Определение референтного значения инкрементного коэффициента эффективности и полезности затрат в России в онкологии

Актуальность

В 2014 г. Правительством Российской Федерации был утверждён документ «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения…» [1]. Главенствующим принципом, который «проходит» сквозь весь документ, является формализированный подход, иными словами — структурированное формализированное экспертное мнение. Одной из составляющих экспертизы досье является клинико-экономическая оценка представленных к включению лекарственных препаратов (ЛП) [2, 3]. В соответствии с Постановлением Правительства РФ в 2014—2017 гг. проходили ежегодные заседания комиссии Минздрава РФ по формированию лекарственных перечней, результатом работы которых стало включение в перечни новых лекарственных средств (ЛС). Наибольшее число предложений о включении в перечни ежегодно приходится на группу противоопухолевых и противоопухолевых гормональных ЛП (табл. 1).

Как видно из представленных в табл. 1 данных, доля ЛП для лечения новообразований в период с 2014 по 2017 гг. практически удвоилась с 15 до 28%. В 2018 г. около трети всех поданных предложений составляли ЛП для лечения новообразований. По данным отечественных исследований, наибольшая доля «твёрдых» конечных точек (связаны с выживаемостью) характерна для группы злокачественных новообразований и онкогематологических заболеваний, она составляет 80% от общего числа исходов [4]. Таким образом, группа противоопухолевых ЛП является наиболее многочисленной по сравнению с другими группами лекарств, по которым в 2014—2017 гг. поступали предложения о включении в лекарственные перечни. Для них также характерна высокая частотой использования в клинико-экономических исследованиях в качестве критериев эффективности «твёрдых» конечных точек, основанных на выживаемости, что позволяет проводить сравнительный анализ имеющихся данных.

На этом фоне, подавляющее большинство современных противоопухолевых ЛП отличаются большей эффективностью и безопасностью, с более высокой утилитарной стоимостью [4]. Согласно рекомендациям Международного общества фармакоэкономических (ФЭ) исследований и научного анализа исходов (ISPOR — International society for pharmacoeconomics and outcomes research) [5], а также ряда отечественных авторов [6—8], в этом случае при проведении анализа эффективности затрат (CEA — cost-effectiveness analysis) рассчитывают инкрементный коэффициент эффективности затрат (ICER — incremental cost-effectiveness ratio). В случае, если критерием эффективности выступают годы жизни c поправкой на качество, проводят расчёт инкрементного коэффициента полезности затрат (ICUR — incremental cost-utility ratio). Выводы о клинико-экономической эффективности ЛП основываются на результатах сравнения ICER (ICUR) с «порогом готовности общества платить», который согласно методике WHO-CHOICE рассчитывают как трёхкратный внутренний валовый продукт (ВВП) на душу населения [9]. Однако понятие «порога готовности общества платить» не используется в России при формализованной оценке предложений о включении ЛС в лекарственные перечни [1]. В связи с этим, рядом экспертов (ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава РФ) предлагается ввести референтное значение ICER и ICUR.

Цель исследования

Определить референтное значение инкрементного коэффициента эффективности и полезности затрат в онкологии в России.

Задачи исследования

1. Рассчитать стоимость одного дополнительного года жизни для противоопухолевых и гормональных противоопухолевых ЛП.

2. Рассчитать стоимость одного дополнительного года жизни с поправкой на качество (QALYs) для противоопухолевых и гормональных противоопухолевых ЛП.

Материалы и методы

Определение. Под общей выживаемостью (ОВ) понимали время от момента начала терапии до смерти пациента [10].

Референтное значение — определяется как медианное значение определённого показателя, в данном случае ICER и ICUR.

Источником данных для анализа послужили досье ЛП, поданные заявителями для включения в перечни лекарственных средств в соответствие с Постановлением Правительства РФ №871 в 2014—2017 гг. Методология проведения анализа стоимости дополнительной эффективности использовалась нами ранее [11]. Для оценки стоимости единицы дополнительной эффективности противоопухолевых ЛП были разработаны критерии включения и исключения.

Критерии включения:

1) досье ЛП поданные в 2014—2017 гг. под кодами АТХ: L01… противоопухолевые ЛП и L02… противоопухолевые гормональные ЛП;

2) наличие в приложении к досье полнотекстовых версий публикаций, отчётов, моделей и др. о проведённых клинико-экономических и/или фармакоэкономических исследованиях.

Критерии исключения:

1) использование в качестве критериев эффективности суррогатных показателей (не связанных с выживаемостью);

2) представление данных о выживаемости в относительных величинах (например, % пациентов, выживших к 3-, 5-у и т.д. году).

Публикации, в которых приводили результаты исследований одинаковых по дизайну, авторам работы, а также критериям эффективности, и панели ЛП сравнения относили к одному фармакоэкономическому исследованию и учитывали один раз.

По каждому из обнаруженных ФЭ исследований оценивали и вносили в базу данных следующие параметры:

• анатомо-терапевтическо-химический (АТХ) код;
• международное непатентованное название (МНН);
• источник представления данных (публикация, отчёт); 
• автор; 
• разница ОВ (лет) между исследуемым ЛП и ЛП сравнения (при наличии нескольких ЛП сравнения в анализе учитывали ЛП демонстрирующий наименьшую эффективность, т.е. сравнение, в котором исследуемый ЛС демонстрирует максимум дополнительной эффективности); 
• разница QALY (мес.) между исследуемым ЛП и ЛП сравнения (при наличии нескольких ЛП сравнения в анализе учитывали ЛП демонстрирующий наименьшую эффективность, т.е. сравнение, в котором исследуемый ЛС демонстрирует максимум дополнительной эффективности);
• ICER ОВ (руб./год), рассчитанный авторами для исследуемого ЛП по отношению к ЛП сравнения;
• ICUR (руб./QALY), рассчитанный авторами для исследуемого ЛП по отношению к ЛП сравнения;
• факт наличия ЛП в федеральных перечнях (ЖНВЛП, ОНЛС, 7 ВЗН) [12].

Критерии невключения: в анализ не вошли ФЭ исследования, в которых исследуемый ЛП демонстрировал доминирование над ЛП сравнения. В случае, если исследуемый ЛП сравнивали авторы исследования с несколькими ЛП сравнения и по отношению к одному или нескольким ЛП сравнения было продемонстрировано доминирование, то в анализ включались данные о сравнении с таким ЛП сравнения, в отношении которого исследуемый ЛП демонстрировал дополнительную эффективность, т.е. такое сравнение, для которого ICER (ICUR) был положительным.

Из анализа исключали исследования, в которых в качестве критериев эффективности использовали «суррогатные» конечные точки, например, ответ опухоли, частота объективного ответа, изменения клинических, инструментальных или лабораторных показателей и др., при отсутствии данных о «твёрдых» конечных точках, характеризующих выживаемость: ОВ и выживаемость без прогрессии (ВБП) [10].

По каждому из следующих показателей: разница ОВ (лет), разница QALY (лет), ICER ОВ (руб./год) и ICUR (руб./QALY) рассчитывали среднее, медиану по всем анализируемым ФЭ исследованиям. Отдельно среднее и медиану рассчитывали для группы ЛП вошедших в перечни с 01.01.2018 г. [12], а также для группы ЛП, не вошедших в перечни.

Обработку данных проводили в электронных таблицах Microsoft Excel и прикладная программа Statistica 10.0.

Результаты

Анализ стоимости дополнительной эффективности противоопухолевых ЛП, проведённый ранее по данным 2014—2015 гг., основан на данных 21 ФЭ исследования [11]. В виду того, что в 2017 г. перечень ЖНВЛП не обновлялся, большинство досье, поданных в 2017 г., представляют собой повторную подачу досье, поданных ранее. Из общего числа досье, поданных в 2016 и 2017 гг. исключали: досье, поданные повторно; продемонстрировано доминирование; не выполнен анализ эффективности затрат; использованы только «суррогатные» конечные точки — критерии эффективности; выполнен анализ «влияния на бюджет» или анализ минимизации затрат. Таким образом, анализ стоимости одного дополнительного года жизни и одного дополнительного года жизни с поправкой на качество проводили по данным 30 ФЭ исследований. Частотная гистограмма распределения значений ICER ОВ из ФЭ исследований всех ЛС (включённых и не включённых в перечни) (руб./год) приведена на рис.1.

Проведённый анализ показал, что распределение значений ICER для ОВ для всех анализируемых ФЭ исследований наиболее соответствует логнормальному распределению (Kolmogorov-Smirnov, d = 0,019, p = 0,21), для которого среднее геометрическое и медиана являются значениями наиболее приближёнными к его математическому ожиданию.

Результаты анализа стоимости одного дополнительного года жизни (ОВ), одного дополнительного года жизни с поправкой на качество (QALYs) приведены на рис. 2, 3 и в табл. 2.

Как видно исходя из данных рис. 2, 3 и табл. 2, стоимость одного дополнительного года жизни для группы противоопухолевых и противоопухолевых гормональных ЛП для всех рассматриваемых ЛС варьирует в широких пределах. Однако значение медианы и средней геометрической существенно не различаются — 2 335 076 руб./год и 2 343 954 руб./год, соответственно. Обращает внимание тот факт, что медиана и среднее геометрическое для подгруппы ЛС, включённых в перечни, ниже на 33 и 21%, соответственно, по сравнению с таковыми параметрами в подгруппе ЛС, не включённых в перечни. Медиана и среднее геометрическое стоимости одного года жизни с поправкой на качество сопоставимы со стоимостью года дополнительной жизни в подгруппе ЛС, включённых в перечни и составляют 2 324 906 руб./ QALY и 2 170 858 руб./QALY. Значения стоимости одного дополнительного года жизни и одного дополнительного года жизни с поправкой на качество превышают трёхкратный подушевой ВВП в РФ.

Обсуждение

Настоящий анализ представляет собой обновление проведённых нами ранее расчётов стоимости одного дополнительного года жизни и одного дополнительного года жизни с поправкой на качество с использованием той же методологии расчётов, но с учётом данных 2016 и 2017 гг. [11]. Было показано, что медиана и средняя геометрическая значений ICER для ОВ в подгруппе ЛП, включённых в лекарственные перечни, превосходят значения трёхкратного ВВП на душу населения, рекомендованного ВОЗ в качестве «порога готовности общества платить» [9]. Медиана и средняя геометрическая ICER ОВ и ICUR в подгруппе ЛП, включённых в лекарственные перечни, существенно не различаются, в то же время значения этих параметров выше в подгруппе ЛП, не включённых в лекарственные перечни. Таким образом, медиана показателя ICER ОВ и ICUR, находящаяся в интервале 2 300 000 — 2 500 000 руб./год может рассматриваться как референтное значение при принятии решений о включении ЛС в лекарственные перечни.

Выводы

1. Значение ICER ОВ для подгруппы ЛС, включённых в перечни, находится в пределах 2 330 000 — 2 350 000 руб./год.

2. Значение ICER ОВ для подгруппы ЛС, включённых в перечни, ниже на 33 и 21%, соответственно, по сравнению с таковыми параметрами в подгруппе ЛС, не включённых в перечни.

3. Значение ICUR находится в пределах 2 170 000 — 2 325 000 руб./год.

4. Референтное значение ICER ОВ попадает в интервал 2 300 000 — 2 500 000 руб./год.

Ограничения исследования

Представленные данные основываются исключительно на сравнительных ФЭ исследованиях, в большинстве из которых затраты на поддерживающее лечение онкологических больных не учитываются их авторами. Моделируемая группа пациентов в большинстве ФЭ исследований представляет собой пациентов с метастатическим опухолевым заболеванием — IV стадия. В анализируемых исследованиях затраты на лекарственную терапию в последней стадии заболевания, затраты на высокотехнологическую медицинскую помощь, хирургическое лечение, лучевую терапию и т.д. до момента развития отдалённого метастазирования не учитывались авторами ФЭ исследований. Необходимо так же отметить, что процедура включения ЛП в ограничительные перечни на этапе окончательного решения межведомственной комиссии не может считаться формализованной, так как по данным математического моделирования даёт ошибку около 35% [2].