Американская ассоциация сердца и Американская ассоциация инсульта (American Heart Association/American Stroke Association – AHA/ASA) опубликовала новые рекомендации по ведению церебрального и мозжечкового инсульта с отеком мозга.

Авторы сообщения из клиники Майо, Рочестер, Миннесота (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota), отмечают, что отек мозга при инфаркте головного мозга или мозжечка создает критические условия, которые требуют немедленного, специализированного интенсивного ведения и нередко нейрохирургического вмешательства. Декомпрессивное удаление фрагментов костей черепа для многих пациентов является необходимым вариантом лечения. Специально выделенные для этого вида лечения пациенты могут извлечь большую пользу из такого подхода, и, несмотря на риск инвалидизации, они могут быть функционально независимы.

Авторы отмечают, что это первый единый документ, регламентирующий все сложные варианты ведения отека мозга при инсульте, как полушарном (с участием всей территории средней мозговой артерии или более), так и мозжечковом (с участием бассейна задней нижней мозжечковой артерии или верхней мозжечковой артерии).

Авторы объясняют, что отек мозга развивается, как правило, при больших объемах инсульта, и пациенты имеют высокий риск смерти после развития массового эффекта от отека мозга.

Ранняя декомпрессивная гемикраниэктомия может помочь многим пациентам, но это большая операция с участием половины черепа и с большим количеством потенциальных осложнений. Ключевой вопрос состоит в том, как мы выбираем пациентов, которые получат максимальную пользу из этого травматичного метода лечения?

В рекомендациях авторы перечислили несколько критериев, которые должны быть приняты во внимание. Это более молодой возраст пациентов, способность пациентов справиться с агрессивной программой реабилитации и их предварительное состояние здоровья, а также материально-технические факторы, включая возможности стационара к проведению такой операции.

В заявлении отмечается, что клинические признаки, которые свидетельствуют об ухудшении симптомов супратенториального ишемического инсульта, включают развитие или ухудшение нарушения состояния сознания, птоз и изменение размера зрачка. При церебеллярном инфаркте уровень сознания ухудшается в результате компрессии ствола мозга, поэтому признаками нарастающего отека будут ранняя потеря роговичного рефлекса и развитие миоза. Идентификация пациентов с высоким риском развития отека мозга должна включать клинические и нейровизуализационные данные. Необходимо проводить интенсивную терапию с участием нейрореаниматологов и сосудистых неврологов.

Комплексная медицинская помощь включает в себя управление дыханием и искусственную вентиляцию легких, контроль артериального давления, регулирование введения жидкости, контроль глюкозы и температуры тела.

Декомпрессивное удаление фрагментов костей черепа с твердой мозговой оболочкой следует рассматривать как необходимый вариант лечения у пациентов, которые продолжают ухудшаться неврологически. Существует неопределенность в отношении эффективности декомпрессивной гемикраниэктомии у больных в возрасте 60 лет и старше.

При опухоли мозга вследствие церебеллярного инсульта, утверждают авторы, должно быть выполнено удаление подзатылочных фрагментов костей черепа с твердой мозговой оболочкой у пациентов, которые имеют неврологические ухудшения. Вентрикулостомия для снятия обструктивной гидроцефалии после церебеллярного инфаркта должна сопровождаться декомпрессивным удалением подзатылочных фрагментов костей черепа, чтобы избежать вклинения.

При супратенториальной гемикраниэктомии результат может быть удовлетворительным, но следует ожидать, что одна треть пациентов будут инвалидами даже после ее выполнения. Хирургическое лечение после церебеллярного инфаркта приводит к приемлемым функциональным исходам у большинства пациентов, отмечается в заявлении.

Источник: http://stroke.ahajournals.org/