Нейтральный наблюдатель может подумать, что новые пероральные антикоагулянты (АК) являются очередным пенициллином. По сравнению с варфарином, новые антикоагулянты рекламируются как более эффективные, удобные и простые в применении препараты. 

Проблема в том, что, когда заканчиваются бесплатные образцы, пациенты и плательщики третьей стороны задают вопрос: стоят ли эти препараты дополнительных затрат?

По результатам двух последних метанализов в конечных точках, которые имеют значение для пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), таких как инсульт, кровотечение и смертность, дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан показали почти одинаковые с варфарином результаты. 

В первом мета-анализе, опубликованном в журнале «Lancet», доктор Кристиан Руфф  (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA) и его коллеги отмечают значительное снижение относительного риска инсульта, внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) и смертности у пациентов с неклапанной формой ФП при применении новых АК по сравнению с варфарином. Авторы подчеркивают, что было установлено сокращение наполовину относительного риска развития ВЧК.

Доктор Чаттерджи (Brown University, Providence RI) и его коллеги изучили риск ВЧК у пациентов с ФП, получавших либо новые антикоагулянты, либо варфарин. Они использовали данные фазы 3-х рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивались три новых одобренных Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) препарата и варфарин (эдоксабан находился еще на стадии исследований). Опубликовав результаты в «JAMA Neurology», они также сообщили, что терапия новыми антикоагулянтами снижала относительный риск развития ВЧК на 50 процентов.

Ключевым здесь является слово «относительный», считает доктор Мандрола (Баптистская медицинская ассоциация, Луисвилль, Кентукки, США – Baptist Medical Associates), в то время как очень важно посмотреть на абсолютные цифры риска и преимущества каждого препарата, потому что большинство пациентов с ФП не испытывают никаких негативных эффектов. 

По заключению обоих мета-анализов, самым значительным достижением при приеме новых АК являлось снижение относительного риска ВЧК. К примеру, можно посмотреть исходные числа из анализа в журнале «JAMA» (показатели из обзора «Lancet» практически идентичны).

Участвовало 31 830 пациентов, получавших новые АК, и 25 661 пациент, получавшие варфарин. Произошло 186 случаев ВЧК в группе новых АК и 317 – в группе варфарина. Абсолютный риск для ВЧК составил 0,58 процента в группе новых АК и 1,24 процента для варфарина. Таким образом, новые АК предотвратили 131 случай ВЧК. Абсолютная разница между двумя группами составила лишь 0,65 процента. Иначе говоря, для 151-й из 152 тысяч пациентов не было никакой разницы при приеме новых АК и варфарина.

Это означает, что мы можем сказать пациенту с ФП, по результатам трех рандомизированных клинических исследований с участием более 60 000 пациентов, что он имеет 99,4-процентный шанс, что ВЧК не произойдет при приеме новых АК, и 98,8-процентный шанс, что ВЧК не произойдет при приеме варфарина.

Что касается эффективности в профилактике инсульта: исходя из данных рис.1 мета-анализа в журнале «Lancet», 29 312 пациента получали новые АК, и 29 229 пациентов – варфарин. Произошло 911 инсультов или случаев системной эмболии в группе новых АК и 1107 – в группе варфарина. Абсолютный риск события составил 3,1 процента в группе новых АК и 3,8 процента в группе варфарина. Снижение абсолютного риска составило, таким образом, 0,7 процента. В этом случае 141 из 142 больных не получали никаких преимуществ при приеме новых АК по сравнению с варфарином. Опять же, пациент с ФП имел 96,9-процентный шанс, что инсульт или эмболическое событие не случится, при приеме новых АК, и 96,2-процентный шанс, что инсульт не произойдет при приеме варфарина.

«Безусловно, – отмечает доктор Мандрола, – я согласен с доктором Чаттерджи, что предотвращение ВЧК, самого серьезного осложнения антикоагулянтов, является очень важным. Но для пациента, который пытается решить, следует ли платить сумму почти в 50 раз больше за другое лекарство, чтобы, как подразумевается, предотвратить разрушительное внутримозговое кровотечение; тот факт, что существует более чем 99-процентная статистическая вероятность не получить эту дополнительную выгоду, занимает центральное место в процессе принятия решения. Оперирование показателями относительного снижения риска способно запутать и врачей, и пациентов».

«Это не значит, – дополняет доктор Мандрола, – что новые антикоагулянты плохи или что я рекомендую остановить их внедрение. Это просто означает, что они являются клинически эквивалентными варфарину при значительно большей стоимости». 

Чтобы быть справедливым, новые АК имеют некоторые практические преимущества, такие как удобство, отсутствие диетических взаимодействий и меньшее количество лекарственных взаимодействий. Не все пациенты хорошо справляются с приемом варфарина и контролем МНО – для них новые препараты могут быть хорошей альтернативой. К тому же если человек готов платить за удобство и абсолютные разности рисков менее 1 процента, то это его выбор.

Некоторые эксперты предположили, что осложнения при приеме варфарина могут быть предсказуемыми. Доктор Грегори Лип (University of Birmingham, UK) и его коллеги валидизировали простую систему подсчета очков (SAMe-TT 2R 2 score), которая использует легко измеряемые клинические факторы и может предсказать хороший или плохой контроль МНО конкретным пациентом. Пациент с высоким показателем по этой системе может рассматривать назначение нового АК как альтернативы варфарину, резюмирует доктор Мандрола. 

Опубликовано: http://www.medscape.com/

Источник: http://nevrologia.info/