Организация паллиативной медицинской помощи в рамках нового законодательства

Введение

В нашей стране продолжается формирование службы паллиативной медицинской помощи (ПМП). С каждым годом дополняется и совершенствуется нормативно-правовая база, регламентирующая различные организационные моменты формирования и функционирования службы. Стоит остановиться на новых положениях, которые в последнее время расширили понимание ПМП и установили порядок взаимодействия подразделений, оказывающих ПМП гражданам, с другими ведомствами и организациями.

В июле 2019 года вступил в действие совместный приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.05.2019 № 345н/372н, утверждающий Положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья [1]. Положение детально прописывает структуру системы ПМП, которая начала выстраиваться в нашей стране, и устанавливает правила и показания к оказанию ПМП, правила организации кабинетов ПМП, хосписа, дома (отделения) сестринского ухода, респираторного центра, дневного стационара ПМП, отделения ПМП и отделения выездной патронажной службы ПМП; порядок организации взаимодействия организаций (объединений).

Необходимо отметить ключевые вопросы нового Положения, которые будут интересны врачам и организаторам здравоохранения.

В соответствии с новым положением ПМП подразделяется на три категории и включает: паллиативную первичную доврачебную медицинскую помощь; паллиативную первичную врачебную медицинскую помощь и паллиативную специализированную медицинскую помощь¹ [2].

Паллиативная первичная доврачебная медицинская помощь оказывается фельдшерами при условии возложения на них функций лечащего врача и иными медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, иных медицинских организаций, оказывающих первичную доврачебную медико-санитарную помощь (пункт 7) [1]. При этом фельдшерские здравпункты, фельдшерско-акушерские пункты, врачебные амбулатории и иные медицинские организации, оказывающие первичную доврачебную медико-санитарную помощь, оснащаются укладками для оказания ПМП.

К сожалению, в настоящее время ещё не отработана нормативная база по лицензированию первичной доврачебной ПМП, так как в перечне работ (услуг), утверждённом приказом Министерства здравоохранения РФ от 11.03 2013 г. № 121н (ред. от 25.03 2019 г.) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи ПМП отсутствует, а в перечне работ (услуг) при оказании паллиативной медицинской помощи отсутствует специальность фельдшера (лечебное дело) [3].

Паллиативная первичная врачебная медицинская помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами терапевтами-участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь (пункт 8) [1].

Впервые федеральный нормативный документ определяет, что каждый врач и средний медицинский работник обязан оказывать ПМП нуждающимся пациентам в рамках своей компетенции, на своём рабочем месте.

То есть сегодня каждый медицинский работник должен знать основы обезболивания, в том числе правила назначения и выписывания наркотических анальгетиков; купирования тягостных симптомов, в том числе и у онкологических пациентов; основы правильного ухода за пациентами, включая правила правильного размещения в постели и перемещения для немобильных больных; основы общения с пациентами и их родственниками.

Пункт 10 Положения определяет, что ПМП оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи. Это значит, что все медицинские работники, даже если они и не работают в подразделениях специализированной ПМП, должны пройти обучение по ПМП.

В настоящее время подготовка врачей (работающих во врачебных амбулаториях) и фельдшеров (работающих в ФАПах), то есть специалистов, находящихся в непосредственной близости к пациентам, нуждающимся в ПМП, организовывается на кафедре онкологии и лучевой терапии с курсом ДПО Ставропольского государственного медицинского университета (цикл подготовки врачей для работы в подразделениях ПМП функционирует с 2014 г.) [4]. Подготовка медицинских работников первичного звена по вопросам ПМП даст возможность повысить качество жизни инкурабельных пациентов, особенно в тех районах, где ещё не сформирована служба ПМП.

Необходимо подчеркнуть, что направление пациента на медико-социальную экспертизу и направление обращения о необходимости предоставления социального обслуживания пациенту в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, которому предоставлены полномочия на признание граждан нуждающимися в социальном обслуживании, осуществляет медицинская организация, в которой принято решение об оказании ПМП пациенту (пункт 18 Положения).

Положением впервые вводится такая форма оказания ПМП как респираторный центр (приложения 23—25). Необходимо подчеркнуть, что организация респираторных центров обоснована в структуре медицинских организаций/отделений неврологического или пульмонологического профиля, что обусловлено контингентом пациентов, нуждающихся в длительной респираторной поддержке². Одной из функций респираторного центра является обеспечение респираторной поддержки на дому. В настоящее время организация передачи портативного аппарата ИВЛ пациенту для использования на дому определяется Приказом Минздрава от 10.07.2019 № 505н «Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи».

Актуальной проблемой сегодня является отсутствие понимания врачами и многими руководителями медицинских организаций, прежде всего, первичного звена, критериев, определяющих контингент пациентов для направления в отделение ПМП, в отделение сестринского ухода, в хоспис. Так, пациентов, нуждающихся лишь в сестринском уходе или просто в социальной помощи (ухаживающие родственники не в состоянии осуществлять уход), ошибочно направляют для стационарного лечения в отделение ПМП, которое имеет совсем другие цели и задачи, иные показания для госпитализации. В Положении представлены основные задачи каждого вида подразделений специализированной ПМП и показания для направления пациентов в эти подразделения (Приложения 2, 5, 8, 14) [1].

Необходимо подчеркнуть, что в соответствии с Приказом Минздрава РФ № 345н и Минтруда № 372Н от 31.05.2019 г. «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья» показаниями для стационарного лечения в условиях отделения ПМП являются:

• выраженный болевой синдром, не поддающийся лечению в амбулаторных условиях, в том числе на дому или в стационарных организациях социального обслуживания;
• тяжёлые проявления заболеваний, требующие симптоматического лечения под наблюдением врача в стационарных условиях;
• подбор схемы терапии для продолжения лечения на дому;
• проведение медицинских вмешательств, осуществление которых невозможно в амбулаторных условиях, в том числе на дому.

Основными же медицинскими показания для оказания пациентам ПМП взрослым в отделении сестринского ухода являются:

• неизлечимые прогрессирующие заболевания, в том числе онкологические, требующие проведения круглосуточного поддерживающего лечения и сестринского ухода, при отсутствии медицинских показаний для лечения в отделениях ПМП взрослым или хосписах для взрослых;
• последствия травм и острых нарушений мозгового кровообращения, требующие круглосуточного сестринского ухода;
• иные заболевания (состояния), сопровождающиеся ограничениями жизнедеятельности и мобильности различной степени и требующие проведения круглосуточного поддерживающего лечения и (или) сестринского ухода [1].

Для реализации этих приложений ответственным лицам в медицинских организациях предстоит разобраться в дифференцированных показаниях для оказания пациенту того или иного вида ПМП, разработать маршрутизацию пациентов и соответственно реализовывать на практике выполнение этой маршрутизации. С этой целью, возможно, по примеру г. Москвы, обоснована организация в крупных регионах координационных центров ПМП, которые бы осуществляли координацию оказания ПМП каждому пациенту.

Как было отмечено в Рекомендациях Парламентских слушаний от 11.02.2019 г., «законодательное обеспечение паллиативной помощи в Российской Федерации», «улучшение качества жизни паллиативных пациентов — это важнейшая медико-социальная проблема, в решении которой велика роль социальных служб. Тем не менее, в России пока наблюдается явный перекос в сторону медицинской составляющей…»³. Поэтому важно подключение к оказанию ПМП учреждений социальной защиты населения, отлаженное взаимодействие медицинских организаций со службами социальной поддержки на каждом этапе оказания ПМП.

Решению данной проблемы в Положении посвящено Приложение 38, определяющее порядок взаимодействия медицинских организаций с иными организациями, осуществляющими деятельность в сфере охраны здоровья при оказании гражданам паллиативной медицинской помощи, прежде всего, с организациями социальной помощи населению (Порядок).

С целью осуществления межведомственного взаимодействия и своевременного охвата необходимой помощью всех нуждающихся предлагается организовать учёт пациентов, которым требуется оказание паллиативной медицинской помощи.

Взаимодействие с органами и организациями социальной поддержки имеет ДВЕ цели:

1. Организация представления пациентам, получающим ПМП, социальных услуг, мер социальной защиты (поддержки), мер психологической поддержки;
2. Организация оказания ПМП нуждающимся в ней гражданам, получающим социальные услуги в форме социального обслуживания на дому или в полустационарной форме, или в стационарной форме.

Для реализации первой цели, кроме прочего, медицинским организациям амбулаторного звена предстоит направлять обращение о предоставлении социального обслуживания пациенту, утратившему способность к самообслуживанию и получающему ПМП, в уполномоченный орган или организацию в течение одного рабочего дня с даты выявления такого пациента (пункт 5), а также обращение о предоставлении социального обслуживания недееспособному гражданину, получающему ПМП, в уполномоченный орган или организацию в течение одного рабочего дня с даты получения согласия на направление такого обращения (пункт 6). Стационарным подразделениям ПМП предстоит направлять обращение о предоставлении социального обслуживания пациенту, утратившему способность к самообслуживанию или являющегося недееспособным лицом, в уполномоченный орган или организацию не позднее, чем за 10 дней до планируемой выписки пациента (пункт 7) [1].

Для реализации второй цели необходимо понимать, что организация оказания ПМП нуждающимся в ней гражданам, проживающим в стационарных учреждениях социальной защиты населения, должна осуществляться по территориальному принципу (пункт 21). Это значит, что врачи поликлиники оказывают первичную ПМП резидентам дома-интерната в рамках своей компетенции, назначают и выписывают рецепты на опиоидные анальгетики, в том числе на бланках формы 107/у-НП, аналогично тому, как это обычно происходит при выписывании рецептов пациентам, проживающим на их участке⁴. При необходимости и специализированная ПМП оказывается резидентам домов интернатов специалистами различных подразделений специализированной ПМП по территориальному принципу согласно приказу Минздрава региона о закреплении районов и территорий [5].

Сегодня важно принять во внимание порядок назначения, хранения, использования лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, применяемых для лечения пациентов, проживающих в стационарных организациях социального обслуживания, который определяется письмом Минздрава РФ от 01.08.2019 г. № 25-4/и/1-6953 [5].

В письме говорится, что вопросы назначения лекарственных препаратов, включая наркотические и психотропные лекарственные препараты, при оказании первичной медико-санитарной помощи и паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях регулируются приказом Минздрава России от 14.01.2019 № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков их учёта и хранения» [6]. Рецепт на наркотический и психотропный лекарственный препарат, оформленный в соответствии с приказом Минздрава России от 01.08.2012 г. № 54н «Об утверждении формы бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учёта и хранения, а также правил оформления» может быть получен пациентом, его законным представителем и иным уполномоченным лицом, имеющим право получения такого рецепта в соответствии с законодательством Российской Федерации [7].

В письме разъясняется, что хранение и использование гражданами, проживающими в организациях стационарного социального обслуживания, приобретённых по рецептам наркотических и психотропных лекарственных препаратов, по смыслу действующего законодательства, не требует получения специального разрешения (лицензии), за исключением случаев, когда организация стационарного социального обслуживания непосредственно осуществляет деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

В целях обеспечения сохранности и безопасности применения наркотических и психотропных лекарственных препаратов, приобретённых гражданами, находящимися в таких организациях, по решению руководителя организации либо руководителя органа социальной защиты (управления здравоохранением) субъекта РФ могут быть организованы места для их централизованного хранения, в том числе на постах медицинского персонала организации, при этом должен быть организован соответствующий учёт таких препаратов. Для централизованного хранения можно использовать разрешённые для хранения наркотических средств и психотропных веществ металлические либо изготовленные из других высокопрочных материалов контейнеры (ячейковые сейфы). Кроме того, в письме обращается внимание на то, что в соответствии с действующими нормами лицам, деятельность которых непосредственно связана с оборотом наркотических и психотропных лекарственных препаратов (приобретение, хранение, отпуск, использование) требуется специальное разрешение (допуск, оформляемый в соответствии с приказом Минздрава РФ от 22.12.2016 г. № 988н), а также для повышения персональной ответственности при обеспечении централизованного хранения наркотических и психотропных лекарственных препаратов в организациях стационарного социального обслуживания целесообразно определить ответственных лиц приказом руководителя организации [8]. Авторы понимают, что письмо Минздрава РФ не может являться нормативным документом и носит только рекомендательный характер, но на данном этапе только этот документ позволяет улучшить качество обезболивания пациентов, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания.

В целях совершенствования оказания ПМП пациентам, нуждающимся в применении наркотических и психотропных лекарственных препаратов, в рамках взаимодействия медицинских организаций с организациями стационарного социального обслуживания рекомендуется оказывать методическую помощь по вопросам, касающимся разъяснения порядка назначения наркотических средств и психотропных веществ, отпуска и хранения, а также специальной подготовки (обучения) в сфере оборота наркотических средств и психотропных веществ, направленной на повышение профессионального уровня сотрудников.

На местном уровне предстоит решить вопрос о том, кто будет проводить плановые (не реже 1 раза в 3 месяца) и внеплановые медицинские осмотры в стационарных организациях социального обслуживания с участием врачей по ПМП для своевременного выявления среди проживающих лиц, нуждающихся в оказании ПМП (пункт 22). Оказание проживающим в доме-интернате ПМП должно быть организовано с учётом состояния пациента в медицинских организациях, оказывающих специализированную ПМП (пункт 25). В каждом регионе происходит внедрение региональных моделей ПМП с учётом географических, эпидемиологических и экономических условий, но в свете последних нормативных документов отлаженное взаимодействие с социальными службами на территории обслуживания является задачей каждой медицинской организации.

Алгоритм отбора и маршрутизация пациентов, нуждающихся в ПМП

Поликлиника (иная медицинская организация, где получает лечение пациент)

1. Врач выявляет пациента, нуждающегося в ПМП (в том числе заполнение анкеты)⁵;

2. Врач осуществляет оказание ПМП в рамках своей компетенции;

3. В сложных случаях для оказания ПМП/неконтролируемая боль, тяжесть состояния, подбор симптоматической терапии, проведение медицинских манипуляций. 

Направляет пациента на ВК⁶ для решения вопроса о необходимости и целесообразности оказания помощи специалистами подразделений специализированной ПМП

4. ВК поликлиники…………принимает решение:

1. Направить в отделение специализированной медицинской помощи для продолжения лечения⁷
2. Направить в одно из подразделений П специализированной МП/в соответствии с территориальным прикреплением/региональной приказ Минздрава/и показаниями, определёнными Приказом МЗ РФ 345н⁸.
   A. Выездную патронажную службу/Кабинет ПМП;
   B. Отделение ПМП;
   C. Отделение сестринского ухода;
   D. Хоспис.

5. Контакт ВК с подразделением ПМП, куда направляется пациент/если специалист ПМП не принимал участия в заседании ВК.

6. Направление пациента в одно из подразделений ПМП в соответствии с показаниями и решением специалиста ПМП.

7. ВРАЧ при направлении пациента в медицинскую организацию для оказания ПМП, оформляет выписку из амбулаторной карты или карты стационарного больного. Указывает диагноз, результаты клинических, лабораторных и инструментальных исследований, рекомендации по диагностике и лечению.

8. Врач направляет пациента в орган или учреждение социальной поддержки.

9. При выписке из стационара, где пациент получал ПМП, его направляют в медицинскую организацию, которая оказывает ПМП в амбулаторных условиях, для динамического наблюдения и лечения.

В настоящее время, в условиях эпидемии новой коронавирусной инфекции, возрастает роль выездной патронажной службы ПМП. Выездная патронажная служба может взять на себя патронаж и тех пациентов, которым ранее ПМП оказывалась участковыми терапевтами. Мы понимаем, что предпочтительно ведение пациентов на дому, так как любая госпитализация в современной обстановке может увеличить риск инфицирования новой коронавирусной инфекцией. В отделения ПМП и хосписы следует направлять лишь пациентов, которым действительно невозможно оказать ПМП на дому: проведение малоинвазивных вмешательств, купирование интенсивной боли и подбор рациональной схемы противоболевой терапии, организация ухода и симптоматическое лечение одиноких больных в конце жизни в хосписе.