В современной неврологии рассеянный склероз (РС) — наиболее значимая социальная проблема. О том, что обнаружило недавнее исследование о проблемах РС в России, как сейчас пациенты с этим диагнозом получают поддержку от государства и насколько изменился подход к лечению вторично-прогрессирующего рассеянного склероза, рассказал Власов Ян Владимирович – сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов, руководитель Совета общественных организаций по защите прав пациентов в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения.

ККП. Какая статистика по рассеянному склерозу: сколько в России людей с этим заболеванием, а сколько — с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом (ВПРС)? Кто чаще всего страдает от РС? И наблюдается ли рост этой нозологии?

Я.В. По оценкам Научного центра неврологии, рассеянным склерозом в России болеют около 150 тысяч человек, а по данным Министерства здравоохранения, — чуть менее 100 тысяч человек. Это говорит о том, что диагностика в нашей стране находится пока не на самом высоком уровне — поэтому на сегодняшний день официальный реестр пациентов с РС примерно на треть «отстаёт» от реальности. При этом за последние несколько лет были сделаны гигантские шаги в диагностике болезни.  

Болезнь встречается в основном у женщин: по разным данным, на них приходится 75-78% всех заболевших. Средний возраст пациента с РС – от 22 до 35 лет, хотя сейчас мы видим омоложение заболевания: могут болеть и дети, но в редких случаях РС поражает и пожилых людей. До сих пор загадка, что вызывает заболевание, — известно, что это связано с генетической детерминантой состояния иммунной системы организма человека. Прямого наследования этого состояния нет, но, как правило, болеют родственники: двоюродные и троюродные, в редких случаях мы видим близнецов с РС, в том числе однояйцевых. РС поражает в основном европейцев, и самая высокая заболеваемость в Скандинавии: от 100 до 150 человек на 100 тысяч населения. В России ситуация несколько лучше: диагноз получают 57 человек на 100 тысяч населения. В азиатских странах болезнь тоже встречается, но редко: например, в Японии РС находят у 11 человек из 100 тысяч. 

ККП. Еще недавно для пациентов с РС с ВПРС лечения не было. Как сегодня меняются подходы к терапии этого заболевания?

Я.В. В последние годы весьма существенно улучшились возможности терапии. Если раньше у нас было порядка двух-трех лекарственных препаратов, сейчас их около двадцати. С 2015 по 2018 год у нас было всего три непатентованных наименования, уже с 2018-го года появилось еще три, за 2020 добавили ещё три, сейчас — ещё три. У нас достаточно большой объем лекарственных препаратов и первой, и второй, и третьей линий медицинской помощи. Практически вся международная линия из лекарственных препаратов, которые помогают в лечении РС, есть в России. 

С 2008 года работают программы «14 высокозатратных нозологий» (ВЗН), которые очень помогают пациентам. В рамках «14 ВЗН» Минздрав собирает от регионов заявки на наиболее дорогостоящие лекарственные препараты и закупает их за счет средств федерального бюджета. Рассеянный склероз тоже есть в списке этих нозологий — сейчас в программе участвуют более 59 000 пациентов с РС. 

ККП. Многие пациенты сталкивались со сложностью: врачи не хотели ставить диагноз ВПРС — возможно, потому, что не знали, как его грамотно лечить. Как влияют такие сложности в ходе лечения на экономическую и социальную поддержку со стороны государства, НКО и организаций, которые этим занимаются?

Я.В. Пациентам с ВПРС начали правильно оказывать помощь совсем недавно. До этого момента почти четверть пациентов с этим диагнозом получали лечение, прямо скажем, off-label – то есть препаратами, которыми лечат ремиттирующее течение заболевания. Поэтому сейчас стоит вопрос о том, чтобы те, кому лечение не особо помогало, перешли на соответствующие лекарственные препараты, которые будут целенаправленно улучшать их состояние. В свою очередь, повышение эффективности лечения пациентов создает возможности для уменьшения социальных затрат, сокращения затрат родственников пациентов на их содержание. Так что, конечно, появление возможности лечить пациента по назначению даёт экономический эффект.

ККП. В исследовании 2020 года «Рассеянный склероз: анализ неудовлетворенных потребностей системы здравоохранения в Российской Федерации», сказано: одной из основных проблем учета больных была неструктурированность данных, их оторванность от реальной клинической практики и невозможность их постоянного обновления. Актуальна ли эта проблема сейчас, и какие меры принимаются, чтобы это положение исправить?

Я.В. Проблема с учетом пациентов и включения пациентов в электронные сервисы будет еще долго. В Германии уже около 20 лет пытаются сделать реестр больных с РС, а ведь это очень цифровизованная страна. В России с систематизацией данных тоже есть сложности. Во многом эти проблемы связаны с огромной территорией нашей страны и большим количеством субъектов, каждый из которых ведёт свою базу данных. Все регионы используют разных поставщиков и разные языки программирования. Это не позволяет получить полноценный доступ к этим данным и создать общее впечатление о заболевании. Кроме того, ведение электронной базы данных предполагает определенные сервисы, обновления и рабочие места. Далеко не в каждом регионе подобная работа поставлена на поток, поэтому до сих пор пациент приходит в центр, и его данные фиксирует медсестра или сам доктор. А нужен отдельный человек, который будет регистрировать пациентов и отслеживать данные о них — пока такие люди не предусмотрены. Так что нужно целое отдельное направление работы государства, важно обновлять данные и программы, а также вводить единые программы по всем федеральным округам. Это создаст условия для общего отчета и для формирования бюджета под эти задачи.

ККП.  Одна из последних разработок, о которых говорится в исследовании, — алгоритм, производящий расчет прогрессии заболевания и позволяющий отследить пациентов, у которых РС переходит в ВПРС. Этот алгоритм как-то интегрирован в опции социальной поддержки со стороны государства, или это пока еще не встроено в систему?

Я.В. Отвечу коротко: государство о нем пока ничего не знает, соответственно, ничего не интегрировано.

ККП.  Есть ли сейчас наработки каких-либо новаторских программ по социальной поддержке больных РС?

Я.В. Государство заботится об инвалидах вообще, а не об инвалидах с РС в частности. Глобально государственных программ нет, и они не скоро появятся. Есть виды поддержки для разных социально незащищенных групп населения: для людей с инвалидностью и без неё. Граждане с инвалидностью получают поддержку от социальной защиты своих регионов. И эти соцзащиты имеют установленный законом функционал по обеспечению социальной помощи: они предоставляют социальные выплаты, льготы, земельные участки и так далее. Пациенты могут получить средства реабилитации, путевки в реабилитационные стационары. К больным прикрепляются социальные работники, и в некоторых регионах им обеспечен социальный проезд и другие виды социальной поддержки. 

А вот общественные организации в регионах проводят свои изыскания и работы, выигрывая гранты. Например, Самарская городская общественная организация инвалидов-больных рассеянным склерозом организовала досуговый центр. Люди приходят туда семьями и проводят время, за разными видами дополнительного образования — начиная от шахмат и заканчивая вязанием.

ККП. Какие, на ваш взгляд, новые источники финансового обеспечения лечения пациентов с ВПРС могут возникнуть в будущем?

Я.В. Лечение — это всегда про здравоохранение, и источник финансирования один — государство. Он может быть одноканальным или многоканальным, это может быть федеральная целевая или региональная программа. Симптоматические средства для лечения можно получить по региональной программе, а стационар или медицинская помощь, оказанная на дому, покроются ОМС. 

Обязательно нужны реабилитационные программы в регионах. Но нужно для начала понять: что именно финансировать? И когда эта концепция станет понятной, когда она будет включать план решения проблем человека: социальных, реабилитационных, медицинских – тогда под это найдутся финансы. На сегодняшний день единого концепта социальной реабилитации пациентов нет.

ККП.  Рассмотрим такие возможные источники финансирования, как федеральный и региональный бюджеты, а также НКО. Какие из них показывают себя как максимально эффективные, а какие — не очень?

Я.В. Сравнивать бюджет НКО и бюджет государства не совсем корректно, ведь у государства денег намного больше. На сегодняшний день, 86 % финансирования, которое получает пациент с рассеянным склерозом, идёт от государства. Причем не важно, что это: программа «ВЗН», где есть дорогостоящие препараты. Или это по ОМС пациенту делают МРТ или его госпитализируют. Или это средства социальной защиты, которые обеспечивают реабилитацию, соцуслуги или соцпомощь. В любом случае, государственные средства являются всегда наиболее выигрышными. Кроме того, у НКО нет собственных средств, деньги они получают от спонсоров и с грантов. А гранты в 90% случаев — это тоже государство.

ККП. Есть такой закон № 323-ФЗ, который устанавливает бюджетные ассигнации в качестве источника финансового обеспечения больных ВПРС лекарственными препаратами. Как можно ещё улучшить этот документ?

Я.В. На сегодняшний день улучшить этот закон можно тем, чтобы обеспечить его исполнение – в том числе, со стороны органов центральной власти. Например, Минздрав рассчитывает потребность в финансовой обеспеченности пациентов с РС, а министерство финансов не выделяет этих денег, фактически нарушая закон об обеспеченности пациентов лечением. Вот эту историю надо бы очень сильно подкорректировать, чтобы у Минфина не было возможности игнорировать этот закон безнаказанно.

Мы как организация принимали участие в подготовке этого закона, и благодаря активной позиции от общественных организаций, в него был включён в том числе и рассеянный склероз. Кроме того, мы потрудились над статьёй 4.28, где указано, что общественные организации имеют право голоса при работе с системой здравоохранения. 

ККП. Одним из тезисов исследования, о котором мы говорили ранее, была недостаточность эпидемиологических исследований ВПРС. Какие тактики рассматриваются сейчас для увеличения количества таких исследований и, конечно, улучшения их качества?

Я.В. Заинтересованные люди и организации постоянно заказывают исследования у научно-исследовательского института. Заказчиком всегда выступает тот, у кого есть деньги на его оплату, а в рамках самостоятельной научной работы без денег это уже давно не происходит. Дело в том, что финансирование науки сейчас в упадке, дожидаться финансирования из Миннауки сильно не приходится, а грантов на подобные исследования, по-моему, нет. 

Кто заинтересован в исследовании, тот его и начинает: либо кто-то заинтересован в создании научной платформы, либо это бизнес-организация, которая собирается продавать лекарственный препарат. Они заказывают исследование препарата, потому что им надо базироваться на каких-то цифрах — и это понятно. Исследование лекарственных средств может стоит несколько миллионов евро, чтобы его провести, а проведение эпидемиологического исследования в разы дешевле, но не менее эффективно. 

ККП.  Приоритет экономической поддержки со стороны государства заключается в финансировании диагностики и исследования, посвященных проблеме ВПРС, или лечению больных, которым уже диагноз поставлен? 

Я.В. Государство здесь присутствует в нескольких историях. Первая – это программа «14 нозологий», которую мы уже упомянули. Законом 323 государство установило свою ответственность перед пациентами с РС за обеспечение лечения: оно выделяет на это деньги, а Министерство здравоохранения собирает заявки. Таким образом оно обозначает ежегодное увеличение бюджета на эту группу лиц: например, сейчас выделяют порядка 15 млрд на 57 000 человек. А начиналась всё с 5600 больных рассеянным склерозом – и тогда на это закладывали 4,2 миллиарда. Вторая история – это региональная льгота. Люди с инвалидностью в регионе имеют перечень лекарственных препаратов, и за обеспечение отвечают регионы: по заявкам закупаются нужные препараты и передаются пациентам. Есть и третья история — это ОМС. Оно подразумевает лечение пациентов: в стационаре, диагностику, прохождение дорогостоящего МРТ. Сумма прямых медицинских затрат на одного пациента составляет 464 000 рублей, и вот из этих денег ВЗН составляет 57%.

ККП. Спасибо вам Ян Владимирович за предоставленное интервью.

Я.В. И вам спасибо.