До настоящего времени рекомендации по лечению бронхиолитов (Б) у детей раннего возраста достаточно противоречивы. Несмотря на широкое использование бронходилататоров и кортикостероидов (КС), их эффективность при Б у младенцев не доказана. В частности, неоднородны данные мета-анализа о положительном влиянии ингаляционной терапии селективными бета-агонистами. Практическое здравоохранение нуждается в четких и рациональных как с медицинской, так и экономической позиции рекомендациях по лечению этой распростаненной и зачастую жизнеугрожающей патологии у младенцев.

Канадские ученые провели многоцентровое рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование с целью доказать медико-экономическую эффективность сочетания ингаляционной (небулайзерной) терапии эпинефрином (Э) и системного дексаметазона (Д) в лечении Б у детей раннего возраста.

Методы и ход исследования. 
Исследование проводили в 8 детских отделениях неотложной помощи (ОНП) Канады в течение 3 сезонов 2004-2007 (декабрь-апрель), куда поступали младенцы по поводу первого эпизода Б. В исследование включили 800 детей в возрасте от 6 нед до 12 мес, у которых клинический индекс респираторного дистресса (The respiratory distress assessment Index [RDAI]) был от 4 до15 баллов (из 17 возможных, то есть умеренные-тяжелые степени респираторной дисфункции). Дети с легкими или очень тяжелыми респираторными нарушениями в исследование не включались. Пациенты Э+Д-группы (n=200) получали комбинированную терапию (3 мл Э в разведении 1:1000 через небулайзер + Д per os в дозе 1 мг/кг в ОНП и 0,6 мг/кг дополнительно в течение 5 дней); дети Э-группы (n=199) лечились ингаляциями Э и получали плацебо (П) per os; младенцы Д-группы (n=200) - ингаляции П + Д per os; дети П-группы (n=201) - получали П через небулайзер и per os. Проводили повторную оценку RDAI, частоты дыхания (ЧД), частоты сердечных сокращений (ЧСС),  процента насыщения кислородом окружающего воздуха, ректальной температуры, артериального давления. По показаниям пациентам назначали кислородотерапию, бронходилататоры (албутерол) и жаропонижающие препараты. Через 90 мин оценивали состояние ребенка и принимали решение о повторном назначении препаратов, госпитализации либо выписке из ОНП.

Последующее наблюдение продолжалось 22 дня. Первичной конечной точкой исследования была госпитализация младенца в течение 7 дней после обращения в ОНП.

Результаты.
Все 4 группы были сопоставимы по исходным клиническим и демографическим характеристикам. В течение 7 дней были госпитализированы 17,1% детей Э+Д-группы, 23,7% пациентов Э-группы, 25,6% младенцев Д-группы и 26,4% детей П-группы. Относительный риск (RR) госпитализации у пациентов Э+Д-группы был на 35% ниже (RR=0,65; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,45-0,95) по сравнению с детьми П-группы (RR=1,0).Число детей, которых необходимо было пролечить, чтобы предотвратить 1 госпитализацию, составило 11. Относительный риск госпитализации в течение 7 дней у пациентов Э-группы (RR=0,88; 95% ДИ: 0,63-1,23) и Д-группы (RR=0,96; 95% ДИ: 0,69-1,33) не отличался от показателя П-группы.

Положительный результат анализа на респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), отягощенность личного или семейного анамнеза по атопии, раннее обращение (в первые 2 дня от появления симптомов), тяжелое течение заболевания (RDAI≥6) не оказывали влияние на результаты первичного анализа. Максимальный эффект комбинированной терапии проявился в первые 3 дня после обращения в ОПН, когда суммарный процент госпитализированных детей из Э- и Д-групп был значительно выше, чем в Э+Д-группе. В последующие дни наблюдения суммарный процент во всех четырех группах оставался стабильным.

RDAI и ЧД уменьшились у всех детей после поступления в ОНП. Наиболее отчетливое снижение RDAI в течение первого часа наблюдения было у пациентов, получавших Э, то есть в Э+Д и Э-группах. В Д-группе RDAI не отличался от значений П-группы. Достоверное уменьшение ЧД, по сравнению с П-группой, отмечено лишь у детей Э+Д-группы. В то же время, у младенцев, получавших Э, в течение первого часа регистрировалась повышенная ЧСС, чего не было у пациентов Д-группы. Длительность пребывания в ОНП была достоверно короче у детей Э+Д-группы (4,6 ч против 5,3 ч в П-группе; р=0,02). В Э- (4,9 ч) и Д- (5,1 ч) группах этот показатель достоверно не отличался от значений П-группы. Количество пациентов, обратившихся к врачу по поводу симптомов Б после выписки из ОПН, было сопоставимо во всех 4 группах (47,7%; 47,0%; 53,3% и 42,8% соответственно). Нормализация дыхания и питания произошла быстрее у детей Э+Д-группы.

Выводы.
Комбинированная неотложная терапия Э и Д - эффективный метод лечения Б у детей первых месяцев жизни. Синергизм Э и Д оказался неожиданным позитивным результатом исследования, который подтверждался снижением риска госпитализации в течение 7 дней на 35%. На эффективность комбинации Э+Д не оказывали влияние РСВ-статус, наличие или отсутствие атопии в анамнезе, тяжесть и длительность заболевания. Максимальным эффект комбинированного лечения был в первые 3 дня после обращения в ОНП.

Кроме того, сочетание Э+Д способствовало более ранней выписке ребенка из ОНП, а также более быстрому восстановлению респираторных нарушений и нормализации питания, чего не отмечалось при изолированном применении Э либо Д. Следует подчеркнуть, что дети с рецидивирующими симптомами Б, то есть пациенты с возможной бронхиальной астмой, у которых комбинация Э и КС наиболее эффективна, исключались из исследования и, таким образом, не влияли на достоверность полученных результатов.

Amy C. Plint et al. Epinephrine and Dexamethasone in Children with Bronchiolitis. N Engl J Med 2009;360:2079-89.

Источник: medicusamicus.com