Оценка приверженности больных фибрилляцией предсердий к антикоагулянтной терапии на амбулаторном этапе лечения

Введение / Introduction

В настоящее время, несмотря на мировой прогресс в терапии фибрилляции предсердий (ФП), данная аритмия остаётся одной из главных причин развития инсульта, сердечной недостаточности и внезапной смерти [1]. ФП увеличивает риск развития ишемического инсульта в 5 раз и является причиной 15–20 % случаев ишемического инсульта, частота развития которого увеличивается с возрастом [2]. Предотвращение развития инсульта у больных ФП является ключевым моментом в снижении уровня инвалидности и стоимости лечения. Осознание важности приверженности к лечению как ключевой проблемы в обеспечении эффективности и безопасности профилактики ишемического инсульта при ФП возрастает в последние годы. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует точную оценку соблюдения режима приёма лекарственных препаратов (ЛП) и стратегию противодействия прекращению приёма ЛП для эффективного лечения хронических заболеваний [3].

В течение длительного времени для профилактики ТЭО при неклапанной ФП применялся антагонист витамина К варфарин. По данным ряда наблюдательных исследований и рандомизированных клинических исследований (РКИ), низкая приверженность к варфарину имеет место приблизительно у трети больных неклапанной ФП [4–8]. По данным регистра Th e Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF), большинство случаев прекращения приёма варфарина в течение 1 года после начала терапии были связаны с низкой приверженностью терапии [9]. В настоящее время центральную позицию в фармакотерапии неклапанной ФП занимают прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), доказавшие свою эффективность и безопасность в плане профилактики ишемического инсульта при удобстве их применения, отсутствии необходимости рутинного контроля коагулограммы и меньшем риске межлекарственных взаимодействий. Полученные в РКИ данные об эффективности и безопасности ПОАК легли в основу международных и национальных рекомендаций по лечению ФП. Всё чаще в руководствах по ФП подчёркивается важность обсуждения предпочтений пациентов в отношении лечения как неотъемлемой части процесса принятия решения при назначении терапии ОАК [10–13]. По данным фармакоэпидемиологических исследований, проведённых в Саратовской области, приверженность пациентов на амбулаторном этапе к назначенной в стационаре терапии находится на невысоком уровне. Так, около трети пациентов на амбулаторном этапе через 6 мес. после выписки из стационара являются не приверженными к назначенной в стационаре терапии [14][15]. По данным 3-й фазы РКИ, частота прекращения приёма ПОАК пациентами составляет от 18 до 35 % [16–20]. В реальной клинической практике приверженность терапии ПОАК остаётся на низком уровне и существенное число больных ФП прекращает их приём в течение 1 года после начала терапии [9][20][21]. С точки зрения фармакокинетики сниженная приверженность к ПОАК может более серьёзно отразиться на эффективности терапии ФП по сравнению с АВК, имеющими длительный период полувыведения из организма.

Таким образом, оценка факторов, влияющих на соблюдение режима приёма лекарств, особенно связанных с ОАК для профилактики инсульта у пациентов с неклапанной ФП, и разработка стратегий по его улучшению оправдана, но остаётся сложной задачей.

Цель данного исследования / The purpose of this study: оценить приверженность больных ФП к назначенной антикоагулянтной терапии в течение года после выписки из специализированного кардиологического стационара или консультации врача-кардиолога в специализированном кардиологическом диспансере.

Материалы и методы / Material and methods

Объектом исследования являлись 165 больных ФП, находившихся на лечении в специализированном кардиологическом отделении одной из муниципальных больниц г. Саратова или получавших амбулаторное лечение у врача-кардиолога в специализированном кардиологическом диспансере с февраля 2018 по декабрь 2019 г. Критерии включения в исследование: наличие неклапанной ФП (код по МКБ-X: I48.0, I48.1, I48.2), отсутствие антикоагулянтной терапии на момент включения в исследование, подписание информированного добровольного согласия на участие в исследовании. В День 0 пациентам врачами-кардиологами назначалась терапия ОАК и сообщались дата и время следующего телефонного контакта. Через 3, 6, 12 месяцев осуществлялось интервьюирование пациентов путём установления телефонного контакта и заполнения специально разработанной анкеты, в которой отражалась получаемая на тот момент антикоагулянтная терапия, оценка нежелательных явлений (НЯ), оценка приверженности к терапии ОАК путём заполнения опросника Мориски-Грина, кроме этого фиксировались ответы пациентов о причинах прекращения приёма или смены ОАК, а также назначались дата и время следующего телефонного контакта. Для оценки достоверности различий использовали параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (критерий Пирсона) методы статистического анализа. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты / Results

Всем пациентам врачами-кардиологами в рекомендациях при выписке из стационара или в ходе амбулаторного приёма в специализированном кардиологическом диспансере в День 0 была назначена терапия ОАК, в том числе ривароксабан — 67,9 %, апиксабан — 23 %, дабигатрана этексилат — 6,1 %, варфарин — 3 %. На амбулаторном этапе у врача-кардиолога через 3, 6 и 12 мес. наблюдались 62,8, 63,4 и 67,3 % больных ФП соответственно. В течение 12 мес. наблюдения 1 больной ФП (0,7 %) был госпитализирован в отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения в связи с развитием транзиторной ишемической атаки (ТИА). Ишемических инсультов и инфарктов миокарда в течение года наблюдения среди опрошенных больных ФП зарегистрировано не было.

Через 3 мес. телефонный контакт был установлен с 151 пациентом (91,5 %) (табл. 1). 14 человек (8,5 %) выбыли из наблюдения, в их числе 6 %, которым в рекомендациях при выписке из стационара или в рекомендациях врача кардиолога в ходе амбулаторного приёма в специализированном кардиологическом диспансере был назначен ривароксабан, 1,3 % апиксабан, 0,7 % дабигатрана этексилат и 1,3 % варфарин. Через 3 мес. наблюдения 16,6 % больных ФП заменили прием ОАК антиагрегантами, из них 10 % ранее был назначен ривароксабан, 4,6 % апиксабан и 2 % дабигатрана этексилат. В ходе телефонного контакта через 3 мес. было установлено, что 2 % пациентов, которым в стационаре был назначен ривароксабан, отказались от его приёма в пользу ранее принимаемого варфарина. Отказ от приёма ОАК был зарегистрирован у 16 % больных ФП, в их числе 5,3 % больных ФП, которым был рекомендован приём ривароксабана, 4 % — апиксабана и 1,3 % — дабигатрана этексилата (см. табл. 1). Таким образом, приверженными к приёму ривароксабана через 3 мес. наблюдения были 50,9 % больных ФП, апиксабана — 15,2 %, дабигатрана этексилата — 2,6 %, варфарина — 1,9 %.

При оценке приверженности по шкале Мориски-Грина приверженными к терапии (набравшими 4 балла) стали только 43,1 % больных; 24,5 % больных, набравшие 3 балла, были признаны недостаточно приверженными и находились в группе риска по развитию неприверженности. Среди опрошенных 32,4 % пациентов, набравшие 2 балла и менее, являлись не приверженными к назначенной терапии. Средний балл по Мориски-Грину через 3 мес. наблюдения составил 2,607±1,68 (табл. 2).

Через 6 мес. наблюдения телефонный контакт был установлен с 143 больными ФП (86,7 %), 8 пациентов (4,8 %) выбыли из наблюдения, в их числе 0,7 % больных ФП, принимавшие ривароксабан, 1,4 % — антиагреганты и 3,5 % не принимавших антитромботические препараты. Через 6 мес. 1,4 % больных ФП в связи с нежеланием принимать антикоагулянтные препараты 2 раза в сутки заменили приём дабигатрана этексилата и апиксабана ривароксабаном. Замену приёма ОАК антиагрегантными препаратами осуществили 8,4 % опрошенных больных ФП, в т. ч. 4,9 % ранее принимавших ривароксабан, 2,8 % апиксабан и 0,7 % дабигатрана этексилат. Отказались от приёма ОАК 4,2 % больных ФП, в т. ч. 0,7 % принимавших ривароксабан, 2,8 % апиксабан и 0,7 % дабигатрана этексилат (см. табл. 1). В итоге через 6 мес. наблюдения приверженными к приёму ривароксабана были 47,5 % больных ФП, апиксабана — 9,8 %, дабигатрана этексилата — 0,7 %, варфарина — 2,1 %. Оценка приверженности по шкале Мориски-Грина выявила снижение числа больных ФП, приверженных к терапии ОАК — 30,8 % (p<0,05); недостаточно приверженных было 24,5 % (р≥0,05), не приверженных 44,7 % (p<0,05). Средний балл по Мориски-Грину составил 2,129±0,202 (см. табл. 2).

Через 12 мес. наблюдения контакт был установлен с 132 больными ФП (80 %), 11 пациентов (6,7 %) выбыли из наблюдения, включая 1,5 % больных ФП, принимавшие ривароксабан, 2,3 % принимавших антиагреганты и 4,5 % отказавшихся от приёма любых антитромботических препаратов (см. табл. 1). В ходе телефонного контакта через 12 мес. 3,1 % респондентов сообщили, что заменили приём одного ПОАК другим, в т. ч. 0,8 % перешли с приёма дабигатрана этексилата на ривароксабан, 1,5 % перешли с приёма апиксабана на ривароксабан. Во всех случаях причиной замены препарата являлось нежелание пациентов принимать препараты 2 раза в сутки; 1 пациент (0,8 %) заменил приём апиксабана дабигатрана этексилатом в связи с большей стоимостью апиксабана. Замену приёма ОАК антиагрегантами произвели 5,3 % опрошенных, в их числе 1,5 % больных ФП, ранее принимавшие ривароксабан, 2,3 % апиксабан, 0,8 % дабигатрана этексилат и 0,8 % варфарин. Трое пациентов (2,3 %) после амбулаторного приёма врача-кардиолога или врача терапевта-участкового возобновили приём ПОАК: 2 пациента (1,6 %) перешли с приёма варфарина на дабигатрана этексилат и ривароксабан; 1 пациент (0,8 %) возобновил приём ривароксабана после самостоятельной отмены (см. табл. 1). Таким образом, в ходе анализа было установлено, что через 12 мес. приверженными к приёму ривароксабана остались 49,5 % больных ФП, апиксабана — 6,1 %, варфарина — 1,5%. Приверженных к приёму дабигатрана этексилата больных ФП через 12 мес. наблюдения не было (см. табл. 2). При анализе приверженности терапии ОАК по шкале Мориски-Грина распределение пациентов осталось приблизительно тем же, что и через 6 мес. Наблюдения — 31,8 % пациентов были приверженными терапии, 22 % недостаточно приверженными, 46,2 % больных ФП были признаны не приверженными терапии. Все различия по сравнению с данными через 6 мес. наблюдения не достоверны (р≥0,05) (см. табл. 2).

В ходе телефонного контакта при интервьюировании больных ФП через 3, 6 и 12 мес. им дополнительно предлагалось дать ответ на вопрос о причинах, приведших к снижению комплаентности назначенной врачом антикоагулянтной терапии. Среднее число ответов пациентов составило 4±0,98. Результаты опроса представлены на рис. 1.

Через 3 мес. наблюдения (рис. 1) среди причин, повлиявших на снижение приверженности к терапии, наиболее часто назывались высокая стоимость ОАК — 21,9 %, непонимание значения приёма ОАК в терапии ФП — 17,4 % и отсутствие ощутимого эффекта от приёма ОАК — 10,3 %.

В ходе интервьюирования через 6 мес. (см. рис. 1) среди причин снижения приверженности терапии высокая стоимость ОАК составила 21,5 %, 15,8 % — непонимание значения ОАК в лечении ФП, 12 % составили другие причины, 10,7 % — отсутствие ощутимого эффекта от приёма ОАК.

В ходе телефонного контакта через 12 мес. наблюдения (см. рис. 1) выяснилось, что наиболее частыми причинами снижения приверженности к терапии назначенными ОАК были высокая стоимость ОАК — 22,7 % и непонимание значения применения ОАК при лечении ФП — 15,6 %. Среди причин снижения приверженности через 12 мес. равное количество ответов набрали схема приёма ОАК два раза в сутки, отсутствие ощутимого эффекта от приёма ОАК, а также большое количество одновременно назначенных ЛП — 9,1 %.

Обсуждение / Discussion

Представленный анализ продемонстрировал значительное снижение приверженности к приёму ОАК, в т. ч. ПОАК, больными ФП в течение 12 мес. наблюдения после выписки из стационара или консультации врачом-кардиологом в специализированном кардиологическом диспансере. Стоит отметить, что наиболее значимое снижение частоты применения ПОАК пациентами было отмечено за первые 3 мес. наблюдения с 97 % в рекомендациях при выписке в историях болезней и амбулаторных картах пациентов до 68,9 % (p<0,05). На амбулаторном этапе больными ФП чаще использовался ривароксабан, который через 3 мес. наблюдения принимали 51 % больных ФП. Более 16 % больных ФП через 3 мес. наблюдения заменили приём ОАК антиагрегантами. Через 6 мес. наблюдения частота приёма антиагрегантов достоверно увеличилась до 24,5 % (p<0,05) и продолжила свой рост, в результате чего через 12 мес. наблюдения почти треть больных ФП, которым при выписке были назначены ОАК, принимали антиагреганты. Через 3 мес. частота приёма варфарина составила 4 %, что выше частоты назначения варфарина врачами-кардиологами в стационаре и специализированном кардиологическом диспансере. Этот факт можно объяснить тем, что пациенты, ранее принимавшие варфарин, продолжили его приём, несмотря на рекомендации специалистов, в связи с меньшей стоимостью АВК по сравнению с ПОАК. Однако полученные результаты могут свидетельствовать о недостаточной просветительской работе со стороны врачей-кардиологов и преимуществах ПОАК в плане безопасности их применения, удобства дозирования и лучшей предсказуемости эффекта от терапии. Через 12 мес. наблюдения частота применения варфарина снизилась почти в 2 раза, что может быть связано с трудностью рутинного контроля коагулограммы (МНО) на фоне приёма варфарина, в связи с чем пациенты или переходили на приём ПОАК по рекомендации врачей-кардиологов, или самостоятельно заменяли приём варфарина антиагрегантами. При том, что более 62 % больных ФП в течение года наблюдались амбулаторно врачами-кардиологами, частота перевода больных ФП, не принимавших антитромботическую терапию или принимавших антиагреганты, на приём ОАК была на низком уровне и не превышала 2 %. Анализ приверженности больных ФП к назначенной в стационаре или кардиологическом диспансере терапии показал, что полностью приверженными терапии ОАК (набравшими 4 балла по шкале Мориски-Грина) уже спустя 3 мес. наблюдения были лишь 43,1 % больных ФП, через 6 мес. наблюдения отмечалось достоверное снижение данного показателя до 30,8 % (p<0,05). Через год наблюдения данный показатель практически не изменился и полностью приверженными терапии ОАК были признаны лишь треть больных ФП. Одновременно с этим закономерно выросло число больных ФП, не приверженных терапии. Все эти факты свидетельствуют о ненадлежащем уровне просветительской работы среди амбулаторных пациентов с ФП со стороны врачей-кардиологов и участковых терапевтов, что приводит к непониманию роли применения ОАК в профилактике тромбоэмболических осложнений у данной группы пациентов.

Наиболее частой причиной отказа от приёма ОАК, которая встречалась более чем в 20 % ответов пациентов на всех этапах интервьюирования, была стоимость данных препаратов. Данный факт может свидетельствовать о недостаточном уровне льготного обеспечения пациентов антикоагулянтами в поликлиниках по месту жительства на амбулаторном этапе терапии. Стоит отметить, что зачастую обеспечение больных ФП льготными антикоагулянтными препаратами начинается только после перенесённых острых сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инсульт, ТИА, инфаркт миокарда и др. Второй по частоте встречаемости причиной являлось непонимание значения приёма ОАК при ФП, которая фигурировала более чем в 15 % ответов на всех этапах опроса пациентов. Данная причина снижения приверженности к терапии ОАК может быть связана с ненадлежащим уровнем просветительской работы со стороны врачей-кардиологов и врачей-терапевтов о роли назначения антикоагулянтной терапии с целью профилактики ишемического инсульта как наиболее грозного осложнения ФП. Это может быть следствием незнания врачами клинических рекомендаций по лечению ФП и ненадлежащего уровня следования данным рекомендациям в реальной клинической практике. Ещё одной причиной может являться отсутствие у врачей достаточного количества времени для проведения беседы с пациентами. С этим же можно связать и третью по распространённости причину отказа больных ФП от приёма ОАК, которую назвали около 10 % респондентов, — отсутствие ощутимого эффекта от приёма ОАК. Это может быть связано с ненадлежащим уровнем организации профилактической работы со стороны врачей-кардиологов и врачей-терапевтов и недостаточным уровнем разъяснения патофизиологических механизмов, возникающих при ФП, таких как нарушение внутрисердечной гемодинамики и формирование тромбов в ушке левого предсердия. Всё вышеперечисленное приводит к непониманию пациентами того, что тромбоэмболические осложнения при ФП необходимо вовремя профилактировать путём своевременного начала приёма ОАК.

Заключение / Conclusion

В течение года после выписки из кардиологического стационара или амбулаторной консультации врачами-кардиологами в специализированном кардиологическом диспансере отмечалось значительное снижение числа больных ФП, приверженных терапии ОАК, что может повышать риск развития инсульта у данных пациентов. Через год лишь треть пациентов были признаны полностью приверженными к приёму ОАК. Необходимо повышать уровень осведомлённости пациентов о необходимости регулярного приёма ОАК для профилактики развития ТЭО.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ADDITIONAL INFORMATION

Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Conflict of interest. All authors declare that there is no potential confl ict of interest requiring disclosure in this article.

Участие авторов. Соколов А. В. — написание текста, редактирование; Липатова Т. Е. — написание текста, редактирование; Решетько О. В. — написание текста, редактирование, финальное утверждение рукописи.
Participation of authors. Sokolov AV — text writing, editing; Lipatova TE — text writing, editing; Reshetko OV — text writing, editing, fi nal approval of the manuscript.