Нейротоксичность в лечении болезни Паркинсона

Лечение болезни Паркинсона медикаментозными средствами / Treatment of Parkinson's disease with medications

Проявления болезни Паркинсона (БП) были описаны за несколько тысячелетий до опубликования в 1817 году Джеймсом Паркинсоном «Эссе о дрожательном параличе» [1]. В нём он описал шестерых больных людей, подробно остановившись на таких характерных симптомах заболевания, как тремор покоя, патологическая походка и постуральная неустойчивость, мышечная ригидность и другие. Также он оценил их динамику при прогрессировании заболевания [1][2]. Работа оставалась незамеченной в течение 40 лет после опубликования [2]. Классические исследования неврологов Говерса У., Вильсона С., Эрба В. и Шарко Ж. в 1868–1881 годах позволили выделить БП как самостоятельное заболевание. По предложению знаменитого французского невролога Шарко заболевание получило имя британского невролога Паркинсона, чей труд не был должным образом оценён при жизни [1].

После определения БП как самостоятельного заболевания возник вопрос о том, поражение каких структур приводит к его симптомам. Французский невролог Эдуард Бриссо в конце XIX столетия предположил, что за развитие заболевания ответственны субталамическое ядро и ножки мозга (отдел среднего мозга) [1]. В 1912 году Фредерик Леви обнаружил специфические клеточные включения в клетках ствола мозга, характерные для БП, впоследствии названные тельцами Леви[1].

В 1919 году русский невролог Третьяков К. Н. определил, что основные патологические изменения при заболевании возникают в чёрной субстанции [3]. Предположения Третьякова К. Н. не признавались медицинским сообществом до их подтверждения немецким патологоанатомом Рольфом Хасспером в 1948 году [1][4].

Биохимические изменения, которые лежат в основе заболевания, стали изучать в 1950-х годах. За исследование нейротрансмиттера дофамина, играющего важную роль в развитии заболевания, шведский фармаколог Арвид Карлссон получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 2000 году [5]. Состав телец Леви был расшифрован в 1997 году [6].

Вместе с исследованиями природы заболевания развивались методы его лечения. Неврологи конца XIX — начала XX столетия отмечали положительный эффект алкалоидов группы атропина белладонны. В 1939 году была предпринята попытка хирургического лечения — деструкция базальных ганглиев. Эти методы были усовершенствованы за последующие 20 лет [7]. До внедрения в клиническую практику леводопы, антихолинергические препараты и хирургическое разрушение базальных ядер оставались методами лечения болезни Паркинсона [5, 8]. В конце 1980 годов стимуляция глубинных структур мозга электрическими импульсами была признана возможным методом лечения заболевания [9].

Произведён обзор основных, применяемых в настоящее время, противопаркинсонических медикаментозных средств, рекомендованных экспертами при лечении БП, как на ранних, так и на поздних стадиях. БП является нейродегенеративной патологией, в этой связи важно знать побочные эффекты применяющихся медикаментозных средств, влияющих на центральную нервную систему (ЦНС). Рассмотрены следующие медикаментозные средства, применяемые в настоящее время: леводопа, агонисты дофаминовых рецепторов (АДР), ингибиторы МАО типа В, амантадин, холинолитики.

Таким образом, произведённый обзор противопаркинсонических медикаментозных средств показал, что побочные эффекты этих средств негативно влияют на ЦНС. Они являются нейротоксичным агентом, который образовывает кислородные радикалы в головном мозге, увеличивая его окислительный стресс, оказывая неблагоприятное воздействие на структуру или функцию центральной или периферической нервной системы, изменяя её нормальную активность, вызывая необратимое повреждение нервной ткани.

В лечении леводопой при БП имеет место воздействие неконтролируемых лекарственных доз (от 100 мг до 2000 мг), которые могут вызвать извращённый фармакотерапевтический эффект, приближая лечение больного к летальному исходу.

Нейротоксичность / Neurotoxicity

Нейротоксичность препаратов — это форма токсичности, при которой химический агент оказывает неблагоприятное воздействие на структуру или функцию центральной или периферической нервной системы [11] — возникает, когда воздействие вещества — в частности, нейротоксина или нейротоксиканта — изменяет нормальную активность нервной системы, таким образом, что вызывает необратимое повреждение нервной ткани [11]. Это может в конечном итоге нарушить или даже убить нейроны, которые представляют собой клетки, передающие и обрабатывающие сигналы в мозге и других частях нервной системы. Нейротоксичность может быть результатом некоторых медикаментозных методов лечения. Симптомы могут появляться сразу после воздействия или быть отсроченными. Они могут включать слабость или онемение конечностей, потерю памяти, зрения, интеллекта, неконтролируемое обсессивное и компульсивное поведение, бред, головную боль, когнитивные и поведенческие проблемы и сексуальную дисфункцию.

Нейротоксичным агентом при БП являются кислородные агенты, которые образовывают кислородные радикалы в головном мозге, что достигается путём синтазы оксида азота [NOS]. Эта реакция возникает как ответ на увеличение концентрации Ca₂⁺ внутри клетки мозга. Это взаимодействие между Ca₂⁺ и NOS приводит к образованию кофактора тетрагидробиоптерина (BH₄), который затем перемещается из плазматической мембраны в цитоплазму. На заключительном этапе NOS дефосфолируется с образованием оксида азота (NO), который накапливается в мозге, увеличивая его окислительный стресс. Существует несколько активных форм кислорода (АФК), включая супероксид, перекись водорода и гидроксил, все из которых приводят к нейротоксичности. Естественно, организм использует защитный механизм для уменьшения фатального воздействия активных форм, путём использования определённых ферментов для расщепления АФК на маленькие безвредные молекулы простого кислорода и воды. Однако этот распад АФК не является полностью эффективным. Некоторые реактивные остатки остаются в мозге для накопления нейротоксичности и гибели клеток. Мозг более уязвим к окислительному стрессу, чем другие органы, из-за его низкой окислительной способности. Поскольку нейроны характеризуются как постмитотические клетки, что означает, что они живут с накопленными повреждениями на протяжении многих лет, накопление АФК старит нейроны, что приводит к ускорению нейродегенеративных процессов и в конечном счёте к прогрессированию болезни Паркинсона. Дофаминергическая нейротоксичность — эндогенно вырабатываемый аутотоксичный метаболит дофамина, 3,4-дигидроксифенилацетальдегид (ДОПАЛ), является мощным индуктором запрограммированной клеточной гибели (апоптоза) в дофаминергических нейронах [11]. ДОПАЛ может играть важную роль в патологии БП [12][13].

Лекарственно-индуцированная нейротоксичность вырабатывается некоторыми лекарственными средствами, наиболее известные из которых — пестицид и метаболит MPP+ (1-метил-4-фенилпиридин), могут вызывать болезнь Паркинсона, разрушая дофаминергические нейроны в чёрной субстанции [14]. MPP+ взаимодействует с цепью переноса электронов в митохондриях с образованием активных форм кислорода, которые вызывают общее окислительное повреждение и в конечном счёте гибель клеток [15][16]. MPP+ вырабатывается моноаминоксидазой B в виде метаболита MPTP (1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридина), и его токсичность особенно значима для дофаминергических нейронов из-за транспортёра в тех клетках, которые доставляют его в цитоплазму [15]. Нейротоксичность MPP+ была впервые исследована после того, как MPTP был получен в качестве загрязняющего вещества в петидине, синтезирован аспирантом-химиком, который ввёл заражённый препарат и в течение нескольких недель развил явную болезнь Паркинсона. В настоящее время соединение используется для индуцирования заболевания у подопытных животных [14][17].

Прогноз зависит от продолжительности и степени воздействия и тяжести неврологического повреждения. При БП воздействие нейротоксинов или нейротоксикантов усугубляет патологический процесс, приводя к тяжёлым неврологическим синдромам.

При анализе причин смерти у больных болезнью Паркинсона, основными факторами, которые влияют на смертность при БП, являются тяжесть заболевания, наличие деменции, пневмонии, уросепсиса и других инфекционных осложнений, сердечно-сосудистых заболеваний, электролитных расстройств и связанных с ними осложнений, эндокринных заболеваний и нарушения обмена веществ в виде декомпенсации сахарного диабета и своевременно не выявленных гипогликемических состояний, онкологических заболеваний, церебральных инсультов, инфарктов миокарда, кровоизлияний в мозг. Анализ причин смерти может способствовать улучшению оказания медицинской помощи, включая паллиативную и современную систему диспансерного наблюдения, следует указать, что в большинстве случаев причиной смерти у больных БП являются также осложнения основного заболевания с развитием обездвиженности или сопутствующие заболевания.

Большую негативную роль играют противопаркинсонические препараты, которые имеют побочные эффекты в виде нейротоксина, который изменяет нормальную активность нервной системы таким образом, что вызывает необратимое повреждение нервной системы, разрушает и даже убивает нейроны и как результат приводит к нейродегенеративной патологии, которая является важным звеном летального исхода больных.