Впервые за все время существования руководств в данной области, эксперты выступают против использования стероидов в раннем периоде после острых травм спинного мозга. Новая рекомендация является частью 112 основанных на доказательной базе рекомендаций, содержащихся в обновленном документе по ведению пациентов с острыми травмами шейного отдела позвоночника и спинного мозга, выпущенного Конгрессом нейрохирургов (CNS) и Американской ассоциацией нейрохирургов (AANS).

Руководство опубликовано в мартовском выпуске журнала Neurosurgery (Нейрохирургия). Этот документ является обновленной версией оригинального набора рекомендаций, который был опубликован в 2002 году и содержал 76 рекомендаций. Новая версия содержит 19 рекомендаций уровня I, каждая из которых поддерживается доказательством класса I. Также документ содержит 16 рекомендаций уровня II, основанных на доказательствах класса II, и 77 рекомендаций уровня III, основанных на доказательствах класса III.

Однако в виду отсутствия достаточной доказательной базы, новое руководство не содержит рекомендаций по применению гипотермии при ведении пациентов с травмами спинного мозга (ТСМ).

В отличие от предыдущего руководства, в разделе “Фармакологическая терапия при острых травмах спинного мозга” указывается, что метилпреднизолон нельзя использовать при лечении острого ТСМ в первые 24 – 48 часов. Данный стандарт был пересмотрен ввиду отсутствия медицинских доказательств, которые бы поддерживали пользу от этих препаратов в данной клинической ситуации. Руководство содержит сильную доказательную базу, подтверждающую, что применение высоких доз стероидов связано с вредными побочными эффектами.

Как отметил Даниел Резник, Доктор Медицины (MD), профессор нейрохирургии Медицинской школы Университета Висконсина в г. Мадисон, США, автор предыдущего документа от 2002 года, он изначально содержал похожую с данным руководством рекомендацию (по поводу стероидов), но после рассмотрения советом CNS и AANS, опубликованная рекомендация была не очень ясной - она была на опциональном уровне (необязательной) с низким уровнем доказательности.

Теперь документ ясно утверждает: не использовать стероиды и обоснование основано на гораздо более высоком доказательном уровне. Использование стероидов у данных пациентов было связано с высоким уровнем инфекций, сепсиса, более длительным пребыванием в отделении реанимации, повышением осложнений, и в некоторых случаях, смертности.

Эта новая рекомендация дает ясные инструкции практикующим нейрохирургам. Лангстон Холли, Доктор Медицины (MD), член рассматривавшего комитета по данному руководству из Университета Калифорнии в Лос-Анджелеса (США), указал, что данная рекомендация окажет “немедленное и полезное влияние на ведение пациентов”. Он отметил, что использование метилпреднизолона в настоящее время подпитывается желанием сделать все возможное для этих трагически травмированных пациентов, а также возможностью судебно-медицинских проблем, которые могут быть весьма значительными. Данное руководство ясно утверждает, что метилпреднизолон не рекомендуется в ведении пациентов с острым ТСМ и что нет доказательств класса I или II для поддержки его применения. В противоположность этому, имеется доказательство классов I – III, что применение такого лечения связано с вредными побочными эффектами.

Другое значительное изменение затронуло травму позвоночной артерии. Новый документ рекомендует исследование с визуализацией с целью скрининга у большинства пациентов со значительной спинальной травмой, а прежнее руководство не содержало такой рекомендации.

В дополнение, новый документ содержит другие рекомендации касательно оценки функциональных исходов, оценки боли после ТСМ, радиологического обследования, диагностики вывиха в атланто-окципитальном сочленении и детских спинальных травм.

Новый документ содержит 250 страниц. Отличительной особенностью является легко используемая суммирующая таблица, которая показывает разницу между старым и новым руководством. С одного взгляда читатели могут увидеть, произошли ли изменения в рекомендации, а также была ли рекомендация введена впервые. Для нейрохирургов при постоянно поступающем огромном количестве информации, наличие такой таблицы с указанием новых рекомендаций будет очень полезным.

Ключевое изменение затронуло номенклатуру. Например, “стандарты” были заменены на “уровень I”, “руководства” заменены на “уровень II” и “опционально” заменено на “уровень III”.

Некоторые элементы в ведении пациентов были не затронуты в новом руководстве. К ним относятся использование гипотермии и время проведения операции после острой спинальной травмы шейного отдела. По утверждению авторов, не было достаточно доказательных данных, чтобы поддержать ту или иную рекомендацию по этим элементам.

К настоящему времени было просто невозможно доказать, что оперативное вмешательство в раннем периоде улучшает исходы, хотя большинство специалистов нейрохирургов именно так считают. Доктор Резник указал на исследование STASCIS (Surgical Trial in Acute Spinal Cord Injury Study), результаты которого были опубликованы в журнале PlosONE в Феврале 2012 года. В этом исследовании было обнаружено, что у пациентов со спинальной травмой шейного отдела был в 2 раза больше шанс на значительное неврологическое восстановление, когда операция была выполнена в первые 24 часа после травмы, хотя такая находка могла стать результатом того факта, что у этих пациентов было меньше осложнений, нежели факт раннего выполнения операции.

В новом руководстве также отсутствуют рекомендации по использованию электрофизиологического мониторирования во время операции по поводу ТСМ.

Источник: mokean.ru