В США вышли первые практические рекомендации по ведению системных проявлений при первичном синдроме Шегрена, которые были опубликованы онлайн в журнале Arthritis Care & Research. В состав нового документа вошли древовидная схема принятия решений по применению пероральных болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП) при воспалительном мышечно-скелетном болевом синдроме, рекомендации для пациентов по самопомощи и по физическим упражнениям для уменьшения утомляемости, а также указания по применению при синдроме Шегрена ритуксимаба. Напротив, Комитет по клиническим практическим рекомендациям высказался против применения у пациентов с синдромом Шегрена ингибиторов фактора некроза опухоли -α (ФНО-α) при отсутствии других показаний для этого класса препаратов.

Согласно комментариям авторов нового документа, это абсолютно новые рекомендации, целевой аудиторией которых являются врачи, которые практикуют в США. Врачи, оказывающие помощь пациентам с синдромом Шегрена, уже давно указывали на необходимость такого руководства, поскольку речь идет о достаточно редкой патологии, требующей, тем не менее, участия представителей целого ряда медицинских специальностей, при которой существует относительно немного вариантов лечения с доказанной эффективностью. Тем не менее, при работе над этим документом эксперты столкнулись с рядом сложностей, которые, в основном, были связаны с тем, что в области диагностики и лечения синдрома Шегрена поныне существует много неясностей. В частности, это касается и применения БМАРП, в том числе и ритуксимаба: доступные данные о роли БМАРП и биопрепаратов в лечении сухости глаз и полости рта, а также утомляемости, невысокого качества. 

Ключевые моменты новых рекомендаций включают в себя призыв не забывать про простые нефармакологические подходы (такие, как физические тренировки при ассоциированной с синдромом Шегрена утомляемости), совет начинать медикаментозную терапию с препаратов с наименьшей потенциальной вероятностью побочных эффектов и затем ее усиливать в соответствии с полученным ответом, при этом биологические препараты следует назначать только тщательно отобранным пациентам. Все это должно обеспечить более универсальный подход к лечению пациентов с синдромом Шегрена в различных учреждениях, особенно, в отношении назначения БМАРП и /или биопрепаратов. 

Препаратом первого выбора для лечения воспалительной мышечно-скелетной боли при синдроме Шегрена является гидроксихлорохин (плаквенил), однако в новых рекомендациях рассматриваются также другие сценарии, такие как необходимость отмены гидроксихлорохина, например, из-за его токсичности у пациентов с хорошим ответом на этот препарат, его замены при отсутствии адекватного ответа, или если пациенту с отвечающим на стероиды тяжелым болевым синдромом требуется другой БМАРП с целью снижения дозы стероида, или из-за наличия синовита. 

Приведенная в рекомендациях схема принятия решения предполагает начало лечения с гидроксихлорохина, затем, по нарастающей, его замену на метотрексат, затем его комбинацию с метотрексатом, затем краткосрочные курсы кортикостероидов, затем переход на долгосрочное (>1 месяца) лечение кортикостероидами. Что касается биопрепаратов, авторы рекомендаций не советуют использовать ингибиторы ФНО-α для лечения симптомов сухости глаз и полости рта у пациентов с первичным синдромом Шегрена, однако считают, что их можно рассматривать при сопутствующем ревматоидном артрите (РА) или других аналогичных состояниях. Авторы также делают примечание о том, что «не существует доказательств того, что субпопуляция пациентов с РА и синдромом Шегрена, которая получала лечение анти-ФНО-α-препаратами, имеет повышенную частоту развития лимфомы». Поэтому данная позиция экспертной группы не должна интерпретироваться как рекомендация не использовать ингибиторы ФНО в ситуациях сочетания синдрома Шегрена с РА или необходимости ингибирования ФНО-α для лечения воспалительного артрита. 

Авторы рекомендуют практикующим врачам использовать ритуксимаб для лечения сухого кератоконъюнктивита у пациентов с первичным синдромом Шегрена, который не удается адекватно контролировать с помощью традиционно применяемых средств – препаратов для местного увлажнения, секретагогов, противовоспалительных препаратов, иммуномодуляторов – и окклюзии слезной точки. Они также советуют рассматривать применение ритуксимаба для лечения ксеростомии у пациентов с первичным синдромом Шегрена с хотя бы частично сохраненной остаточной продукцией слюны и убедительными признаками повреждения рта, которое не удается адекватно контролировать с помощью традиционного лечения, включая местные увлажняющие препараты и секретагоги. Авторы также рекомендуют ритуксимаб как возможный вариант лечения для взрослых с первичным синдромом Шегрена и рядом других системных проявлений, например, васкулитом с криоглобулинемией или без нее, выраженным отеком околоушных желез, воспалительным артритом, поражением легких или периферической нейропатией (особенно, множественным мононевритом). Тем не менее, в рекомендациях содержится предостережение о необходимости пристального мониторинга состояния получающих ритуксимаб пациентов на предмет токсичности. 

В ходе работы над черновой версией рекомендаций между экспертами возникли разногласия в отношении применения гидроксихлорохина в контексте утомляемости. Исходно рекомендации базировались на результатах небольшого (122 пациента), однако обладающего хорошей методологией, рандомизированного исследования с участием пациентов с синдромом Шегрена из Европы. В данном исследовании не было показано эффективности гидроксихлорохина в отношении утомляемости; поэтому в черновой версии рекомендаций говорилось, что этот препарат не должен использоваться для лечения утомляемости при синдроме Шегрена. Однако, поскольку в результатом такой рекомендации вообще бы исчезла возможность использования гидроксихлорохина, при голосовании экспертов не удалось достичь 75% голосов «за» (требуемое для утверждения рекомендаций количество). Консенсусное мнение, которое поддержало большинство экспертов при повторном голосовании, заключалось в том, что в определенных ситуациях гидроксихлорохин можно рассматривать как вариант лечения утомляемости при синдроме Шегрена. Эта позиция отражает собственный клинический опыт членов экспертной группы и подчеркивает необходимость дальнейшего изучения препарата, особенно в популяции США. 

Эксперты не рекомендуют использовать для лечения утомляемости при синдроме Шегрена дегидроэпиандростерон, этанерцепт или инфликсимаб, а также говорят о том, что на сегодняшний день недостаточно данных, чтобы прийти к каком-либо заключению касательно применения анакинра, абатацепта, белимумаба или эпратузумаба с точки зрения утомляемости. 

Процесс создания рекомендаций проходил при поддержке Фонда изучения синдрома Шегрена (Sjögren"s Syndrome Foundation) и Американской коллегии ревматологов. В начале авторы разработали список актуальных вопросов в области системных проявлений синдрома Шегрена, в чем им помогали и практикующие ревматологи, и пациенты. Были созданы рабочие группы по ревматологическим/системным проявлениям, глазным и оральным манифестациям первичного синдрома Шегрена (то есть, возникающего не на фоне других ревматических/ аутоиммунных заболеваний). Обсуждаемый текст создала именно рабочая группа по ревматологическим/системным проявлениям. 

Исходно эксперты идентифицировали 97 потенциальных тем для рассмотрения в рекомендациях, однако потом их список сузился до 16 вопросов. В центре внимания обсуждаемого документа оказались следующие три вопроса: 1) Полезны ли небиологические БМАРП для лечения воспалительной мышечно-скелетной боли; 2) Являются ли биологические препараты эффективными и безопасными средствами для лечения симптомов сухости глаз и рта, а также системных проявлений; и 3) Существуют ли эффективные стратегии борьбы с утомляемостью?" 

Каждый из этих вопросов был представлен перед аналитической группой, в состав которой входили специалисты с опытом именно в этой области. В частности, в состав группы по рассмотрению мышечно-скелетной боли входили три ревматолога; в группу по биологическим БМАРП – два ревматолога, два стоматолога и офтальмолог; в группу по утомляемости – офтальмолог. Все эти группы выполнили обзор имеющейся литературы, получили оттуда данные и создали проект руководства, в котором рекомендации были классифицированы по степени настоятельности и качеству лежащих в их основе данных. 

Затем на основании этого проекта комиссия экспертов создала окончательные рекомендации с использованием дельфийского метода достижения консенсуса. 

Что касается приоритетных направлений для будущей работы, помимо уже упомянутой выше проблемы недостаточно доказанной эффективности существующих методов лечения, авторы говорят о необходимости большей стандартизации классификации и диагностики синдрома Шегрена. На практике нередко оказывается, что диагноз синдрома Шегрена ставится всем пациентам с сухостью рта и глаз, даже при отсутствии других симптомов и лабораторного подтверждения, и это негативно сказывается на возможности изучения как самого заболевания, так и эффективности различных методов его лечения.

По материалам medscape.com

Источник: medspecial.ru