Оценка качества фармацевтической помощи посетителям аптек с головными болями с использованием метода имитированного (симулированного) пациента: рекомендации препаратов и фармацевтическое консультирование

Введение / Introduction

Термин «фармацевтическая помощь» был впервые введён Charles D Hepler. Было отмечено, что в аптеках должны существовать отношения, подобные медицинскому или сестринскому уходу, при этом акцентировалось внимание на роли фармацевтов в заботе о пациентах и ответственности за результаты назначенной терапии [1]. Позднее содержание термина дополнялось, адаптировалось для России, однако главная идея оставалась прежней [2–3].

Учитывая высокую распространённость головных болей (ГБ) [4–8][11], а также распространённость их самолечения ввиду доступности большого числа безрецептурных препаратов [10], часть обязанностей клинического фармаколога, а именно рекомендации препаратов и ответственность за эффективность терапии, переходит к фармацевтическому работнику, который использует свои знания при взаимодействии с пациентом в аптеке.

Таким образом, в случае принятия пациентом, страдающим от ГБ, решения о самолечении и посещении аптечной организации, фармацевтический работник является одной из главных детерминант фармацевтической помощи.

Цель / Aim

На основании исследования с использованием методологии симулированного пациента оценить рациональность рекомендаций препаратов и фармацевтическое консультирование посетителю аптеки с головной болью.

Материалы и методы / Material and methods

Исследование, основанное на методологии моделирования пациента (SPM, Simulated Patient Methodology), проводилось с октября 2022 года по январь 2023 года и содержало элементы как фармакоэпидемиологического, так и маркетингового исследования. Дизайн исследования был разработан на основании аналогичных методик, использовавшихся в зарубежных исследованиях, с учётом особенностей фармацевтической практики в России, а также с учётом изучаемых аспектов [12, 13]. В открытых источниках отсутствуют данные о количестве аптечных организаций (АО) в г. Саратове, размер генеральной совокупности был определён на основании картографического анализа (650 АО). Расчёт объёма выборки АО проводился по формуле:

n = 1 / (Δ 2 + 1/N), где

n — объём выборки;

Δ — величина допустимой ошибки = 0,1 (предельный размер ошибки для получения надёжных результатов);

N — объём генеральной совокупности. Минимальный размер выборки составил 86 аптек. 101 АО была включена в исследование, что позволяет обеспечить величину ошибки в 0,09.

Выбирались АО в разных районах города. Исследовались АО, относящиеся к максимально разным сетям или организационно-правовым формам. Отбор аптек был смешанным. Сначала неслучайным образом внутри района обязательно отбирались АО, имеющие малое число торговых точек (ИП или ООО с малым или единичным количеством торговых точек ввиду того, что число таких организаций невелико). Оставшиеся аптеки внутри каждого района отбирались случайным образом. Внутри района отбиралось не более 1 АО, принадлежащей к одной сети.

Три смоделированных пациента (СП) (женщины в возрасте 20, 40 и 58 лет) были отобраны из знакомых исследователя и посетили 31, 34 и 36 аптек соответственно. Все они имели опыт работы в сфере фармацевтики и/или фармацевтическое образование. Имитированные пациенты посещали аптеки вне района своего проживания, а в случае, если фармацевтический работник (ФР) оказался бы их знакомым, визит должен был прекратиться. СП посещали АО самостоятельно, в отсутствие исследователя (чтобы исключить любое влияние исследователя). Исследователь обеспечивал перемещение СП от аптеки к аптеке.

Предварительно СП получили для изучения документ, в котором была приведена информация о методах и целях исследования, моделях поведения, сценарии, правилах подхода. Элементы сценария приведены в табл. 1. CП действовал по единственному сценарию «возможная мигрень». СП предоставляли информацию только в том случае, если им задали соответствующий вопрос. Ввиду предполагаемых высоких затрат на исследование, СП были проинформированы о рекомендуемом лимите на стоимость купленного препарата в рамках одного визита — 150 рублей. Допускались незначительные отклонения лимита в большую сторону. СП озвучивал потребность в недорогом препарате только в случае, если все возможные вопросы по ГБ были заданы, а препараты рекомендованы и диалог заходил в тупик. Если вся необходимая информация (рекомендуемые препараты, задаваемые вопросы) была получена и при этом не было возможности приобрести препарат в рамках заданной стоимости, допустимо было завершить визит без покупки либо самостоятельно запросить недорогой препарат по общеупотребляемым торговым наименованиям (ТН) (цитрамон, анальгин, аскофен и др.). Основной целью данной части исследования являлась оценка рациональности рекомендаций препаратов, а также фармацевтического консультирования по выбранным препаратам.

Перед посещением аптек исследователем проводился инструктаж. Впоследствии проводилось пилотное посещение в целях оценки уровня подготовленности СП, которое не включалось в исследование. Все визиты записывались на аудио, чтобы не полагаться исключительно на когнитивные процессы человека. Диалоги впоследствии прослушивались, данные заносились в специальный чек-лист (Google-формы) для последующей обработки. СП сразу после визита отмечал должность ФР (если это было возможно), пол, приблизительный возраст, а также число других посетителей в очереди до и после СП. Если какие-то рекомендуемые препараты демонстрировались ФР без озвучивания, СП озвучивал их названия во время аудиозаписи в контексте диалога либо непосредственно после визита. Сразу после визита аудиозапись прослушивалась на предмет брака; все детали уточнялись и фиксировались на месте.

Для обработки полученных данных использовались программы Microsoft Excel 2010 и STATISTICA 10.0. Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Для описания количественных переменных были рассчитаны средние арифметические значения (М), стандартные отклонения (σ) и стандартные ошибки среднего (m), результаты представлены в виде M±σ±m. Достоверность различия между средними значениями определялась с помощью t-критерия (p=0,05); если требовалось сравнить более двух средних значений, использовался однофакторный дисперсионный анализ. Для определения наличия/отсутствия линейной взаимосвязи между количественными переменными рассчитывался линейный коэффициент корреляции. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Пирсона (хи-квадрат). Установленный уровень статистической значимости принимался не менее 95% при р<0,05.

Результаты / Results

Диалог с ФР начинался с разных вариантов фразы: «Дайте что-нибудь от головной боли». СП был совершён 101 визит, 100 из которых завершились покупкой. Один визит был завершён без покупки ввиду заявленного ФР отсутствия препарата необходимой ценовой категории.

Общая характеристика визитов, АО и ФР представлена в первой части исследования [14].

Общая характеристика рекомендаций и рекомендуемых препаратов

В ходе исследования в каждом визите рекомендовались какие-либо лекарственные препараты. Число визитов с отпуском препарата составило 100. Безрецептурные лекарственные препараты (ЛП) назывались в каждом из визитов, рецептурные — на 15 визитах (14,9%). В пяти случаях (5,0%) был отпущен рецептурный препарат (3 раза — международное непатентованное наименование (МНН) Кеторолак, по одному разу — МНН Кетопрофен и МНН Дицикловерин + Парацетамол). В одном случае рецептурный препарат (МНН Кеторолак) практически был отпущен, однако фармацевтический работник посмотрел инструкцию по применению и принял решение, что препарат не подойдёт для ГБ. На остальных визитах (95,0%, 95 визитов) был отпущен безрецептурный препарат.

В большинстве случаев (52,0%) выбранный препарат не назывался изначально, а был назван после акцента СП на цене. В 36 визитах (36,0%) препарат был выбран из списка предложенных. Примерно в 12,0% визитов единственный рекомендуемый препарат стал выбранным.

Монопрепараты рекомендовались на 74 визитах (73,3%), комбинированные — на 92 визитах (91,1%). Факт рекомендации монопрепарата не был связан с возрастом СП, возрастом ФР или типом АО. Чаще рекомендовались разные комбинации (64,4%), реже рекомендовалась какая-то одна определённая комбинация (анальгетик + спазмолитик, комбинация двух анальгетиков или анальгетиков с нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) и т. д.). Не отмечено связи между частотой рекомендации одной, нескольких комбинаций или её отсутствием и возрастом СП, возрастом аптечного работника и типом аптечной организации.

Почти на половине визитов (43,6%) препараты перечислялись, затем ФР либо делал акцент на определённом препарате, либо предоставлял свободу выбора СП (в этом случае СП задавал в основном вопросы по стоимости либо вопрос «что лучше?»). На остальных визитах изначально рекомендовался один препарат, на котором ФР делал акцент. Приоритетность рекомендации не зависела от возраста СП или возраста фармацевтического работника.

Структура рекомендуемых препаратов и отмечаемые особенности консультирования

В структуре рекомендуемых или названных препаратов не учитывались препараты, которые были названы лишь после акцента СП на цене. Среднее число названных торговых наименований составило 3,35±1,86±0,18. Максимально было названо 9 ТН, минимально называлось по одному. Соответствующих ТН/МНН в среднем было 2,57±1,46±0,14. Среднее число называемых ТН достоверно выше, чем число МНН, а на одно МНН предлагалось в среднем 1,34±0,43±0,04 ТН (t-критерий = 3,42 при t-критическом 1,972; p<0,001). Между числом рекомендуемых ТН и временем консультирования отмечалась незначительная прямая связь (r=0,396). Количество называемых ТН не зависело от каких-либо иных параметров.

Фармацевтическими работниками было названо 53 разных ТН (Рис. 1). Некоторые ТН в результатах объединялись в одно (например, ТН Нурофен, поскольку фармацевтические работники не уточняли, какой именно из ТН Нурофен). Чаще всего упоминались ТН Пенталгин, ТН Нурофен, ТН Спазмалгон. Чуть реже — ТН Спазган, ТН Некст, ТН Цитрамон. 17 ТН были упомянуты однократно. Не было выявлено связи между частотой рекомендации пяти наиболее упоминаемых препаратов и возрастом СП. Отмечено, что фармацевтические работники возрастной категории 18–30 лет чаще упоминали ТН Нурофен, чем фармацевтические работники старше 30 лет (χ2 = 12,93, критическое значение χ2 = 9,49; p=0,012; Рис. 2).

На основании названных сотрудниками аптек ТН было выявлено 23 разных МНН (Рис. 3). Встречаются препараты групп М01А «Противовоспалительные и противоревматические средства», N02 «Анальгетики» и A03 «Препараты для лечения функциональных нарушений ЖКТ». Разные препараты группы N02 упоминались 155 раз, М01А — 108 раз. Наиболее часто упоминались МНН Ибупрофен, МНН Дротаверин + Кофеин + Напроксен + Парацетамол + Фенирамин и МНН Метамизол натрия + Питофенон + Фенпивериния бромид (см. Рис. 3). Не было выявлено связи между частотой рекомендации пяти наиболее упоминаемых МНН и возрастом СП или возрастной группой фармацевтического работника.

Наиболее часто из особенностей препаратов (как рекомендуемых, так и выбранного) упоминались цена (98,0%), количество в упаковке (90,1 и 60,4%), реже — состав (16,8 и 15,0%) и фармакологические эффекты (18,8 и 10,0%). Способ применения упоминался только по выбранному препарату, преимущественно в аптеках одной сети, где озвучивания способа применения требует стандарт обслуживания. Способ применения озвучивался для однократного приёма, длительность приёма ни разу не озвучивалась. Для рекомендуемых препаратов назывались показания в 6,9% и лекарственная форма в 8,9% случаев. Однократно были уточнены предпочтения СП в ЛФ и возможная аллергия на компоненты. Упоминание состава чаще всего было одновременно с фармакологическими эффектами. Особенности препаратов, упоминаемые ФР, отражены в табл. 2.

Структура приобретённых препаратов и их стоимость

Цены на рекомендуемые препараты (в том числе на рекомендуемые, которые впоследствии приобретались) были названы на 98 визитах. Было названо 154 цены на разные препараты. Самым дорогим был препарат с ТН Триалгин (МНН Кофеин + Метамизол натрия + Фенобарбитал) — 388 рублей, самым дешёвым (предложенным до акцента СП на цене) — с ТН Андипал (МНН Бендазол + Метамизол натрия + Папаверин + Фенобарбитал) — 23 рубля. Средняя цена рекомендуемого препарата составила 185,5±68,7±5,5 руб.

Средняя стоимость покупки конечного препарата (n=100) составила 103,4±39,6±4,0 руб., что достоверно отличалось от средней цены рекомендуемых препаратов (t-критерий = 12,07 при t-критическом 1,972; p<0,0001). Всего было затрачено 10 336 руб. Самым дорогим препаратом был ЛП с ТН Мигрениум (МНН Кофеин + Парацетамол), 174 руб., а самым дешёвым — с ТН Ибупрофен (МНН Ибупрофен) — 22 руб.

Конечные приобретённые препараты по МНН и ТН представлены на рисунках 4 и 5 соответственно. Ввиду того, что число визитов, завершившихся покупкой, было равно 100, количество упаковок на рисунках эквивалентно частоте покупки в визитах (%). В списке приобретённых препаратов оказалось 15 разных МНН (65,2% от числа разных рекомендованных МНН, Рис. 4) и 27 ТН (50,9% от числа рекомендованных ТН, Рис. 5). Общеиспользуемые ТН разных производителей (Цитрамон, Ибупрофен, Андипал и др.) приравнивались к одному ТН.

Чаще приобретались препараты с МНН Ацетилсалициловая кислота + Кофеин + Парацетамол — 25,0% (ТН Аскофен, ТН Цитрамон), МНН Метамизол натрия + Питофенон + Фенпивериния бромид — 21,0% (препараты преимущественно индийских производителей — ТН Спазмалин, ТН Спазган, российский ТН Спазмастоп), а также МНН Ибупрофен (15,0%), Рис. 4.

Чаще в конечном итоге приобретались препараты с ТН Цитрамон (18,0%), ТН Пенталгин (12,0%), ТН Спазмастоп (8,0%) и ТН Анальгин (8,0%), Рис. 5.

Комбинированные анальгетики составили большую часть от всех покупок (72,0%), монопрепараты, соответственно, — 28,0%. Анальгетики с метамизолом натрия в составе (монопрепараты и комбинации) были отпущены в 32,0% визитов; комбинированные кофеинсодержащие анальгетики в 40,0% визитов. В 39,0% были отпущены комбинации анальгетиков со спазмолитиками. Комбинация анальгетика со спазмолитиком и с фенобарбиталом (ТН Андипал) была отпущена на 3 визитах.

Обсуждение результатов / Discussion

Метод моделирования пациента широко используется для оценки фармацевтической помощи, преимущественно в странах дальнего зарубежья [12]. Подобные отечественные исследования не встречаются, что, возможно, связано в первую очередь с высокими затратами. Отечественные исследования с использованием данной методологии связаны преимущественно с симуляционным обучением, а не с фармацевтической помощью. Исследования в странах ближнего зарубежья встречаются редко. Так, например, в Беларуси проводилась оценка уровня фармацевтического консультирования при реализации безрецептурных ЛП для лечения аллергической крапивницы, венозной недостаточности. Несмотря на разные нозологии, результаты белорусских исследований частично схожи с результатами данного исследования: высокая частота спонтанных рекомендаций, редко задаваемые вопросы, некачественное и неполноценное консультирование по препаратам, малое количество рекомендаций обращения к специалисту [15][16].

В иорданском исследовании комбинации анальгетиков с парацетамолом и кофеином рекомендовались в более чем половине всех визитов, и в большинстве случаев ФР не спрашивали о симптомах, а сразу рекомендовали препарат [17].

Наиболее часто рекомендуемые препараты в данном исследовании — ТН Пенталгин (также комбинация парацетамола, кофеина и других веществ), ТН Нурофен, ТН Спазмалгон, среди МНН — соответствующие данным торговым наименованиям вещества или их комбинации (Дротаверин + Кофеин + Напроксен + Парацетамол + Фенирамин, Ибупрофен, Метамизол натрия + Питофенон + Фенпивериния бромид). Частые рекомендации этих препаратов приводят к покупке, а также объясняют их высокие продажи по данным отчётов маркетинговых агентств. Так, бренды Пенталгин и Нурофен занимают лидирующие позиции по уровню продаж в коммерческом сегменте российского фармацевтического рынка в 2019–2021 гг., МНН Ибупрофен занимает лидирующие строчки в группе N02 «Анальгетики». Среди рекомендуемых рецептурных препаратов МНН Нимесулид (рекомендовался в 10% визитов) занимает также лидирующие позиции по продажам в группе M01 «Противовоспалительные и противоревматические препараты» [18][19].

Частота рекомендаций вышеуказанных препаратов в данном исследовании близка к частоте рекомендаций этих же препаратов согласно данным анкетирования аптечных работников в нашем предыдущем исследовании [25]. Так, МНН Дротаверин + Кофеин + Напроксен + Парацетамол + Фенилэфрин (ТН Пенталгин, ТН Спазмалгон Эффект) отмечали 41,2% респондентов, МНН Ибупрофен (ТН Нурофен, ТН Миг и другие) — 62,8%, МНН Метамизол натрия + Питофенон + Фенпивериния бромид (ТН Спазмалгон, ТН Спазган, ТН Спазмалин, ТН Спазмастоп и другие) — 35,3%, рецептурное МНН Нимесулид — 9,1% (n=153).

Согласно клиническим рекомендациям, МНН Ибупрофен является одним из относительно безопасных и эффективных безрецептурных препаратов для купирования головной боли напряжения, мигрени и других типов ГБ [10][20–22]. В данном исследовании МНН Ибупрофен рекомендовалось в 47,5% визитов, но в большинстве визитов — в перечислении с другими препаратами. Лишь в трёх визитах МНН Ибупрофен предлагалось в качестве единственного, но этому не предшествовали вопросы о симптомах и ГБ. Другие препараты (напроксен, парацетамол, ацетилсалициловая кислота) рекомендовались также в совокупности с другими препаратами. Допустимые для рекомендации безрецептурные анальгетики представлены в табл. 3.

Большая же часть рекомендаций препаратов с точки зрения рациональности имеет спорный или недопустимый характер: рекомендации рецептурных препаратов, необоснованные рекомендации комбинированных анальгетиков, рекомендации препаратов, не имеющих показаний, связанных с ГБ.

Рекомендации рецептурных препаратов недопустимы. Среди рецептурных препаратов чаще рекомендовался нимесулид. Данный препарат должен назначаться врачом в качестве препарата второй линии и не рекомендоваться в аптеке. МНН Кеторолак, помимо принадлежности к рецептурным препаратам, является сильным обезболивающим, в рекомендациях для терапии ГБ отражено только как средство купирования мигренозного статуса. МНН Кетопрофен имеет уровень убедительности А для купирования головной боли напряжённого типа (ГБН), что не исключает его рецептурный статус и запрет на отпуск без рецепта, и уж тем более рекомендацию. ТН Триган-Д (МНН Дицикловерин + Парацетамол) является одной из частых причин отравлений у подростков [23]. Стоит отметить, что в данном конкретном случае данный препарат был отпущен девушке 20 лет.

Клинические рекомендации не исключают использования кофеинсодержащих комбинированных анальгетиков для купирования ГБН: оно более эффективно в сравнении с монопрепаратами, но риск возникновения лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ) при длительном использовании более вероятен [21]. Не рекомендуются для купирования головной боли анальгетики, содержащие метамизол натрия (в т. ч. комбинированные), барбитураты. Для купирования мигрени не рекомендуются спазмолитики и комбинированные анальгетики с кофеином [22]. В целом роль кофеина считается неоднозначной: он может являться как триггером, так и эффективным средством терапии. Рекомендация кофеинсодержащих анальгетиков, конечно, допустима, но нежелательна: возможность их применения для конкретного пациента лучше обсудить с врачом, учитывая все пользы и риски, в т. ч. изначальный уровень потребления кофеина.

В части визитов (4,0%) был рекомендован НПВП Декскетопрофен. Декскетопрофен показан преимущественно при скелетно-мышечных и некоторых других типах боли, но не головной. Препарат рассматривается как один из препаратов для купирования мигренозного статуса в клинических рекомендациях. Имеются данные об эффективности совместного приёма декскетопрофена с триптанами для купирования приступов мигрени [24]. Хотя декскетопрофен и может оказывать обезболивающее действие при головной боли, ни в одной инструкции к разным зарегистрированным на текущий момент (2023 г.) ТН нет показания «головная боль». Фармацевтический работник не должен рекомендовать препарат по показаниям вне инструкции по медицинскому применению (off-label).

По выбранным препаратам предоставлялось мало информации: в основном, цены и фасовка. На некоторых визитах озвучивался способ применения, но он, как правило, ограничивался рекомендацией на однократный приём (например, «примете одну таблетку после еды»). Указание на кратность, длительность приёма, необходимость обращения к врачу не озвучивались ни в одном из визитов. При невозможности в силу каких-либо факторов озвучить информацию, которую в рамках фармацевтического консультирования требует предоставлять приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 августа 2016 г. № 647н «Об утверждении Правил надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для медицинского применения», стоит озвучивать посетителю необходимость ознакомления с инструкцией по применению.

Несмотря на то что конечный выбор препарата зависел от СП и был ограничен определённой суммой, консультирование по выбранным препаратам практически отсутствовало. В качестве конечных покупок чаще выступали комбинированные анальгетики, анальгетики с метамизолом натрия (комбинации или монопрепараты), безрецептурные комбинации с фенобарбиталом, несмотря на вероятное наличие более безопасных и рекомендуемых в клинических рекомендациях препаратов, которые могли устроить СП по цене.

Перечисление нескольких торговых наименований, спонтанные рекомендации и крайне редкие вопросы по ГБ и симптомам свидетельствуют о смещении акцента с проблемы ГБ у человека и с лекарственного препарата как инструмента фармацевтической помощи в сторону лекарственного препарата как продукта.

Таким образом, можно выделить несколько главных принципов взаимодействия с посетителем с ГБ в случае запроса на консультирование и/или препарат, которые должны соблюдаться:

1. Рациональность рекомендации или её неоправданное отсутствие определяет результат фармацевтической помощи. Если препарат рекомендуется, то это должен быть строго безрецептурный препарат, соответствующий предполагаемому типу ГБ по клиническим рекомендациям и характеристикам пациента (возраст, противопоказания, ценовые и иные предпочтения). Фармацевтический работник не ставит диагноз какой-либо ГБ, а лишь предполагает её и рекомендует препараты от ГБ как от симптома, а не назначает препарат при ГБ как при заболевании. Препараты с разными ТН, разных производителей и разных ценовых категорий рекомендуются ФР, а выбор, исходя из предпочтений, должен делать посетитель.

2. Фармацевтическое консультирование должно осуществляться по правилам Надлежащей аптечной практики (Приказ МЗ РФ № 647н). Фармацевтический работник в силу своих коммуникативных и психологических компетенций должен самостоятельно определить, какой объём информации готов выслушать посетитель аптеки, поскольку не каждый посетитель готов выслушивать информацию о правилах отпуска, способах приёма, режимах дозирования, терапевтическом действии, противопоказаниях, взаимодействии лекарственных препаратов при одновременном приёме между собой и/или с пищей, правилах их хранения в домашних условиях (табл. 4). При невозможности озвучить максимально все аспекты, обязательным элементом для озвучивания должна стать информация о режиме дозирования, способе применения и длительности приёма. Кроме того, обязательно стоит озвучить необходимость ознакомиться с инструкцией по применению ЛП.

3. Необходимо внимательно слушать, что говорит посетитель и как отвечает на вопросы. Например, фраза: «Что-нибудь от головной боли, только не ибупрофен» должна подтолкнуть фармацевта к выяснению причин негативного отношения к данному препарату: может, он неэффективен для данного человека; может, есть аллергия и т. д. Информация от посетителя о том, что какой-то препарат не помогает, является красным флагом и руководством к действию для фармацевтического работника: в данном случае нужно обязательно выяснить длительность и опыт приёма препаратов, длительность ГБ, чтобы исключить лекарственно-индуцированную головную боль (ЛИГБ).

Заключение / Conclusion

Рекомендации фармацевтических работников в большинстве своём не основаны на задаваемых вопросах, сосредоточены в первую очередь на лекарственном препарате как на продукте и носят нерациональный характер. Более того, рекомендации иногда небезопасны, а консультирование во выбранному препарату практически отсутствует или ограничено упоминанием цены и фасовки. Формальный подход к оказанию фармацевтической помощи посетителям аптек с проблемой головной боли демонстрируется и в другой части исследования. Улучшение качества фармацевтической помощи на данном этапе должно включать разработку на основании клинических рекомендаций протоколов, стандартов и алгоритмов рациональных рекомендаций препаратов и адекватного консультирования посетителей с проблемой ГБ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ADDITIONAL INFORMATION

Участие авторов. Гришин А. И. — написание текста, редактирование; Решетько О. В. — написание текста, редактирование, финальное утверждение рукописи.

Participation of authors. Grishin AI — writing the text, editing; Reshetko OV — writing the text, editing, final approval of the manuscript.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest in the preparation of this article.