Современные подходы к выбору антибиотика для терапии внебольничной пневмонии у различных категорий пациентов

Внебольничная пневмония (ВП) является лидирующим заболеванием в группе инфекций дыхательных путей. Тяжесть ВП варьирует от нетяжёлых форм, подлежащих амбулаторному лечению, до тяжёлых, требующих госпитализации. Значимое количество отрицательных исходов, включая летальный, делает актуальным регулярный анализ терапевтических тактик ведения пациентов с данной патологией, c фокусом на рациональной антибиотикотерапии. Цель обзорной статьи состоит в оценке рационального подхода к выбору эмпирического препарата для антибиотикотерапии ВП в различных популяциях пациентов. Представленный обзор включает анализ современных клинических рекомендаций по антибиотикотерапии ВП у пациентов детского возраста и взрослых с учётом текущих данных о резистентности основных возбудителей ВП и результатов клинических исследований, посвящённых эффективности применения указанных в клинических рекомендациях антимикробных препаратов. Анализ распространённости возбудителей ВП позволяет сделать вывод о сохранении лидирующих позиций Streptococcus pneumoniae и атипичной микрофлоры с тенденцией к возрастанию роли потенциально резистентных микроорганизмов — Staphylococcus aureus и грамотрицательных микроорганизмов (Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus infl uenzae, представители семейства Enterobacteriaceae). Схемы эмпирической антибиотикотерапии ВП у взрослых и детей, согласно клиническим руководствам стран Европы, США и России, включают β-лактамы, макролиды, респираторные фторхинолоны и доксициклин. В РФ сохранён достаточно высокий уровень чувствительности основных возбудителей ВП по отношению к β-лактамам (прежде всего ингибитор-защищённым аминопенициллинам, цефалоспоринам III поколения), респираторным фторхинолонам и макролидам. Анализ клинических исследований эффективности эмпирической антибиотикотерапии свидетельствует о сохранении преимуществ аминопенициллинов в терапии амбулаторных пациентов за исключением случаев, вызванной атипичной микрофлорой, где препаратом выбора являются макролиды. Комбинация β-лактамный антибиотик плюс макролид показана пациентам с увеличением степени тяжести ВП на фоне риска атипичной микрофлоры. Ингибитор-защищённые β-лактамы, цефалоспорины II и III поколений и респираторные фторхинолоны необходимы для терапии тяжёлой ВП.

1. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.

2. Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г. Заболеваемость и смертность населения России от острых респираторных вирусных инфекций, пневмонии и вакцинопрофилактика // Терапевтический архив. - 2018. - №01 - С. 22-26. https://doi.org/10.17116/terarkh201890122-26

3. Mandell LA. Epidemiology and etiology of community-acquired pneumonia. Infect Dis Clin North Am. 2004;18(4):761-76, vii. https://doi.org/10.1016/j.idc.2004.08.003.

4. Forest WA, Timothy LW, Paula P, Julio AR. Mortality diff erences among hospitalized patients with community-acquired pneumonia in three world regions: Results from the Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) International Cohort Study. Respiratory Medicine. 2013;107(7):1101-1111. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2013.04.003.

5. Lopardo GD, Fridman D, Raimondo E. Incidence rate of communityacquired pneumonia in adults: a population-based prospective active surveillance study in three cities in South America. BMJ Open. 2018;8:e019439. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-019439.

6. Rodrigues CMC, Groves H. Community-Acquired Pneumonia in Children: the Challenges of Microbiological Diagnosis. J Clin Microbiol. 2018;56(3):e01318-17. https://doi.org/10.1128/JCM.01318-17

7. Rodrigues CMC. Challenges of Empirical Antibiotic Th erapy for Community-Acquired Pneumonia in Children. Curr Th er Res Clin Exp. 2017;16(84):e7-e11. https://doi.org/10.1016/j.curtheres.2017.01.002.

8. Cillóniz C, Rodríguez-Hurtado D, Torres A. Characteristics and Management of Community-Acquired Pneumonia in the Era of Global Aging. Med Sci (Basel). 2018;6(2):35. https://doi.org/10.3390/medsci6020035.

9. Jain S, Self WH, Wunderink RG et al. CDC EPIC Study Team. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med. 2015;373(5):415-27. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1500245.

10. Ewig S, Birkner N, Strauss R, et al. New perspectives on communityacquired pneumonia in 388 406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality. Th orax. 2009;64(12):1062-9. https://doi.org/10.1136/thx.2008.109785.

11. Vila-Corcoles Al, Ochoa-Gondar O, Rodriguez-Blanco T, Raga-Luria X, Gomez-Bertomeu F; EPIVAC Study Group. Epidemiology of communityacquired pneumonia in older adults: a population-based study. RespirMed. 2009;103(2):309-16. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2008.08.006.

12. Rozenbaum MH, Mangen MJ, Huijts SM, van der Werf TS, Postma MJ. Incidence, direct costs and duration of hospitalization of patients hospitalized with community acquired pneumonia: A nationwide retrospective claims database analysis. Vaccine. 2015;33(28):3193-9. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.05.001.

13. Wang J, Li F, Tian Z. Role of microbiota on lung homeostasis and diseases. Sci. ChinaLifeSci. 2017;60:1407. https://doi.org/10.1007/s11427-017-9151-1.

14. Woodhead M. Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. European Respiratory Journal. 2002;20: 20s-27s; https://doi.org/10.1183/09031936.02.00702002

15. Torres A, Blasi F, Peetermans WE, Viegi G, Welte T. Th e aetiology and antibiotic management of community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(7):1065-79. https://doi.org/10.1007/s10096-014-2067-1.

16. Capelastegui A, España PP, Bilbao A, et al. Etiology of communityacquired pneumonia in a population-based study: link between etiology and patients characteristics, process-of-care, clinical evolution and outcomes. BMC Infect Dis. 2012;12:134. https://doi.org/10.1186/1471-2334-12-134.

17. Wuerth BA, Bonnewell JP, Wiemken TL, et al. Trends in Pneumonia Mortality Rates and Hospitalizations by Organism, United States, 2002-2011. Emerging Infectious Diseases. 2016;22(9):1624-1627. https://doi.org/10.3201/eid2209.150680.

18. Boyles TH, Brink A, Calligaro GL, et al. South African guideline for the management of community-acquired pneumonia in adults. J Thorac Dis. 2017;9(6):1469-1502. https://doi.org/10.21037/jtd.2017.05.31.

19. Peto L, Nadjm B, Horby P, et al. The bacterial aetiology of adult community-acquired pneumonia in Asia: a systematic review. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2014;108(6):326-37. https://doi.org/10.1093/trstmh/tru058.

20. Arnold FW, La Joie AS, Brock GN, et al. Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) Investigators. Improving out-comes in elderly patients with community-acquired pneumonia by adhering to national guidelines: Community-Acquired Pneumonia Organization International cohort study results. Arch Intern Med 2009;169:1515-24. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2009.265.

21. Lim WS, Baudouin SV, George RC et al. Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009; 64 Suppl 3:iii1-55. https://doi.org/10.1136/thx.2009.121434.

22. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America., American Th oracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Th oracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(2):S27-72. https://doi.org/10.1086/511159.

23. Woodhead M. New guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. European Respiratory Journal. 2011;38:1250-1251. https://doi.org/10.1183/09031936.00105211.

24. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (Пособие для врачей) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2010.- Т.12. - №3. - С.186-225.

25. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесенко О.В. Российское респираторное общество (РРО) Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых // Пульмонология. - 2014. - №4.- С.13-48.

26. http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskierekomendatsii

27. Paediatric Formulary Committee BNF for children 2016-2017. Vol. 12 London: BMJ Group, Pharmaceutical Press and RCPCH Publications; 2016.

28. Sharland M, Butler K, Cant A, et al. OSH manual of childhood infections. The blue book. Oxford: Oxford University Press; 2016.

29. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, Thomson A. British Th oracic Society Standards of Care Committee. Th orax. 2011;66(2):ii1-23. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2011-200598.

30. Le Saux N, Robinson J. Pneumonia in healthy Canadian children and youth: Practice points for management. Paediatr Child Health. 2011;16(7):417-24.

31. Bradley JS, Byington CL, Shah SS et al. Th e Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Th an 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2011; 53 (7): e25-e76. https://doi.org/10.1093/cid/cir531.

32. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. - М.: Оригинал-макет, 2015. - 64 с.

33. Amalakuhan B, Echevarria KL, Restrepo MI. Managing community acquired pneumonia in the elderly - the next generation of pharmacotherapy on the horizon. Expert Opin Pharmacother. 2017;18(11):1039-1048. https://doi.org/10.1080/14656566.2017.1340937.

34. Luan Y, Sun Y, Duan S, Zhao P, Bao Z. Pathogenic bacterial profi le and drug resistance analysis of community-acquired pneumonia in older outpatients with fever. J Int Med Res. 2018;46(11):4596-4604 https://doi.org/10.1177/0300060518786915.

35. Ma Jinghua, Liu Gaizhuang, Chai Qiaoli. Pathogens and antibiotic resistance of children with community-acquired pneumonia. Biomedical Research 2017;28(20):8839-8843.

36. Adhikari R, Shrestha S. Prevalence and antibiotic sensitivity profiles of bacteria causing community acquired pneumonia. International Journal of Infectious Diseases. 2016;45(1):81. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2016.02.223.

37. Рачина С.А., Козлов Р.С., Дехнич Н.Н., и др. Антибактериальная терапия тяжёлой внебольничной пневмонии у взрослых: обзор рекомендаций и клинические примеры // Архивъ внутренней медицины. -2015. - №3. - С.63-74. https://doi.org/10.20514 / 2226-6704-2015-0-3-63-74.

38. Синопальников А.И. Левофлоксацин: роль и место в лечении инфекций нижних дыхательных путей // Клиническая медицина. - 2016. - №11. - С.851-860. https://doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-11-851-860.

39. Маянский Н.А., Алябьева Н.М., Пономаренко О.А., и др. Ди-

40. намика распространённости серотипов и антибиотикорезистентности носоглоточных пневмококков, выделенных у детей в 2010-2016 гг.: результаты ретроспективного когортного исследования // Вопросы современной педиатрии. -2017. - Т.16. - №5. - С.413-423. https://doi.org/10.15690/vsp.v16i5.1806.

41. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Флемоксин Солютаб. Регистрационный номер: ЛС-00185. Доступно на сайте ГЛРС: http://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx.

42. Gidal A, Barnett S. Risk Factors Associated With Multidrug-Resistant Pneumonia in Nonhospitalized Patients. Fed Pract. 2018;35(1):16-18.

43. Aspa J, Rajas O, Rodríguez de Castro F et al. Infectious Diseases in Clinical Practice. 2008;16(6):368-375. https://doi.org/10.1097/IPC.0b013e31817eec69.

44. Postma DF, van Werkhoven CH, VanElden LJR, et al. Antibiotic treatment strategies for community acquired pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015;372:1312-1323. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1406330.

45. Garin N, Genné D, Carballo S, et al. β-Lactam monotherapy vs β-Lactam-macrolide combination treatment in moderately severe communityacquired pneumonia: a randomized non-inferiority trial. JAMAInternMed. 2014;174(12):1894-1901. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2014.4887.

46. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. CritCareMed. 2014 Feb;42(2):420-32. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182a66b9b.

47. Eljaaly K, Alshehri S, Aljabri A, etal. Clinical failure with and without empiric atypical bacteria coverage in hospitalized adults with communityacquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. BMC InfectDis. 2017;17(1):385. https://doi.org/10.1186/s12879-017-2495-5.

48. Okumura J, Shindo Y, Takahashi K, et al. Central Japan Lung Study Group Mortality in patients with community-onset pneumonia at low risk of drugresistant pathogens: Impact of β-lactam plus macrolide combination therapy. Respirology. 2018;23(5):526-534. https://doi.org/10.1111/resp.13232.

49. Ambroggio L, Test M, Metlay JP, et al. Beta-lactam versus beta- lactam/macrolide therapy in pediatric outpatient pneumonia. Pediatr Pulmonol. 2015;51(5):541-8. https://doi.org/10.1002/ppul.23312.

50. Tansarli GS, Mylonakis E. Systematic Review and Meta-analysis of the Effi cacy of Short-Course Antibiotic Treatments for Community-Acquired Pneumonia in Adults. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2018;62 (9): e00635-18. https://doi.org/10.1128/AAC.00635-18.

51. File TM, Jr, Mandell LA, Tillotson G, Kostov K, Georgiev O. Gemifl oxacin once daily for 5 days versus 7 days for the treatment of community-acquired pneumonia: a randomized, multicentre, double-blindstudy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007;60(1):112-120. https://doi.org/10.1093/jac/dkm119.

52. Dunbar LM, Khashab MM, Kahn JB, et al. Effi cacy of 750-mg, 5-day levofl oxacin in the treatment of community-acquired pneumonia caused by atypical pathogens. Curr Med Res Opin. 2004;20(4): 555-563. https://doi.org/10.1185/030079904125003304.

53. Tellier G, Chang JR, Asche CV, Lavin B, Stewart J, Sullivan SD. Comparison of hospitalization rates in patients with community-acquired pneumonia treated with telithromycin for 5 or 7 days or clarithromycin for 10 days. Current Medical Research and Opinion. 2004;20(5):739-747. https://doi.org/10.1185/030079904125003610.

54. Léophonte P, Choutet P, Gaillat J, et al. Effi cacy of a ten day course of ceft riaxone compared to a shortened fi ve day course in the treatment of community-acquired pneumonia in hospitalized adults with risk factors. Medecine et Maladies Infectieuses. 2002;32(7):369-381.

55. Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of Antibiotic Treatment in Community-Acquired Pneumonia: A Multicenter Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2016;176(9):1257-65. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2016.3633.

56. Nascimento-Carvalho AC, Nascimento-Carvalho CM. Clinical management of community-acquired pneumonia in young children. Expert OpinPharmacother. 2019;20(4):435-442. https://doi.org/10.1080/14656566.2018.

57. Nascimento-Carvalho CM, Andrade DC, Vilas-Boas AL. An update on antimicrobial options for childhood community-acquired pneumonia: a critical appraisal of available evidence. ExpertOpinPharmacother. 2016;17(1):53-78. https://doi.org/10.1517/14656566.2016.1109633.

58. Quaak CH, Cové E, Driessen GJ, Tramper-Stranders GA. Trends in paediatric inpatient antibiotic therapy in a secondary care setting. Eur J Pediatr. 2018;177(8):1271-1278. https://doi.org/10.1007/s00431-018-3185-z.