Стратегия антикоагулянтной терапии у пожилых  пациентов: баланс эффективности и безопасности

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространённое нарушение сердечного ритма в клинической практике, ассоциированное с высоким риском смерти от инсульта и тромбоэмболических осложнений, для профилактики которых проводится антикоагулянтная терапия. Риск возникновения ФП увеличивается с возрастом. Ведение пожилых больных с ФП всегда представляет трудности для клиницистов ввиду необходимости постоянного соотношения рисков тромбоэмболических осложнений и возможных кровотечений, связанных с их профилактикой. Тем не менее абсолютное большинство исследований показало, что кровотечение возникает не потому, что пациент принимает антикоагулянт в подобранной терапевтической дозе, а вследствие того, что у пациента имеется субстрат кровотечения. Помимо этого, необходимо учитывать возможные возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств, их опасные комбинации и взаимодействия. Ещё один вопрос, который возникает у клиницистов: тактика отмены антикоагулянтной терапии у пожилых пациентов в связи с предстоящим инвазивным исследованием или оперативным вмешательством. В статье изложены алгоритмы, которые дают ответы клиницистам на все поставленные вопросы.

1. Schnabel RB, Yin X, Gona P, et al. 50 year trends in atrial fibrillation prevalence, incidence, risk factors, and mortality in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet. 2015 Jul 11;386(9989):154-62. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61774-8.

2. Дружилов М. А., Кузнецова Т. Ю. Фибрилляция предсердий у лиц старческого возраста и долгожителей: ретроспективный анализ клинического портрета пациентов с применением технологий искусственного интеллекта. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7):3606. doi: 10.15829/1728-8800-2023-3606. EDN DCYTQX.

3. Ардашев А.В., Беленков Ю.Н., Матюкевич М.Ч., Снежицкий В.А. Фибрилляция предсердий и смертность: прогностические факторы и терапевтические стратегии. Кардиология. 2021;61(2):91-98. doi: org/10.18087/cardio.2021.2.n1348.

4. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3314-3414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176.

5. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al; Peer Review Committee Members. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jan 2;149(1):e1-e156. doi: 10.1161/CIR.0000000000001193.

6. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста / Д. А. Сычев, О. Н. Ткачева, Ю. В. Котовская, И. П. Малая. – М.: Издательство ООО «КОНГРЕССХИМ» – 2024. – 124 с. ISBN 978-5-6052709-2-8

7. Антитромботическая терапия в шкалах и алгоритмах Третьи совместные клинические рекомендации Национального научного общества воспаления и Российского научного медицинского общества терапевтов, утверждены в качестве клинических национальных рекомендаций на XV Национальном конгрессе терапевтов 2020 г., для врачей общей практики, кардиологов, неврологов и специалистов других профилей, клинические рекомендации для врачей / ISBN 978-5-6042468-9-4.

8. Моисеев С.В. Какие шкалы должен использовать кардиолог у пациентов с фибрилляцией предсердий? Что нового? Клиническая фармакология и терапия. 2020;29(4):5-16 doi: 10.32756/0869-5490-2020-4-5-16.

9. Дружилов М.А., Дружилова О.Ю., Кузнецова Т.Ю., Гаврилов Д.В. Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий и высоком риске тромбоэмболических осложнений в отдельных субъектах Российской Федерации в 2023 году. Российский кардиологический журнал. 2025;30(6):6273. doi: 10.15829/1560-4071-2025-6273. EDN: WCJDKF.

10. Шляхто Е.В., Виллевальде С.В., Ежов А.В., и др. Клинический портрет пациента с фибрилляцией предсердий в Российской Федерации в зависимости от антитромботической терапии. Результаты II фазы глобального регистра GLORIA-AF. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4179. doi: 10.15829/1560-4071-2020-4179.

11. Ревишвили А.Ш., Сулимов В.А. Фибрилляция и трепетание предсердий. КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение. 2022;Том 10 №4(31):62-79.

12. Бернс С.А., Барбараш О.Л. Как нивелировать риск кровотечений на фоне приема антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий? Consilium Medicum. 2022;24(1):36-41. doi: 10.26442/20751753.2022.1.20147.

13. Gao X, Cai X, Yang Y, et al. Diagnostic Accuracy of the HAS-BLED Bleeding Score in VKA- or DOAC-Treated Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med. 2021 Nov 22;8:757087. doi: 10.3389/fcvm.2021.757087.

14. Chao TF, Liu CJ, Lin YJ, et al. Oral Anticoagulation in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation: A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2018 Jul 3;138(1):37-47. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031658.

15. Сычев Д.А., Черняева М.С., Рожкова М.А., Воробьева А.Е. Потенциально не рекомендованные лекарственные средства для применения у пациентов пожилого возраста: критерии Бирса (рекомендации Американского гериатрического общества 2023 г.). Безопасность и риск фармакотерапии. 2024;12(3):253-267. doi: 10.30895/2312-7821-2024-420.

16. Grymonprez M, Steurbaut S, De Backer TL, et al. Effectiveness and Safety of Oral Anticoagulants in Older Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Pharmacol. 2020 Sep 9; 11:583311. doi: 10.3389/fphar.2020.583311.

17. Lip GYH, Keshishian AV, Kang AL, et al. Oral anticoagulants for nonvalvular atrial fibrillation in frail elderly patients: insights from the ARISTOPHANES study. J Intern Med. 2021 Jan;289(1):42-52. doi: 10.1111/joim.13140.

18. Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Место дабигатрана в лечении больных фибрилляцией предсердий в свете современных рекомендаций. Атеротромбоз. 2023;13(1):36-45. doi: 10.21518/at2023-00.

19. Воробьёва Н.М., Ткачёва О.Н. Пожилой пациент с фибрилляцией предсердий: как повысить безопасность антикоагулянтной терапии? Доктор.Ру. 2019;10(165):16-22. doi: 10.31550/1727-2378-2019-165-10-16-22.

20. Шляхто Е. В., Баранова Е. И., Ионин В. А. Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий и коморбидной патологии — как выбрать оптимальное решение? Российский кардиологический журнал. 2021;26(12):4801. doi: 10.15829/1560-4071-2021-4801.

21. Liu P. A comparative study of the clinical benefits of rivaroxaban and dabigatran in patients with nonvalvular atrial fibrillation with high bleeding risk. Front Cardiovasc Med. 2024 Sep 17;11:1445970. doi: 10.3389/fcvm.2024.1445970.

22. Рунихина Н.К., Черняева М.С., Малая И.П., и др. STOPP/START критерии версия 3. Обновленный инструмент для борьбы с полипрагмазией у гериатрических пациентов. Российский журнал гериатрической медицины. 2023;4(16):273-288. doi: 10.37586/2686-8636-4-2023-273-288.

23. Гиляревский С.Р. Клинически значимые лекарственные взаимодействия прямых пероральных антикоагулянтов: современное состояние вопроса. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2022;18(3):332-341. doi: 10.20996/1819-64462022-05-02.

24. Wiggins BS, Dixon DL, Neyens RR, et al. Select Drug-Drug Interactions With Direct Oral Anticoagulants: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 24;75(11):1341-1350. doi: 10.1016/j.jacc.2019.12.068.

25. Джиоева О.Н., Рогожкина Е.А., Драпкина О.М. Периоперационное ведение пациентов, получающих антитромботическую терапию, в схемах и алгоритмах. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2022;18(6):717-726. doi: 10.20996/1819-6446-2022-12-12.