Вопросы обращения лекарств в стационаре: как оптимизировать работу в медицинской информационной системе

Введение / Introduction

С начала 90-х годов в Российской Федерации (РФ) начата разработка и внедрение информатизации здравоохранения. В каждом субъекте РФ были созданы медицинские информационно-аналитические центры, собирающие большой объём информации от медицинских организаций. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) внедрили программы учёта медицинских услуг, без которых в настоящее время не обходятся ни стационар, ни амбулаторное учреждение [1]. К 2018 году во всех медицинских организациях должны быть внедрены медицинские информационные системы (МИС), и начата реализация проекта электронной карты пациента [2].

При этом самоцелью является не просто компьютеризация здравоохранения, а внедрение информационных систем. Согласно определению, информационные системы — это организационно упорядоченная совокупность информационных ресурсов и технологий, в том числе с использованием средств вычислительной техники и связи, реализующих информационные процессы [3]. Внедрение реально функционирующих информационных систем в здравоохранении повышает эффективность процессов управления здравоохранением и, как следствие, качество оказываемой медицинской помощи. Основные направления внедрения медицинской информационной системы в медицинской организации: разработка автоматических рабочих мест специалистов; разработка специализированного программного обеспечения для принятия решений; создание электронной медицинской карты и автоматизация управленческих и административных функций. При этом, чтобы МИС действительно работала, для её разработки и внедрения, кроме специалистов IT-сферы, администрация медицинской организации обязательно должна привлекать профильных специалистов, которые могут оценить работоспособность настроенного функционала на основании уже своих специализированных медицинских знаний (например, при внедрении анестезиологической карты или карты наблюдения в реанимации — врач анестезиолог-реаниматолог; по вопросам применения лекарственных препаратов — клинический фармаколог и заведующий аптекой).

Лекарственное обеспечение — актуальный вопрос для любого уровня здравоохранения (федерального, регионального или даже местного (поликлиника/стационар)), ведь непосредственно само лекарственное обеспечение занимает немалую часть бюджета любой медицинской организации (МО). При этом учёт, планирование и контроль за лекарственным обеспечением — достаточно трудоёмкие процессы, и без автоматизации некоторых этапов можно и не ожидать положительного результата. Таким образом, информатизация процесса обращения лекарственных препаратов (ЛП) является актуальной для любой медицинской организации, что подтверждается нормативными актами, которые предусматривают возможность автоматизации лекарственного обеспечения [2].

Цель работы: показать возможность использования медицинской информационной системы по вопросам обращения лекарственных препаратов в многопрофильном стационаре.

Материалы и методы / Materials and methods

Использованы данные работы врача — клинического фармаколога в МИС многопрофильной медицинской организации по обеспечению лекарственными препаратами пациентов стационара, контролю за использованием лекарственных препаратов.

Результаты / Results

Лекарственное обеспечение на амбулаторном и стационарном этапе отличаются друг от друга, но основная цель внедрения системы обращения ЛП в МИС едина — учёт лекарственных препаратов, что является основой для проверки регулирующих органов (форма выписки рецепта, выписка лекарственных препаратов по международным непатентованным наименованиям, обоснование назначений лекарств, списание лекарственных препаратов на пациента и т. д.).

Основной процесс обращения ЛП в стационаре можно представить схемой (см. рис. 1), и на каждом из этапов, чтобы уменьшить трудозатраты медицинского персонала, возможно использование информационных технологий.

При достижении последней ступени «списание ЛП» и, соответственно, при отсутствии ЛП непосредственно в отделении возникает необходимость в обращении либо на уровень «получение ЛП из аптечного склада», либо на уровень «формирование заявки на закупку».

Подробное описание основных этапов обращения ЛП представлено ниже.

I. Формирование потребности в лекарственных препаратах отделением / Formation of the need for drugs by the department

Процесс формирования потребности отделений в ЛП за последние годы значительно видоизменился: от рукописных заявок с указанием торговых наименований, без указания точной дозировки и количества препарата в упаковке — до указания требуемых количеств ЛП в готовые шаблоны.

При создании шаблонов в программе Microsoft Excel необходимо предусмотреть защиту от добавлений новых строк пользователем в уже подготовленный шаблон, т. к. при обработке и объединении заявок от отделений вставленные вразнобой строки не позволят создать истинную консолидированную заявку (сведённую заявку от всех подразделений). Например, заявленные отделением кардиологии 1000 упаковок «препарата А» при переходе на другую строку могут стать 1000 упаковок «препарата Б». Поэтому без внедрения процесса формирования потребностей медицинской организации в ЛП в медицинскую информационную систему не обойтись. В МИС возможно внесение заранее проверенного шаблона для отделений согласно их профилю, источнику финансирования (возможности выбора некоторых препаратов по системе ОМС и ДМС могут отличаться), можно предусмотреть исключение препаратов, не входящих в формулярный список отделения и т. д.

В шаблоне потребности в ЛП, внедрённом в МИС в клиниках СЗГМУ им. И. И. Мечникова (см. рис. 2), все ЛП сортируются по кодам анатомо-терапевтической химической классификации (АТХ) и международным непатентованным наименованиям (МНН), для каждого препарата установлена форма выпуска препарата, с возможными дозировками и количеством препарата в упаковке. При создании потребности каждое отделение заполняет в готовом шаблоне только требуемые количества (в зависимости от установленного периода заявки: на квартал, полугодие, год). В шаблоне указана стоимость за единицу формы выпуска препарата (таблетка, ампула, флакон и т. д.), и МИС, соответственно, автоматически рассчитывает общую стоимость закупки каждой заявки на закупку ЛП. После подготовки заявки-потребности на лекарственные препараты от отделений проводится проверка заявки врачом — клиническим фармакологом на предмет избыточности или нерациональности списка и количества представленных ЛП. После получения заявок от всех подразделений и их одобрения врачом — клиническим фармакологом МИС автоматически сводит все строки заявок в единую консолидированную заявку по количеству каждого препарата. Суммация проводится по торговым наименованиям ЛП. В МИС каждому торговому наименованию ЛП, кроме кода АТХ и МНН, присвоен ещё один признак «МНН и форма выпуска препарата». В плане усовершенствования внедрённой системы обращения ЛП в МИС возникает необходимость сложения количеств ЛП по двойному признаку — МНН и форма выпуска ЛП.

Чтобы избежать избыточности закупки ЛП, перед передачей общей заявки-потребности от подразделений в отдел закупок, необходимо учитывать остатки ЛП на аптечном складе.

В ручном режиме сверка каждой позиции в заявке-потребности и книжных остатков в аптеке занимает очень много времени, особенно если в медицинской организации учёт ЛП ведётся по нескольким статьям финансирования, по которым оказывается медицинская помощь (внебюджет, ОМС, ВМП и т. д.).

Сравнение имеющихся в МИС сведений: данных о потребности в ЛП и данных об остатках на аптечном складе — позволяет формировать отчёт по заданным параметрам, что является одним из обязательных требований функционирования МИС.

Анализ списка ЛП от отделений для закупки, по рациональности использования и заявленному количеству, и снижение избыточности закупаемых ЛП позволит снизить финансовые затраты медицинской организации на лекарственное обеспечение.

Для формирования такого отчёта для IT-специалистов необходимо задать условия: «что сравнивать?» и «по какому признаку?». При этом важно понимать, что сравнение заявки-потребности и остатков в аптеке по торговым наименованиям нецелесообразно, т. к. на аптечном складе и в заявке на закупку может быть препарат с одним МНН, но разными торговыми наименованиями и формой выпуска. Например, на аптечном складе имеется клопидогрел под торговым наименованием «Зилт» (89 упаковок), а в консолидированной заявке требуется 100 упаковок клопидогрела под торговым наименованием «Плавикс», в данном случае МИС посчитает, что при требуемых 100 упаковках клопидогрела под торговым наименованием «Плавикс» в аптеке нет ничего, хотя в наличии 89 упаковок под другим торговым наименованием «Зилт». В то же время сравнение по международному непатентованному наименованию также может дать противоречивые результаты, т. к. ЛП бывают в разной дозировке, в разной форме выпуска. Например, под МНН «метопролол» существуют таблетированные формы с дозировкой 25, 50 или 100 мг, а также раствор для внутривенного введения. Поэтому самым оптимальным признаком для сравнения в МИС будет двойной признак — МНН и форма выпуска препарата (клопидогрел_75, клопидогрел_300, метопролол_25, метопролол_50, метопролол_раствор). Для того чтобы такая система работала, необходимо проведение большой подготовительной работы — внесение всех необходимых сведений по ЛП в модуль МИС (код АТХ, МНН, МНН + форма выпуска и др.). Учитывая, что одной из значимых характеристик МИС является функциональность — однократное внесение информации и возможность её многократного использования, то такой принцип по базе ЛП пригодится не только для сравнения заявок-потребностей и остатков в аптеке, но и для истинного анализа по расходу лекарственных препаратов (АВС- и DDD-анализы). Пример реализованного отчёта по сравнению консолидированной заявки-потребности от всех отделений и остатков в аптеке представлен на рис. 3.

II. Выписывание требований-накладных / Issuing Claim Form — Invoice

Согласно нормативным актам отпуск лекарственных препаратов осуществляется по форме требования-накладной формы М-11 (утверждена Постановлением Госкомстата РФ от 30.10.1997 № 71а).
Требование-накладная должно быть заполнено согласно имеющимся графам [4]:

a) название препарата на латинском языке (с указанием дозировки, формы выпуска, способа применения);

b) затребованное количество лекарственного препарата;

c) подпись старшей медсестры и заведующего отделением;

d) подпись главного врача или его заместителей, заверенная круглой печатью.

Запрета на использование информационных технологий при формировании требований-накладных нет. Ранее электронное оформление требований сводилось к внесению названия препарата, формы выпуска, дозы и прочих характеристик, что по трудозатратам и количеству ошибок практически совпадало с ручным выписыванием требований-накладных. В настоящее время с помощью МИС возможно формирование требований-накладных на основе шаблона. Выбор необходимого препарата из базы данных (модуля МИС), заполнение всех необходимых полей и обязательная проверка наличия препаратов на аптечном складе — происходят автоматически. Такой подход уменьшает количество ошибок при оформлении требований-накладных (например, в прописывании препарата по международному непатентованному наименованию), а также предотвращает выписывания требований на аптечный склад, если ЛП отсутствует. Возникает необходимость внедрения в МИС автоматизации предложений по замене препаратов аналогами, при их отсутствии на аптечном складе (например, по другому торговому наименованию или на ЛП из той же фармакологической группы). Для контроля и учёта необходимо также внедрение сверки количеств заказанного ЛП в заявке-потребности и в требовании-накладной в аптеку. Данная опция необходима для контроля за количеством полученных ЛП за определённый период и своевременности формирования заявки на закупку при их отсутствии. Например, на рис. 4 представлено требование-накладная, сформированное в МИС в соответствии с требованиями. В связи с введённым в нашей медицинской организации стационарного типа контролем за количеством заявленных ЛП и уже полученных — на требовании-накладной дополнительно указывается, сколько ЛП было заказано отделением в заявке-потребности и сколько ЛП уже получено. При несовпадении полученного и заказанного — необходим пересмотр назначений ЛП, и только при подтверждении истинного увеличения потребности в ЛП возможна инициация новой заявки на закупку.

При введении лекарственного формуляра в медицинскую информационную систему, в том числе и по различным источникам финансирования, МИС может выполнять контрольную функцию для недопущения выписки ЛП, не входящего в лекарственный формуляр медицинской организации, например по определённому источнику финансирования. Так, на рис. 5 указана дополнительная информация, что препарат не входит в лекарственный формуляр по ТФОМС и для его получения необходимо дополнительное одобрение врачебной комиссии (фармакологической подкомиссии).

III–IV. Формирование листа назначений в медицинской информационной системе и списание израсходованных лекарственных препаратов на пациента / Formation of a list of prescriptions in the medical information system and write-off of used drugs per patient

Лечащий врач производит назначения ЛП каждому пациенту на основе сформированной базы данных лекарственных препаратов. Основная функциональность МИС — однократное введение информации и её многократное использование, что крайне необходимо для модуля МИС по ЛП, т. к. количество закупаемых препаратов постоянно изменяется, при этом могут меняться торговые наименования. Для лечащего врача необходимой является возможность вносить в лист назначений ЛП по международным непатентованным наименованиям согласно требованиям приказа Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учёта и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учёта и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов» [4]. Поэтому обновление базы данных по ЛП должно происходить постоянно, каждой номенклатуре должно быть присвоено (выбрано из классификатора) МНН с соответствующим кодом АТХ, предписан режим дозирования, путь введения (если это единственный путь введения или наиболее используемый в стационаре).

При необходимости в МИС возможно установить предупреждения/запреты, например на превышение рекомендованной длительности применения ЛП, что будет сигналом для лечащего врача и, возможно, уменьшит как количество нерационально использованных препаратов, так и риски развития нежелательных лекарственных реакций.

На основании сформированного листа назначений (см. рис. 6) возможно формирование листа-раскладки для постовой медицинской медсестры, листа парентеральных введений для процедурной медицинской сестры, а также листа обоснования фармакотерапии, который на момент выписки содержит информацию обо всех использованных препаратах, включая их количества, а также факт принадлежности к перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) (см. рис. 7). На основании листа назначений или листа обоснования фармакотерапии старшая медицинская сестра проводит списание препаратов на пациента (см. рис. 8).

В связи с тем, что акт списания — это документ, подтверждающий факт использования лекарственных препаратов, необходима проверка правильности заполнения данных актов. Для этого возможно использование отчёта-сверки назначенного и списанного ЛП (см. рис. 9). Данный отчёт позволит медицинскому персоналу, занимающемуся списанием препаратов, в любой момент проверить, какие ЛП ещё не списаны, но при этом потрачены на пациентов, а какие списаны, но не потрачены, что исключит как факт «недосписания», так и факт «избыточного списания».

Таким образом, после списания препаратов по каждому пациенту каждым подразделением можно получить информацию об общем объёме израсходованных ЛП, что немаловажно при анализе расхода за определённый период и при планировании закупки ЛП на следующий срок.

Создание подобной системы невозможно без поддержки службы IT-технологий. Для создания и постоянного наблюдения за базой данных ЛП требуется участие всех подразделений, участвующих в обращении лекарственных препаратов в стационаре.

Заключение / Conclusion

Только слаженная работа всех подразделений, принимающих непосредственное участие в обращении лекарственных препаратов (аптечного склада, отдела закупок, клинических подразделений и клинического фармаколога), позволит повысить качество лекарственного обеспечения и своевременность поступления информации о расходах и потребностях в ЛП, что позволит оптимизировать финансовые расходы на препараты в медицинской организации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ADDITIONAL INFORMATION

Конфликт интересов. Авторский коллектив заявляет об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Conflict of interest. Th e team of authors declares that there is no conflict of interest in the preparation of this article.

Участие авторов. Федоренко А. С. — разработка модели, анализ и интерпретация результатов, написание текста; Бурбелло А. Т. — написание текста, редактирование рукописи; Латария Э. Л. — редактирование, финальное утверждение рукописи; Гранатович О. В. — участие в корректировки модели, редактирование рукописи; Покладова М. В. — участие в разработке модели.
Participation of authors. Fedorenko AS — development of the model, analysis and interpretation of the results, writing the text; Burbello AT — writing the text, editing the manuscript; Lataria EL — editing, final approval of the manuscript; Granatovich OV — participation in the correction of the model, editing the manuscript; Pokladova MV — participation in the development of the model.