Прием аспирина перед операцией коронарного шунтирования (КШ) снижает риск госпитальной смертности, инфаркта миокарда, инсульта и других тромботических осложнений, но при этом он увеличивает риск послеоперационных кровотечений. Последнее обстоятельство служит основанием для временной отмены аспирина непосредственно перед операцией. Однако отсутствие доказательной базы крупных рандомизированных исследований привело к различным рекомендациям относительно оптимальных сроков отмены препарата. В частности, эксперты American College of Cardiology/American Heart Association (2004) рекомендуют отменять аспирин за 7–10 суток до КШ. В рекомендациях Society of Thoracic Surgeons (2005) в качестве IIа класса доказанности рассматривается срок от 3 до 5 суток. Авторы рекомендаций American Society of Chest Physicians (2008) считают оправданным не отменять аспирин перед КШ вовсе (I С уровень рекомендаций). Для оценки эффективности и безопасности отмены аспирина перед КШ американские ученые выполнили ретроспективный анализ базы данных большого регистра Cleveland Clinic, включивших информацию о всех последовательно прооперированных пациентах. Были выбраны два срока отмены препарата – более 5 и 5 и менее суток перед операцией, на основе которых соответственно составлены две группы пациентов – группа раннего прерывания аспирина и группа его позднего использования.

Методы и ход исследования.
За период с 1 января 2002 г. по 31 января 2008 г. в клинике было прооперировано 4143 плановых пациентов, получавших аспирин до КШ. Из них 2298 (55,5%) больных временно прекратили прием препарата за 6 и более суток до операции, 1845 (44,5%) – за 5 и менее суток до операции.

Из-за существенных клинико-демографических различий между группами пациентов, соответствующих двум срокам отмены аспирина, для уменьшения статистической ошибки был выполнен анализ степени предрешенности (propensity score) продолжения приема препарата в пределах 5 суток до КШ. Сначала в многофакторном анализе были выявлены факторы, связанные с продолжением терапии аспирином в пределах 5 суток до операции. Затем к ним была добавлена информация о стенозах коронарных и почечных артерий, предоперационная фармакотерапия. Таким образом, всего 31 переменная была включена в модель предрешенности позднего использования аспирина.

В результате были подобраны 1519 пар больных (73% когорты), хорошо соответствующих друг другу по счету предрешенности. Среди них и был проведен заключительный анализ эффективности и безопасности отмены аспирина в оба срока перед КШ.

Первичная конечная точка включала комбинацию госпитальной смерти, ИМ и инсульта. Вторичные конечные точки составили кровотечения, в том числе периоперативные гемотрансфузии и повторные хирургические вмешательства в связи с кровотечением. Третичные конечные точки – послеоперационный ИМ, послеоперационный инсульт и смертность.  

Результаты.
Многофакторный анализ показал, что пациенты с поздним использованием аспирина (отмена ≤5 суток перед КШ) чаще переносили ИМ в анамнезе, имели более высокий функциональный класс стенокардии, реже страдали артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких. Также у них реже были операции на сердце, были ниже уровни гематокрита и креатинина.

Оценка соответствующих 1519 пар пациентов групп раннего прерывания и позднего использования аспирина перед КШ не выявила статистически значимых различий по частоте первичной конечной точки. Всего зафиксировано 26 и 28 событий: 1,7% против 1,8% соответственно (р=0,80). Частота отдельных компонентов первичной точки между группами также не различалась. Частота инсульта составила 0,92% и 0,79% соответственно (р=0,70), ИМ – 0,33% и 0,39% (р=0,80), госпитальная смертность – 0,66% и 0,72% (р=0,80).

Однако среди больных с поздней отменой аспирина чаще встречались гемотрансфузии во время операции (23% против 20% в группе раннего прерывания; р=0,03) и в послеоперационном периоде (30% против 26% соответственно; р=0,009). Кроме того, в группе позднего использования был отмечен недостоверный тренд к более частым повторным оперативным вмешательствам в связи с кровотечением: 3,4% против 2,4% (р=0,10).

Длительность послеоперационной госпитализации между группами не различалась: по 6 дней в каждой (р=0,50).

Выводы.
У больных с плановым КШ позднее прекращение приема аспирина (в пределах 5 суток до операции) не приводит к изменению частоты неблагоприятных послеоперационных сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульт, смерть), но сопровождается более частой потребностью в гемотрансфузиях в сравнении с более ранним прекращением терапии аспирином. На основании этих данных, ученые рекомендуют сопоставлять пользу и риск поздней отмены аспирина с учетом риска послеоперационных ишемических и геморрагических осложнений у каждого конкретного пациента. 

Jacob M., Smedira N., Blackstone E. et al. Effect of timing of chronic preoperative aspirin discontinuation on morbidity and mortality in coronary artery bypass surgery. Circulation. February 15 2011;123(6):577-83.

Источник: medicusamicus.com