Введение
Четыре новых пероральных антикоагулянта более эффективно, чем варфарин, предупреждают развитие инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, однако требуется дальнейшее изучение соотношения их эффективности и безопасности для разных подгрупп пациентов. Цель данного исследования состояла в оценке относительной эффективности новых пероральных антикоагулянтов для основных подгрупп пациентов, а также их влияния на важные дополнительные оценочные показатели.

Методы
В базе данных Medline проводился поиск опубликованных в период с 1 января 2009 г. по 19 ноября 2013 г. рандомизированных исследований 3-й фазы, в ходе которых пациенты с фибрилляцией предсердий принимали новые пероральные антикоагулянты или варфарин. В метаанализ были включены только те исследования, в которых приводились показатели эффективности и безопасности. По заранее установленной схеме проводился метаанализ данных всех 71 683 участников клинических исследований RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE и ENGAGE AF—TIMI 48. Основными критериями оценки являлись показатели частоты случаев инсульта и системной эмболии, ишемического инсульта, геморрагического инсульта, инфаркта миокарда, обширных кровотечений, внутричерепных кровоизлияний и желудочно-кишечных кровотечений, а также уровень смертности без учета причин. Для каждого критерия рассчитывались показатели относительного риска (ОР) и 95-процентные доверительные интервалы. Анализ данных в подгруппах проводился с целью выяснения того, влияют ли различия между характеристиками пациентов и исследований на оценочные показатели. Для сравнения объединенных показателей использовалась модель со случайными эффектами и проводилась оценка гетерогенности результатов.

Результаты
Сорок две тысячи четыреста одиннадцать участников исследования принимали один из новых пероральных антикоагулянтов, а 29 272 участника — варфарин. Использование новых пероральных антикоагулянтов значительно снижало частоту случаев инсульта и системной эмболии — на 19 % по сравнению с варфарином (ОР: 0,81; 95 % ДИ: 0,73—0,91; p<0,0001), что в основном было обусловлено уменьшением числа случаев геморрагического инсульта (ОР: 0,49; 95 % ДИ: 0,38—0,64; p<0,0001). Применение этих препаратов также значительно снижало уровень смертности без учета причин (ОР: 0,90; 95 % ДИ: 0,85—0,95; p=0,0003) и частоту внутричерепных кровоизлияний (ОР: 0,48; 95 % ДИ: 0,39—0,59; p<0,0001), но при этом повышало частоту желудочно-кишечных кровотечений (ОР: 1,25; 95 % ДИ: 1,01—1,55; p=0,04). Между основными подгруппами пациентов не наблюдалось различий по частоте инсульта или системной эмболии, однако при приеме новых пероральных антикоагулянтов в тех случаях, когда время нахождения показателей пациентов в терапевтическом диапазоне, по данным медицинского центра, составляло менее 66 %, наблюдалось большее относительное снижение частоты обширных кровотечений по сравнению с теми случаями, когда этот показатель составлял 66 % и более (ОР: 0,69 [95 % ДИ: 0,59—0,81] по сравнению с 0,93 [95 % ДИ: 0,76—1,13]; взаимодействие: p = 0,022). При приеме новых пероральных антикоагулянтов в малых дозах общее снижение частоты случаев инсульта или системной эмболии было схожим с аналогичными показателями при приеме варфарина (ОР: 1,03; 95 % ДИ: 0,84—1,27; p=0,74), при этом реже возникали кровотечения (ОР: 0,65; 95 % ДИ: 0,43—1,00; p=0,05), но значительно чаще развивались ишемические инсульты (ОР: 1,28; 95 % ДИ: 1,02—1,60; p=0,045).

Выводы
В проведенный метаанализ впервые были включены данные по всем четырем новым пероральным антикоагулянтам, полученные в ходе самых значимых клинических исследований 3-й фазы, посвященных изучению методов профилактики инсульта или системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий. Прием новых пероральных антикоагулянтов характеризовался благоприятным соотношением рисков и преимуществ, значительно снижал частоту инсультов, внутричерепных кровоизлияний и уровня смертности. Частота обширных кровотечений при приеме новых пероральных антикоагулянтов и варфарина была сопоставима, но в первом случае наблюдалось увеличение частоты желудочно-кишечных кровотечений. Показатели относительной эффективности и безопасности новых пероральных антикоагулянтов были сопоставимы для различных категорий пациентов. Полученные результаты позволяют врачам составить более полное представление о новых пероральных антикоагулянтах и возможностях их применения в качестве одного из методов снижения риска развития инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Опубликовано: Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. The Lancet. 2013;doi:10.1016/S0140-6736(13)62343-0.

Источник: vrachirf.ru