Оценка динамики знаний специалистов по вопросам хронической обструктивной болезни лёгких в ходе прохождения цикла повышения квалификации

Введение / Introduction

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) остаётся одним из самых распространённых заболеваний в мире, что связано со многими факторами, ведущим из которых является курение. Табачный дым и никотин вызывают воспалительные процессы, спазм сосудов и гладкой мускулатуры бронхов, увеличивают секрецию слизи, затрудняя работу дыхательной системы и препятствуя нормальному газообмену. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80 % мужчин и 60 % женщин, а в развивающихся странах — 45 % мужчин и 20 % женщин. Ещё одной причиной глобализации ХОБЛ являются факторы промышленного производства и экологии. Доказано, что люди, проживающие возле заводов и других промышленных предприятий, выбрасывающих в атмосферу опасные для здоровья вещества, более подвержены риску заболевания ХОБЛ [1].

ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, унося жизни 2,8 млн человек ежегодно, что составляет 4,8 % всех причин смерти [2]. Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. Около 50–80 % больных ХОБЛ умирают от респираторных причин: либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухолей лёгких (от 0,5 до 27 %), либо от других респираторных проблем [1].

В настоящее время, по официальной статистике, число больных ХОБЛ в России составляет около 1 млн человек [1].

По всем вышеуказанным причинам большое значение имеет соответствие знаний медицинских специалистов актуальным клиническим рекомендациям и исследованиям касательно ХОБЛ. В этом ведущую роль играют дополнительные профессиональные программы медицинского образования, которые должны соответствовать требованиям законодательства и обладать высоким качеством, чтобы обеспечить требуемые компетенции у слушателей по их завершении.

Цель исследования / Objective

Оценить уровень знаний врачей по вопросам этиопатогенеза, диагностики и терапии ХОБЛ и определить эффективность курсов повышения квалификации, сравнив результаты двухэтапного анкетирования слушателей до и после прохождения курсов.

Материалы и методы / Materials and methods

Многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование, известное как проект ASCO (Assessment of Senior Medical Students in the Field of COPD), направлено на исследование уровня знаний специалистов об этиопатогенезе, диагностике и лечении ХОБЛ. Результаты предыдущих этапов исследования АSCO опубликованы в профильных изданиях [3–5]. Для проведения исследования по оценке уровня базовых знаний врачей Республики Марий Эл в 2023 году использовалась анкета проекта ASCO-III, содержащая 21 вопрос и основанная на клинических рекомендациях и положениях руководства GOLD [1, 6]. Анкетирование состояло их двух этапов: в начале и конце курса повышения квалификации «Клиническая фармакология болезней органов дыхания», проводимого специалистами кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии — филиал ФГБОУ ДПО «Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования».

За каждый правильный ответ респонденту начислялся 1 балл, за неверный — 0, таким образом, максимальный балл за весь тест составлял 21. Среднее значение совокупности верных и неверных ответов характеризовалось как «средний уровень полноты ответа на вопрос» (СПО), эквивалентное понятие — «средний уровень правильности ответов». Вся информация, собранная из анкет, была занесена в электронную базу данных и обработана с использованием программ Microsoft Excel 2019 и IBM SPSS Statistics 27. Статистический анализ данных анкеты включал исследование четырёхпольных таблиц сопряжённости с применением критерия хи-квадрат (χ²) Пирсона, при необходимости с поправкой Йейтса и расчётом точного критерия Фишера, применение методов описательной статистики, оценки на нормальность методом Шапиро — Уилка. Для оценки значимости различий «до — после» использовался метод Уилкоксона для связанных выборок. Статистически значимая разница фиксировалась при достижении уровня двустороннего р <0,05.

Результаты и обсуждение / Results and discussion

В программе повышения квалификации и анкетировании участвовало 37 врачей, из них 14 с категорией (37,8 %, категории 1-я, 2-я, высшая) и 23 врача без категории (62,2 %). СПО в 1 этапе составил 60,7 % (ДИ: 48,1–61,5 %), во втором — 85,8 % (ДИ: 85,8–91,8 %). Ме (медианное значение) для 1 этапа 56,8 % (45,9–86,5 %), для 2 этапа — 91,9 % (75,7–94,6 %). Критерий Уилкоксона при сравнении групп врачей «до — после» составил 190,0, p <0,001, данные приведены на рис. 1. Распределение количественных полей «до — после» представлено на рис. 2.

Сводные результаты анкетирования представлены в табл. 1.

В вопросах, в которых слушатели показали наиболее значимое изменение в уровне верных ответов, был проведён анализ, исходя из наличия/отсутствия у врачей категории (вопросы 8, 9, 13, 14, 17, 18, 19).

СПО врачей с категорией в 1 этапе по указанным вопросам составил 39,8 % (14,54–65,05 %), во 2–83,63 % (70,62–96,73 %), Ме СПО=35,71 % (25,0–57,14 %) и 92,86 % (78,57–92,86 %), соответственно. Критерий Уилкоксона составил 28,0, p <0,001.

СПО врачей без категории в 1 этапе по указанным вопросам составил 32,91 % (14,51–51,33 %), во 2–80,75 % (64,24–98,25 %), Ме СПО=39,13 % (21,74–47,83 %) и 86,96 % (73,91–91,3 %). Критерий Уилкоксона=28,0, p <0,001.

В первом вопросе респондентам предлагалось выбрать наиболее подходящее определение для ХОБЛ, которое звучит как «Заболевание, которое характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и лёгочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов» [1]. В 1 этапе 67,6 % врачей дали верный ответ, после прохождения курсов повышения квалификации уровень верных ответов вырос до 94,6 % (р=0,003).

Во втором вопросе требовалось указать факторы риска развития ХОБЛ, к которым относится курение, наследственная недостаточность, α₁-антитрипсина, профессиональные вредности и промышленные загрязнители, загрязнение воздуха в жилых помещениях за счёт продуктов сгорания различных видов топлива [6]. В 1 этапе 94,6 % специалистов выбрали корректный ответ, во 2 этапе с вопросом успешно справились все 100 % (р=0,152).

В третьем вопросе предлагалось выбрать ключевое патогенетическое звено ХОБЛ, которым являются воспалительные процессы в дыхательных путях и деструкция лёгочной паренхимы. При первичном тестировании с заданием справилось 78,4 % врачей, при повторном — уже 91,9 % (р=0,103).

Клиническими признаками, позволяющими заподозрить диагноз ХОБЛ, являются одышка, хронический кашель и хроническое отхождение мокроты [1]. Зная это, правильный ответ на четвёртый вопрос в 1 этапе дали 86,5 % респондентов, а при повторном тестировании — 94,6 % (р=0,243).

Выбрать подходящие инструментально-лабораторные маркеры ХОБЛ предлагалось в пятом задании. Согласно клиническим рекомендациям, корректным вариантом является «Снижение соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,70» [1][6]. Данный вариант ответа был выбран 78,4 % врачей в 1 этапе и 83,8 % — во 2 (р=0,553).

Для проверки уровня знаний о диагностике ХОБЛ был также предложен 6-й вопрос, в котором требовалось указать ведущий метод диагностики этого заболевания. Были предложены следующие варианты ответа: бронхоскопия, бронхография, спирометрия, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, и «затрудняюсь ответить». При первичном тестировании подавляющее большинство врачей корректно указали спирометрию (91,9 %), однако 8,1 % выбрали компьютерную томографию. При повторном тестировании 100 % врачей выбрали правильный ответ (р=0,078).

Классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений основана на результатах спирометрии. Её применение помогает исключить другие заболевания с похожими симптомами. Применение спирометрии позволяет установить степень бронхообструкции дыхательных путей, в клинической практике чаще всего применяется форсированная спирометрия. Её основными показателями являются форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) и их соотношение (ОФВ₁/ФЖЕЛ). При проведении спирометрии у пациентов с ХОБЛ наблюдается ограничение экспираторного воздушного потока, вызванное увеличением сопротивления дыхательных путей [1].

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки не рекомендуется в рутинной практике, однако возможна для дифференциальной диагностики при сомнениях в диагнозе. Кроме того, при обсуждении возможности хирургического вмешательства, например, операции по уменьшению объёма лёгкого, выполнение КТ грудной клетки становится необходимым, так как распределение эмфиземы является одним из ключевых факторов, влияющих на показания к операции [1][6].

Рис. 2. Информация по количественным полям «до — после»

Fig. 2. Information on quantitative fields "before — after"

В седьмом вопросе предлагалось выбрать варианты степени тяжести нарушения бронхиальной проходимости при ХОБЛ, которых выделяют 4: лёгкая, средняя, тяжёлая и крайне тяжёлая. Для их выявления используется метод спирометрии и его показатели, в частности, ОФВ₁ и ФЖЕЛ [1][6]. В 1 этапе с заданием справились 89,2 %, во 2–94,6 % (р=0,395).

Одним из наиболее сложных заданий для респондентов стал восьмой вопрос, который заключался в выборе варианта, свидетельствующего о выраженной клинической симптоматике ХОБЛ.

При первичном тестировании лишь 24,3 % врачей смогли определить верный ответ, указав вариант «показатели CAT ≥10, mMRC ≥2». При повторном тестировании наблюдалось значительное улучшение результатов: 75,7 % слушателей корректно определили признаки выраженной клинической симптоматики (р <0,001). Структура ответов в обоих этапах представлена в табл. 2.

Было проведено сравнение уровней ответов, исходя из наличия или отсутствия у врачей категории. Выяснилось, что из врачей без категории (n=23) в 1 этапе верный ответ дали 7 (30,43 %) человек, из врачей с категорией (n=14) справились 2 (14,28 %) (p=0,267); во 2 этапе результаты улучшились и составили 20 (86,95 %) и 8 (57,14 %) человек соответственно (p=0,098).

Согласно актуальным клиническим рекомендациям, именно тест CAT (COPD Assessment Test) и шкала mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) на основании субъективных данных, полученных от пациента, позволяют установить выраженность клинической симптоматики. Она считается выраженной при наборе 10 и более баллов в CAT и 2 и более баллов в mMRC [6].

Из ошибочных вариантов чаще всего в структуре ответов встречался «ОФВ₁/ФЖЕЛ <70 %, ОФВ₁ <50 %» (59,5 и 16,2 % ответов в 1 и 2 этапе, соответственно). Данные показатели устанавливаются на основании данных спирометрии и свидетельствуют не о выраженности клиники заболевания, а о наличии бронхообструкции и её степени, хотя степень обструкции, конечно же, коррелирует с тяжестью заболевания [1].

В девятом вопросе необходимо было выбрать подходящее утверждение (из предложенных) относительно лечения/контроля ХОБЛ. Правильный ответ звучал, как «Противогриппозная вакцинация снижает смертность больных ХОБЛ».

При первичном тестировании его указали менее половины врачей (48,6 %), при повторном — результат улучшился и составил уже 86,5 % (p <0,001). При этом из врачей с категорией и без неё в 1 этапе справились по 9 (64,28 и 39,13 %) человек в каждой группе (p=0,138), во 2–13 (92,85 %) и 20 (86,95 %) врачей, соответственно (p=0,576).

Одним из направлений иммунопрофилактики инфекционных заболеваний у пациентов с ХОБЛ является вакцинация против респираторных инфекций, что играет ключевую роль в предотвращении обострений и вторичных осложнений у этих больных. Известно, что именно вирус гриппа вызывает от 3 до 20 % всех инфекционных обострений этого заболевания, и благодаря своевременной иммунопрофилактике можно значительно уменьшить частоту и тяжесть обострений ХОБЛ [6, 7].

Вопросы анкеты с 10 по 19 относились к разделу «Лечение» и затрагивали тактику при стабильном течении ХОБЛ и обострениях заболевания. Как показали результаты анкетирования, данный раздел вызвал значительные затруднения у врачей, особенно в 1 этапе.

В десятом вопросе необходимо было выбрать наиболее оптимальный тип доставочного устройства у пациента с плохой координацией и низкой скоростью вдоха (<30 л/мин). Правильный ответ («респимат или небулайзер») указали при первичном тестировании 62,2 % врачей, при повторном — 78,4 % (p <0,128).

В одиннадцатом вопросе необходимо было выбрать разработанную для лечения ХОБЛ комбинацию препаратов с длительнодействующими β₂-агонистами (ДДБА), которая используется в одном доставочном устройстве. На выбор предлагались такие варианты ответа: М-холинолитик; ИГКС; ИГКС, М-холинолитик (правильный ответ); Метилксантин, ИГКС. Также предусматривался ответ «Затрудняюсь ответить».

При первичном тестировании уровень верных ответов составил 32,4 %, при повторном он вырос вдвое и достиг 64,9 % (р=0,006), что свидетельствует о значительном улучшении результата.

Двенадцатый вопрос заключался в выборе назначения стартовой базисной терапии для большинства больных ХОБЛ. Согласно актуальным на момент составления анкеты клиническим рекомендациям, предлагалось использовать бронходилататоры длительного действия в монотерапии или комбинации, к которым относят такие группы, как длительно действующие антихолинергики (ДДАХ) и ДДБА. Наблюдалось выраженное улучшение уровня верных ответов: с вопросом справились 48,6 и 83,8 % слушателей в 1 и 2 этапе анкетирования, соответственно (р=0,002).

Тринадцатый вопрос, напротив, предлагал выбрать группу препаратов, которые не рекомендуются к назначению в качестве стартовой базисной терапии ХОБЛ большинству пациентов. Такой группой считаются ИГКС (ингаляционные глюкортикостероиды), и для их назначения необходимы показания в виде выраженной эозинофилии крови или бронхиальной астмы в анамнезе. При первичном анкетировании ИГКС выбрали 51,4 % врачей, а при повторном — 91,9 % (p <0,001). Структура ответов представлена в табл. 3.

Четырнадцатый вопрос заключался в выборе базисной терапии ХОБЛ при развёрнутой симптоматике заболевания и низком риске обострений. В такой клинической ситуации, до обновления российских клинических рекомендаций в 2021 г., было рекомендовано длительное применение одного из бронходилататоров длительного действия (ДДАХ или ДДБА), однако в последних версиях клинических рекомендаций и GOLD сразу рекомендована комбинированная терапия ДДАХ и ДДБА [1][6][9][13]. Наиболее подходящий вариант ответа при первичном прохождении анкетирования выбрали 45,9 % опрошенных врачей. После прохождения курсов наблюдалось значительное улучшение знаний: корректный вариант был указан в 97,3 % анкет (p <0,001). В 1 этапе верный ответ дали 5 (35,71 %) врачей с категорией и 12 (52,17 %) — без неё (p=0,330), а во 2–13 (92,85 %) и 23 (100 %) слушателя, соответственно (p=0,8).

В пятнадцатом вопросе следовало определить тактику терапии при ХОБЛ с выраженной симптоматикой и высоким риском обострений. Актуальным корректным выбором препаратов для стартовой терапии также являются бронходилататоры длительного действия в комбинации [13]. В клинических рекомендациях до 2021 г., помимо комбинации, также верной тактикой являлось назначение монотерапии ДДАХ [1]. Верный ответ дали 40,5 и 64,9 % врачей в 1 и 2 этапе, соответственно (p=0,037).

Для достижения более устойчивой бронходилатации и облегчения симптомов обструкции рекомендуется применять комбинации бронходилататоров с различными механизмами действия, при этом, при наличии кардио-коморбидности, предпочтение отдаётся антихолинергическим препаратам [8][9].

В шестнадцатом вопросе требовалось определить препараты при обострении ХОБЛ средней степени тяжести. 56,8 % врачей справились с первичным тестированием, указав вариант с комбинацией β₂-агонистов короткого действия, антимикробным препаратом и/или системными глюкортикостероидами. При повторном тестировании результат составил 75,7 % (p=0,086).

Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью [6]. При частых обострениях у больных ХОБЛ в течение длительного времени (до нескольких недель) ухудшаются показатели функции дыхания и газообмена [14], заболевание прогрессирует быстрее [15], происходит значимое снижение качества жизни [16], что сопряжено с существенными экономическими расходами [6][17]. Более того, в случае респираторных инфекций у больных ХОБЛ декомпенсируются сопутствующие хронические заболевания [18]. Тяжёлое обострение ХОБЛ является основной причиной смерти больных [19].

Семнадцатый вопрос анкеты заключался в препарате, который используется с целью профилактики обострений ХОБЛ у пациента с эозинофилией крови >300/мкл или БА в анамнезе. Перечисленные условия служат показаниями для назначения ИГКС, эффективность которых имеет связь с концентрацией эозинофилов в крови [11]. Корректный ответ при первичном прохождении анкеты дали 56,8 % врачей. Во 2 этапе правильно ответили уже 91,9 %, демонстрируя улучшение своих знаний по данной теме (p <0,001).

Верный ответ дали 11 (78,57 %) врачей с категорией и 10 (43,47 %) среди тех, у кого её не было (p=0,037), что демонстрирует более высокий изначальный уровень знаний у врачей с наличием категории. Во 2 этапе справились 13 (92,85 %) и 21 (91,3 %) специалистов, соответственно (p=0,867).

Наибольшие трудности возникли у врачей при решении восемнадцатого вопроса, где требовалось подобрать препараты для эмпирической антибиотикотерапии при обострении ХОБЛ нетяжёлого течения и без факторов риска. Отечественные клинические рекомендации предлагают в таких случаях использовать амоксициллин, макролиды и пероральные цефалоспорины 3 поколения [1][8]. Только 8,1 % респондентов в 1 этапе смогли указать однозначно верный ответ, подразумевающий выбор всех трёх групп антибиотиков, однако при повторном прохождении корректно ответили уже более половины врачей (56,8 %, p <0,001). Многие врачи выбирали лишь частично верный ответ, не указывая все подходящие препараты, однако часть выбирала и некорректный вариант.

При первом этапе исследования чаще всего выбирали комбинацию — амоксициллин/макролиды, на втором этапе — амоксициллин, макролиды, пероральные цефалоспорины 3 поколения.

Амоксициллин был указан 25 раз (67,57 %) при первом тестировании и 27 (72,97 %) — при повторном, макролиды — 20 и 26 раз (54,05 и 70,27 %), пероральные цефалоспорины 3 поколения — 11 и 22  (29,72 и 59,45 %) раз, соответственно. Данные представлены на рис. 3.

Среди врачей с категорией в 1 этапе полностью с ответом не справился никто, среди врачей без категории корректный ответ указали 3 человека (p=0,159). Во 2 этапе справились 10 (71,42 %) и 11 (47,82 %) врачей, соответственно (p=0,16).

Также сложным оказался и следующий, девятнадцатый вопрос. В нём необходимо было подобрать группы препаратов выбора при антибиотикотерапии для пациентов с обострением ХОБЛ тяжёлого течения или при наличии факторов риска. Однозначно верный ответ (амоксициллин/клавуланат и респираторные фторхинолоны) указали 13,5 % врачей в 1 этапе. После курсов повышения квалификации слушатели продемонстрировали значительное улучшение результатов: корректный ответ дали 70,3 % врачей (p <0,001).

С 1 этапом справились только 5 врачей с категорией (35,71 %) и 0 слушателей среди тех, кто её не имел (р=0,003), что свидетельствует о значимых различиях в группах. Во 2 этапе успешно ответили 12 (85,71 %) врачей с категорией и 14 (60,86 %) — без неё (р=0,109).

При указанных в вопросе условиях (тяжёлое обострение, факторы риска) рекомендуется в качестве препаратов 1-й линии использовать амоксициллин/клавуланат либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) [12].

Два последних вопроса анкеты (№ 20 и 21) были размещены в анкете ASCO с целью выяснения отношения врачей к вакцинации против гриппа (20-й вопрос) и против пневмококковой инфекции (21-й вопрос) для пациентов с ХОБЛ. Все респонденты в обоих этапах порекомендовали иммунопрофилактику в обоих вопросах.

Вакцинация против пневмококковой инфекции может снизить заболеваемость пневмококковой пневмонией у пациентов с ХОБЛ, тем самым снижая риск осложнений [8]. Значимость противогриппозной вакцины освещена в статье выше.

Таким образом, проведение двухэтапного «среза знаний» позволило выявить и зафиксировать динамику в уровне знаний слушателей и отследить эффективность курсов повышения квалификации (ПК). Использование подобных анкетирований у медицинских специалистов позволяет оценивать соответствие знаний врачей актуальным рекомендациям, запланировать и провести максимально эффективные курсы ПК, опираясь на знания из реальной практики [20].

Выводы / Conclusions

В ходе анализа результатов анкетирования была обнаружена значительная положительная динамика в уровне знаний врачей. Улучшение показателей при повторном исследовании указывает на эффективность курсов повышения квалификации, особенно в разделе «Лечение», где наблюдалась наилучшая динамика. Однако некоторые вопросы по-прежнему остались сложными для респондентов.

Авторы считают, что создание и реализация эффективных программ непрерывного образования медицинских специалистов будет способствовать повышению качества диагностики и терапии заболеваний в клинической практике. Медицина — наука, которая постоянно развивается и никогда не стоит на месте, поэтому каждому врачу необходимо расширять свои знания.