В 2012 году международное сообщество "Surviving Sepsis Campaign" ("Движение за выживание при сепсисе") разработало и опубликовало международные рекомендации по диагностике и лечению пациентов при тяжелом сепсисе или септическом шоке.

Эти рекомендации обновляли предыдущие рекомендации, опубликованные в 2008 году, и основывались на литературе, опубликованной за последующие 5 лет.

Американская коллегия врачей экстренной медицины; Сообщество Академии неотложной медицины; многие заинтересованные стороны в области интенсивной терапии, инфекционных заболеваний и сообщества по уходу за пациентами в 2012 году утвердили рекомендации международного сообщества "Surviving Sepsis Campaign".

Синопсис и перспективы

Согласно обзору опубликованному онлайн annemergmed.com 25 сентября в издании "Annals of Emergency Medicine" обновленные рекомендации journals.lww.com по лечению тяжелого сепсиса и септического шока имеют непосредственное отношение к персоналу, работающему в отделениях интенсивной терапии.
"Surviving Sepsis Campaign" ("Движение за выживание при сепсисе") была запущена в 2002 году и является совместным усилием Общества терапии критических состояний (Society of Critical Care Medicine) и Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Движение обновило рекомендации при сепсисе в 2012 году, чтобы отразить знания полученные со времени предыдущих обновлений, 2008 года.

В данном обзоре, Алан Э. Джонс, доктор медицины и Майкл А. Пускарич, доктор медицины, оба из отделения неотложной медицины из медицинского центра Джексона университета Миссисипи, выделили важную информацию в рекомендациях, которая имеет существенное значение для врачей отделений
неотложной помощи.

"Целью этого обзора является предоставление практикующим врачам экстренной медицины краткого обзора последних изменений в рекомендациях, в которых делается упор на непосредственное применение для оценки состояния и раннего лечения сепсиса в отделениях неотложной помощи". В обзоре также приводится краткое обсуждение различных исследований, побудивших пересмотреть рекомендации.

Обновления "Surviving Sepsis Campaign", в рекомендациях 2012 года, были представлены в виде нескольких важных изменений по лечению тяжелого сепсиса и септического шока в отделениях неотложной помощи.

Они включают в себя следующее:

- Используйте протоколированную количественную реанимацию (также называется целенаправленная терапия, целенаправленная реанимация или гемодинамическая оптимизация; была описана в 1988 году и отражает реанимацию пациентов допредопределенных физиологических точек, показывающих восстановление системной перфузии и функции жизненно важных органов) с конкретными физиологическими целями.

- Предпочтительно применение кристаллоидов (с или без альбумина) для восстановления объема реанимации (ОЦК).

- Предпочтительно использование норэпинефрина.

- Учитывайте клиренс лактата в качестве индикатора гипоперфузии тканей.

- Делайте меньше упора на использование кортикостероидов.

Одна часть обновленных рекомендаций дает нам "связку мероприятий при сепсисе", которая указывает на меры, которые должны быть завершенными в течение 3 и 6 часов с момента поступления (сортировки).

В рекомендациях предлагается, что в течение 3 часов с момента поступления (время сортировки) должны быть определены уровни лактата, должны быть взята кровь на культуры, и как указывается, должны быть назначены антибиотики широкого спектра действия и должен вводится кристаллоид или лактатный раствор из-за гипотензии.

Если гипотензия не реагирует на восполнение объема, в рекомендациях предлагается в течение 6 часов применять вазопрессоры, чтобы взять контроль над гипотензией.

Если несмотря на восстановление объема или стартовое введение лактатных растворов сохраняется артериальная гипотензия, тогда рекомендации советуют измерить центральное венозное давление (ЦВД, CVP) и сатурацию (насыщение) кислорода центральной венозной крови (ScvO2). Также рекомендуется повторное определение лактата, если первоначальные уровни лактата были повышены.

Авторы не раскрыли соответствующих финансовых отношений.

Ann Emerg Med. Опубликовано онлайн 23 сентября, 2013 года. Abstract
annemergmed.com


ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ

- Для увеличения частоты раннего выявления и лечения сепсиса, рекомендации советуют проводить рутинный скрининг на тяжелый сепсис тяжелых больных, имеющих потенциальную возможность для инфицирования.

- Для улучшения результатов лечения тяжелого сепсиса, клиницистам следует применять эффективные усовершенствованные методы.

- "Surviving Sepsis Campaign" дает "связку мероприятий при сепсисе", которые изменились с 2008 по 2012 годы.

- "Связка мероприятий при сепсисе" - это список мероприятий, которые должны быть завершенными в пределах 3 и 6 часов времени сортировки (или с момента поступления в отделение).

- Наиболее актуальными изменениями с 2008 по 2012 годы, для применения клиницистами неотложной медицины в клинической практике, являются следующие инструкции:

   - Используйте протоколированную количественную реанимацию (также называется целенаправленная терапия, целенаправленная реанимация или гемодинамическая оптимизация; была описана в 1988 году и отражает реанимацию пациентов до предопределенных физиологических точек, показывающих восстановление системной перфузии и функции жизненно важных органов) с конкретными физиологическими целями.

   - Предпочтительнее применение кристаллоидов с или без альбумина для восполнения объема (объема реанимации). Альбумин используйте в том случае, когда потребуется ввести значительный объем кристаллоидов. Не применяйте препараты гидроксиэтилкрахмала.

   - Предпочтительно использовать норэпинефрин как первый вазопрессор выбора, c возможностью добавление эпинефрина (добавляется и имеет потенциал для замены норэпинефрина) когда возникает необходимость добавления дополнительного препарата; увеличивайте вазопрессорный эффект (до 0,03
ед/мин) норэпинефрина для увеличения среднего артериального давления до целевого или уменьшайте дозу эпинефрина для достижения той же цели.

   - Возьмите клиренс лактата в качестве индикатора гипоперфузии тканей

   - Делайте меньше упора на использование кортикостероидов.

   - Не применяйте активированный протеин С, этот препарат отныне не рекомендуется, при исследовании "Prospective Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis and Septic Shock" этот препарат не показал увеличение выживаемости в подгруппах пациентов, тогда как раньше считали наоборот.

- Мероприятия (вмешательства), которые должны быть завершенными в пределах 3 часов сортировки, включают в себя следующее:

   - Определяйте уровни лактата

   - Берите по меньшей мере 2 культуры крови (посев крови) (на аэробные и на анаэробные флаконы) и культуры соответствующих тканей прежде чем ввести антибиотики, если взятие этих культур не вызывает значительной задержки (>45 минут) начала антибиотикотерапии.

   - Назначайте антибиотики широко спектра действия, включающие в себя по крайней мере 1 препарат обладающий активностью против всех предполагаемых возбудителей (бактериальных, грибковых или вирусных) и те, которые проникают в адекватных концентрациях в ткани, где находится предполагаемый
источник сепсиса.

   - Введите 30 мл/кг кристаллоида при гипотензии или при уровне лактатов 4 ммоль/л и выше. Начальной задачей должно быть введение кристаллоидов минимум 30 мл/кг (частью этого объема может быть альбумин в эквивалентном объеме)

- Мероприятия, которые должны завершиться в пределах 6 часов, включают в себя следующие инструкции:

   - Используйте вазопрессоры столько, сколько необходимо, при гипотензии, которая не реагирует на инфузионную терапию, для поддержания среднего артериального давления не менее 65 мм.рт. ст..

   - Измеряйте ЦВД (CVP) и сатурацию кислорода центральной венозной крови (ScvO2) пациентов в септическом шоке, у которых сохраняется артериальная гипотензия несмотря на инфузионную терапию (восполнение объема жидкости) или в том случае, кода первичные уровни лактатов не снижаются 4 ммоль/л.

   - Используемые точки для количественной реанимации должны быть: для ЦВД (CVP) меньшей мере 8 мм рт ст, для сатурации кислорода в центральной венозной крови (ScvO2) по меньшей мере 70%, нормализация уровней лактата и диурез не менее 0,5 мл/кг в час.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

- В 2012 году "Surviving Sepsis Campaign" ("Движение за выживание при сепсисе") включило в обновления связку ключевых мероприятий (вмешательств).

Мероприятия, которые должны завершаться в пределах 3 часов сортировки, включают в себя определение уровней лактата, забор крови для получения культур перед введением антибиотиков широкого спектра действия (в течение 45 минут) и введение кристаллоидов, 30 мл/кг, из-за гипотензии или из-за повышения уровней лактата до 4 ммоль/л и выше.

- Мероприятиями, которые должны завершаться в пределах 6 часов сортировки, являются надлежащее использование вазопрессоров, измерение ЦМД (CVP) и сатурацию кислорода в центральной венозной крови (ScvO2) и применение целей (точек) количественной реанимации. Для улучшение прогноза тяжелого сепсиса, клиницистам следует применять эффективные усовершенствованные методы.

*Ссылка на источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/812168*
*Перевод: Ruslan Dzhukaev, an infectious diseases physician, clinical pharmacologist. Дата перевода: 25.10.2013*.

Материал получен через информационную рассылку Е-ЛЕК