''Какие альтернативные концепции классификации можно было бы рассмотреть в будущем?'' – с таким вопросом журнал De Psychiater Нидерландского общества психиатрии обратился к ряду заинтересованных психиатров:

''Клиницисты не классифицируют. Они диагностируют'' – заявил проф. Gerrit Glas (Свободный университет Амстердама) во время своей презентации на симпозиуме ''Инновации и стагнация: дело DSM''. ''Диагноз – это описание состояния или синдрома, тогда как классификация – это научная деятельность с целью деления диагностических единиц на классы и подклассы''. То есть, болезнь как повседневное понятие заметно отличается от научной концепции болезни, которая ориентирована на дисфункции и глубинные детерминанты и причины. ''Тем не менее, DSM пытается соединить эти два понятия,'' – говорит Glas. ''Руководство DSM успешно справилось с описаниями состояний, синдромов и классификаций, но у него не очень получилось связать их с дисфункциями и причинами. К тому же, большой вопрос, сможет ли доминирующая в DSM биомедицинская модель оказаться результативной в условиях явно недостаточного учета контекста психопатологии и соотнесенности ее с собой. Речь идет о том, что настроение, порывы и представления человека говорят что-то о нем самом, даже если он сам этого не сознает. Страх и тревога, например, могут быть связаны с опасностями внешнего мира, но они же могут говорить и о каких-то проблемах, которым человек не может противостоять''.

Слабые места DSM

''Главное в психиатрии – перевести историю пациента в историю о пациенте,'' – говорит Frits Milders. ''Процесс редукции личности до уровня пациента, а переживаний и поведения человека до уровня симптомов и синдромов – это необходимость. Но объективизация и деление болезней на классы чреваты определенными опасностями. Так, возникает соблазн рассматривать классы как конкретные болезни, тогда как абстрактные конструкты DSM в реальности не встречаются''.

DSM-5 привнесла ряд проблематичных инноваций. Milders: ''Вызывает беспокойство обилие новых дискутабельных расстройств, которые можно найти у очень большого количества людей. В сочетании с низкими диагностическими порогами для других расстройств это означает вероятность усиления медикализации''.

По мнению Milders, эти методологические проблемы следует распознавать. ''Возьмите, например, кластеры симптомов с большей валидностью или объяснения феноменов на концептуальном уровне. Помимо этого, больше внимания следует уделять ''человеческому измерению'' понятий – как, например, ремиссии с точки зрения социального функционирования, трудовой деятельности и восстановления, а не только как освобождения от симптомов''.

Исторические завоевания

Таким образом, речь идет о переходе к совершенно иной классификационной системе. Но на практике все оказывается сложнее. ''Во-первых, природу нельзя жестко разлиновать и загнать в отведенные рамки,'' – говорит проф. Rachel Cooper, специалист по философии психиатрии из Ланкастерского университета (Соединенное Королевство). ''Помимо этого, существуют различные виды классификаций для различных целей. Так, можно делить шизофрению на подтипы с целью прогноза ответа на лечение, а можно и делить на подтипы с целью изучить вероятность наследования в семье. Кроме того, исторические завоевания существующей системы осложняют переход к другой, даже лучшей классификационной системе''. Соревноваться с DSM становится все труднее, опасается Cooper. ''DSM велика и влиятельна. Один успех порождает другой. Цифры продаж генерируют инвестиции в новые версии DSM, а ее использование ведет к тому, что все больше сторон начинают воспринимать данную систему в качестве стандарта''. Но переход к другой системе все-таки не невозможен. ''Шанс новой классификационной системы следует искать в нише на рынке, типа проекта RdoC (Research Domain Criteria Project) – программы американского Национального института психического здоровья, в ходе которой разрабатываются новые способы классификации психиатрических расстройств для целей научных исследований на основе степени выраженности (dimension) наблюдаемого поведения и нейробиологических замеров – т.е. речь идет о разработке ''собственных'' систем для научных исследователей и для страховых обществ''.

Этические рамки

Чтобы ответить на вопрос о том, какая классификационная система лучше, сначала надо определиться с референтными рамками, считает психиатр и философ Alan Ralston (служба психического здоровья Кастрикума). ''DSM для психиатров играет прежде функциональную роль – это общий профессиональный язык. Но психиатрическая нозология существует много дольше, чем DSM. И, конечно, психиатрия за прошедшие 100 лет очень сильно изменилась, в том числе, в части оценки науки и классификации''.

Научная философия имеет дело с анализом фактов, ценностей и значимостей. Но вокруг DSM существует сеть акторов – это миллионы пациентов, фарминдустрия и система здравоохранения, и они настолько разнообразны, что их не охватить взором. ''DSM слишком велика для клиента, очень далека от клинициста и недостаточно точна для научного исследователя. Это гигант, который гнется под тяжестью собственного успеха, и не оставляет возможностей для этического анализа''. Самого Ralston больше привлекает модель прагматического плюрализма. ''Начинать надо с деления классификаций на более мелкие сети: на преимущественно теоретические и преимущественно практические. Иерархию при этом определяют прагматические ценности, и на первом месте стоит здоровье. Выделение прагматических целей в подсистемах даст общую этическую картину системы сетей в целом. Это осложнит влияние в такой сети частных интересов''.

Переживания настоящего момента

Проф. Inez Myin-Germeys (Маастрихтский университет) – тоже сторонник замены общих категорий на более индивидуализированные. В предлагаемой ей альтернативе – измерении переживаний в реальном времени, т.н. Experience sampling method – ключевую роль играют переживания в данный конкретный момент времени. ''Измерения осуществляются через самоотчеты пациентов о том, как они себя чувствуют: такой пациент на протяжении нескольких дней подряд несколько раз в день должен ответить, например, на вопрос о его настроении, о симптомах или о контексте, в котором это происходит. Диапазон информации дает психиатру лучшее представление о том, что испытывает пациент, а пациент получает лучшее понимание о своем паттерне расстройства или отсутствии такового''.

Так заметнее индивидуальные вариации, говорит Myin-Germeys: ''Через подобное ''увеличение изображения'' мы получаем больше информации, чем просто при беседе с пациентом. Кроме того, в офисе врача у нас нет сведений о контексте проявлений и их взаимодействиях, а они могут быть очень важны при таких симптомах, как подозрительность. У одного она усиливается, когда он находится с людьми ему хорошо известными, а у другого, наоборот, когда он находится с незнакомыми. Внимательное рассмотрение значимых элементов и их глубинного взаимодействия подводит нас к ''точному диагнозу'' (precision diagnosis).

Трехмерный подход

Профессор психиатрической эпидемиологии Peter de Jonge (Гронингенский университет) тоже призывает к модели, более ориентированной на конкретного человека. ''Мысли и чувства – это не молекулярные процессы. У меня, как у психометрика, есть свои вопросы к классификации DSM, например, депрессии: почему там присутствует деление на ядерные и краевые симптомы? Можно ли посчитать эти симптомы? Почему линия отсечения проходит по пяти симптомам? В исследованиях и замерах люди ''усреднены'', а связи деиндивидуализированы. Мало внимания уделено гетерогенности пациентов''. С точки зрения de Jonge, психодиагностика должна быть эмпирической, опираться на самую современную методологию и учитывать сопутствующие влияния. Он показывает трехмерное графическое изображение – это куб данных (data cube). Отсюда можно вынуть срезы, на которых представлены взаимосвязи таких переменных, как симптомы, количество людей и время. Модели факторного смешения (factor mixture models) даже позволяют увидеть одного человека по отношению ко всей группе. Таким образом, больше нет нужды навешивать на людей ярлыки – будут видны паттерны конкретных людей на основе их собственных данных, биомаркеров и специфического контекста.

Малый мир

В понимании психиатра Rutger Goedkoop (Гаага), биопсихосоциальная модель должна основываться на современной теории сетей. ''У любой живой системы есть ''основополагающий план'' в форме малой структуры мира (small world structure), сети с точками и соединениями, наподобие карты метро. Все точки и мелкие сети связаны между собой. Если исходить из того, что люди – это тоже сети и формы, то болезнь можно рассматривать как нарушение в сетевой структуре, из-за которого ухудшается функционирование сети в целом''. В своем исследовании сетевой психиатрии Goedkoop уже свел большое количество острых психиатрических заболеваний в одну сетевую структуру. Если описывать психику как сеть, то тогда видны отношения между симптомами и синдромами, и возможна транс- (т.е. сквозная) диагностика, скажем, по всем категориям Оси 1 DSM. ' DSM рассуждает, оперируя многими категориями, тогда как в сетевых моделях кластеры образуют первичные цвета - как на палитре художника. Смешение их позволяет дать картину полного ландшафта психопатологии, используя при этом всего несколько элементарных синдромов. Профили пациентов и/или болезней получают личный оттенок. Таким образом, сетевой подход позволяет что-то сказать как о расстройствах в целом, так и о конкретном индивиде''.

''Кроме того, в сетевой модели есть своя структура регулирования,'' – поясняет Goedkoop. ''Человек вначале формирует образ среды, потом следует оценка того, что надо сделать, а потом уже следует действие. Аналогичную сеть можно выстроить и для личностных особенностей. Тогда видно, какие личностные особенности могут помочь вам в достижении определенной формы ''зрелости''. Таким образом, сетевая модель может быть использована как профиль развития''. Помимо этого, сетевая теория обладает прогностическим потенциалом: ''Сетевая модель позволяет установить связи между психопатологией и личностными расстройствами. Когда эти связи известны, то можно спрогнозировать, как будет развиваться данный человек. Таким образом, мы на шаг приближаемся к прогностической психиатрии.

Центральная роль индивида

''Действительно, существует потребность в новой таксономии с адекватными дефинициями психики, расстройства, нормального и ненормального,'' – говорит Jaap van der Stel (Высшая школа Лейдена). ''Валидные критерии помогают в диагностике и лечении, и их точность можно повысить за счет множества новых данных и уделения особого внимания разных подтипам. Эта ''точная психиатрия'' (precision psychiatry) требует проактивного выстраивания профиля, поиска биомаркеров и особого акцента на саморегулировании в психиатрии. Потому что профессия становится ''более биологической'', так как возникают возможности все более раннего вмешательства, но, с другой стороны, сохраняется ключевая роль культуры и придавания смыслов, потому что они влияют на ценность и экспрессию симптомов''. Главное – ставить в центр человека, а не расстройство. ''Единственно общим для всей людей является то, что они все разные. Новые методы работы уже рассматривают возможности улучшения способности к саморегулированию и создания условий, позволяющих человеку самому вводить себя в определенные рамки, в зависимости от способностей и стремлений. Это соответствует желаниям близких и способствует улучшению диагностики. И, наконец, надо увязать между собой вершины треугольника, представляющие, соответственно, научные исследования, работников служб помощи и их клиентов, и сделать это на основе ограничений и потенциала последних''.

Источник: mniip.org