изменения в качественном и количественном соотношении в единый показатель. Наиболее распространенные опросники: индекс EuroQoL (EQ-5D), 36-позиционный краткий опросник здоровья (SF-36), индекс полезности здоровья (HUI) и т. д. Некоторые из них, например EQ-5D и SF-36, используются для оценки предпочтений в здравоохранении, а также в других отраслях, ориентированных на потребителя [12].

В международной практике разработаны и применяются стандартизированные методики расчета QALY, что позволяет использовать этот показатель в качестве универсального критерия эффективности при оценке медицинских технологий. Его универсальность позволяет принимать решения о финансировании медицинских технологий для лечения различных заболеваний в рамках ограниченного бюджета. При этом финансовые ресурсы распределяются таким образом, чтобы максимизировать прирост QALY [13].

Опросник SF-36 позволяет оперативно применять его для больших групп сравнения, выявляя общие проблемы, неспецифичные для различных возрастных или нозологических групп. Данный опросник подходит как для самостоятельного заполнения пациентом на бумаге или с помощью компьютерного опроса, так и с помощью обученного человека при личном общении, а время его заполнения достаточно мало.

Определение КЖ является одним из решающих факторов при расчёте QALY, поскольку оно измеряет эффективность медицинского лечения с точки зрения того, насколько оно продлевает и / или улучшает жизнь пациентов [14].

Целью данного исследования / The purpose of this work является определение КЖ пациентов с гемофилией Нижегородской области посредством проведения электронного анкетирования с применением опросника SF-36.

Материалы и методы / Materials and methods

Для определения КЖ использовали валидированный опросник краткой формы SF-36. Вопросы полностью и без изменений были перенесены в Google-форму, которая была разослана взрослым пациентам с гемофилией А, В и болезнью Виллебранда Нижегородской области вместе с краткой формой информированного добровольного согласия при участии региональной организации Нижегородской области Всероссийского общества гемофилии. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Приволжского исследовательского медицинского Университета ПИМУ выпиской из протокола № 9 от 30 июня 2023 года.

В анкетировании приняли участие 28 человек, среди них 10,71 % — пациенты женского пола и 89,29 % — мужского пола. Среди всех опрошенных 46,43 % (n=13) пациентов, у которых поставлен диагноз до года, 25 % (n=7) — от 1 года до 5 лет, 10,71 % (n=3) — от 5 лет до 10 лет и 17,86 % (n=5) пациентов с выявленным диагнозом больше 10 лет назад.

Среди опрошенных преобладали пациенты, страдающие гемофилией А (в т. ч. ингибиторная форма гемофилии) (табл. 1).

Расчёт общих и итоговых показателей КЖ вели согласно инструкции по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36, представленного в Google-форме.

Анкета состояла из 36 вопросов, распределённых по 8 шкалам. В ходе расчёта были определены 2 суммарных показателя (физическое здоровье «PH» и психическое здоровье «MH’»), которыми объединяются шкалы. Интервал каждого из показателей 8 шкал анкеты в числовом выражении находился в диапазоне от 0 до 100, где 0 — это наименьшее значение, определяющее низкие значения КЖ, а 100 — это наибольшее значение, показывающее удовлетворённость КЖ.

Для определения КЖ количественно оценивали следующие показатели:

1. Физическое функционирование (Physical Functioning — PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъём по лестнице, переноска тяжестей и т. п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP) — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.
3. Интенсивность боли (Bodily pain —BP) и её влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.
4. Общее состояние здоровья (General Health — GH) — оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже баллы по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.
5. Жизненная активность (Vitality — VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.
6. Социальное функционирование (Social Functioning — SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объёма работы, снижение её качества и т. п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
8. Психическое здоровье (Mental Health — MH) характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.

Данные от 8 вышеперечисленных показателей группируются в два ключевых показателя — «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»:

1. Физический компонент здоровья (Physical health — PH) включает в себя следующие шкалы: PF, RP, BP, GH.
2. Психологический компонент здоровья (Mental Health — MH’) объединяет шкалы MH, RE, SF, VT.

Для комплексных показателей PH и MH’ проводится стандартизация. Для каждого респондента по всем 8 шкалам рассчитывался Z-показатель по отношению разницы трансформированного значения каждой шкалы с его средним значением в популяции к стандартному отклонению.

Z-показатель показывает, на сколько стандартных отклонений заданное значение отклоняется от среднего значения. Для расчёта данного показателя обычно используется следующая формула (1):

Z = (X — μ) / σ (1)

где: X — это одно необработанное значение данных;

μ — среднее значение;

σ — стандартное отклонение.

Полученный Z-показатель для отдельного значения интерпретируется следующим образом: положительный Z-показатель показывает, что полученное отдельное значение больше среднего, отрицательный Z-показатель — меньше среднего, а если Z-показатель равен 0, то индивидуальное значение равно среднему.

Чем больше абсолютное значение Z-показатель, тем дальше отдельное значение находится от среднего [15].

Расчет Z-показателя — один из последовательных шагов перевода показателей в стандартные значения согласно валидированному опроснику SF-36. Для стандартизации значений каждой шкалы при разработке анкеты был выбран 50 % уровень от «идеального» здоровья и одинаковое стандартное отклонение, равное 10 [16].

Результаты и обсуждение / Results and discussion

Анализ структуры лекарственных препаратов (ЛП), получаемых пациентами, участвующими в анкетировании, показал, что наибольшее количество назначений по данным опросника у опрошенных пациентов приходится на Эмицизумаб — 42,86 % (табл. 2).

По заполненным данным валидированной анкеты SF-36 рассчитывали ряд показателей КЖ пациента (табл. 3). Чем выше числовое значение каждого из показателей, тем выше КЖ пациента по данному показателю.

Наименьшее количество баллов было набрано по показателю GH «Общее состояние здоровья» при среднем значении 61,00, наибольшее — по показателю PF «Физическое функционирование» — 81,43 (рис. 1).

Точки на рисунке 1 показывают выпадающие значения из всей совокупности показателей, т. е. те показатели, которые сильно отличаются от среднего значения. Они принадлежат пациентам, у которых наиболее низкие показатели КЖ.

По итогам расчёта и приведения показателей анкеты SF-36 к двум итоговым значениям, был рассчитан Z-показатель для физического (РН) (а) и психического (МН’) компонентов (б) здоровья (рис. 2).

Среднее значение физического компонента здоровья у пациентов с гемофилией составило 46,99 ± 8,13 (а), психического — 48,52 ± 6,73 (б). У одного пациента с гемофилией А, диагностированной более 10-лет назад, показатель физического компонента здоровья составил 21,76, что в 2,16 раза ниже среднего значения анализируемой группы (рис. 3).

В таблице 4 представлено сравнение показателей КЖ у пациентов с разными формами гемофилии по 8 шкалам в числовом выражении. Можно отметить, что в среднем показатели КЖ выше у пациентов с гемофилией А, а у пациентов с болезнью Виллебранда отмечаются наиболее низкие показатели. Самым низким показателем является общее состояние здоровья (GH) у пациентов с болезнью Виллебранда (42,33).

На рисунке 4 представлены диапазоны значений итоговых показателей физического (PH) и психического (МН’) здоровья у пациентов с разными формами гемофилии. По представленным данным можно отметить, что наиболее высокие значения показателей КЖ наблюдаются у пациентов с гемофилией В, а наибольший диапазон крайних значений наблюдается у пациентов с гемофилией А.

Заключение / Conclusion

В ходе проведённого исследования выявлено, что большая часть опрошенных пациентов получают эмицизумаб (42,86 %). При этом средние показатели КЖ у таких пациентов находятся на схожем уровне в сравнении с пациентами, принимающими прочие ЛП, а колебания показателей КЖ у пациентов, принимающих эмицизумаб, менее заметны, чем у остальных опрошенных пациентов с гемофилией А.

По рассчитанным общим показателям КЖ выявлено, что наименьшее количество баллов среди всех опрошенных пациентов было набрано по показателю GH «Общее состояние здоровья» при среднем значении 61,00, а наибольшее — по показателю PF «Физическое функционирование» со значением в 81,43.

После сравнения диапазонов значений итоговых показателей физического (PH) и психического (МН’) здоровья у пациентов с разными формами гемофилии определили, что наиболее высокие значения показателей КЖ наблюдаются у пациентов с гемофилией В, а наибольший диапазон крайних значений — у пациентов с гемофилией А. Но стоит отметить, что у пациента с гемофилией А, диагностированной более 10-лет назад, который имеет сопутствующие заболевания, показатель физического компонента здоровья имеет достаточно низкий показатель и составил 21,76, что в 2,16 раза ниже среднего значения анализируемой группы.

У пациентов с разными формами гемофилии определены удовлетворительные значения 8 основных показателей КЖ, а также физического и психического компонентов здоровья, так как все полученные в ходе анкетирования результаты находятся выше среднего значения показателей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Благодарности. Авторы выражают признательность региональной организации Нижегородской области Всероссийского общества гемофилии за оказанную помощь при проведении данного исследования.

Участие авторов. Фокина Д. С. — концепция и дизайн исследования, сбор, анализ и интерпретация результатов работы, написание текста; Жукова О. В. — концепция и дизайн исследования, редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи для публикации; Хохлов А. Л. — редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи для публикации; Волкова С. А. — редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи для публикации.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest requiring disclosure in this article.

Participation of authors. Fokina DS — concept and design of the work, collection, analysis and interpretation of the results of the work, writing the text; Zhukova OV — concept and design of the study, writing the text, approval of the final version of the article for publication; Khokhlov AL — text editing, approval of the final version of the article for publication; Volkova SA — text editing, approval of the final version of the article for publication.