Клинико-экономическая оценка способов дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови у взрослых пациентов с сахарным диабетом

Введение / Introduction

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) смертность от различных осложнений сахарного диабета (СД) в мире с 2000 по 2019 гг. выросла на 70%, в 2019 году он стал непосредственной причиной 1,5 млн смертей [1–3]. Анализ сведений из российского регистра СД по состоянию на 2017 г. показывал, что в Российской Федерации (РФ) сохранялся рост распространённости СД одновременно со значительным увеличением продолжительности жизни пациентов, при этом наблюдались недостаточный контроль углеводного обмена и высокая смертность вследствие осложнений СД [4].

В отечественных клинических рекомендациях^{1, 2} по СД 1-го и 2-го типов (СД1 и СД2) одним из основных компонентов успешной терапии и контроля СД названо обучение пациентов. Оно может проводиться в форме как групповых структурированных программ (в том числе повторных), клинико-экономическая оценка которых представлена нами в предыдущей публикации [5], так и индивидуальной консультативной работы³, при этом одной из активно развивающихся форм обучения является дистанционное обучение пациентов с применением технологий, позволяющих осуществлять как непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови, так и иных параметров, собираемых в электронных дневниках пациентов с использованием специально разработанных мобильных приложений, содержащих обучающие материалы по самоконтролю заболевания, образу жизни и др., и функционал дистанционного мониторинга глюкозы крови пациентов.

Существуют различные варианты комплексных программ для пациентов с СД1 и СД2. В рамках программы пациентам могут предоставляться следующие услуги: онлайн-школа диабета в мобильном приложении или браузере (в том числе видео-уроки и текстовые материалы, при этом по мере обучения участники могут проходить контроль знаний), современные средства контроля уровня глюкозы — глюкометр с Bluetooth и облачным хранением данных, медицинская поддержка — очные визиты в клинику и дистанционный мониторинг врачом-эндокринологом, персональный куратор. Для медицинских вмешательств с применением дистанционных технологий доказана их клиническая эффективность — как для пациентов с СД1 [6][7], так и для пациентов с СД2 [8–11]. Вместе с тем, сегодня в РФ комплексная оценка технологий в здравоохранении (ОТЗ), в том числе с проведением клинико-экономического анализа, предусмотрена только для лекарственных препаратов, а для технологий без лекарств при принятии решений о финансировании за счёт государственных средств ОТЗ не проводится, что затрудняет оценку клинико-экономических последствий применения медицинских вмешательств и не позволяет принимать в полной мере обоснованные решения об их финансировании. Таким образом, представляется, что проведение клинико-экономического анализа необходимо при принятии решения о финансировании за счёт государственных средств для любых медицинских вмешательств.

Цель исследования / Aim. Оценка клинико-экономической эффективности способов дистанционного обучения и мониторинга глюкозы у взрослых пациентов с СД 1-го и 2-го типа в РФ.

Материалы и методы / Materials and methods

Клинико-экономический анализ проводился в двух марковских моделях, построенных отдельно для СД 1-го и 2-го типа. В каждой из моделей сравнивались два сценария:

1. отсутствие дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови у взрослых пациентов с СД — базовый сценарий;
2. дистанционное обучение и мониторинг уровня глюкозы в крови у взрослых пациентов с СД — моделируемый сценарий.

Для сравнения сценариев использовали метод «затраты-эффективность», критерием эффективности являлось число лет сохранённой жизни (англ. life-years saved; LYS). Затраты рассчитывались с позиции системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Описание математической модели / Description of the mathematical model

Обе модели (для СД 1-го и 2-го типа) представляют собой марковские процессы с дискретным временем. Все пациенты, включённые в модель, имеют установленный клинический диагноз СД 1-го или 2-го типа и в течение периода моделирования могут находиться в одном из состояний: без осложнений, различные осложнения СД (в том числе несколько одновременных осложнений) или смерть (рис. 1). Временной горизонт моделирования был ограничен 30-ю годами, длительность цикла в модели (период времени между переходами из состояния в состояние) была принята равной 1 году. В течение каждого цикла пациент, находящийся в одном из состояний, за исключением смерти, может либо остаться в данном состоянии, либо перейти в другое состояние, либо умереть. Состояние «смерть» является конечным, выход из него невозможен.

На основании результатов моделирования был рассчитан инкрементный показатель «затраты-эффективность» (далее — ICER), который показывает, каких дополнительных затрат требует достижение одной дополнительной единицы эффективности (одного сохранённого года жизни) при использовании моделируемого сценария по сравнению с базовым сценарием в виде дополнительных затрат на один год сохранённой жизни, рассчитанный в соответствии с формулой:

где:

IСЕR — инкрементный показатель «затраты-эффективность»;

DC1, DC2 — ожидаемые затраты на каждый из анализируемых сценариев;

Ef1, Ef2 — эффективность применения каждого из анализируемых сценариев (количество сохранённых лет жизни).

ICER, полученный в результате исследования, оценивался относительно порога готовности платить (далее — ПГП), который в соответствии с рекомендациями ВОЗ для стран с развивающейся экономикой может рассчитываться как трёхкратное значение валового внутреннего продукта (далее — ВВП) на душу населения [12][13]. В РФ, исходя из данных о численности населения и значении ВВП за 2021 год, ПГП составляет 2 694 593,31 руб. (см. табл. 1) [14][15].

В случае, если затраты на лечение пациентов с использованием моделируемого сценария были меньше по сравнению с базовым, а размер клинического эффекта был больше, моделируемый сценарий определялся как доминирующая технология.

В модели учитывались осложнения, вносящие наибольший вклад в структуру смертности пациентов с СД и затрат на оказание медицинской помощи:

• болезни системы кровообращения, в том числе сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и нарушения мозгового кровообращения;
• нефропатия (хроническая болезнь почек 1-4-й стадии (ХБП1-4));
• ХБП 5-й стадии (ХБП с5), требующая гемодиализа;
• нейропатия (в том числе приводящая к ампутации нижней конечности);
• ретинопатия (в том числе требующая медицинских вмешательств или приводящая к слепоте).

Характеристика популяции пациентов и вероятности переходов пациентов в марковском цикле / Characteristics of the population of patients and probabilities of patient transitions in the Markov cycle

Характеристика пациентов, включённых в модель, соответствовала характеристикам пациентов, включённых в «Регистр сахарного диабета» [16–21]: большинство пациентов с СД1 были в возрасте 30–35 лет (46,5% женщин и 53,5% мужчин), с СД2 — 55–75 лет (71% женщин и 29% мужчин). Среди сопутствующих заболеваний ишемическая болезнь сердца встречалась у пациентов с СД1 и СД2 в 3,5 и 11,7% случаев, инфаркт миокарда — 1,3 и 3,5% у пациентов с СД1 и СД2, острые нарушения мозгового кровообращения — 1,7 и 4,3% у пациентов с СД1 и СД2, ХБП — 23 и 6,9% у пациентов с СД1 и СД2, соответственно.

В качестве источников информации о вероятностях перехода пациентов между состояниями здоровья были использованы опубликованные данные «Регистра сахарного диабета» [16–21]. Все вероятности были статичными и не менялись в зависимости от времени. Данные вероятности были использованы для моделирования исходов пациентов в базовом сценарии.

По данным Федерального регистра СД число взрослых пациентов (старше 18 лет) с СД1 в 2020 г. составило 223 532 и 4 433 953 с СД2 [22], коэффициент смертности от СД1 и СД2 рассчитан как отношение числа смертей от СД1 и СД2 к численности популяции пациентов с СД1 и СД2 в каждой из выделенных возрастных подгрупп.

В исследованиях дистанционного обучения и мониторинга пациентов с СД эффективность подтверждается изменением уровня гликированного гемоглобина (HbA_1c) в крови к окончанию периода наблюдения. Данный показатель ассоциирован с исходами СД как 1-го, так и 2-го типа [23–25]. Тем не менее, нами не была найдена информация о непосредственном влиянии дистанционного обучения и мониторинга пациентов с СД на развитие осложнений у пациентов с СД, поэтому изменение уровня HbA_1c в крови было использовано нами в модели в качестве фактора, определяющего частоту осложнений.

Для оценки влияния дистанционного обучения и мониторинга на HbA_1c с СД 1-го типа были использованы данные ретроспективного анализа пилотного исследования интегрированной программы управления СД «Норма», проведённом в популяции российских пациентов с СД на временном горизонте до 6 месяцев. Снижение HbA_1c в абсолютных значениях у пациентов с СД1 через 3 месяца составило 1,3% и через 6 месяцев — 1,0% от исходного уровня, для СД 2-го типа — 1,8% через 3 месяца и через 6 месяцев — 1,6% [26].

Изменение рисков осложнений СД 1-го типа при снижении HbA_1c было рассчитано нами на основе данных из клинического исследования DCCT/EDIC [24][25] для СД1 и исследования UKPDS 35 [27] для СД2 об уровнях HbA_1c и частоте осложнений в динамике. Для расчёта использовалась методика, применённая авторами [28] для построения собственной модели (табл. 2).

Влияние изменения уровня HbA_1c непосредственно на смертность пациентов нами не моделировалось. Изменение смертности, согласно данным регистра, было меньшим при отсутствии осложнений СД, таким образом, вероятность перехода в состояние «смерть» в модели определялась на основе данных Федерального регистра сахарного диабета при развитии осложнений СД и без них.

Количество сохранённых лет жизни было рассчитано как разница числа пациенто-лет в моделируемом сценарии и базовом сценарии в каждый год моделирования.

Стоимостные исходные данные и расчёт затрат / Baseline data and costs calculation

Затраты на дистанционное обучение и мониторинг уровня глюкозы в крови / Cost of distance education and blood glucose level monitoring

В соответствии с экспертной оценкой, возможный тариф на услугу дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови у взрослых пациентов с СД1 и СД2 включает в себя следующие компоненты:

• фонд оплаты труда врачей-специалистов: мониторинг (проверка) дневника самоконтроля врачом-эндокринологом — 12 раз в год;
• постоянные затраты на функционирование программы дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови на одного пациента: доступ к образовательной платформе (на 1 лицензию) — 1 шт. в год и фонд оплаты труда технического администратора, включая начисления на оплату труда.

При определении тарифа на услугу дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови у взрослых пациентов с СД1 и СД2 в расчёт не включались составляющие, оплата которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, а именно: исследование уровня HbA_1c в крови; приём (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный; приём (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный.

В соответствии с экспертной оценкой затраты на услугу дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови у взрослых пациентов с СД1 и СД2 включают:

• затраты на расходные материалы на одного пациента (глюкометр (2 272,05 руб. за 1 шт.), ручка-скарификатор автоматическая одноразового использования (39,49 руб. за 1 шт.), ланцеты для взятия крови из пальца (6,05 руб. за 1 шт.) и тест-полоски для определения уровня глюкозы в крови (9,67 руб. за 1 шт.) — по 5 шт. в день для пациентов с СД1 и по 3 шт. в день для пациентов с СД2). В целях установления реальной средневзвешенной стоимости расходных материалов использовались данные официального сайта Единой информационной системы в сфере закупок⁴ за 2022 год;
• фонд оплаты труда врачей-специалистов: один приём (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный и 6 повторных приёмов, а также мониторинг (проверка) дневника самоконтроля врачом-эндокринологом;
• постоянные затраты на функционирование на одного пациента: доступ к образовательной платформе (на 1 лицензию) — 1 шт. на пациента в год (принята равной 400 руб. на одного пациента) и фонд оплаты труда технического администратора, включая начисления на оплату труда (73 078,3 руб.).

Фонд оплаты труда врача-эндокринолога, технического администратора и помощника рассчитывался исходя из экспертной оценки. Количество штатных единиц (ставок) переводилось в количество человеко-часов и далее рассчитывалось частное от его деления на количество пациентов. Полученные трудозатраты в человеко-часах на одного пациента умножались на стоимость человеко-часа, рассчитанного исходя из данных о средней месячной заработной платы врачей за январь-июнь 2021 г. по данным Росстата.

В целях определения необходимого объёма финансового обеспечения мониторинга (проверки) дневника самоконтроля врачом-эндокринологом был произведён расчёт необходимого объёма трудозатрат врача-эндокринолога. Расчёт производился исходя из 8-часового рабочего дня и 248 рабочих дней в году. Была учтена необходимость индивидуального мониторинга (проверки) дневника самоконтроля пациентов с СД в размере не менее 36 минут на одного пациента (определено на основе программ для школ пациентов с СД).

Далее полученные трудозатраты были пересчитаны исходя из средней месячной заработной платы врачей за январь-июнь 2021 г. по данным Росстата (85 680,73 руб.). Установлено, что стоимость 36 минут работы врача-эндокринолога составляет 312,67 руб., а начисления на оплату труда в размере 30,2% составляют 94,43 руб. Таким образом, суммарный объём финансового обеспечения мониторинга (проверки) дневника самоконтроля врачом-эндокринологом составляет 407,1 руб. на одного пациента с СД. С учётом необходимой кратности мониторинга (проверки) дневника самоконтроля врачом-эндокринологом затраты на 1 пациента составляют:

407,1 руб. × 12 мес. = 4 885,33 руб./год.

На основании экспертной оценки было сделано предположение, что трудозатраты технического администратора в пересчёте на 1 пациента с СД составляют 0,0021 штатной единицы в месяц. Следовательно, с учётом необходимой кратности работы технического администратора суммарные затраты на фонд оплаты труда технического администратора в пересчёте на 1 пациента составляют:

73 078,3 руб. × 0,0021 × 12 мес. = 1 833,35 руб./год.

Затраты на фонд оплаты труда врача-эндокринолога, технического администратора, помощника и доступ к образовательной платформе составили (в год):

а) мониторинг (проверка) дневника самоконтроля — 4 885,22 руб.;

б) доступ к образовательной платформе — 400 руб.;

в) фонд оплаты труда технического администратора, включая начисления на оплату труда — 1 833,35 руб.

Таким образом, общая сумма затрат на 1 пациента при стандартной практике ведения (только самоконтроль глюкозы в крови и посещения врача-эндокринолога) составила:

17 647,75 + 11 041,25 + 2 272,05 + 39,49 = 29 151,31 руб.

Общая сумма затрат на 1 пациента при проведении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови составила:

29 151,31 + 4 885,22 + 400,00 + 1 833,35 = 36 269,88 руб.

Затраты на оказание медицинской помощи, связанной с СД и осложнениями СД / Cost of medical aid in diabetes mellitus and it’s complications

В качестве источника информации о частоте госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической болезни почек (ХБП) и непосредственно СД были использованы данные о госпитализации пациентов в круглосуточный стационар за 2019 г., находящиеся в распоряжении авторов исследования (количество случаев госпитализаций, закодированных по МКБ-10 как I50.0, I50.1, I50.9, N18.1-4 при наличии основного диагноза E10, E11) (табл. 3).

В качестве источника информации о частоте проведения процедур гемодиализа у пациентов с терминальной стадией ХБП были использованы рекомендации KDOQI [29]. В соответствии с данными рекомендациями, минимальная частота проведения гемодиализа у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности составляет 12 часов в неделю (3 процедуры в неделю, каждая по 4 часа).

Для оценки затрат, связанных с оказанием медицинской помощи за счёт средств ОМС, были использованы данные Программы государственных гарантий (ПГГ) на 2022 г. и плановый период 2023 и 2024 гг.⁵ о фиксированном нормативе финансовых затрат на один случай госпитализации за счёт средств ОМС — 39 985,00 руб. Базовая ставка рассчитывалась как 65% от фиксированного норматива стоимости одного случая лечения в условиях круглосуточного стационара⁶ и составляла 25 990,25 руб.

Стоимость одного законченного случая лечения в условиях круглосуточного стационара была определена исходя из среднего размера базовой ставки круглосуточного стационара, а также коэффициентов затратоёмкости (далее — КЗ) для соответствующих клинико-статистических групп (далее — КСГ) (см. табл. 4). В случае наличия нескольких уровней для заболевания использовалось среднее арифметическое значение затрат на отдельные уровни.

В качестве источника информации о стоимости процедуры гемодиализа и перитонеального диализа были использованы данные тарифных соглашений (далее — ТС) субъектов РФ на 2022 год. Итоговая стоимость процедуры была определена как среднее значение от всех доступных значений в регионах РФ. В качестве источника информации о стоимости трансплантации почки были использованы данные ПГГ на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов⁷.

Расчёт затрат на оказание амбулаторной медицинской помощи (АМП) проводился с учётом среднего норматива финансовых затрат на одно посещение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях за счёт средств ОМС, относительного коэффициента стоимости посещения с учётом специальности врача, усреднённого показателя частоты предоставления и усреднённого показателя кратности применения в соответствии со стандартами медицинской помощи по следующей формуле:

где:

ЗатратыАМБ — затраты на оказание АМП в год на пациента;

НСП — средний норматив финансовых затрат на 1 посещение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях за счёт средств ОМС;

Кi — относительный коэффициент стоимости посещения с учётом специальности по специальности i;

УПЧП — усреднённый показатель частоты предоставления;

УПКП — усреднённый показатель кратности применения.

Перечень врачей-специалистов, посещение которых учитывалось в модели, а также частота и кратность посещений для каждого состояния представлены в табл. 5. Все пациенты вне зависимости от наличия осложнений посещали амбулаторных специалистов ввиду наличия СД в соответствии с состоянием «без осложнений». При наличии осложнений сверх базовых посещений врачей-специалистов были учтены дополнительные визиты ввиду самого осложнения. Стоимость амбулаторных посещений при комбинированных состояниях здоровья складывалась из суммы стоимостей амбулаторных посещений при отдельных состояниях здоровья, входящих в это комбинированное состояние.

В соответствии с ПГГ средний норматив финансовых затрат на одно посещение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях за счёт средств ОМС составил 329 руб. Относительные коэффициенты стоимости посещения с учётом специальности, извлечённые из Письма Минздрава России от 24.12.2019 №11-7/И/2-12330, представлены в табл. 6. Профили медицинской помощи, для которых не были указаны коэффициенты стоимости посещения с учетом специальности, формировали стоимость амбулаторных посещений без данного коэффициента.

Затраты на лекарственную терапию рассчитаны для следующих компонентов:

• лекарственных препаратов, предусмотренных стандартом медицинской помощи при СД1 и СД2, для лечения непосредственно СД;
• терапии состояния нефропатия;
• терапии ИБС (для части пациентов в состоянии ССЗ и ССЗ в комбинации с другими осложнениями);
• терапии состояния нейропатия.

СД — это хроническое заболевание, требующее пожизненной лекарственной терапии, на основании чего сделано допущение о необходимости назначения ежедневной лекарственной терапии. Таким образом, средняя курсовая доза на год рассчитывалась как произведение средней суточной дозы и количества дней в году — 365. Расчёт затрат проведён с учётом усреднённого показателя частоты предоставления ЛП, средней суточной дозы ЛП и стоимости единицы действующего вещества ЛП по формуле:

где:

ЗатратыЛТ — затраты на лекарственную терапию в год на пациента;

УПЧПлп — усреднённый показатель частоты предоставления ЛП в год;

ССДЛП — средняя суточная доза ЛП в год;

365 — число дней в году;

СЕ — стоимость единицы действующего вещества ЛП.

Перечень ЛП, усреднённые показатели частоты предоставления ЛП и средние суточные дозы ЛП извлечены из стандарта медицинской помощи взрослым при СД1⁹ и при СД2¹⁰. Поскольку действующий стандарт медицинской помощи по ишемической болезни сердца разработан не на основании клинических рекомендаций, для определения перечня назначаемых препаратов использовались клинические рекомендации¹¹, при этом для ЛП были приняты равновероятностные частоты их назначения. Средние суточные дозы были извлечены из инструкций по медицинскому применению соответствующих ЛП.

Средняя стоимость единицы действующего вещества каждого ЛП рассчитывалась по данным государственных закупок за 2022 год. Для комбинированных состояний здоровья стоимость лекарственной терапии учитывалась как сумма стоимости лекарственной терапии двух состояний, входящих в комбинированное состояние.

Все затраты были дисконтированы по ставке 5% в год, в соответствии с рекомендациями [30]; исходы в модели не дисконтировали.

Результаты / Results

Результаты КЭИ по оценке эффективности способов дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови у взрослых пациентов с СД1 / Clinical-economic results of efficacy of distance education and blood glucose level in adult patients in diabetes mellitus type 1

По результатам анализа «затраты-эффективность» на горизонте моделирования 3 года установлено, что в базовом сценарии сумма затрат на одного пациента составляет 234 768 руб.; при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови у взрослых пациентов с СД1 — 249 420 руб. Таким образом, сумма затрат на одного пациента при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови на горизонте моделирования 3 года на 14 652 руб. больше по сравнению с базовым сценарием. При этом количество прожитых лет на одного пациента на том же горизонте моделирования составляет 2,9762 года в базовом сценарии и 2,9787 года при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови у пациентов с СД, то есть в последнем случае сохраняется 0,0024 года жизни за 3 года. Значение ICER на горизонте моделирования 3 года составило 5 983 844 руб., что выше рассчитанного ПГП.

По результатам анализа «затраты-эффективность» на горизонте моделирования 5 лет установлено, что в базовом сценарии сумма затрат на одного пациента составляет 375 246 руб.; при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови — 394 212 руб. То есть сумма затрат на одного пациента при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови на горизонте моделирования 5 лет на 18 966 руб. больше по сравнению с базовым сценарием. При этом сумма прожитых лет на одного пациента на том же горизонте моделирования составляет 4,9062 лет в базовом сценарии и 4,9154 лет при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови, то есть сохраняются 0,0092 лет жизни за 5 лет. Значение ICER на горизонте моделирования 5 лет составило 2 068 018 руб., что ниже рассчитанного ПГП. Далее до 12-го года моделирования при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови значение ICER остаётся ниже рассчитанного ПГП.

По результатам анализа «затраты-эффективность» на горизонте моделирования 12 лет установлено, что в базовом сценарии сумма затрат на одного пациента составляет 801 196 руб.; при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови у взрослых пациентов с СД1 — 801 119 руб. То есть сумма затрат на одного пациента при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови на горизонте моделирования 12 лет на 77 руб. меньше по сравнению с использованием базового сценария. При этом сумма прожитых лет на одного пациента на том же горизонте моделирования составляет 11,1842 лет в базовом сценарии и 11,2820 лет при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови, то есть применение дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови позволяет сохранить 0,0978 лет жизни на одного пациента за 12 лет. Значение ICER на горизонте моделирования 12 лет составило отрицательное значение. 12-ый год моделирования является первым годом, с которого значения ICER становятся отрицательными, а применение дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови становится доминирующей технологией и позволяет начинать экономить средства системы здравоохранения.

Результаты расчёта значений ICER и количества сохранённых лет на горизонте моделирования до 30 лет для пациентов с СД 1-го типа представлены на рис. 2.

Таким образом, до 5 лет значение ICER выше ПГП, но имеет тенденцию к снижению, а после 11 лет моделируемый сценарий становится доминирующим.

Результаты КЭИ по оценке эффективности способов дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови у взрослых пациентов с СД2 / Clinical-economic results of efficacy of distance education and blood glucose level in adult patients in diabetes mellitus type 2

По результатам анализа «затраты-эффективность» на горизонте моделирования 3 года установлено, что в базовом сценарии сумма затрат на одного пациента составляет 300 949 руб.; при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови — 315 222 руб. (на 14 273 руб. больше). При этом сумма прожитых лет на одного пациента на том же горизонте моделирования составляет 2,8690 года в базовом сценарии и 2,8703 года при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови (сохраняется 0,0013 лет жизни на одного пациента за 3 года). Значение ICER на горизонте моделирования 3 года составило 11 300 473 руб., что выше рассчитанного ПГП.

По результатам анализа «затраты-эффективность» на горизонте моделирования 5 лет установлено, что в базовом сценарии сумма затрат на одного пациента составляет 463 506 руб.; при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови — 481 587 руб. (на 18 081 руб. больше). При этом сумма прожитых лет на одного пациента на том же горизонте моделирования составляет 4,5857 лет в базовом сценарии и 4,5911 лет при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови (сохранение 0,0054 лет жизни на одного пациента за 5 лет). Значение ICER на горизонте моделирования 5 лет составило 3 358 052 руб., что выше рассчитанного ПГП. Однако уже на 6-м году моделирования значение ICER становится равным 2 029 405 руб., что ниже рассчитанного ПГП.

6-ой год является первым годом моделирования, когда значение ICER становится меньше ПГП. Далее во все последующие годы использования дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови значение ICER остаётся ниже ПГП.

По результатам анализа «затраты-эффективность» на горизонте моделирования 12 лет установлено, что в базовом сценарии сумма затрат на одного пациента составляет 868 078 руб.; при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови — 865 952 руб. (на 2 126 руб. меньше). При этом сумма прожитых лет на одного пациента на том же горизонте моделирования составляет 9,3978 лет в базовом сценарии и 9,4544 лет при применении дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови (сохранение 0,0566 лет жизни на одного пациента за 12 лет). Значение ICER на горизонте моделирования 12 лет составило отрицательное значение. На 12-м году моделирования значения ICER становятся отрицательными, а программа становится доминирующей технологией и позволяет экономить средства системы здравоохранения.

Результаты расчёта значений ICER и количества сохранённых лет на горизонте моделирования в 30 лет для пациентов с СД 2-го типа представлены на рис. 3.

Таким образом, до 6 лет значение ICER выше ПГП, но имеет тенденцию к снижению, а после 12 лет моделируемый сценарий является доминирующим. Также следует отметить, что после 19-го года моделирования отмечается снижение количества сохранённых лет в популяции пациентов, что обусловлено естественным старением населения и соответствующим ростом вероятности смерти, поскольку средний возраст пациентов с СД2 в модели составляет 57 лет.

Обсуждение / Discussion

В данном исследовании впервые была проведена подробная оценка затрат и исходов у пациентов с СД, проходивших и не проходивших дистанционное обучение и мониторинг уровня глюкозы в крови, с позиции российской системы здравоохранения, кроме того, данное исследование является одним из первых в РФ, рассматривающих с позиции клинико-экономической целесообразности медицинское вмешательство, отличное от применения лекарственных препаратов. Подобные программы позволяют улучшить уровень гликемического контроля пациентов с СД1 и СД2 [31–33]. Стоимостные характеристики программ существенно варьируют в зависимости от отдельных исследований, вместе с тем, рассмотренный нами вариант программы дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови является одним из самых полных среди анализируемых в зарубежных исследованиях. Таким образом, результаты нашего исследования в целом согласуются с результатами зарубежных авторов по оценке клинико-экономической целесообразности дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови пациентов с СД 1-го и 2-го типа.

В рамках моделирования нами были сделаны следующие допущения: все пациенты будут иметь постоянный доступ к программе в рамках горизонта моделирования; приверженность пациентов к программе (как в плане своевременной и полной передачи данных пациентом об уровне гликемии, так и в плане следования пациентами рекомендациям) составляет 100%. В связи с этим полученные клинические результаты могут быть несколько завышены, а, следовательно, клинико-экономический эффект может оказаться менее выраженным.

Заключение / Conclusion

Дистанционное обучение и мониторинг уровня глюкозы в крови для всех пациентов с СД в РФ потенциально может привести как к предотвращению случаев преждевременной смерти от различных осложнений, так и к сокращению финансовых затрат системы здравоохранения в долгосрочной перспективе за счёт снижения количества осложнений, несмотря на необходимость дополнительных затрат на организацию функционирования данной системы.

Дистанционное обучение и мониторинг уровня глюкозы в крови у пациентов СД1 по сравнению со стандартной практикой ведения пациентов с СД в модели является затратно эффективным сценарием с 5-го года, а у пациентов с СД2 — с 6-го года, а с 11-го и 12-го года, соответственно, анализируемый сценарий является доминирующим. Таким образом, клинико-экономическая целесообразность дистанционного обучения и мониторинга уровня глюкозы в крови продемонстрирована в настоящем исследовании при СД и 1-го, и 2-го типа.

Полученные нами результаты должны учитываться при принятии решений о финансировании рассматриваемой медицинской технологии за счёт государственных средств.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов в связи с данной публикацией.

Участие авторов. Омельяновский В. В. — концепция исследования, написание и редактирование текста, Федяева В. К. — разработка модели, обработка результатов, написание текста.

ADDITIONAL INFORMATION

Conflict of interests. Authors declared about absence of the potential conflict of interests with the mentioned publication.

Participation of authors. Omelyanovskiy VV — conceptual elaboration, writing and text edition, Fedyaeva VK — modelling, results’ evaluation, manuscript writing.