Неспецифический язвенный колит является (НЯК) хроническим заболеванием, которое проявляется воспалением слизистой оболочки толстой кишки, причина которого точно неизвестна.

Классическим симптомом НЯК является кровавый понос, однако симптомы варьируются в зависимости от степени и тяжести воспаления. Ремиссия заболевания может длиться несколько месяцев или даже лет. Примерно 90% всех случаев заболевания относятся к легкой или умеренной степени тяжести.

Для формулирования диагноза и определения тактики терапии многие зарубежные руководства рекомендуют применять индекс активности НЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Исходя из данного индекса, выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы НЯК.

Индекс Мейо определяется как сумма баллов по определенным показателям, таким как частота стула, наличие ректальных кровотечений, данные эндоскопического исследования, общее заключение врача. Так, оценивая частоту стула, 0 баллов соответствует нормальной для данного пациента частоте стула, 1 балл – частота стула превышает обычную на 1-2 в сутки, 2 балла – частота стула превышает обычную на 3-4 в сутки, 3 балла – частота стула превышает обычную на 5 и более в сутки. По ректальному кровотечению 0 баллов начисляется, если в кале нет видимой крови, 1 балл – следы крови в менее чем половине дефекаций, 2 балла – видимая кровь в стуле в большинстве дефекаций, 3 балла – преимущественное выделение крови. При оценке эндоскопической картины 0 баллов выставляется при нормальной слизистой оболочке кишечника (ремиссия), 1 балл – легкая степень (гиперемия, смазанный сосудистый рисунок, зернистость слизистой оболочки), 2 балла – средняя степень (выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии слизистой оболочки), 3 балла – тяжелая степень (изъязвления, спонтанная кровоточивость). Общая клиническая характеристика базируется на заключении врача по трем критериям: ежедневные сообщения пациента об ощущениях в области живота, общее самочувствие пациента и характеристика объективного статуса больного. Так 0 баллов начисляется, если идет ремиссия заболевания и пациент не предъявляет жалоб, 1 балл при легкой, 2 – средней, 3 – тяжелой форме заболевания (по мнению врача).

Если в сумме индекс Мейо равен 0-2 балла, что это расценивается как ремиссия или минимальная активность заболевания, если 3-5 баллов – легкая форма НЯК, 6-10 баллов средняя, а 11-12 баллов – тяжелая форма заболевания.

Терапия рецидивов НЯК обычно включает применение НПВС или кортикостероидов перорально или ректально; при тяжелой форме заболевания можно использовать кортикостероиды внутривенно.

Людям, которые нуждаются в 2 или более курсах терапии кортикостероидами в год, некоторые руководства советуют начинать прием иммунодепрессантов, таких как азатиоприн или меркаптопурин. Однако меркптопурин пока не лицензирован для терапии НЯК, а азатиоприн лицензирован только для терапии средней и тяжелой формы НЯК у людей, которые не переносят кортикостероиды или у которых не получен ответ на терапию кортикостероидами.

Для лечения средней и тяжелой форм язвенного колита у взрослых, которые не отреагировали на предыдущие этапы терапии, включающие терапию кортикостероидами, меркаптопурином или азатиоприном (или если данные средства противопоказаны пациентам), в апреле 2012 года был лицензирован лекарственный препарат адалимумаб.

Адалимумаб представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична IgG1 человека. Адалимумаб селективно связывается с ФНОα и нейтрализует его биологические функции за счет блокады взаимодействия с поверхностными клеточными р55 и р75 рецепторами к ФНОα. ФНОα - это естественный цитокин, который принимает участие в регуляции нормального воспалительного и иммунного ответа.

Проведено несколько крупных двойных слепых, рандомизированных, контролируемых исследований (ULTRA 1 и ULTRA 2) применения адалимумаба у людей со средней и тяжелой формой НЯК. В обоих исследованиях адалимумаб сравнивался с плацебо.

В двух исследованиях участвовали амбулаторные пациенты, у которых индекс Мейо составлял 6-12 баллов (т.е. со средней и тяжелой формой заболевания), причем по эндоскопической картине у всех пациентов исследований было 2-3 балла. Все пациенты получали лечение кортикостероидами, азатиоприном или меркаптопурином. В данных исследованиях применение адалимумаба впервые было широко изучено у людей, поступивших в больницу с тяжелой формой язвенного колита, которые не реагировали на внутривенное введение кортикостероидов.

Исследование ULTRA 1 (Reinischetal. 2011) проводилось в 94 центрах. В исследовании приняли участие 260 человек, 130 человек принимало адалимумаб и 130 человек принимало плацебо. У всех пациентов была зарегистрирована средняя или тяжелая форма НЯК, несмотря на проводимую терапию кортикостероидами, азатиоприном или меркаптопурином (кроме тех пациентов, у которых была непереносимость данных препаратов). Все пациенты продолжили принимать поддерживающую терапию (кроме тех, у кого была непереносимость) без изменения дозировок во время исследования. Критерием исключения из исследования являлся факт, применения ингибиторов ФНО ранее. Исследование длилось 8 недель. Пациенты получили по 160 мг адалимумаба или плацебо в 0 неделю исследования, во 2 неделю пациенты получили по 80 мг препарата, а в 4 и 6 неделю – по 40 мг препарата. Некоторые пациенты получали по 80 мг в 0 неделю и по 40 мг препаратов в 2, 4 и 6 недели исследования. Ремиссии к 8 неделе удалось достичь 18,5% пациентов из группы адалимумаба и только 9,2% группы плацебо. Значимый клинический ответ на терапию не был статистически различным в группе адалимумаба (54,6%) и группе плацебо (44,6%). Также не было статистически значимого различия в общем количестве любых побочных эффектов (50,2% в группе адалимумаба и 48,4% в группе плацебо) и побочных эффектов, из-за которых пациентам пришлось выйти из исследования (по 5,4% в обеих группах).

Исследование ULTRA 2 (Sandbornetal. 2012) проводилось в 103 центрах. В исследовании приняли участие 494 человек, 248 человек принимало адалимумаб и 246 человек принимало плацебо. У всех пациентов была зарегистрирована средняя или тяжелая форма НЯК, несмотря на проводимую терапию кортикостероидами, азатиоприном или меркаптопурином (кроме тех пациентов, у которых была непереносимость данных препаратов).

Факт, применения ингибиторов ФНО ранее не являлся критерием исключения в данном исследовании, но только в том случае, если пациенты закончили принимать данные препараты более чем за 8 недель до начала исследования из-за непереносимости или недостаточного ответа на лечение (около 40% участников исследования). Однако, если люди ранее принимали адалимумаб или инфликсимаб, они исключались из исследования.

Исследование длилось 52 недели. Пациентам не меняли дозы сопутствующей терапии в ходе исследования, за исключением кортикостероидов, которые уменьшили в дозировке или отменили на 8-й неделе у участников, у которых был получен хороший ответ на проводимую терапию.

Пациенты получили по 160 мг адалимумаба или плацебо в 0 неделю исследования, во 2 неделю пациенты получили по 80 мг препарата, а начиная с 4 недели – по 40 мг препарата каждые 2 недели. Некоторые пациенты, состояние которых не улучшалось, переходили в открытое исследование адалимумаба по 40 мг каждые 2 недели, начиная с 12 недели, причем у части данных пациентов приходилось увеличивать дозировку до 40 мг еженедельно. Данные участники продолжали принимать участие в исследовании, однако учитывались, как пациенты, не отвечающие на лечение (на начальные схемы).

Ремиссии к 8 неделе удалось достичь 16,5% пациентов из группы адалимумаба и только 9,3% группы плацебо. К 52 же неделе ремиссии удалось достичь у 17,3% пациентов из группы адалимумаба и 8,5% группы плацебо. Стойкой ремиссии как на 8-й неделе, так и на 52 неделе, удалось достичь у 8,5% пациентов из группы адалимумаба и 4,1% группы плацебо. Значимый клинический ответ на терапию на 8 неделе в группе адалимумаба составил 50,4%, а в группе плацебо только 34,6%; на 52 неделе – 30,2% и 18,3% соответственно. Устойчивый ответ как на 8-й, так и на 52 неделе, удалось достичь у 23,8% пациентов из группы адалимумаба и 12,2% группы плацебо. Не было статистически значимого различия в общем количестве любых побочных эффектов (82,9% в группе адалимумаба и 83,8% в группе плацебо) и побочных эффектов, из-за которых пациентам пришлось выйти из исследования (по 8,9% в группе адалимумаба и 13,1% в группе плацебо). Какие-либо гематологические побочные эффекты были зарегистрированы только в группе адалимумаба – 1,9%.

При подготовке статьи использовалась информация со следующих источников:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ibd.20520/abstract

http://www.medicines.org.uk/EMC/medicine/21201/SPC/Humira+Pre-filled+Pen%2c+Pre-filled+Syringe+and+Vial/

http://gut.bmj.com/content/60/6/780.abstract

http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085%2811%2901506-X/abstract

Источник: http://www.ivrach.com/