Комплаенс больных, получающих гипотензивную терапию

Принято считать, что при терапии с высоким уровнем комплаенса пациенты получают препарат строго в указанное время более чем в 80% случаев. При терапии со средними значениями комплаенса пациенты принимают лекарства строго в указанное время в 20-80% случаев. При низком уровне комплаенса пациенты принимают препарат в строго указанное время менее чем в 20% случаев [1].

При терапии с низким уровнем комплаенса пациенты необоснованно отказываются от лечения, что вызывает утяжеление характера течения заболевания, развитие его осложнений. Так, в США ежегодно регистрируется порядка 125 тыс. случаев коронарной смерти, которые можно было бы предотвратить при условии правильного соблюдения пациентами предписанных режимов лекарственной терапии [2].

Несмотря на то, что многоцентровые плацебо-контролируемые исследования доказали способность гипотензивной терапии, предотвратить такие осложнения гипертонии, как инсульт, ретинопатия, нефропатия, сердечно.сосудистые заболевания и т.д., обнаружено, что гипотензивная терапия характеризуется средним и низким уровнем комплаенса. Комплаенс гипотензивных препаратов убывает в следующей последовательности: ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, β-блокаторы, диуретики [3]. Расчеты показывают, что если бы пациенты принимали антагонисты кальция и β-блокаторы в 80-99% предписанных случаев, то риск развития сердечно-сосудистых осложнений при гипертонии, связанных с нерегулярным приемом препаратов, снизился примерно в два раза [4]. Невысокий уровень комплаенса при проведении гипотензивной терапии также опасен тем, что при нерегулярном приеме препаратов возможно развитие неконтролируемой артериальной гипертензии [5].

Анализ данных литературы показывает, что в первую очередь невысокий уровень комплаенса гипотензивной терапии связан с нежелательными реакциями. При этом частота встречаемости нежелательных реакций гипотензивных препаратов напрямую связана с их комплаенсом. Так, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и антагонисты кальция характеризуются низкой частотой встречаемости нежелательных реакций и относительно высоким уровнем комплаенса. β-блокаторы и диуретики имеют более высокую частоту встречаемости нежелательных реакций и соответственно более низкий комплаенс. Чаще всего среди причин отказа от терапии адреноблокаторами центрального действия пациентами отмечаются седатация, нарушения поведения и мышления, сексуальная дисфункция. Среди причин нерегулярного приема периферических β-блокаторов наиболее часто встречается эректильная дисфункция. Отказ от терапии тиазидными диуретиками обычно связан с никтурией и эректильной дисфункцией [6].

Сексуальная и эректильная дисфункции — наиболее частые причины отказа от гипотензивной терапии или нерегулярного приема ряда антигипертензивных препаратов. При анализе данной нежелательной реакции следует иметь в виду, что гипертония сама по себе может вызывать развитие эректильной дисфункции. Кроме того, частота встречаемости гипертонической болезни и риск развития эректильной дисфункции на фоне гипертонии увеличивается у пациентов среднего и пожилого возраста, т. е. у тех лиц, у которых и без гипертонической болезни могут встречаться возрастные изменения эрекции. Вероятность развития эректильной дисфункции убывает в следующем ряду препаратов: тиазидные диуретики, периферические β- блокаторы и центральные адреноблокаторы. Обычно развитие эректильной дисфункции приводит к отказу от гипотензивной терапии пациентами мужского пола или к крайне нерегулярному приему препаратов (менее 20% предписанных случаев). Считается, что если по каким-либо причинам этим пациентам не могут быть назначены другие антигипертензивные препараты, то должна проводится нефармакологическая гипотензивная терапия, направленная на снижение массы тела и отказ от курения [7].

Другой проблемой, приводящей к отказу пациентов от гипотензивной терапии или нерегулярному приему антигипертензивных препаратов, является относительно высокая стоимость лечения. При этом препараты последних поколений, имеющие низкую частоту встречаемости нежелательных реакций, стоят существенно дороже препаратов старых генераций, которые характеризуются более высокой частотой встречаемости побочных эффектов. Поэтому для увеличения комплаенса рекомендуется начинать гипотензивную терапию с недорогих препаратов и лишь при их плохой переносимости можно рекомендовать пациенту прием более современных (и более дорогих) лекарственных средств, которые лучше переносятся [6].

Увеличение комплаенса гипотензивных препаратов последних генераций сопряжено не только со снижением вероятности развития побочных эффектов, но и с пролонгацией их терапевтического эффекта, что привело к необходимости приема препаратов всего 1 раз в сутки. Многочисленными исследованиями доказано, что чем реже принимается препарат, тем выше его комплаенс. Так, при гипотензивной терапии предписанный режим соблюдают: при однократном приеме препарата — 78,2% пациентов; при двукратном — 76,6; трехкратном — 69,34; четырехкратном —59% пациентов [8].

В одном исследовании [20] (рис. 1 и 2) анализировалось выполнение назначений врача при лечении различными антагонистами кальция в течение 12-недельного периода. На приведенных рисунках видно как процент с правильно принятой дозой препарата, а также достижение целевого уровня САД в ночные часы соотносятся с индексом комплаентности.

Рис. 1. Выполнение пациентами назначений врача при лечении различными антагонистами кальция [20]

Рис. 2. Результаты лечения АГ в зависимости от выполнения пациентами назначений врача при приеме различных антагонистов кальция [20]

Комплаенс гипотензивной терапии также определяется возрастом пациентов, их полом, социальноэкономическим положением и другими демографическими факторами. Так, было проведено обследование комплаенса 2173 пациентов, получающих трандолаприл. В группе лиц старше 60 лет врачебные рекомендации выполнялись более четко, чем среди пациентов младше 60 лет. Мужчины чаще забывали принимать препарат, чем женщины. Курильщики реже соблюдали предписанный режим приема, чем некурящие пациенты [9]. В сходном исследовании, проведенном во Франции, было показано, что наиболее низкий комплаенс гипотензивной терапии ингибиторами АПФ наблюдается у лиц младше 60 лет и курильщиков. В частности, жители Парижа чаще не соблюдали предписанный режим терапии, чем проживающие в других французских городах или сельской местности [10].

Исследование Kim и соавт. (1998) выявило, что примерно 1/3 пациентов, получающих гипотензивную терапию, менее чем в 20% случаев соблюдает предписанный врачом режим приема антигипертензивных препаратов. Наиболее часто причинами низкого уровня комплаенса являлись: безработица (46% случаев), разочарованность в жизни (29%), низкая эффективность терапии, мнение пациента (67%), прием других препаратов (43%), регулярный прием алкоголя (65%).

Чем выше был образовательный и интеллектуальный уровень пациентов, тем четче они выполняли предписания врача [11].

Комбинированная терапия характеризуется более низким комплаенсом, чем монотерапия. Так, среди пациентов, получающих лечение по поводу ишемической болезни сердца и гипертонии, комплаенс гипотензивной терапии был существенно ниже среди лиц, получающих только антигипертензивные препараты [12].

На комплаенс гипотензивной терапии также оказывает влияние препарат, назначенный врачом в качестве базисной терапии. Так, комплаенс ингибиторов АПФ примерно в два раза превышает таковой у тиазидных диуретиков [12]. По данным Dusing и соавт. (2001), строго врачебные рекомендации соблюдали 71,3% пациентов, получающих лечение лосартаном, 66,5 — амлодипином и 65,5% — метопрололом. Обычно прекращение лечения амлодипином и метопрололом было связано с нежелательными реакциями фармакотерапии, которые не встречались при лечении лосартаном [13].

Среди пациентов, которым в качестве начальной терапии назначены α-блокаторы, правильно предписания врача соблюдали 11% лиц, иАПФ — 44,3, периферические вазодилататоры — 45, тиазидные диуретики — 45,5% [14]. Длительная терапия приводит к снижению указанных показателей. Так, при длительной терапии режимы приема препаратов соблюдали 37% пациентов, получающих β-блокаторы, 36 — диуретики, 42 — иАПФ, 75% — блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Как в кратковременных, так и в долговременных исследованиях, блокаторы ангиотензиновых рецепторов характеризуются одним из наиболее высоких уровней комплаенса среди гипотензивных препаратов, который оказывается выше или сравним с таковым у ингибиторов АПФ. При этом среди блокаторов ангиотензиновых рецепторов наиболее высокий уровень комплаенса найден у лосартана [15].

Отказ от гипотензивной терапии может быть также обусловлен отсутствием у пациента субъективной убежденности в необходимости проводимого лечения. Многие пациенты боятся, что препараты, особенно применяемые длительно, могут негативно сказаться на их состоянии здоровья, что вред, причиняемый их приемом, может превысить возможную пользу. Некоторые пациенты опасаются привыкания к препаратам, боятся того, что в дальнейшем не смогут обходиться без лечения. В ряде случаев виноват в преждевременном прекращении приема лекарственного препарата врач, который не объяснил пациенту необходимость длительной непрерывной терапии. Примерно 60% больных склонны прекращать гипотензивную терапию после того, как достигли эффекта снижения артериального давления, при этом более 70% лиц, преждевременно прекративших лечение по данной причине, не были заблаговременно предупреждены врачом о необходимости продолжения фармакотерапии даже после достижения стабильного снижения артериального давления [16].

В ряде случаев комплаентность может быть повышена быстрым достижением целевого уровня АД. Так, например, в исследовании, проведенным Kovacs P. целевой уровень АД (по данным СМАД) был достигнут в течение месяца у 84% пациентов (рис. 3) [22].

Рис. 3. Влияние Нормодипина на показатели АД при артериальной гипертонии [22]

В ряде случаев пациенты преждевременно прекращают лечение из-за сложностей доступа к лекарству: необходимость посетить врача с тем, чтобы выписать рецепт, является причиной преждевременного прекращения лечения в 20.40% случаев. Неудобство приема некоторых лекарственных форм также сказывается на уровне комплаенса терапии. Так, наиболее низким уровнем комплаенса характеризуются порошки и препараты, которые необходимо предварительно растворять в воде. Наиболее высокий уровень комплаенса отмечается у лекарственных форм, которые не требуется запивать какой-либо жидкостью [16].

Низкий уровень комплаенса гипотензивной терапии, приводящий к снижению ее эффективности и повышению вероятности развития осложнений гипертонии, обусловливает необходимость поиска путей повышения комплаенса. Одним из путей повышения комплаенса является мониторирование пациентов. Так, введение регулярного измерения артериального давления привело к тому, что врачебные рекомендации стали соблюдать более 90% пациентов, которые ранее выполняли их менее чем в 20% случаев [17]. Введение телефонного мониторирования за соблюдением режима терапии пациентами привело к тому, что они стали соблюдать врачебные рекомендации в 26-36% случаев чаще [18].

Одной из основных стратегий повышения комплаенса гипотензивной терапии считается разработка фармакологических препаратов, которые можно принимать один раз в сутки. Как уже было отмечено выше, увеличение числа приемов лекарственных препаратов сопровождается снижением уровня комплаенса. Оптимальным уровнем комплаенса обладают препараты с длительностью терапевтического эффекта 24 ч и более. В этом случае даже однократно пропущенный прием препарата не приводит к критическому повышению артериального давления [4]. К препаратам, обладающими подобными свойствами, относятся: некоторые ингибиторы АПФ (лизиноприл, эналаприл, трандолаприл и др.), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (в первую очередь лосартан), β-блокатор ацебутолол, некоторые антагонисты кальция (амлодипин, бепридил и др.) и тиазидные диуретики (хлортиазид и хлорталидон). При этом фармакологическое действие трандолаприла, лосартана, амлодипина и хлорталидона продолжается более 24 ч, поэтому при длительной терапии этими препаратами пропущенный однократно прием не приводит к изменению артериального давления.

Снижение дозировки лекарственных препаратов также может повысить комплаенс проводимой терапии, т.к. при этом снижается ее стоимость и уменьшается вероятность развития нежелательных реакций. Поэтому для повышения комплаенса проводимой терапии рекомендуется начинать лечение с минимальных терапевтических доз препаратов, лишь при неэффективности подобной терапии возможно ступенчатое увеличение дозы. Также при необходимости длительной терапии рекомендуется снижать дозы препарата до минимума, позволяющего стабильно контролировать артериальное давление [19]. Так, пациенты, получавшие лечение бендрофлуазидом в дозе 1,25 мг/сут, чаще соблюдали рекомендации врача, чем принимавшие 2,5 мг/сут [5].

Снижение дозировки сопутствующих лекарственных препаратов также повышает комплаентность проводимой терапии [21]. В недавно проведенном исследовании Keltai M. группа из 191 пациента имевших сочетание АГ и ИБС получала лечение Нормодипином в дозе 5 мг. Было описано, что число ангинозных приступов в неделю через 16 нед. уменьшилось в 6,25 раз, а необходимость в сублингвальном приеме нитроглицерина снизилась в 3,3 раза к концу исследования [21] (рис. 4).

Рис. 4 Лечение Нормодипином пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с ИБС [21]

Таким образом, как следует из приведенных данных, гипотензивная терапия в целом характеризуется невысоким уровнем комплаенса. Для повышения уровня комплаенса необходим целый комплекс мер, которые могли бы привести к более четкому соблюдению пациентом врачебных рекомендаций по режимам фармакотерапии. Подобное повышение уровня комплаенса могло бы позволить снизить риск смерти от гипертонии и ее осложнений.