Гемофилия B (болезнь Кристмаса) является коагулопатией, обусловленной наследственным дефицитом фактора IX. У пациентов с тяжелой гемофилией B активность фактора IX в плазме крови не превышает 1% от нормальных значений. Основными клиническими проявлениями заболевания являются обильные кровотечения различных локализаций, особенно в суставах и мышцах. Повторные гемартрозы сопровождаются воспалительными изменениями, которые приводят к формированию контрактур и анкилозов (гемофилическая артропатия), являющихся частыми осложнениями заболевания.

В настоящий момент основным направлением в лечении гемофилии B является профилактика кровотечений, которая заключается в дорогостоящей пожизненной заместительной терапии концентратом факторов коагуляции плазмы крови или рекомбинантным фактором IX. В США и других развитых странах стоимость факторов свертывания крови для лечения одного пациента с гемофилией B составляет до 450 000 долларов ежегодно, а пожизненная стоимость лечения достигает 20 и более миллионов долларов [1]. В развивающихся странах пациенты, как правило, не получают должное лечение в полном объеме, вследствие чего имеют высокий риск смерти из-за кровотечений и низкий уровень качества жизни из-за формирующихся контрактур и анкилозов.

Одним из наиболее перспективных методов лечения гемофилии B является генная терапия, при которой однократным введением вектора можно добиться постоянной эндогенной продукции фактора IX. Повышение активности фактора IX до уровней, превышающих 1% от нормальных значений, приводит к значительному снижению вероятности кровотечений.

В настоящее время в экспериментах на животных была показана успешная длительная коррекция гемофилии B с использованием адено-ассоциированных вирусных векторов (ААВ-векторы) [2-4]. Тем не менее, в первом клиническом исследовании 1-2 фазы, в котором применялся вектор на основе 2 серотипа АAВ (AAB2), наблюдалась только кратковременная экспрессия фактора IX, что было обусловлено формированием капсид-специфического цитотоксического Т-клеточного ответа в отношении трансдуцированных гепатоцитов [5-6].

Большая международная группа ученых и клиницистов провела новое клиническое исследование генной терапии гемофилии B с помощью ААВ-векторов на базе лондонского Royal Free Hospital, результаты которого опубликованы в The New England Journal of Medicine. В данной работе авторы выделили три ключевые особенности, позволяющие надеяться на получение более благоприятных результатов, чем в первом клиническом исследованим [5]. Во-первых, был использован оптимизированный вектор, обеспечивающий более высокие уровни синтеза фактора IX. Во-вторых, ААВ2-вектор псевдотипировался менее иммуногенным капсидом 8 серотипа (AAB8). В-третьих, благодаря выраженной тропности AAB8 к гепатоцитам, вектор вводился в периферическую вену, что позволило избежать более инвазивных процедур, неизбежно сопровождающихся высоким риском кровотечений у данной категории пациентов.

Всего в исследовании участвовало 6 человек от 27 до 64 лет с тяжелым течением гемофилии B (активность фактора IX менее 1% от нормальных значений) и отсутствием антител к AAB8. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от вводимой дозы вектора (1, группа, низкая доза - 2×1011 на кг; 2 группа, средняя доза - 6×1011 на кг; 3 группа, высокая доза - 2×1012 на кг).

У всех пациентов не было зафиксировано каких-либо осложнений во время и в раннем периоде после внутривенного введения препарата, несмотря на персистенцию вектора в плазме крови вплоть до 15 недель после генного трансфера. Мониторинг основных биохимических показателей крови (мочевина, электролиты, креатинин, лактатдегидрогеназа, С-реактивный белок), включая маркеры некроза гепатоцитов и функциональной достаточности печени (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий билирубин, щелочная фосфатаза, альбумин, протромбиновое время), в течение 6 недель не выявил каких-либо существенных нарушений. Было описано 3 побочных эффекта: у 2 пациентов на 5 и 7 неделях после введения препарата развилась умеренная анемия, а у одного пациента на 16 неделе возникла кратковременная брадикардия.

Время наблюдения за пациентами на момент написания статьи составило от 6 до 16 месяцев. Максимальный уровень активности фактора IX зависел от вводимой дозы вектора и составил приблизительно 2% для первой группы, 3-4% для второй группы и 8-12% для третьей группы. Длительность эндогенной экспрессии IX фактора составляла более 11, 8 и 5 месяцев для каждой из групп, соответственно. В зависимости от уровней повышения активности фактора IX введение трансгена у разных пациентов позволило: увеличить временные интервалы между профилактическими введениями концентрата фактора IX; вводить концентрат только для профилактики кровотечений во время запланированных интенсивных физических нагрузок, медицинских вмешательств и т.д.; полностью отказаться от профилактических введений экзогенного фактора IX (у 1 пациента из 3 группы).

У одного из пациентов 3 группы на 49 день после введения препарата наблюдалось значительное повышение уровней аспартат- и аланинаминотрансфераз (АЛТ и АСТ, максимум до 143 и 212 IU/л соответственно), что, однако, не сопровождалось какими-либо клиническими симптомами с сохранением нормальных уровней общего билирубина и его фракций, протромбинового времени. Однако активность фактора IX снизилась с 5-7% до 3% от нормальных значений. После исключения других причин авторы сделали вывод, что эти патологические изменения были вызваны выраженным Т-клеточным иммунным ответом к компонентам вирусного вектора. Через 8 недель глюкокортикоидной терапии показатели активности АЛТ и АСТ пришли в норму, а активность фактора IX стабильно оставалась на уровне 3% от нормальных значений. У второго пациента из 3 группы на 62 день после введения трансгена также наблюдалось небольшое увеличение активности АЛТ и АСТ по сравнению с начальными величинами. После кратковременной профилактической глюкокортикоидной терапии активность АЛТ и АСТ вернулась к первоначальным значениям.

Динамика гуморального иммунного ответа к антигенам капсида ААВ8 были одинаковы у всех пациентов и соответствовали параметрам, характерным для первичного иммунного ответа. У пациентов 1 группы на протяжении всего периода наблюдения не было выявлено значительного ААВ8-специфического Т-клеточного ответа. У пациентов второй и третьей групп выявлялся выраженный ААВ8-специфический Т-клеточный иммунный ответ (определялся с помощью ELISPOT). Причем у пациентов 3 группы появление специфических Т-клеток по времени совпадало с описанным увеличением активности АСТ и АЛТ.

Таким образом, в данном клиническом исследовании было показано, что однократное введение разработанного авторами ААВ-вектора приводило к длительной экспрессии фактора IX в количествах, достаточных для длительного стабильного увеличения его активности в плазме выше 1% от нормальных значений. Это позволило значительно снизить вероятность возникновения кровотечений и уменьшить потребность пациентов в профилактическом введении экзогенного фактора IX вплоть до полной отмены у одного из испытуемых третьей группы на протяжении периода наблюдения. Введение трансгена не сопровождалось какими-либо острыми или отсроченными токсическими проявлениями. У некоторых пациентов наблюдалось увеличение активности аминтотрансфераз, опосредованное цитотоксическим эффектом ААВ8-специфических Т-лимфоцитов. Однако, как было показано, эти патологические изменения легко купировались короткими курсами глюкокортикоидной терапии без потери эндогенной экспрессии трансгена.

Данное исследование, по сути, является первым клиническим наблюдением, в котором с помощью генной терапии была достигнута стабильная длительная экспрессия одного из белков крови в терапевтически значимых количествах. Если в дальнейших исследованиях будет подтверждена эффективность и безопасность метода, данный подход, вероятно, позволит заменить трудоемкую и дорогостоящую заместительную терапию экзогенным фактором IX у пациентов с гемофилией B. Эта же технология может найти применение и для лечения целого ряда других тяжелых наследственных заболеваний, таких как лизосомальные болезни накопления, дефицит альфа-1-антитрипсина и гиперлипидемий.

По материалам:

Nathwani A.C., Tuddenham E.G., Rangarajan S. et al. Adenovirus-associated virus vector-mediated gene transfer in hemophilia B. N Engl J Med. 2011;365(25):2357-65.

Литература:

1. Manco-Johnson M.J., Abshire T.C., Shapiro A.D. et al. Prophylaxis versus episodic treatment to prevent joint disease in boys with severe hemophilia. N Engl J Med 2007;357:535-44.

2. Herzog R.W., Yang E.Y., Couto L.B. et al. Long-term correction of canine hemophilia B by gene transfer of blood coagulation factor IX mediated by adeno-associated viral vector. Nat Med 1999;5:56-63.

3. Snyder R.O., Miao C., Meuse L. et al. Correction of hemophilia B in canine and murine models using recombinant adeno-associated viral vectors. Nat Med 1999;5:64-70.

4. Nathwani A.C., Gray J.T., Ng C.Y. et al. Self-complementary adeno-associated virus vectors containing a novel liver-specific human factor IX expression cassette enable highly efficient transduction of murine and nonhuman primate liver. Blood 2006; 107:2653-61.

5. Manno C.S., Arruda V.R., Pierce G.F. et al. Successful transduction of liver in hemophilia by AAV-Factor IX and limitations imposed by the host immune response. Nat Med 2006;12:342-7.

6. Mingozzi F., Maus M.V., Hui D.J. et al. CD8(+) T-cell responses to adeno-associated virus capsid in humans. Nat Med 2007;13:419-22.

Источник: celltranspl.ru