Интервью Марии Ситниковой журналу «Качественная клиническая практика» по теме терапии сердечной недостаточности в России.

Мария Юрьевна Ситникова – главный научный сотрудник, руководитель научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности, профессор кафедры внутренних болезней Института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, д.м.н., профессор.

_____________________

ККП: Уважаемая Мария Юрьевна, поделитесь, пожалуйста, вашей оценкой: насколько остро стоит проблема распространённости в России хронической сердечной недостаточности? Какое место ХСН занимает в структуре смертности от ССЗ в мире и РФ?

М.Ю.: В России ещё отсутствует медицинская статистика по распространённости сердечной недостаточности, мы не отслеживаем фактическое количество поступлений больных в стационар или посещений поликлиник. Однако силами Общества специалистов по СН были проведены выборочные исследования в рамках продолжающихся исследований ЭПОХА, которые демонстрируют, что распространённость сердечной недостаточности в России растёт. Согласно полученным результатам, около 600 тысяч человек в год в России погибает по этой причине. Исследования проводились в Приволжском регионе, полученные данные вполне репрезентативны, их можно экстраполировать на всю Россию, но это все равно не полная статистика.

Базы данных национального здоровья есть в других странах, но у нас это пока на стадии разработки. Проблема с ведением учёта людей с различными заболеваниями в России существует практически в каждой медицинской отрасли. Хотя, например, ведутся регистры острых коронарных событий, а в Санкт-Петербурге уже дан старт заполнению единой базы, отражающей в цифровых эквивалентах все текущие случаи заболеваний у каждого жителя региона. Мы посчитали, сколько примерно пациентов с диагнозом ХСН живёт в Санкт-Петербурге, экстраполируя статистические закономерности исследования ЭПОХА и делая поправку на возраст жителей. Получилось, что в Санкт-Петербурге проживает около 240 тысяч больных с сердечной недостаточностью. Это очень высокий показатель и, к сожалению, смертность от этого заболевания тоже высока.

Говорить о том, какое место сердечная недостаточность занимает в структуре сердечно-сосудистых заболеваний некорректно по той же причине. Отмечу, что борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями – это важная задача, которую еще несколько лет назад озвучивал президент Владимир Путин. Мы видим положительные результаты; лечение острых состояний, инсультов и нарушений кровообращения вышло на более высокий организационный уровень. Но относительно тенденции по выживаемости больных с сердечной недостаточностью в России и того, какие результаты даёт прогресс в диагностике и терапии, сказать сложно – таких данных, к сожалению, нет.

Существуют международные исследования, которые показывают, что полностью вылечить больного с сердечной недостаточностью практически невозможно, но существенно продлить его жизнь вполне реально. Сегодня пятилетняя выживаемость больного с сердечной недостаточностью составляет около 60%, а десятилетняя ­– почти 30%. Это очень вдохновляющие цифры, ведь еще 40-50 лет назад мы встречались с такими пациентами 1-2 раза при госпитализации, а затем болезнь уносила их жизни. Теперь люди действительно могут жить даже и 10 лет с этим диагнозом, поскольку все большее распространение получают современные схемы лечения и технологии, которые включают не только комбинацию мощных медикаментов, но и электрофизиологические процедуры, своевременное и оперативное лечение. Все это даёт очень хороший результат.

ККП: Какие существуют провоцирующие факторы и причины развития ХСН?

М.Ю.: Сейчас кардинально меняется структура причин сердечной недостаточности: если в 1950-1960 годах это были преимущественно ревматизм и пороки сердца, то сегодня это и другая этиология, хотя доля ИБС и артериальной гипертензии всё ещё самая высокая, она составляет 80% случаев. Эти заболевания очень часто присутствуют у пациентов одновременно. Во всяком случае, такова статистика на начало XXI века. Сейчас, поскольку терапия гипертонии и ИБС стала более агрессивной, мы ожидаем, что такие пациенты будут демонстрировать прогресс в лечении, возможно, мы увидим дальнейшую модификацию причин сердечной недостаточности. Сильное влияние на развитие заболевания оказывают и другие так называемые «болезни цивилизации», например, сахарный диабет, который является одной из главных причин развития сердечной недостаточности. Ещё 20% причин СН составляют более редкие для России заболевания, то есть кардиомиопатии, миокардиты, пороки сердца. Например, доказанная дилатационная кардиомиопатия в нашей стране встречается не так широко, как в других странах, где большое распространение получают визуализирующие методы оценки состояния сердца. Так, у нас почти не применяется биопсия миокарда, её оценка производится в единичных кардиологических центрах. Поэтому своевременно поставить правильный диагноз, будь то миокардит вялотекущий или дилатационная кардиомиопатия, бывает не всегда просто. Это остаётся темной зоной с точки зрения диагностики.

Неожиданно растёт число случаев заболеваний сердца, связанных непосредственно с медицинской деятельностью. К примеру, в ходе агрессивного (при этом успешного) лечения химиотерапевтическими и лучевыми методами онкологического заболевания может развиться повреждение миокарда и как следствие – лучевой или химиотерапевтический миокардит. Может произойти такое повреждение, которое спровоцирует расширение полостей сердца и снижение его насосной функции, что в дальнейшем приведёт к сердечной недостаточности вследствие ремоделирования желудочков. Такие случаи, увы, не редкость в медицинской практике, и получается, что мы вылечиваем одни болезни, но провоцируем другие.

Также важно акцентировать внимание на том, что мы недооцениваем роль вирусных инфекций в формировании сердечной недостаточности. Бывает очень непросто доказать связь перенесённого на ногах ОРЗ или гриппа и сердечной недостаточности, когда через полгода после инфекции у пациента диагностируют расширение полостей сердца. Мы не можем доказать, что больной перенёс миокардит, но мы нередко об этом задумываемся, если знаем, что это не наследственное заболевание. Сегодняшняя ситуация, связанная с новой коронавирусной инфекцией, безусловно увеличит количество пациентов с повреждением миокарда в ходе перенесённого COVID-19. Согласно свежей статистике, представленной в международных публикациях, 78% больных, которые перенесли коронавирусную инфекцию, независимо от тяжести её течения, имеют остаточные изменения в миокарде, которые можно отследить в течение 1-2 месяцев. Это было показано в ходе исследования с помощью магнитно-резонансной томографии сердца. Последствия в структуре заболеваемости сердечной недостаточности будут, и мы должны быть готовы к тому, что случаев поражения миокарда станет больше в период адаптации человечества к новому инфекционному агенту.

ККП: Какие сопутствующие заболевания пациента могут усугубить течение ХСН?

М.Ю.: Любое сопутствующее заболевание будет оказывать нагрузку на сердечно-сосудистую систему и усугублять течение сердечной недостаточности. Поэтому врач, которому приходится работать с такими больными, должен быть очень хорошо подготовлен как терапевт, который обращает внимание не только на результаты эхокардиографии, ЭКГ и суточного мониторинга пациента. Такой врач должен очень хорошо знать все заболевания терапевтического профиля. Любая нагрузка на сердце, если оно повреждено, будет вести к его ремоделированию. Следовательно, задача кардиолога – не только изучить основной объект – сердце, но и быть в курсе происходящих процессов в окружающих его органах, знать те обстоятельства, в которых оно работает в организме.

Все инфекционные заболевания (как острые, так и хронические) негативно сказываются на состоянии сердца. И даже такая мелочь, как невылеченный зуб или несанированная ротовая полость, являются серьёзными отягощающими факторами в плане выживания больных с сердечной недостаточностью. Такие данные мы получили и у россиян. 10 лет назад мы даже постеснялись докладывать о полученных результатах на международном уровне, посчитав это узконациональной проблемой. Теперь же существует международное положение о роли периодонтита в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. При серьёзных заболеваниях некоторые моменты в диагностике, которые мы ранее недооценивали, становятся более заметными, и мы должны вести правильную борьбу с этими симптомами.

Также очень важно помнить о сахарном диабете как о причине, которая дополнительно влияет на миокард при сердечной недостаточности, вызывая его повреждение вследствие микроангиопатии. При этом такое заболевание как ИБС приобретает очень необычные черты. К примеру, стенокардия при сахарном диабете встречается редко. У таких пациентов нет болевых ощущений, они не чувствуют опасности, поэтому не обращаются к врачу, вследствие чего их может настигнуть инфаркт без предшествующий стенокардии. Более того, некоторые пациенты могут не ощущать наступление инфаркта, а это значит, что медицинская помощь не может быть оказана своевременно и полноценно. Диабет – это часто невидимый враг, недооцениваемый при лечении СН.

Ещё одним серьёзным сопутствующим заболеванием является хроническая обструктивная болезнь лёгких. Это беда не только всех курильщиков, но и людей, которые живут в крупных городах или в местах с влажным, сырым воздухом, в загрязнённой окружающей среде. В России бедственная ситуация с экологией, как и во всех цивилизованных странах, связана с развитой промышленностью, что так же влияет на дыхательные пути. Обструктивная болезнь лёгких является очень важным фактором, который вызывает не только нагрузку на миокард, но еще и гипоксию, то есть нагружает и повреждает сердце. Курировать больного с обструктивной болезнью лёгких и сопутствующей сердечной недостаточностью очень непросто: препараты могут оказывать негативный эффект при совместном применении.

Всякий хороший кардиолог сегодня смотрит не только на результаты ЭКГ пациента, подсчитывая продолжительность комплекса QRS и определяя показания к ресинхронизирующей терапии, что очень правильно, но также предварительно изучает все анализы, уделяя особенное внимание, например, уровню железа (а не только гемоглобина) в крови. Железо – важный компонент кардиомиоцита, и если в организме уровень железа ниже референтных значений, то кардиомиоцит будет плохо сокращаться. Наша задача в таком случае состоит в том, чтобы восполнить недостаток этого микроэлемента у пациентов. Врачам важно распознавать и другие дефицитные состояния. Но, к сожалению, из этого следует вывод, что оказание медицинской помощи в рамках разрешённых таким пациентам стандартов не может быть качественным, ведь первичный приём пациента с сердечной недостаточностью сегодня продолжается 12 или 18 минут. За это время невозможно полноценно оценить ни анамнез, ни порядок и результаты обследования, в результате некоторые факторы не выявлены, не скорректированы, и больному рекомендуется придерживаться формальной стандартной терапии. 3-4 препарата из группы базовых для больных сердечной недостаточностью могут стабилизировать состояние, но есть риск, что хороших результатов мы не получим, если не скорректируем сопутствующую патологию.

ККП: Какие рекомендации вы можете дать врачам первичного звена по диагностике пациентов с ХСН? На что стоит обращать внимание в первую очередь, чтобы своевременно поставить диагноз? Как должна быть организована помощь пациентам с ХСН?

М.Ю.: Чтобы обеспечить качественную помощь пациентам с ХСН, в первую очередь, нужно организовать центры по диагностике и лечению сердечной недостаточности, что пока мало представлено в России. Пока сердечная недостаточность не выделена как отдельная субспециальность в отечественной кардиологии. В других странах СН также является скорее профилем, нежели отдельным направлением. Эксперты в области лечения хронической сердечной недостаточности и центры по её диагностике и лечению присутствуют, в основном, в крупных учреждениях: в университетских клиниках, центрах высоких технологий и т. д. Мы видим прогресс, и такие подразделения в России тоже постепенно образуются, включая не только стационар, но и хорошо организованную амбулаторную службу для лечения, и, главное, – для мониторинга больных сердечной недостаточностью между визитами к врачу.

В подобные центры должны направляться люди с наиболее тяжёлыми стадиями заболевания начиная с третьего функционального класса. В Санкт-Петербурге такая служба работает уже около 20 лет и принимает больных в НМИЦ им. В. А. Алмазова, показывая хорошие результаты: в центре эффективно предотвращают госпитализации пациентов из-за декомпенсации сердечной недостаточности, вовремя направляют их на высокотехнологичные методы лечения, а также формируют лист ожидания пересадки сердца. И мы рады, что сумели организовать такую успешную систему. Врачи в центре могут проводить первичный приём в течение 40 минут – это разрешено нашим главным врачом и директором центра Евгением Владимировичем Шляхто. Это очень серьёзное достижение, поскольку таким образом наблюдение всех заболеваний, которые есть у пациента, становится более реальным, а это улучшает прогноз по выживаемости и предотвращает повторную госпитализацию. Подобный центр также организован в Нижнем Новгороде профессором Игорем Владимировичем Фоминым, лидером исследования ЭПОХА. Сформированный им около 5 лет назад центр диагностики и лечения сердечной недостаточности также включает мощное, хорошо организованное амбулаторное отделение.

Ещё один важный аспект, который необходимо учитывать, – это то, что после декомпенсации больного с сердечной недостаточностью он сразу после выписки должен быть осмотрен врачом, если даже и не специалистом по ХСН, то хотя бы врачом общей практики. Мы очень рассчитываем на терапевтов, потому что в их ведении в действительности по большей части и находятся все пациенты. Обучение врачей общей практики принципам диагностики и терапии сердечной недостаточности – это цель, к которой мы стремимся много лет. Мы ведём непрерывные образовательные школы, семинары и прочие образовательные активности для врачей. В Санкт-Петербурге при НМИЦ имени В. А. Алмазова на постоянной основе функционирует школа по обучению терапевтов правилам ведения пациентов с сердечной недостаточностью. Это большая программа, которая включает комплекс занятий. Специалисты центра компетенции сердечной недостаточности в центре Алмазова выезжают в районные городские поликлиники и проводят обучение на местах работы врачей общей практики. Такие выезды бывают от раза в неделю до раза в месяц, но в рамках этих образовательных программ охватываются все темы, касающиеся лечения ХСН. Программа работает пока что в двух районах Санкт-Петербурга, но мы считаем, что это уже очень хорошее достижение: врачи высоко оценивают проведённые тренинги. На самом деле, они уже обладают достаточным багажом знаний о современных методах терапии, но не всегда могут их применить, многих вещей опасаются. Например, некоторое время назад считалось, что кардиовертер-дефибриллятор – опасная технология. Также нередко доктора боятся титровать (повышать) дозы ингибиторов АПФ и сартанов, опасаются больших доз мочегонных препаратов. Мы считаем, что образование не может быть выборочным, оно должно быть повсеместным. Все врачи, включая узких специалистов – эндокринологов, неврологов, гериатров – должны знать о принципах лечения сердечной недостаточности и принципах постановки диагноза. Больные тратят годы, посещая, например, только эндокринолога, занимаясь только сахарным диабетом, не подозревая о другом сопутствующем серьёзном заболевании. С обязательной образовательной государственной программой решать эту проблему было бы проще.

Подход к постановке диагноза ХСН хорошо известен, но не каждый врач им владеет. Особенно у пожилых людей, когда преобладают жалобы широкого спектра. Терапевт или кардиолог должен целенаправленно задать пару вопросов относительно одышки при подъёме на привычный этаж. Если есть фибрилляция предсердий, надо сразу же подумать, нет ли и сердечной недостаточности. При сахарном диабете необходимо собрать детальный анамнез, особенно если пациент уже долго живёт с этим диагнозом, и, если нет явных признаков сердечной недостаточности, можно спросить, например, про отеки, про одышку, которая может быть сигналом о развивающейся сердечной недостаточности. Это те базовые вопросы, которые помогут хотя бы обозначить проблему, а дальше все очень просто: назначение рентгенографии грудной клетки с признаками венозного застоя и анализа на натрийуретический пептид в крови. По сути, диагноз СН уже поставлен.

Поможет найти самые первые признаки ремоделирования сердца эхокардиография. Их при обычном обследовании выявить трудно, но это возможно, если обратить внимание на расширение предсердий или гипертрофию левого желудочка. Это обычные признаки диастолической сердечной недостаточности. На мой взгляд, ничего сложного нет: видя на пороге пожилого человека, надо об этом задуматься и задать ему дополнительные вопросы. Он может прийти к врачу с жалобами на боли в суставах, на бессонницу, на повышенное давление или частое мочеиспускание, но это не должно помешать задать еще несколько вопросов, которые помогут распознать сердечную недостаточность.

Мы ранее не представляли уровень распространённости и опасности болезней накопления у пожилых людей. Вследствие старости в миокарде могут откладываться некоторые вещества, которые затрудняют его расслабление. Стенки становятся более толстыми, и развиваются диастолические нарушения. На этой стадии сердечной недостаточности лечить больного становится очень сложно. Одним из тяжёлых для лечения заболеванием является транстиретиновый амилоидоз. Сегодня появились препараты для его терапии, это тоже очень важное направление в борьбе с сердечной недостаточностью.

Подытоживая, повторю, что важно грамотно диагностировать болезни на ранней стадии, обращать внимание на жалобы пациента, связанные с одышкой, отёками, изменённой эхокардиограммой, задавать дополнительные вопросы. Без сомнения, таким образом врач очень сильно поможет человеку, и, выявив проблему рано, улучшит качество его жизни.

ККП: Существуют ли государственные программы по поддержке пациентов с этим заболеванием? Обеспечиваются ли какими-то льготами пациенты с этим заболеванием?

М.Ю.: В настоящее время тяжёлая сердечная недостаточность – повод для определения группы инвалидности, в соответствие с которой пациент может получать некоторые препараты по федеральной или муниципальной льготе. К сожалению, недавно появившиеся эффективные оригинальные препараты в подобные списки попадают спустя годы. Однако электрофизиологические методы лечения, операции по замене клапанов, пересадка сердца и пока еще редкие в РФ устройства для поддержки кровообращения (искусственные левые желудочки) предоставляются в рамках ОМС. Показания к таким методам лечения определяет консилиум референтного центра. Обеспечение препаратами для профилактики отторжения сердца также взяло на себя государство.

ККП: Изменились ли подходы к терапии ХСН за последние годы? В чём вы видите основные сложности лечения этих пациентов? Новые возможности и перспективы лечения ХСН?

М.Ю.: Все кардиологи хорошо знают, что у нас идёт своеобразная «бархатная революция» в лечении больных с сердечной недостаточностью. Те результаты, которые я ранее озвучила, — это показатели анализа выживаемости больных с сердечной недостаточностью Оксфордского Университета к 2018 году. Они были достигнуты на фоне внедрения стандартов лечения больных всего тремя группами препаратов, которые влияют на ремоделирование левого желудочка и на выживаемость: ингибиторы АПФ или сартаны, бета-адреноблокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Эти три группы препаратов сделали революцию, существенно улучшив выживаемость наших пациентов.

В настоящий момент прогресс в улучшении прогноза пациентов с ХСН затормозился, этому есть несколько причин. Во-первых, организационные аспекты: сегодня центры по лечению сердечной недостаточности развиты недостаточно. К примеру, диабет давно уже был официально признан опасным заболеванием, поэтому и работа диабетических центров налажена. То же самое должно происходить и с сердечной недостаточностью – это социально опасное, инвалидизирующее, увеличивающее численность поражённых людей состояние. Пока таких центров нет, выживаемость не улучшится. Чего не хватает еще? Амбулаторных специализированных центров физической реабилитации, патронажной медсестринской помощи, дистанционных систем оценки статуса. Все это очень перспективно. Во-вторых, идёт натиск новых препаратов и технологий. Мы постепенно осваиваем новые молекулы, электрофизиологические подходы и малоинвазивные хирургические способы коррекции сердечной недостаточности. В частности, ресинхронизирующая терапия, имплантируемые кардиовертеры, пересадка сердца в течение последних 10 лет стали рутинной практикой, колоссальный прорыв уже сделан. Это радикально улучшит прогнозы по выживаемости в ближайшие годы.

У нас в стране применяется всё больше новых препаратов, которые в результате международных рандомизированных исследований имеют доказательную базу по воздействию на выживаемость. Самым главным достижением за последние годы стал антагонист рецепторов ангиотензина II и неприлизина (АРНИ). Это лекарственное средство на 20% по сравнению с ингибиторами АПФ улучшает выживаемость больных с сердечной недостаточностью.

Ещё один прорыв прошлого года: новость о том, что на прогноз больных с сердечной недостаточностью влияют препараты антидиабетического направления. Это блокаторы рецепторов глюкозо-натриевого котранспортера 2 типа – они влияют на выживаемость больных с сердечной недостаточностью примерно так же, как АРНИ, снижая смертность на 18-20%. Точка их приложения – почки и регулировка не только глюкозного обмена, но и натриевого. Это великолепная помощь, причём эти препараты в меньшей степени влияют на уровень артериального давления и легко переносятся пациентами. Но в России применение таких лекарственных средств пока только вводится, мы только начинаем привыкать к тому, что появилась еще одна группа медикаментов для лечения ХСН. Сегодня уже речь пойдёт не о тройной терапии ХСН, а о лечении четырьмя препаратами, т.е. с помощью так называемой квадри-схемы. Это, наверное, пока что тот максимум в области медикаментозного лечения, на который мы должны ориентироваться. Если говорить о вспомогательных лечебных воздействиях на больных, то при сердечной недостаточности нужно ликвидировать все дефицитные состояния в организме, это касается белков, железа, необходимых витаминов, некоторых гормонов.

У нас есть несколько очень перспективных направлений работы с пациентами, которые однозначно повлияют на общую выживаемость при СН. Повторюсь, что важно обеспечивать профилактику сердечной недостаточности, и об этом должны знать врачи всех специальностей.

ККП: Спасибо большое Мария Юрьевна за то, что согласились на интервью.