Оценка уровня тревожно-депрессивных расстройств, качества жизни, приверженности к терапии у пациентов с бляшечным псориазом

Введение / Introduction

Бляшечным псориазом страдает каждый 25 человек на земле, а частота псориатических осложнений при псориазе составляет 6–42 % [1][2]. Появление биологической терапии ингибиторами интерлейкинов (ИЛ) — ИЛ-17, ИЛ-12/23, ИЛ-23, дало клиницистам новые возможности контроля бляшечного псориаза, а пациентам — новые возможности по улучшению качества их жизни. Несмотря на это, остаётся множество вопросов, связанных с выбором, подбором и обеспечением доступа нуждающимся пациентам к инновационной лекарственной терапии. Поражения кожи, псориатический артрит, сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром, воспалительные заболевания кишечника, психические расстройства и злокачественные новообразования оказывают большое влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни, приводят к преждевременной потере трудоспособности и инвалидизации больных [3].

Согласно, действующим клиническим рекомендациям при среднетяжёлых и тяжёлых формах псориаза показано назначение системной иммуносупрессивной терапии, таргетных и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) [4–6]. Важно, что возникновение более тяжёлых форм псориатического процесса у пациентов чаще диагностировано у пациентов с сопутствующими коморбидными патологиями [7]. Определение тактики ведения и подбора системной терапии пациентам с сочетанными сопутствующими патологиями выходит на первый план ввиду ограниченности исследований безопасности терапии коморбидных пациентов [8][9].

Применение современных генно-инженерных лекарственных препаратов позволяет повысить приверженность к терапии пациентов любого возраста и повысить качество их жизни, связанное со здоровьем. На сегодняшний день почти во всех регионах РФ специалисты начинают получать собственный клинический опыт применения биологической терапии.

Целью данного исследования было определить оптимальную лекарственную терапию пациентов с бляшечным псориазом на основе комплексного фармакоэкоэпидемиологического исследования, оценки тревожно-депрессивных расстройств и уровня приверженности к фармакотерапии.

Материалы и методы / Materials and methods

Результаты статьи основаны на данных ретроспективного сравнительного анализа медицинской документации 336 больных в возрасте от 20 до 72 лет с установленным диагнозом бляшечный псориаз, средней и тяжёлой степени тяжести (по классификации, предложенной клиническими рекомендациями 2023 года), которые наблюдались в кожно-венерологических диспансерах Центрального Федерального округа в период 2022 и 2023 года. Данные пациенты были разделены на 2 группы: группа пациентов, получающих лечение метотрексатом, циклоспорином, ретиноидами (I группа) — 170 больных; и группа пациентов, получающих лечение генно-инженерными лекарственными препаратами и селективными иммунодепрессантами (II группа) — 166 больных. Критериями исключения из исследования были пациенты в возрасте меньше 18 лет и больше 75 лет, больные с лёгкой степенью тяжести заболевания (со значением индекса PASI <10), пациенты, получающие для терапии псориаза исключительно местные препараты, пациенты с отсутствием у врачей дерматологов информации об их текущем состоянии здоровья в течении последних двух лет.

Помимо ретроспективного анализа медицинской документации, пациенты анкетировались с использованием специальных опросников, которые заполнялись врачами при личной беседе с опрашиваемыми (респондентами). В анкете были отражены длительность заболевания, осложнения основного диагноза и сопутствующие заболевания; наличие группы инвалидности; основные препараты, применяемые пациентом, дозы и регулярность приёма препаратов. Текущая степень тяжести заболевания оценивалась по шкале PASI [10].

Также оценивались общие сведения, уровень самочувствия, готовность к сотрудничеству с врачом в титрации доз и смене тактик лечения, предпочтения врачей в выборе препаратов, определялся уровень приверженности к лечению, уровень тревоги и депрессии по опроснику НADS, оценка качества жизни (DLQI — индекс качества жизни, анкета определения комплаентности к фармакотерапии).

Все вычисления производились с использованием программы IBM SPSS Statistics 27. Для межгрупповых сравнений двух независимых выборок при отличном от нормального распределения использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Оценка отличий значения признака в группах была произведена путём сопоставления их средних значений по t-критерию Стьюдента. Для определения связи характеристик использовался также критерий Хи-квадрат (χ²), корреляционный анализ.

Результаты / Results

Среди пациентов I группы мужчины составляли 59,4 %, женщины — 40,6 %. Среди пациентов II группы, доля мужчин составила 53,6 %, доля женщин — 46,4 %. Статистически значимых отклонений по полу не наблюдалось (p>0,05) (табл. 1).

Средний возраст пациентов составил 51,46±13,22 лет в группе I (пациенты, находящиеся на терапии метотрексатом), 43,48±8,55 — в группе II (пациенты, находящиеся на терапии ГИБП) (p<0,05). При этом средний возраст женщин во II группе анализируемых больных (43,48±8,55) был достоверно ниже среднего возраста женщин в I группе (51,41±13,28) (p<0,05). Как и средний возраст мужчин, находящихся на терапии метотрексатом, циклоспорином, ретиноидами (I группа) был достоверно больше (51,57±13,19), чем в группе II, где пациенты получали системную терапию генно-инженерными лекарственными препаратами (43,53±8,60) (p<0,05).

Средняя длительность заболевания составила в группе I — 23,84±12,04, в группе II — 14,73±8,18 лет (р<0,05). Таким образом пациенты из группы I и группы II имели значимые различия по стажу заболевания, что связано с возрастными характеристиками групп I и II (p<0,05).

Инвалидность имели 11 % пациентов в группе I и 15 % — в группе II (р>0,05). Отягощённый семейный анализ имели 14,7 % больных из I группы и 17,5 % больных из II группы (p>0,05). Достоверных различий по морфологической характеристике обследованных больных в группах выявлено не было.

Для анализа частоты фиксации обострений в год в группе I пациентов (получающих метотрексат, циклоспорин и ретиноиды) и группе II пациентов (получающих лечение генно-инженерными лекарственными препаратами), были составлены таблицы сопряжённости. Был задан 1 %-ный уровень значимости α=0,01. Критическое значение составило меньше 5 (для f=1). Полученное значение хи-квадрат больше и составило 54,402, в связи с чем мы приняли альтернативную гипотезу о том, что частота встречаемости обострений между группами отлична. Пациенты из группы I и группы II имели статистически значимые различия по количеству обострений в год (p<0,05) (табл. 2).

Средняя длительность заболевания в группе I — 23,84±12,04, в группе II — 14,73±8,18 лет (р<0,05). Таким образом пациенты из группы I и группы II имели значимые различия по стажу заболевания, что мы связываем с возрастными характеристиками групп I и II (p<0,05) (табл. 3). Во всех группах преобладали пациенты с тяжёлой формой течения заболевания (в 91–93 % случаев), определённой согласно клиническим рекомендациям 2023 года (табл. 3) [1].

Результаты статистической проверки гипотезы об одинаковом распределении степени тяжести течения бляшечного псориаза по критерию Стьюдента для независимых выборок показали, что пациенты со средней тяжестью бляшечного псориаза из группы I и группы II не имели значимых различий по тяжести заболевания (p>0,05) [11].

Данные фармакоэпидемиологического анализа свидетельствуют о том, что наиболее частыми причинами, отражёнными в медицинской документации, приводящих к возникновению обострения заболевания, по мнению пациентов, оказались: нерегулярность применения назначенной терапии в 35 %, инфекционные заболевания и заболевания верхних дыхательных путей (ОРВИ, бронхиты и т. д.) в 28 % случаев, стрессы в 20 % случаев. Менее частыми факторами, провоцирующими высыпания, больные отмечали такие факторы, как лекарственные реакции в 7 % и сезонные обострения в 10 % случаев (рис. 1).

Полученные нами данные соотносятся с описанными в статьях различных авторов инверсиями обострений заболевания. Общей тенденцией возникновения рецидивов признаны простудные заболевания, стресс, напряженный график труда и отдыха, сезонный фотопериод, экологическая обстановка [12–14]. Дополнительными триггерами развития и хронического течения псориаза являются злоупотребление алкоголем, курение, травмы [14].

На готовность проведению регулярной терапии пациента с бляшечным оказывает влияние количество и кратность приёма препаратов, фармакологическая форма, понимание болезни и её последствий, мотивация пациента и его семьи, наличие доверия пациента к врачу и другие факторы. При этом связь между успешным лечением бляшечного псориаза и приверженностью больного к лечению не вызывает сомнения [15][16]. Только партнёрское объединение врача и пациента даст позитивный результат и обеспечит приверженность пациентов к лечению, что приведёт к улучшению прогноза заболевания и продлению трудоспособной жизни пациентов. Одним из путей формирования партнёрства «врач — пациент» является медицинская грамотность и осведомлённость пациента о заболевании, обучение пациентов врачами [17–19]. С другой стороны, значительная часть больных лечиться предпочитает симптоматически, «купируя» рецидив высыпаний приёмом препаратов и затем возвращаясь к обычному образу жизни [20]. Таким образом, вопрос о том, будет ли больной самостоятельно регулярно принимать лекарства (а это, в ряде случаев, 2–3 препарата ежедневно), несмотря на кажущееся хорошее самочувствие в период ремиссии, зависит только от того, насколько человек понимает смысл лечения [18][21]. К сожалению, врач на амбулаторном приёме, да и в стационаре, не может «достучаться» до глубокого сознания некоторых пациентов, или зачастую не располагает достаточным временем для подробной беседы о факторах риска, о методах немедикаментозной профилактики и лечения, что весьма важно для больных [18].

Решением проблемы комплаентности терапии может быть проведение информационных бесед с больными и определение социально-бытовых условий проживания, необходимости в уходе, определение уровня социализации, способности к передвижению, определение способности к работе и общению, определение генеалогического анамнеза (сведений о заболеваниях родственников, исходах заболеваний), определение наличия вредных привычек, сопутствующих фоновых заболеваний и состояний, которые имели место в жизни пациента.

Анализ приверженности к лечению показал, что низкая приверженность (соблюдается до 30 % врачебных рекомендаций) обнаружилась всего лишь у 2,31 % пациентов, принимающих метотрексат; средняя (от 30 до 80 %) — у 53,71 % пациентов, принимающих метотрексат, и у 11,78 % пациентов, находящихся на терапии генно-инженерными лекарственными препаратами; достаточная (более 80 %) — у 88,22 % пациентов группы II, находящихся на терапии моноклональными антителами и селективными иммунодепрессантами и 43,98 % пациентов группы I, находящимися на терапии метотрексатом (р<0,05) (табл. 4). Чаще достаточная приверженность к терапии встречалась у лиц моложе 60 лет, у лиц мужского пола (р<0,05).

Было проведено исследование тревоги и депрессии с использованием опросника HADS. По данным опросника HADS пациенты были распределены на 4 группы в зависимости от количества набранных баллов:

• 0–7 — диагностически незначимая тревога, отсутствие депрессии;
• 8–10 — пограничные расстройства или субклинически выраженная тревога/депрессия;
• 11–16 — клинически выраженная тревога/депрессия;
• более 16 — тревожные расстройства.

Полученные данные по распространению тревожно-депрессивных расстройств среди больных бляшечным псориазом на различных схемах терапии представлены на рис. 2.

Из полученных данных был сделан вывод о более широком распространении тревожных расстройств среди больных бляшечным псориазом в группе I пациентов, находящихся на лечении метотрексатом. Были получены статистически значимые различия по количеству пациентов с отсутствием достоверно выраженных симптомов тревоги — 92 % в группе II, получающих генно-инженерную лекарственную терапию, против 75 % в группе I, получающих лечение метотрексатом (p<0,05). В процентном отношении клинически выраженная тревога присутствовала только у пациентов группы I, находящихся на лечении метотрексатом. Количество пациентов (в процентном отношении) с субклинически выраженной тревогой было схоже в обоих группах пациентов.

Достоверно более широкое распространение субклинически выраженной депрессии было выявлено также среди больных бляшечным псориазом в группе I пациентов, находящихся на лечении метотрексатом. Достоверно более высокий процент пациентов (94 % против 18 %) с отсутствием депрессии был зафиксирован в группе I пациентов, получающих лечение генно-инженерными лекарственными препаратами (рис. 2). В процентном отношении клинически выраженная депрессия (11–16 баллов) присутствовала только у пациентов I группы, находящихся на лечении метотрексатом — 29 %. Количество пациентов (в процентном отношении) с субклинически выраженной тревогой статистически достоверно превалировало в группе пациентов I у 53 % по сравнению с 6 % в группе пациентов II.

В последних рекомендациях Японской ассоциации дерматологов от 2020 года уже добавлен и индекс качества жизни (DLQI) на уровне 0/1 баллов [22]. DLQI (Dermatology Life Quality Index) — дерматологический индекс качества жизни представляет собой опросник, состоящий из 10 вопросов, оценивающих влияние заболевания кожи на качество жизни пациента. Где значения индекса варьируются от 0 до 30. Чем меньше значение DLQI, тем выше качество жизни пациента, и тем меньше влияние дерматологического заболевания на него. Изменения в количестве баллов, равное 5 баллам, считается клинически значимым. Несмотря на то, что чёткой зависимости абсолютного значения PASI и DLQI выявлено не было, очевидна корреляция между улучшениями PASI и улучшением показателя DLQI.

Было проведено исследование отрицательного влияния заболевания кожи на качество жизни пациентов в двух группах с использованием индекса DLQI. В исследовании участвовало 72 пациента из группы I, находящимися на терапии метотрексатом, и 99 пациентов из группы II, находящихся на терапии генно-инженерными лекарственными препаратами. По данным опросника DLQI пациенты были распределены на 5 групп в зависимости от количества набранных баллов (табл. 5):

• 0–1 — не оказывает эффекта на жизнь пациента;
• 2–5 — небольшой эффект на жизнь пациента;
• 6–10 — умеренный эффект на жизнь пациента;
• 11–20 — очень сильный эффект на жизнь пациента;
• 21–30 — чрезвычайно сильный эффект на жизнь пациента.

В ходе анализа значений индекса качества жизни у пациентов с бляшечным псориазом, были получены данные, свидетельствующие о том, что терапия генно-инженерными лекарственными препаратами в 53 % случаев не оказывает влияния на жизнь пациента (p<0,001). Для сравнения в группе I процент отсутствия влияния применяемой лекарственной терапии на жизнь пациента наблюдался лишь у 4,17 % пациентов (p<0,001). Были получены достоверно значимые статистические различия по количеству пациентов, ощущающих небольшое влияние лекарственной терапии на свою жизнь и 13,89 % пациентов в группе I и 24,24 % пациентов из группы II; умеренный эффект ощущали — 12,5 % в группе пациентов I и 20,20 % пациентов в группе II (p<0,001). При этом в группе II отсутствовали пациенты, ощущающие чрезвычайно сильный эффект от применяемой лекарственной терапии на свою жизнь, и было всего лишь 2 пациента с минимальными 11 баллами по шкале DLQI, свидетельствующими об очень сильном эффекте на жизнь (p<0,001) (рис. 3).

Средний балл индекса качества жизни в группе пациентов I, находящихся на терапии метотрексатом, составлял 12 баллов, что свидетельствует об очень сильном влиянии на жизнь, а в группе пациентов II, находящихся на терапии генно-инженерными лекарственными препаратами, средний показатель индекса DLQI находился в пределах 3 баллов, т. е. пациенты из группы II не ощущали большого негативного эффекта от заболевания на свою жизнь (табл. 5).

Обсуждение / Discussion

Проведение корреляционного анализа продемонстрировало наличие определённых связей между некоторыми показателями. Так имелись положительные и отрицательные корреляции при различных методах лечения между приверженностью, тревожно-депрессивными нарушениями (опросник HADS) и дерматологическим индексом качества жизни. Отрицательная связь слабой силы выявлена в группе пациентов, принимающих метотрексат, со средним уровнем приверженности и уровнем тревоги по HADS (r=–0,249, р<0,05) (табл. 6). Что говорит о том, что чем ниже уровень тревоги у пациентов на метотрексате со средним уровнем приверженности, тем выше их приверженность к лечению.

В группе пациентов с высокой приверженностью (>80 %), чем выше был уровень тревожности у пациентов, находящихся на терапии генно-инженерными препаратами, тем выше была их приверженность к лечению (r=0,202*, р<0,05) (табл. 7). В группе высокой приверженности, чем выше был уровень депрессии у пациентов (r=–0,517**, р<0,001), и чем больше был индекс дерматологического качества жизни (r=–0,199*, р<0,05), т. е. чем хуже было качество жизни пациентов, находящихся на терапии генно-инженерными препаратами, тем меньше была их приверженность к лечению (табл. 7).

В группе средней приверженности (30–80 %) отрицательная связь слабой силы была выявлена между тревогой и уровнем приверженности, чем выше уровень тревожности у пациентов, находящихся на терапии генно-инженерными препаратами, тем меньше их приверженность к лечению (r=–0,202*, р<0,05). В группе средней приверженности положительная связь слабой силы была выявлена между депрессией и приверженностью, чем выше уровень депрессии у пациентов (r=0,517**, р<0,001), и чем больше индекс дерматологического качества жизни (r=0,199*, р<0,05), т. е. чем хуже качество жизни пациентов, находящихся на терапии генно-инженерными препаратами, тем меньше их приверженность к лечению.

Полученные в ходе проведённого анализа данные подтверждают наличие взаимосвязей между тревожно-депрессивными состояниями пациентов, дерматологическим индексом качества жизни пациентов и приверженностью больных бляшечным псориазом на терапии метотрексатом и генно-инженерными биологическими препаратами.

Заключение / Conclusion

Проанализированные в данной работе результаты реальной клинической практики лечения врачами дерматовенерологами ЦФО пациентов с тяжёлой и среднетяжёлой формами бляшечного псориаза показали, что при подборе терапевтического метода лечения пациентам статистически значимых отклонений по полу не наблюдалось (p>0,05), группы пациентов были сопоставимы по половым различиям, но достоверно различались по возрастным характеристикам. Средний возраст и мужчин, и женщин, находящихся на терапии метотрексатом, циклоспорином, ретиноидами был достоверно больше по сравнению с группой пациентов, которым была назначена системная терапия генно-инженерными лекарственными препаратами (p<0,05).

Установлены взаимосвязи при применении генно-инженерных лекарственных препаратов между пациентами с высокой, средней и низкой приверженностью и уровнями тревоги и депрессии по HADS, говорящие о том, что чем ниже уровень тревоги у пациентов на метотрексате со средним уровнем приверженности, тем выше их приверженность к лечению HADS (r=–0,249, р<0,05). В группе высокой приверженности (>80 %), чем выше уровень тревожности у пациентов, находящихся на терапии генно-инженерными препаратами, тем выше их приверженность к лечению (r=0,202*, р<0,05). В группе высокой приверженности, чем выше уровень депрессии у пациентов (r=–0,517**, р<0,001), и чем больше индекс дерматологического качества жизни (r=–0,199*, р<0,05), т. е. чем хуже качество жизни пациентов, находящихся на терапии генно-инженерными препаратами, тем меньше их приверженность к лечению.

Наиболее высокая приверженность к терапии (>80 %) была зафиксирована в группе пациентов, находящихся на терапии генно-инженерными лекарственными препаратами, с высоким уровнем тревожности (r=0,202*, р<0,05). В группе пациентов со средней приверженностью к применяемой генно-инженерной терапии (30–80 %) более высокий уровень тревожности напротив уменьшал приверженность к лечению (r=–0,202*, р<0,05). Как и среди пациентов средней приверженностью на метотрексате (r=–0,249, р<0,05).